Формулировка диагноза пищевой токсикоинфекции
Статья Dr. Snaut "Дифференциальная диагностика пищевой токсикоинфекции"
Однако для диагноза пищевого отравления необходимо иметь более веские основания, чем простое совпадение заболе вания с приемом той или иной пище. Даже если приступ болей сопровождается рвотой, то и это еще не дает основания сделать заключение о пищевом отравлении, потому что рефлекторная рвота — самый обычный и частый спутник сильных болевых раз дражений со стороны различных органов брюшной полости. Очень солидным основанием в пользу пищевого отравления все гда является групповое заболевание нескольких лиц, съевших одну и ту же пищу. Если этого нет, то единственно убедительным доводом в пользу диагноза пищевого отравления и обычно со провождающего его катарального гастроэнтероколита является послабление кишечника. Но даже и в этом случае мы не имеем права останавливаться на диагнозе гастрита и пищевого отравле ния, пока не произведем тщательного исследования живота и не исключим других острых брюшных заболеваний.
Таким образом, диагноз пищевого отравления ни в коем слу чае не следует ставить в самом начале исследования, и наоборот, этот диагноз может быть поставлен лишь в последнюю очередь после всестороннего исследования больного.
Пищевые токсикоинфекции в большинстве случаев вызыва ются микробами из группы сальмонелл (главным образом бре славльской и гартнеровской палочкой). Реже в качестве возбуди телей токсикоинфекции выступают стрептококки, стафилокок ки, кишечная палочка, протей, а также дизентерийная палочка (особенно Зонне-Краузе). Ос новной же причиной возникновения токсикоинфекций бывает нарушение санитарных правил приготовления пищи .
Пищевые токсикоинфекций могут протекать в виде острого гастроэнтерита, холероподобного или тифозного заболевания. Наиболее часто встречается первый вариант.
Клиническая картина пищевой токсикоинфекции складывается из двух основных компонентов: 1) из местных явлений в виде острых желудочно- кишечных расстройств; 2) из общих токсических явлений, сопровождающихся расстройством периферического кровообращения и сердечной деятельности вплоть до коллапса. Основны ми симптомами выступают бол ь в подложечной области, тошнота, рвота, отвращение к пище и понос . Во многих случаях появляются гиперемия лица . Иногда находят иктеричность склер, увеличение селе зенки, печени. При энтеровирусной этиологии заболевания наряду с явлениями гастроэнтерита возможны умеренные симптомы ринита, конъюнктивита или фарингита.
Инкубационный период длится несколько часов (чаще 4—8 часов), иногда сокращается до 30 минут. Симптомы заболевания возника ют внезапно: появляются тошнота, многократная рвота, сильные схваткообразные боли в животе. Почти одновременно с рвотой на чинается понос. Стул становится жидким, водянистым, иногда в нем обнаруживается слизь. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная, но иногда бывает высокой. Характерны нараста ющая слабость, бледность, похолодание конечностей, снижение артериального давления. Живот может быть болезненным повсю ду, но никогда не наблюдается напряжение мышц.
В тяжелых случаях обильная рвота и понос продолжаются, что быстро приводит к обезвоживанию организма. Явления резкой интоксикации сказываются быстрым падением пульса, появляется цианоз, хриплый голос; черты лица заостряются; кожа, собран ная в складку, не расправляется; появляются судороги в икроножных мышцах, возникает икота. Мочеотделение уменьшается и мо жет дойти до полной анурии. Тяжелые случаи характеризуются яв лениями сильнейшей интоксикации, очень напоминающей хо лерный альгидный период: пульс отсутствует, температура понижена, на лбу выступает холодный пот. Инфекционно-токсического шок — не редкость при пищевой токсикоинфекции.
Если легкие желудочно-кишечные формы пищевой интоксикации ликвидируются самостоятельно, то при холероподобных, резко выраженных токсических формах гастроэнтероколита, инфекционно-токсическом шоке больной может погибнуть, если ему не будет оказана соответствующая помощь. Также важно не пропустить более опасной патологии, протекающей при своём дебюте под маской нетяжёлой пищевой токсикоинфекции. Во всех случаях отказа больного от госпитализации, как бы он не казался ясным его диагноз, необходимо передать актив в поликлинику по месту жительства пациента, обеспечив тем самым его динамическое наблюдение, а себя — подстраховав от всякого рода неприятных сюрпризов.
Ниже приводится таблица по дифференциальной диагностике пищевой токсикоинфекции с некоторыми другими заболеваниями.
Группа острых бактериальных кишечных инфекций и интоксикаций, обусловленных употреблением инфицированных продуктов, в которых размножились возбудители и накопились их токсины. Характерны: острое начало, бурное течение, выраженный синдром интоксикации, проявления острого гастрита, острого энтерита, реже - гастроэнтероколит.
