Хеликобактер пилори и низкие тромбоциты в крови

Владельцы патента RU 2536285:

Изобретение относится к области медицины, а именно инфекционным болезням, и предназначено для профилактики развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом C (ХГС), получающих комбинированную противовирусную терапию (КПВТ). Тромбоцитопения - одно из наиболее частых внепеченочных проявлений у больных хроническим гепатитом C. При хронических заболевания печени тромбоцитопения достаточно редко является причиной кровотечений. Между тем она может рассматриваться как неблагоприятный фон, повышающий риск развития кровотечений, особенно у больных с исходной коагулопатией вследствие нарушения синтетической функции печени. По данным целого ряда авторов распространенность и тяжесть тромбоцитопении определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью фиброза и этиологией поражения печени [1, 4, 5, 6, 15].

Современная комбинированная противовирусная терапия (КПВТ) по данным различных авторов в 4-19% случаев приводит к развитию тромбоцитопении. В 2% случаев тяжелая форма тромбоцитопении вообще вынуждает отказаться от продолжения противовирусной терапии (Fried M.W., 2002; Sulkowski MS., 2005; Palekar NA, Harrison SA., 2005). Известно, что у больных с более выраженной стадией фиброза при КПВТ чаще наблюдается тяжелая тромбоцитопения, требующая коррекции дозы препарата или даже временного прекращения лечения.

Установлено, что риск развития тромбоцитопении увеличивается у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (Hp). Взаимосвязь между Hp и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) предполагается в исследованиях, показавших прирост тромбоцитов после эрадикации Hp [6, 9, 11, 12, 14]. По данным Umemura Т. с соавт. (2007) антитела к Hp выявлялись значительно чаще у больных ХГС с наличием тромбоцитопении. Протекание ХГС на фоне Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний (НрАЗ) коррелировало с более выраженным фиброзом печени, а уровень антител к Hp находился в обратной зависимости с количеством тромбоцитов. Кроме того, у пациентов ХГС, одновременно инфицированных Hp, достоверно чаще наблюдалась тяжелая тромбоцитопения на фоне проводимой интерферонотерапии.

Существуют способы коррекции тромбоцитопении у больных с тромбоцитопенической пурпурой, основанные на проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Hashino S., Mori A., Suzuki S., et al. Platelet recovery in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura after eradication of Helicobacter pylori. // Int J Hematol. - 2003. - №77. - P.188-191; Hino M., Yamane Т., Park K., et al. Platelet recovery after eradication of Helicobacter pylori in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. // Ann Hematol. - 2003. - №82. - P.30-32.

К сожалению, все эти способы профилактики тромбоцитопении при идиопатической тромбоцтопенической пурпуре не применялись при других заболеваниях, в частности хроническом гепатите С. Между тем, клинические исследования показали, что у 45% пациентов с ХГС, инфицированных Helicobacter pylori, проходящих противовирусную терапию, наблюдается развитие или прогрессирование тромбоцитопении. Это вынуждает в ряде случаев прерывать или вообще отказываться от дальнейшего продолжения КПВТ.

В предлагаемом нами способе 3-компонентная эрадикационная терапия перед началом КПВТ была использована у больных ХГС, инфицированных Helicobacter pylori, не только для лечения НрАЗ, но и для нивелирования побочных эффектов КПВТ у больных ХГС, а именно, для профилактики развития тромбоцитопении. Такое использование эрадикационной терапии позволило существенно повысить ее эффективность, проявившуюся не только в санации организма от Helicobacter pylori, но также и в снижении риска развития или прогрессирования тромбоцитопении на фоне проведения КПВТ у больных с ХГС и НрАЗ с 45,2% до 21,6, т.е. более чем в 2,1 раза.

До настоящего времени способы профилактики развития тромбоцитопении у больных ХГС не разработаны. В своей практической работе врачи ориентируются лишь на то, что применение интерферонов в составе комбинированной противовирусной терапии провоцирует развитие тромбоцитопении. Однако говорить о какой либо информативности такого подхода не приходится.

Технический результат изобретения заключается в снижении риска развития или прогрессирования тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом C на фоне проведения КПВТ.

Кроме того, в качестве ингибитора протонной помпы может быть использован: омепразол 20 мг или лансопразол 30 мг или пантопразол 40 мг или эзомепразол 20 мг или рабепразол 20 мг. В качестве эквивалента амоксицилина назначают метронидазол 500 мг 2 раза в день. В качестве эквивалента кларитромицина назначают джозамицин - 1000 мг 2 раза в день или нифурател - 400 мг 2 раза в день.

На рис.1 показана частота развития или прогрессирования тромбоцитопении у лиц с репликативной фазой ХГС на фоне КПВТ.

Заявляемый способ профилактики тромбоцитопении у больных ХГС, получающих КПВТ, осуществляется следующим образом. Для профилактики развития тромбоцитопении у больных ХГС перед проведением комбинированной противовирусной терапии выполняется фиброгастродуоденоскопия с уреазным тестом для выявления Helicobacter pylori.

КПВТ начинают через 2 недели после окончания эрадикационной терапии. Для оценки эффективности проведенной эрадикационной терапии через 1 месяц после ее окончания рекомендуется повторное 2-кратное определение уровня тромбоцитов и выполнение контрольной ФГДС с уреазным тестом.

В проведенном нами исследовании из пациентов с репликативной фазой ХГС, которым планировалось проведение КПВТ, сформировали 3 группы: 1-я - пациенты с отсутствием НрАЗ (n=34), 2-я - с наличием НрАЗ, прошедшие курс тройной эрадикационной терапии (ЭТ) перед началом КПВТ (n=37), 3-я - с наличием НрАЗ, но не получившие ЭТ (n=31).

В ходе наблюдения за пациентами, получающими КПВТ, в течение 3-4 месяцев у 28,4% больных (29 человек) отмечено стойкое снижение уровня тромбоцитов ниже 150×10 9 /л, либо более чем на 25×10 9 /л при первоначальном наличии тромбоцитопении.

В группе пациентов, не имеющих в анамнезе НрАЗ (1-я), и у больных 2-й группы, прошедших эрадикационную терапию после выявления НрАЗ, развитие тромбоцитопении было отмечено соответственно в 20,6±6,9% (n=7) и 21,6±6,8% (n=8) случаев (p>0,05). У пациентов с коинфекцией HCV и Hp (3-я группа), не прошедших ЭТ, снижение уровня тромбоцитов зарегистрировано в 45,2±8,9% случаев (14 человек), что оказалось статистически значимым при сравнении с пациентами 1-й и 2-й группы (p 9 /л), при выполнении полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена РНК HCV в концентрации 146000 МЕ/мл, генотип 3а, при УЗИ ГБЗ выявлена умеренная гепатомегалия, хронический холецистит. По данным непрямой эластометрии печени уровень фиброза F1. Учитывая полученные результаты обследования больному планировалась проведение КПВТ.

Через 1 месяц больному выполнена повторная ФГДС с уреазным тестом. URE-Hptest - отрицательный, при исследовании общеклинического анализа крови уровень тромбоцитов 187×10 9 /л. Начата комбинированная противовирусная терапия сроком на 24 недели (рибавирин 1200 мг в сутки + пегилированные интерфероны 180 мг 1 раз в неделю). Во время проведения КПВТ при еженедельном контроле общеклинического анализа крови уровень тромбоцитов колебался в пределах нормы.

Начата комбинированная противовирусная терапия сроком на 24 недели (рибавирин 1200 мг в сутки + пегилированные интерфероны 180 мг 1 раз в неделю). На 2-й неделе терапии зафиксировано падения уровня тромбоцитов - 115×10 9 /л, вследствие чего лечение было прервано.

Через 1 месяц больной выполнена повторная ФГДС с уреазным тестом. URE-Hptest - отрицательный, при исследовании общеклиничексого анализа крови уровень тромбоцитов 227×10 9 /л. Повторно начат курс комбинированной противовирусная терапия сроком на 48 недель (рибавирин 1200 мг в сутки + пегилированные интерфероны 180 мг 1 раз в неделю). Во время проведения КПВТ при еженедельном контроле общеклинического анализа крови уровень тромбоцитов колебался в пределах нормальных величин.