Эпидемиологический анамнез.
Применение за несколько часов до заболевания недоброкачественных продуктов; одновременное заболевание людей, употреблявших один и тот же продукт; наличие гнойных заболеваний у рабочих пищевой промышленности.
Классификация.
По возбудителем; вызванная стафилококком (А05.0), вызванная Vibrio parahaemolyticus (А05.3), вызванная Bacillus cereus (А05.4), другая уточненным бактериями (А05.8), не уточняется (05.9).
Клинические формы: гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелое.
Степень обезвоживания: без обезвоживания, с обезвоживанием I, II, III, IV степени.
Осложнения: без осложнений, с осложнениями: инфекционно-токсический или смешанный шок, острая почечная недостаточность, коллапс, острая сердечная недостаточность, сепсис и др.
Подтверждение диагноза.
• Бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи с обязательным определением количества микроорганизмов в одном грамме исследуемого материала (более 1 × 106 / г); выделение одного и того же возбудителя из различных материалов от больного.
• Серологическое РА с аутоштамом (метод парных сывороток).
• Определение токсигенности возбудителя.
• Копрограмма (эритроциты, лейкоциты, слизь).
• Гемограмма (сгущение крови).
Дифференциальная диагностика.
- С сальмонеллезом: лихорадка, длительный диарейной синдром (2-4 дня и более), умеренный (не резкий) боль в животе, частое увеличение печени и селезенки, испражнения обильные, зловонные, часто приобретают вид "болотной тины", не характерные примеси крови в кале;
- С иерсиниоза: в начальный период болезни закономерное повышение температуры тела (нередко до высокой), с первых часов заболевания могут быть проявления гастроэнтерита, энтероколита, боль в животе, тошнота, увеличение печени, поражения суставов (моно- и полиартрит), появление точечного или мелкопятнистая сыпи на туловище и конечностях, иногда менингеальный синдром (при тяжелом течении), примеси слизи и крови в кале, возможно обезвоживание, длительное течение (несколько дней);
- С холерой: частый жидкий стул типа "рисового отвара" на фоне нормальной температуры тела, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока), но отсутствуют боли в животе, тошнота диарея предшествует рвоты, очень быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие повреждения слизистой оболочки кишечника;
- С острым аппендицитом: боль локализуется в правой подвздошной области (в типичных случаях), носит постоянный характер, рвота может быть одно- двукратное, не приносит ощутимого облегчения, диарейной синдром, как правило, выражен нерезко или может быть совсем отсутствовать, при пальпации в правой подвздошной области можно выявить положительный симптом Щеткина, Грея, Ровзинга, величина лейкоцитоза не коррелирует со степенью обезвоживания, практически отсутствует;
- С острым панкреатитом: острая боль, которая локализуется над пупком и нередко приобретает опоясывающего характера, положительный симптом Воскресенского, напряженность мышц брюшного пресса при пальпации в эпигастрии, повышение в крови и моче уровня амилазы;
- С кетоацидозом: развивается, как правило, у больных сахарным диабетом, начинается постепенно, в течение нескольких часов нарастает слабость, головокружение, тошнота, в дальнейшем - появляется рвота, расстройство стула, повышение температуры тела, умеренная боль в животе, учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени дегидратации), переходит позже в дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, в крови высокий уровень глюкозы, ацетон в моче;
- С уремией: нередко является следствием острого отравления или острого инфекционного заболевания (каждый из них имеет свою клиническую картину и наиболее вероятные сроки возникновения острой почечной недостаточности); при хронической почечной недостаточности - уремия, кроме диареи, тошноты, рвоты, сопровождается повышением AT, пастозностью тканей (в первую очередь лицо), повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина наличием хронической болезни почек в анамнезе
- С отравлением бледной поганкой: более длительный инкубационный период (может достигать 3-х суток), резкая головная боль, делирий, галлюцинации, боль в мышцах, диарея, тошнота, рвота, судороги в конечностях, увеличение печени и селезенки, желтуха, прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточности, высокая летальность;
- С отравлением мухомором: инкубационный период очень короткий (иногда 15-30 минут), быстро нарастает возбуждение, появляется гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение, рано можно обнаружить миоз, при прогрессировании заболевания появляются судороги, помрачение сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность
- С отравлением строчками, сморчками, белой акацией, белладонной, белена, гашишем, некоторыми бобовыми, заманихи, лютик ядовитым, маком, горьким миндалем, мужской папоротником, паслен черный, полынью, чистотелом: рвота, диарея, боль в животе, гемолитическая желтуха и гемоглобинурия;
- С отравлением метиловым спиртом: симптомы опьянения, слабость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, нечеткость зрения предме-
Tib, мелькание "мушек" перед глазами, возможность полной потери зрения в дальнейшем, мидриаз, помрачение сознания, психомоторное возбуждение, в дальнейшем кома, гипертонус мышц, судороги, сначала бывает повышение артериального давления, при нарастании острой сердечно-сосудистой недостаточности AT снижается ;
- С отравлением щелочами и кислотами: язвы слизистой оболочки полости рта, рвотные массы при отравлении щелочами приобретают кровавого окраски, кислотами - цвет кофейной гущи.