Список использованной литературы:

1. Арямкина О.Л. Осложнения и исходы хронического гепатита и цирроза печени вирусного генеза. // Рос. мед. журнал. - 2005. - №5. - С.13-15.

2. Белобородова Е.В. Поражение печени при хронических вирусных гепатитах и их сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией, прогноз течения и исходы: автореф. дис. … д-ра. мед. Наук. - Томск, 2007. - 40 с.

3. Воронина Е.Н., М.Л. Филиппенко, Д.С. Сергеевичев, И.В. Пикалов Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. // Вестник ВОГиС, 2006, - Том 10, - №3. - С.553-564.

4. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения. // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №3. - С.7-11.

5. Шакирова В.Г., Закиров И.Г. Клинико-эпидемиологические особенности циррозов печени HBV и HCV этиологии. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - T.XV. - №1. - Приложение 24. - С.41.

6. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты) - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. - 290 с.

7. Ando К., Shimamoto Т., Tauchi Т., et al. Can eradication therapy for Helicobacter pylori really improve the thrombocytopenia in idiopathic thrombocytopenic purpura? Our experience and a literature review. // Int J Hematol. 2003. - №77. - P.239-244.

8. Doi T. et al. Mechanisms for increment of platelet associated IgG and platelet surface IgG and their implications in immune thrombocytopenia associated with chronic viral liver disease. // Hepatol. Res. 2002; 24: P.23-33.

9. Emilia G., Luppi M., Morselli M., Potenza L., D′Apollo N., Torelli G. Helicobacter pylori infection and idiopathic thrombocytopenic purpura. // British Journal of Haematology. - 2001. - V.118: 4, P.1198-1199.

10. Fitzgerald L.A., Philips D.R. Platelet membrane glycoproteins. // Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice / Ed. R.W. Colman, J. Hirsh, V.J. Marder, E.W. Saizman. JB Lippincott, Philadelphia, 2nd ed., 1987. P.572-593.

11. Franchini M., Veneri D. Helicobacter pylori infection and immune thrombocytopenic purpura: an update. // Helicobacter. - 2004. - V.9. - P.342-346.

12. Hashino S., Mori A., Suzuki S., et al. Platelet recovery in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura after eradication of Helicobacter pylori. // Int J Hematol. - 2003. - №77. - P.188-191.

13. Hernandez F, Blanquer A, Linares M., LópezA, Tarin F, Cerveró A. Autoimmune thrombocytopenia associated with hepatitis С virus infection. // ActaHaematol 1998; 99: P.217-220.

14. Hino M., Yamane Т., Park К., et al. Platelet recovery after eradication of Helicobacter pylori in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. // Ann Hematol. - 2003. - №82. - P.30-32.

15. Liangpunsakul S., Ulmer B.J., Chalasani N. Predictors and implications of severe hypersplenism in patients with . // American Journal Medical Science. - 2003. - №326 (3). - P.111-116.

16. Panzer S, Seel E, Brunner M, et al. Platelet autoantibodies are common in hepatitis С infection, irrespective of the presence of thrombocytopenia. // Eur J Haematol 2006; 77: P.513-517.

17. Ruggeri Z.M., Zimmerman T.S., Russell S. et al. Von Willebrand factor binding to platelet glycoprotein Ib complex. // Methods Enzymol. - 1992. - V.215. - P.263-275. (213).

18. Weksler B.B. Review article: the pathophysiology of thrombocytopenia in hepatitis С virus infection and chronic liver disease. // Aliment Pharmacol Ther - 2007. - №26. - Suppl 1. - P.13-19.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве ингибитора протонной помпы может быть использован: омепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или пантопразол 40 мг, или эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве эквивалента амоксицилина назначают метронидазол 500 мг 2 раза в день.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве эквивалента кларитромицина назначают джозамицин - 1000 мг 2 раза в день или нифурател - 400 мг 2 раза в день.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, патология крови, дефицит железа, висмут трикалия дицитрат

Инфекция Helicobacter pylori и патология крови

Самое распространенное последствие инфицирования H. pylori – дефицит железа. Он возникает прежде всего из-за хронической кровопотери при эрозивном гастрите, язвенных дефектах, раке, дефектах слизистой оболочки желудка при MALT-лимфоме. Другой механизм развития дефицита железа схож с механизмом развития анемии при хроническом заболевании. Повышается синтез гепсидина (пептида, регулирующего всасывание железа), в результате чего на уровне энтероцитов блокируются всасывание железа и его повышенное депонирование в макрофагах. Причиной развития дефицита железа может быть снижение всасывания негемового железа (железа из растительных продуктов) на уровне энтероцитов – ахлоргидрия.

Железо – жизненно необходимый микроэлемент для организма человека. Железо является основным компонентом гемоглобина и миоглобина – белка миоцитов (клеток мышечной ткани). Железосодержащие белки участвуют в процессе метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов. Железо как компонент некоторых ферментов (в митохондриальной дыхательной цепи, цитратном цикле, синтезе ДНК) способствует реализации основных метаболических процессов.

Метаболизм железа в организме представляет один из самых высокоорганизованных процессов. Сбалансированная ежедневная диета взрослого человека содержит около 20 мг железа, но всасывается лишь 1–2 мг в сутки. Основное место всасывания – верхние отделы тонкого кишечника. Обмен железа в организме состоит из нескольких этапов: всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), транспорт, внутриклеточный метаболизм, утилизация и реутилизация, экскреция из организма.

Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.). Дефицит указанных ферментов при недостатке железа у больных, инфицированных H. pylori, способствует развитию не только анемии, но и тканевой сидеропении (дефициту железа в тканях).

Органами-мишенями при сидеропеническом синдроме являются кожа, ЖКТ, нервная система, сердечно-сосудистая система, мышечная ткань. Пациенты с сидеропеническим синдромом жалуются на расстройство глотания, чувство жжения в языке, спазм пищевода, что является следствием атрофии слизистой оболочки рта, глотки, пищевода с дисфагией. Симптомами сидеропенического синдрома также являются извращение вкуса, выражающееся в непреодолимом желании употребить в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, глину, сырое тесто, мясной фарш), пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище, извращение обоняния (пристрастие к острым, неприятным запахам, например, бензина, ацетона, лака, нафталина).

При проведении лабораторных исследований крови пациентов с сидеропеническим синдромом выявляются изменения, характерные для гипохромной микроцитарной анемии.

Лицам с железодефицитной анемией показана терапия препаратами железа. Оценивая эффективность терапии железодефицитной анемии препаратами железа, следует помнить, что это длительный процесс. На 7–10-й день терапии увеличивается количество ретикулоцитов в крови. На 3–4-й неделе наблюдается прирост гемоглобина и числа эритроцитов. На 4–8-й неделе терапии у больных исчезают гипохромия и микроцитоз, показатели красной крови приходят в норму. Только после 4–6 месяцев лечения железодефицитной анемии у пациентов нормализуются показатели качества жизни.

Еще одной интересной темой для рассмотрения является развитие В₁₂-дефицитной анемии. Это заболевание обусловлено нарушением кроветворения (образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В₁₂. При В₁₂-дефицитной анемии характерно поражение кроветворной и нервной систем, ЖКТ.

Длительно существующий поверхностный хеликобактерный гастрит без соответствующего лечения трансформируется в атрофический. По данным исследований, антисекреторные препараты могут ускорять прогрессирование гастрита, ассоциированного с H. pylori. Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), способствует устранению воспаления и предотвращает прогрессирование гастрита до атрофической формы 1 .

Атрофический гастрит, связанный с инфекцией H. pylori, – первая причина B₁₂-дефицитной анемии (пернициозная анемия). Для пернициозной анемии характерно появление антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутреннему фактору. При В₁₂-дефицитной анемии поражается система кроветворения, развиваются анемический синдром, связанный с основным заболеванием, а также компонентом гемолиза, тромбоцитопения, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

При прогрессирующей В₁₂-дефицитной анемии возможно поражение нервной системы. Развивается фуникулярный миелоз, который сначала проявляется демиелинизацией, а затем дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Клиническими симптомами поражения нервной системы при пернициозной анемии могут быть слабость в ногах, ощущение мурашек, снижение сухожильных рефлексов, парапарезы, нарушения функций тазовых органов. Для лечения В₁₂-дефицитной анемии больным назначают препараты витамина В₁₂ (цианокобаламин). Непременным условием лечения В₁₂-дефицитной анемии при обнаружении инфекции H. pylori является эрадикация возбудителя.

В последние годы исследователи доказали, что H. pylori играет роль в развитии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичная иммунная тромбоцитопения) – аутоиммунном заболевании, характеризующемся низким количеством тромбоцитов в периферической крови (менее 100 × 10 9 /л). Заболевание клинически проявляется петехиально-пятнистым (синячковым) типом, может быть острым и хроническим, первичным и вторичным. Иммунная тромбоцитопения чревата грозными геморрагическими осложнениями, которые проявляются кровоточивостью, кожными изменениями, кровоизлияниями во внутренние органы с серьезными кровотечениями 2 .

Как правило, диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ставится методом исключения. При этом заболевании все показатели клинического анализа крови, кроме уровня тромбоцитов, остаются в пределах нормы. Для диагностики необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся вторичной иммунной тромбоцитопенией (системные заболевания соединительной ткани, дебют хронического лимфо­пролиферативного заболевания, антифосфолипидный синдром, вирусные инфекции и инфицирование H. pylori).

Результаты исследований показали, что аминокислоты вирулентных факторов VacA, CagA и уреаза B, содержащиеся на поверхностной мембране H. pylori, схожи по антигенному составу с гликопротеином IIIA и другими антигенами, представленными на поверхности тромбоцитов. Бактерии рода Helicobacter воздействуют на Fc-рецепторы моноцитов/макрофагов, что приводит к их активации и срыву иммунологической толерантности в отношении антигенов тромбоцитов 3 .

Таким образом, в скрининг на наличие первичной иммунной тромбоцитопении обязательно входит тест на определение H. pylori.

Еще одно заболевание, связанное с контаминацией H. pylori, – MALT-лимфома – опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками. Чаще при MALT-лимфоме поражается желудок, реже – кишечник, легкие, кожа и орбита глаз. Сегодня известно, что Н. pylori играет особую роль в развитии подгруппы лимфом желудка MALT-типа. Использование эрадикационной антихеликобактерной антибиотикотерапии на ранних стадиях MALT-лимфом желудка приводит к регрессии лимфомы и длительной ремиссии болезни у большинства пациентов.

Для предотвращения развития тяжелых осложнений, в том числе гематологических, при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori, надо своевременно начать лечение одной из принятых схем эрадикации. При хроническом атрофическом гастрите после курса эрадикационной терапии целесообразно продолжить терапию препаратами висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®) в течение 4–8 недель для обеспечения защиты слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что висмута трикалия дицитрат обладает выраженными антибактериальными свойствами в отношении инфекции H. pylori, блокирует синтез аденозинтрифосфата в бактериальной клетке 4, 5 .

В заключение Е.А. Стадник отметила, что правильно подобранные антибиотики – залог успеха эрадикационной терапии. Препарат Флемоксин Солютаб® содержит амоксициллин в форме, обеспечивающей практически полное его всасывание при минимальном неблагоприятном воздействии на кишечник.

Наиболее частые внежелудочные патологии, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori

В настоящее время активно исследуется патогенетическая роль инфекции H. pylori в развитии экстрагастродуоденальных заболеваний и состояний (рис. 1 и 2). В ряде исследований показано, что бактерии H. pylori могут колонизировать не только желудок. С использованием различных методов диагностики микроорганизм был обнаружен в тканях печени, желчном пузыре, толстой кишке, коже, артериях, носовой, ротовой полостях и даже в глазах. Однако исследования в этой области продолжаются. Окончательные выводы пока делать рано 6 . Вопрос об истинной роли H. pylori в развитии патологических изменений в организме человека остается открытым.

Последнее время проведено большое количество исследований связи инфекции Н. pylori с различными экстрагастродуоденальными заболеваниями. В ряде исследований оценивали роль H. рylori в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ данных 26 исследований, посвященных роли H. pylori в развитии острого коронарного синдрома и нарушении ритма сердца, продемонстрировал, что у H. рylori-инфицированных лиц статистически достоверно выше риск развития инфаркта миокарда, особенно в молодой популяции 7 .