Примеры формулировки диагноза.
1. Пищевая токсикоинфекция, вызванная Р. vulgaris (в рвоте 1 × 10 7 / г, РА 1: 10-1: 80), гастроэнтерит, средней тяжести. Обезвоживания II степени.
2. Пищевая токсикоинфекция, вызванная S. aureus (в кале 1x10 s / г), гастроэнтерит, тяжелая степень. Смешанный шок I в.
Алгоритм действий.
Неотложная помощь.
1. Промывание желудка водой или зондовое промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением через зонд 100 мл 25% раствора сернокислой магнезии.
2. При обезвоживании:
• назначить обильное питье регидрона (до 1-2 л);
• в / в введение раствора Рингера или физиологического раствора хлорида натрия - 3-5 л.
Лечение на догоспитальном этапе.
Промывание желудка (2% раствором бикарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия или водой; промывание противопоказано при высоком AT, лицам с ишемической болезнью сердца, при наличии признаков шока, подозрении на инфаркт миокарда) назначение энтеросорбентов; регидратационная терапия (при легком течении: оральная регидратация с помощью регидрона, глюкосолан (оралит), объемная скорость - 1-1,5 л / ч в течение, как правило,
1,5-3 часов; при среднетяжелом течении в / в с переходом на пероральный прием, объем - 55-75 мл / кг, объемная скорость - 60-80 мл / мин; при тяжелом течении: объем - 60-120 мл / кг, объемная скорость - 70-90 мл / мин; при обезвоживании III-IV вв .: при наличии противопоказаний к оральной регидратации или невозможности осуществления - в / в регидратация с помощью триселя, хлосоль, ацесоля; температура в / в вводимых растворов 37 ° С).
При легком течении антибактериальная терапия не показана, она показана при среднем и тяжелой степени тяжести, при длительной диареи, лихорадке более 2 суток, при интоксикации, лицам пожилого возраста и детям, лицам с иммунодефицитами (ампициллин 1 г 4-6 раз в сутки в / м (7-10 дней), хлорамфеникол 1 г 3 раза в сутки в / м (7-10 дней), фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин по 0,4 г в / в через 12:00), цефтриаксон по С г в / в через 24 ч в течение 3-4 суток до нормализации температуры. При клостридиоз - метронидазол по 0,5 г 3-4 раза в сутки в течение 7 суток. Заместительная терапия (ферменты), спазмолитики, пробиотики, препараты, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электролитов в тонкой кишке (октреотид по 0,05-0,1 мг п / к 1-2 раза в сутки).
Критерии эффективности лечения: исчезновение клинической симптоматики; нормализация стула.
• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.
• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк
зантема, мезаденит, легкое течение.
• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.
- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;
- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)
• Тромбоз мезентериальных артерий:
- возраст пациентов старше 50 лет;
- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек
ционный эндокардит и др.);
- начало болезни с острой боли в животе, за
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;
- тяжелое общее состояние пациента (тахи
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп
томов раздражения брюшины нет).
• Острая инвагинация кишечника:
- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;
- в дебюте болезни лихорадки не бывает;
- живот мягкий, слегка вздут;
- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной « фор
мы;
- при ректальном исследовании ампула пря
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя
нистые выделения из ануса нередко спон
танны, не связаны с актом дефекации.
• Отравление ядовитыми грибами:
- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;
- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.
• Отравление солями тяжелых металлов:
- ошибочный прием внутрь или вдыхание па
ров ядовитых веществ в быту или на про
изводстве;
- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).
• Неспецифический язвенный колит, острая
форма:
- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;
- количество крови в испражнениях может
быть значительным;
- ложные позывы, потеря калового характе
ра стула, малый объем испражнений не ха
рактерны;
- антибактериальная терапия не дает эф
фекта.
отсутствует характерный эпидемиологический анамнез;
- избирательно поражается дистальный от
дел тонкой кишки;
- выражен болевой синдром;
- характерны данные колоноскопии;
- возможна системность поражения.
• Дисбактериоз кишечника:
- связь с неинфекционными причинами (ави
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);
- нет остро нарастающей интоксикации, ча
стого стула;
- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли
тельной адекватной терапии.
• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:
- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;
- характерные изменения ЭКГ, периферичес
кой крови, энзимного спектра.