Изучены механизмы развития аденомы толстой кишки и колоректального рака при сочетании с H. pylori. Результаты метаанализа 27 исследований показали, что инфекция H. pylori ассоциирована с повышенным риском развития этих заболеваний 8 .

В другом метаанализе выявлен риск развития колоректального рака при инфицировании высокопатогенными штаммами H. pylori 9 .

В ряде исследований установлена взаимосвязь между детекцией H. pylori и повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и рака поджелудочной железы.

В настоящее время изучается взаимосвязь аутоиммунных и инфекционных факторов при развитии аутоиммунного панкреатита. По данным исследований, у 95% пациентов с аутоиммунным панкреатитом обнаружены антитела к белкам H. pylori.

В экспериментальных исследованиях подтверждена гомология между бактериальным белком альфа-карбоангидразой и человеческой карбоангидразой II типа эпителия протоков поджелудочной железы. Это позволяет предположить потенциальное участие возбудителя инфекции H. pylori в патогенезе аутоиммунного панкреатита 10 .

Доказана роль бактерий H. pylori в качестве фактора развития дерматологических заболеваний. В литературе описаны хронические формы спонтанной крапивницы, обусловленной инфекцией H. pylori.

Результаты исследования с участием 300 пациентов с псориазом продемонстрировали, что 100% пациентов с умеренной и тяжелой степенью псориаза были инфицированы H. pylori, тогда как в группе больных с легкой степенью псориаза этот показатель составил 37%. Эрадикация возбудителя приводила к более быстрому регрессу симптоматики псориаза, хотя и не у всех пациентов 11 .

Существует еще ряд заболеваний и состояний, которые, по мнению некоторых авторов, связаны с H. pylori. В их числе сахарный диабет, инсулинорезистентность и метаболический синдром.

Систематический обзор, опубликованный в 2011 г., показал наличие корреляционной взаимосвязи между инфекцией H. pylori и инсулинорезистентностью. Оказалось, что распространенность инфекции у пациентов с сахарным диабетом на 15% выше, чем в контрольных группах. Связь между инфицированием H. pylori и развитием метаболического синдрома подтверждается в ряде работ. Отмечается высокая частота выявления инфекции H. pylori у пациентов с метаболическим синдромом 12 .

Инфекция H. pylori способна повышать риск развития патологии беременности. Так, в исследовании, проведенном с участием 62 беременных, установлена корреляция между серопозитивностью к H. pylori и развитием преэклампсии. Наличие инфекции H. pylori может служить независимым фактором риска ограничений внутриматочного развития, а также стать причиной замедленного развития плода. При этом наиболее высокий риск развития осложнений имели лица, инфицированные CagA+ штаммами H. pylori 13 .

На сегодняшний день антибактериальные препараты признаны основными компонентами схем эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Как известно, основная причина низкой эффективности эрадикационных схем связана с ростом антибиотикорезистентных штаммов H. pylori, обусловленным применением нерациональных методов терапии, в том числе некачественных препаратов.

Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) – один из наиболее эффективных антибактериальных препаратов, применяемых при Н. pylori-ассоциированных заболеваниях. Благодаря особой технологии Флемоксин Солютаб® быстро всасывается и создает в крови концентрацию амоксициллина, сопоставимую с концентрацией при парентеральном введении препарата 14 . Механизм воздействия амоксициллина на Н. pylori заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллин-связывающих белков.

Еще одним эффективным методом терапии пациентов, инфицированных Н. pylori, является применение висмута трикалия дицитрата. Согласно рекомендациям РГА, в целях оптимизации эффективности эрадикационного протокола показано добавление висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной терапии первой линии. Эффективность добавления висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®) в разные схемы терапии больных с Н. pylori-инфекцией показана в многочисленных исследованиях (рис. 3) 15–18 .

Таким образом, в настоящее время имеются доказательства потенциальной ассоциации инфекции Н. pylori с развитием ряда экстрагастродуоденальных заболеваний. Результаты исследований, посвященных внежелудочным проявлениям инфекции H. pylori, подтвердили предположение о ее патогенетической роли при многих распространенных заболеваниях. Изучение возможной связи инфекции Н. pylori с генезом различных экстрагастродуоденальных заболеваний продолжается.

Клинические разборы пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными внежелудочными заболеваниями

В 2005 г. пациентка поступила в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, состояние после спленэктомии в 1963 г. Больной проведен тест на инфекцию H. pylori с биоптатом антрального отдела желудка. Результат положительный.

Пациентке назначили стандартную десятидневную эрадикационную терапию: омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) 2 г/сут. Терапию пациентка перенесла удовлетворительно, без субъективных неприятных ощущений, но при лабораторных исследованиях отмечалось снижение уровня тромбоцитов в крови. Через шесть недель после проведения эрадикационной терапии H. pylori у пациентки с осложненным течением язвенной болезни и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой нормализовался уровень тромбоцитов, наблюдались ремиссия язвенной болезни и отсутствие желудочно-кишечных кровотечений.

Состояние больной в течение пяти лет после эрадикационной терапии стабильное.

Клинический случай 2. Пациент 65 лет. Предъявлял жалобы на боли в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, боли тупого характера в правом подреберье, отрыжку воздухом, вздутие живота. В январе 2010 г. ему проведена ЭГДС, по результатам которой сделано заключение о гастродуодените. В ноябре 2010 г. при проведении повторной ЭГДС выявлен гастрит с лимфоидной гиперплазией, ассоциированный с H. pylori. В Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко пациенту проведена десятидневная стандартная тройная эрадикационная терапия (рабепразол, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), кларитромицин), усиленная препаратом висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®). По окончании терапии больному провели контрольный дыхательный тест на определение эффективности эрадикационной терапии. Результат теста в январе 2011 г. отрицательный. В связи с отягощенным семейным анамнезом (отец умер от рака желудка) и наличием атрофического гастрита пациент остался под наблюдением врача и приглашался на контрольные госпитализации. В 2013 г. при клиническом исследовании крови пациента при нормальном уровне эритроцитов и гемоглобина наблюдались повышенный цветовой показатель (1,03) и достаточно большой средний объем эритроцитов. После изучения анамнеза больного было установлено, что цветовой показатель, средний объем эритроцитов повышены на протяжении трехлетнего наблюдения за пациентом. Как правило, в такой ситуации подозревают в первую очередь аутоиммунный гастрит как причину В₁₂-дефицита. Уровень фолиевой кислоты у пациента в норме, сывороточного витамина В₁₂ снижен до 128 пмоль/л. Антитела к париетальным клеткам желудка в норме, антитела к внутреннему фактору отсутствуют. Короткий курс инъекций витамина В₁₂ позволил нормализовать показатели красной крови и уровень витамина В₁₂.

Пациенту проведена ЭГДС без особых эндоскопических находок. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружен билиарный сладж. При колоноскопическом исследовании у пациента выявлены единичные дивертикулы сигмовидной кишки без признаков дивертикулита. Проведен водородный дыхательный тест – синдром избыточного бактериального роста исключен. Результаты эндоскопических и морфологических исследований на протяжении четырех лет продемонстрировали, что у пациента выраженная атрофия и кишечная метаплазия антрального отдела желудка.

В последние годы для стратификации риска развития рака желудка применяют систему прогноза атрофического гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Согласно оценке гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе и теле желудка у пациента степень и стадия хронического гастрита соответствуют 3-й стадии атрофии. Пациенты с 3–4-й стадией атрофии относятся к группе высокого риска развития рака желудка. Таким образом, пациента необходимо наблюдать после успешной эрадикационной терапии, а дефицит витамина В₁₂ трактовать как проявление хронического атрофического гастрита, индуцированного инфекцией H. pylori.

В эрадикационные терапевтические схемы для лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, входят различные лекарственные средства. Основными из них являются антибактериальные препараты и гастропротекторы (висмута трикалия дицитрат).

Де-Нол® обладает бактерицидной активностью в отношении H. pylori, противовоспалительным и гастропротективным действием. Даже при длительном применении препарата Де-Нол® H. pylori не вырабатывает устойчивость к нему. Именно на оригинальном препарате Де-Нол® были проведены исследования, результаты которых подтвердили эффективность и безопасность лечения различных заболеваний ЖКТ.