Острые кишечные инфекции
• купирование неотложных состояний на госпи
тальном этапе;
• определение показаний к госпитализации;
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Инфекционно-токсический шок.Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикардия, гипотония, олигурия и анурия.
• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;
• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;
• после нормализации АД, исчезновения пери
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.
• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;
• после нормализации АД, устранения перифе
рических симптомов капельное введение тех же ра
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;
• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю
козы).
Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.
Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:
Экстренная госпитализация в инфекционное отделение необходима при:
• холере и подозрении на нее;
• ботулизме и подозрении на него;
• генерализованных, тяжелых и средней тяжес
ти формах острых кишечных инфекций;
• по эпидемиологическим показаниям госпита
лизируются лица декретированной группы;
• по социальным показаниям, когда невозмож
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар
мах; одинокие пожилые люди).
• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);
• вирусных острых кишечных инфекциях (кро
ме тяжелых форм).
Учитываются эпидемиологический и социальный факторы:
• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;
• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;
• квартира должна быть отдельной, благоустро
енной.
NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедленно по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посылается экстренное извещение (уч. ф. 58). ■
Информация для пациента и его семьи:
• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.
• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.
• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.
Советы пациенту и его семье:
• Режим полупостельный, щадящий до купиро
вания диарейного синдрома.
• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди
видуальная переносимость вновь введенного продук
та и блюда.
• После купирования клинической симптомати
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.
Этиотропные препараты не показаны при пищевых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесообразно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.
Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишечных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.
Менее эффективны антибактериальные препараты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!
• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).
• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:
- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;
- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;
- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;
- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:
- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа
реи.
- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че
рез час после еды;
- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного
тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.
Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клинической ситуации нежелательно).
Клиника острого энтерита с болями купируется Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.
Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях назначается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.
Методы фитотерапии. Противовоспалительным, вяжущим действием обладают настои и отвары корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.
Особенности ведения больных
при отдельных нозологических формах
Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.
Ротавирусный гастроэнтерит. Основные направления терапии: дезинтоксикация (обильное питье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.
Дизентерия. В легких случаях - этиотропная терапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-
Острые кишечные инфекции
Особенности ведения беременных. В1-м триместре беременности - дезинтоксикация. Необходима чрезвычайная осторожность при промывании желудка, лучше избегать постановки клизм!
NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Капельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия нежелательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.
Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться препараты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолитики. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.
Особенности ведения пожилых.Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными методами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Необходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).
По показаниям продолжается терапия панкреатическими ферментами, спазмолитиками.
Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).
Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хранения, приготовления пищи. Употреблять воду только
из контролируемых источников. Тщательно соблюдать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обязательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти.Лица недекретированной группы, перенесшие ди
зентерию без бактериального подтверждения диаг
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.
Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию без бактериального подтверждения диагноза, могут приступить к труду через 3-4 дня после нормализации температуры и стула при условии получения одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является завершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных результата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если пациент лечился в стационаре, его выписывают с открытым листком нетрудоспособности, который продлевается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерийной группы.
При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители декретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрицательно результата посева желчи.
При эшерихиозе лица декретированных групп допускаются к работе после получения одного отрицательного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.
• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).
Предварительный диагноз больного - пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант. Результаты общего осмотра больного, план обследования, биохимические и лабораторные анализы. Заключительный клинический диагноз. Лечение, прогноз для жизни.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.11.2015 |
| Размер файла | 24,3 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1. Паспортная часть
Постоянное место жительства: г. Москва
Дата поступления: 18. 12. 2001 года
На момент курации: на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.
3. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела в кафе. пищевой токсикоинфекция гастроэнтеритический
Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.
Краткие биографические данные:
Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает оператором на фирме.
Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.
Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.
Проживает в 1 -о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.
Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.
В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.
В 12 лет перенесла гепатит А.
Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.
Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.
Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.
Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе. Инкубационный период приблизительно 24 часа.
Жилищно-бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой. Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением накануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.
5. Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая
Температура тела 36.7 С.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.
Ногти правильной формы, продольной исчерченности, "часовых стекол" не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.
Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.
Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачевании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.
Система органов дыхания
Жалобы не предъявляет.
Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.
Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.
Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково.
На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.
Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится одинаково.
Система органов кровообращения
Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, "пляски каротид" нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины
левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
верхняя - на уровне 3 ребра
ширина сосудистого пучка - 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.
Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.
Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\70 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезненна, спазмирована, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усилена.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см. Поперечник 5 см.
Уплотнена. С-ом Мейо-Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, асимметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Поколачивание в поясничной области безболезненно. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде "лимонной корочки", втяжений не наблюдается.
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.
Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
общий анализ крови
биохимический анализ крови
общий анализ мочи
посев кала на выявление возбудителя
бак. анализ на дизентерийную группу
РПГА с сальмонеллезными антигенами
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Читайте также:
