Тромбогеморрагический синдром при инфекционных заболеваниях

Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы гиперкоагуляции и тромбоза фазой гипокоагуляции, фибринолиза и геморрагического синдрома.

ДВС — патогенетически сложное состояние, возникающее при различных заболеваниях и при терминальных состояниях. ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свёртыванием белков крови, агрегацией её форменных элементов, активацией и истощением компонентов свёртывающей и фибринолитической систем, блокадой сосудов микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием.

Причины:

Повреждение тканей и высвобождение ими факторов, стимулирующих гемостаз (Акушерские синдромы: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами. Онкологические заболевания. Массивные повреждения тканей)
Повреждение эндотелия сосудов (запускает внутренний механизм свёртывания) — расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов.

3.Инфекции. Бактериальные токсины повреждают эндотелий.

Патогенез:

Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия ДВС-синдрома), а затем — к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома). Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется гипокоагуляцией и тяжёлым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм ДВС-синдрома — активация коагуляционного гемостаза.

Стадии:

Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования — активируются оба пути свёртывания крови — внутренний, активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (тромбопластиноподобными веществами, продуктами протеолиза). Внутрисосудистое свёртывание белков крови (включая фибринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики.

Характерны активация свёртывающей системы крови, высвобождение прокоагулянтов и проагрегантов, повреждение клеток эндотелия, генерализованная повышенная коагуляция, образование тромбов рыхлой консистенции, формирование тромбов, фиксированных на стенках сосудов, нарастающее потребление факторов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической системы, а также тромбоцитов.

Стадия коагулопатии потребления: Интенсивное потребление факторов системы гемостаза; Нарастающее потребление тромбоцитов; рогрессирующая активация факторов фибринолиза.

Проявления: гипофибриногенемия; снижение концентрации в крови антитромбина III; нарастание уровня продуктов деградации фибрина в крови; значительная тромбоцитопения; кровотечение из повреждённых сосудов; кровоизлияния.

Стадия гипокоагуляции проявляется геморрагическим синдромом. 3 основных процесса: быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов; снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами; усиленный фибринолиз.

Проявления:

На первой стадии – признаки полиорганной недостаточности вследствие тромбозов (цианоз, одышка, кашель, олигурия, анурия, желтуха).

На гипокоагуляционной стадии ДВС выявляются петехии и экхимозы (в местах инъекций, трения одеждой), кровотечения из операционных ран, метроррагии, носовые и ЖК кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

При выраженной кровопотере — гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз. Проявления: нарушение сознания; бледные, холодные кожные покровы, их мраморность; приглушённость сердечных тонов, брадикардия. При нарастании расстройств может развиться кома.

Принципы терапии:

1.Этиотропная терапия — устранение или снижение патогенного действия причинного фактора.

Патогенетическое лечение: коррекция гомостаза; восстановление объема крови физиологическим раствором, компонентами крови; коррекция газового состава крови; нормализация почечного кровотока.

3. Симптоматическое лечение — облегчение состояния пациента. Устраняют неприятные ощущения (болевые, психоэмоциональные), мероприятия по устранению недостаточности функции органов и физиологических систем.

[youtube.player]

Смешанные гемостазиопатии. ДВС-синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) – одно из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза. Представляет собой неспецифическую реакцию, характеризующуюся распространенным образованием в сосудистом русле микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих нарушение периферического кровообращения с развитием генерализованных геморрагий и тяжелой полиорганной недостаточностью.

ДВС-синдром вторичен по отношению к другим заболеваниям.

Наиболее частыми причинами являются:

1. все виды шока (анафилактический, травматический, ожоговый, кардиогенный),

2. острая кровопотеря,

4. острый внутрисосудистый гемолиз,

5. иммунный конфликт,

6. массивная гемотрансфузия,

8. акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, пузырный занос, эклампсия),

9. тяжелые отравления гемокоагулирующими змеиными ядами,

10. острые и хронические лейкозы,

11. тяжелая черепно-мозговая травма и др.

Роль пускового механизма в нарушении свертывания крови при ДВС принадлежит эндогенным и экзогенным активаторам внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Наиболее важным из эндогенных активаторов являются:

1. тканевой тромбопластин,

2. протеолитические ферменты,

3. продукты распада форменных элементов крови и тканей,

4. иммунные комплексы.

Патогенез ДВС-синдрома заключается в активации свертывания крови, образования тромбина, распространенного отложения фибрина и системного тромбообразования в микроциркуляторном русле (рис.3). Распространенное внутрисосудистое свертывание приводит к интенсивному потреблению факторов свертывания и тромбоцитов (коагулопатия и тромбоцитопения потребления) с развитием геморрагического синдрома, чему способствует также активация системы фибринолиза и протеолиза в целом. Обязательным компонентом ДВС является геморрагический диатез в виде петехиальных кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, под эндокард, перикард, в плевру, брюшину, мозговые оболочки, внутренние органы, возможны обширные кровоизлияния в плевральную и брюшную полости, желудочно-кишечный тракт. Тяжесть ДВС-синдрома определяется выраженностью коагулопатии и тромбоцитопении потребления.

При ДВС-синдроме наблюдается феномен макро- и микротравматизации эритроцитов, вследствие чего укорачивается срок их жизни. Повреждение циркулирующих эритроцитов вызывает развитие внутрисосудистого гемолиза с высвобождением большого количества АДФ, усиливающего агрегацию тромбоцитов и свертывание крови, что создает условия для прогрессирования ДВС и развития микроциркуляторного блока в органах.

1. 1 стадия – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. Характеризуется активацией тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и началом микротромбообразования. Клинически проявляется немедленным свертыванием крови в игле или пробирке при ее заборе, что имеет важное диагностическое значение. Длительность стадии – от нескольких часов до 1-2 суток. Происходит активация фибринолитической системы, ведущая к образованию ПДФ (продукты деградации фибриногена), которые обладают антикоагулянтным действием и усиливают фибринолиз.

2. 2 стадия – нарастающая коагулопатия и тромбоцитопения . Характеризуется разнонаправленными сдвигами в общем гемостазе. Характерны микротромбообразование в результате снижения антитромботического потенциала крови и нарастающая коагулопатия потребления. Одни коагуляционные тесты еще выявляют гиперкоагуляцию, тогда как другие – гипокагуляцию.

3. 3 стадия – глубокая гипокоагуляция. Клинически характеризуется тяжелым генерализованным геморрагическим синдромом, профузными рецидивирующими кровотечениями, появлением петехий на коже, обширных кровоизлияний, экхимозов, гематом, тяжелых кровотечений в местах венопункций, подкожных инъекций.

4. 4 стадия – восстановительная. Наступает после купирования острых нарушений гемостаза и полиорганной недостаточности. Характеризуется постепенной нормализацией показателей всех звеньев гемостаза, улучшением функции пораженных органов, стабилизацией общего состояния больных.

Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и предусматривает комплексное воздействие на систему гемостаза, гемодинамику, метаболические и органные проявления синдрома. Летальность при острой форме достигает 50% и более.

Хронический ДВС-синдром возникает при задержке в матке мертвого плода, злокачественной опухоли, заболеваниях печени. Продолжается месяцы и годы, характеризуется усилением симптоматики ДВС при обострении основного заболевания. Развивается геморрагический синдром (необильные носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кожно-геморрагические сыпи), тромботические явления, микроциркуляторные нарушения. Это значительно ухудшает течение основного заболевания, в пораженных органах и тканях развиваются склеротические изменения, снижается их функциональная способность.

[youtube.player]

Тромбогеморрагический синдром (ТГС) — это распространенное внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование, в результате которых происходит потребление факторов свертывания, чрезмерная активация фибринолиза и наступает кровотечение.

Синонимы ТГС: синдромы ДВС и РВС (диссеминированного и рассеянного внутрисосудистого свертывания), ВСФ (внутрисосудистое свертывание и фибринолиз), коагулопатия потребления.

Тромбогеморрагический синдром может быть не только рассеянным (универсальным), но и локализованным. В последние годы, кроме острого тромбогеморрагического синдрома, выделяют хронический тромбогеморрагический синдром.

Этиология и патогенез

Тромбогеморрагический синдром (диссеминированного и рассеянного внутрисосудистого свертывания) развивается при ряде патологических состояний (акушерской патологии, операции на легких и предстательной железе, шоке и др.) в результате появления в кровотоке тканевого тромбопластина. При этом наступает полимикросвертывание крови и тромбоз, который в дальнейшем вследствие гипо- и афибриногенемии потребления и активации фибринолиза может осложниться кровотечениями (вторичные фибринолитические кровотечения, в отличие от первичных, в основе которых лежит не гиперкоагуляция крови и тромбоз, а активация фибринолиза).

По М. С. Мачабели, различают четыре стадии тромбогеморрагического синдрома.

1.Стадия гиперкоагулемии характеризуется быстрым или медленным поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина и в результате этого признаками гиперкоагуляции крови. При очень быстром поступлении в кровь тромбопластина она бывает очень короткой, и лабораторными методами ее установить трудно.
2.Стадия нарастающей коагулопатии потребления и фибринолити-ческой активности характеризуется ускоренным тромбопластинообразованием, признаками коагулопатии потребления в виде снижения количества тромбоцитов, содержания факторов свертывания крови (особенно фибриногена), повышенным фибринолизом.
3.Стадия дефибринации и фибринолиза (дефибринационно-фибринолитическая стадия) отличается резким снижением активности и содержания почти всех факторов свертываемости крови, отсутствием фибриногена, резким повышением фибринолиза. Это часто терминальная стадия с резко выраженным геморрагическим синдромом и летальным исходом.
4. Восстановительная стадия, или стадия остаточных тромбозов и блокад, характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови; клинически проявляется остаточными явлениями тромбозов, подчас необратимыми изменениями функций различных органов.

С. Rabу (1970) в развитии РВС различает три периода.

Первый период различной, обычно небольшой продолжительности (при хирургических и акушерских заболеваниях), иногда более растянутый (при внутренних болезнях), характеризуется возрастающей гиперкоагуляцией в сочетании со стазом в результате высвобождения тромбопластина, активации факторов контакта, ацидоза и т. д.

Гиперкоагуляция крови сочетается с повышенной тромбопластической активностью внешней или внутренней систем гемостаза (тканевой или кровяной тромбопластин) или обеих одновременно. Она может быть связана и с повышенной адгезивной и агрегационной активностью тромбоцитов, что само по себе приводит к образованию агрегатов е закупоркой сосудов малого диаметра.

Второй период — развитие геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы. Локализованное вначале в операционной ране или в матке при акушерском вмешательстве кровотечение быстро и интенсивно нарастает. Этот период характеризуется высокой тромбопластической активностью, которая становится скрытой (потенциальной), поскольку уже не может проявляться в гиперкоагуляции крови при лабораторном исследовании. Это объясняется двумя причинами.

1.Образующиеся микротромбы, рассеянные в капиллярном сосудистом русле, или сгустки крови в крупных сосудах с поврежденными стенками поглощают такие субстраты свертывающей системы, как протромбин, фибриноген, другие факторы и тромбоциты. Из-за этого циркулирующая кровь бедна этими компонентами гемокоагуляции.

2.Активизированные факторы свертывания крови, в том числе избыток тромбоцитов и фибрина, перехватываются и изымаются из кровообращения ретикулоэндотелиальной системой.

Третий период характеризуется все более выраженным геморрагическим синдромом в связи с присоединением к коагулопатии потребления фибринолиза, обусловленного многочисленными отложениями фибрина.

Пока не иссякнет плазминоген, содержание свободного плазмина повышается, и в результате протеолиза остаток субстратов и активаторов, избежавших поглощения ретикулоэндотелиальной системой и накопления в ней, быстро изымается из крови, которая утрачивает свертываемость.

При хронических и ограниченных формах ТГС или РВС последовательность этих трех периодов такая же, но они прогрессируют медленнее, причем второй период может быть короче и вследствие этого остается незамеченным.

При локализованном в каком-либо органе или его части тромбогеморрагическом синдроме геморрагии могут отсутствовать. Если же они наблюдаются, то проявляются периодически толчками в момент повышения фибринолиза.

М. С. Мачабели (1962, 1966, 1967, 1970), С. НаЪу (1970) рассматривают тромбогеморрагический синдром, или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, как общебиологическое явление, очень часто наблюдающееся в патологии.

М. С. Мачабели предлагает следующую этиологическую классификацию тромбогеморрагических синдромов.

I. Тромбогеморрагические синдромы с преобладанием активации по линии внешней системы гемостаза, вызванные появлением тканевого тромбопластина в кровотоке.

1.Введение извне тканевого тромбопластина.
2.Введение извне тромбина.
3.Хирургическая травма: операции на сердце, легких, предстательной железе, поджелудочной железе, матке.
4.Генерализованный тромбоз.
5.Акушерская патология.
6.Ожоги.
7.Кровопотеря.
8.Геморрагический и травматический шок.
9.Метастатический рак: рак поджелудочной железы, предстательной железы.
10.Отравления ядами некоторых видов змей.
11.Внезапная смерть.
12.Мезентериальный тромбоз с геморрагическими проявлениями.
13.Геморрагические инфаркты.
14.Тромбоз легочной артерии с кровохарканьем.
15.Гипоксия.

II. Тромбогеморрагические синдромы с преобладанием активации по линии внутренней системы гемостаза, вызванные появлением кле-точно-тромбоцитарного, клеточно-эритроцитарного и клеточно-лейкоци-тарного тромбопластина в крови.

1.Хронические лейкозы.
2.Эритремия.
3.Тромбоцитемии, сопровождающие другие заболевания, а также еос.'ояние после спленэктомии.
4.Гемолитическая анемия.
5.Переливание несовместимой крови.
6.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
7.Гемолитический шок.
8.Гемолитическая уремия.
9.Отравления ядами некоторых видов змей,

III. Тромбогеморрагические синдромы с преобладанием активации по линии сосудистой системы гемостаза, связанные с острым и хроническим васкулитом.

А. Патологические состояния, при которых создаются условия для поступления в кровоток бактерий..

1.Феномен Санарелли.
2.Феномен Шварцмана.
3.Септический аборт.
4.Дифтерия.
5.Дизентерия.
6.Тонзиллит.
7.Менингококковый сепсис.
8.Гастроэнтериты.
9.Кумариновый некроз.

Б. Аллергические реакции.

1.Феномен Артюса.
2.Болезйь Мошкович.
3.Болезнь Шенлейна—Геноха.
4.Анафилактические состояния.
5.Заболевания, приводящие к геморрагическому нефриту с ци-линдрурией.

При одних заболеваниях тромбогеморрагический синдром наблюдается чаще, при других — очень редко.

Клиника и диагностика тромбогеморрагического синдрома (синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания).

С. Rabу (1970) приводит следующие основные клинические синдромы диссеминированной внутрисосудистой коагуляции:

первичный шок (при несовместимости переливаемой крови, токсикоинфекциях, менингококкемии, родах, панкреатитах, воздействии электрического разряда, тепла, ожогах, анафилаксии, пересадке органов);
вторичный шок (после геморрагии); смешанный шок (первичный шок с последующими геморрагиями);
массивные кровотечения (после травмы, операции, при геморрагических, диатезах);
геморрагические осложнения после родов и абортов (эклампсия, септический выкидыш, задержка мертвого плода, преждевременная отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, пузырный занос; маточная атония);
кровотечения из желудка и кишок (при псевдомембранных стафилококковых энтероколитах, геморрагическом энтероколите, сальмонеллезе, после операций);
гемолитические синдромы (при несовместимости перелитой крови, врожденной и приобретенной гемолитической анемии, гемоглобинозах, гемоглобинуриях, фавизме, экстракорпоральном гемодиализе, синдромах Эванса, Мошкович, Бассера);
тромбоцитолитические синдромы (при кори, краснухе, вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, гиперспленизме, кала-азаре, малярии, болезни Ходжкина, синдромах Банти, Эванса);
некротические пурпуры лекарственного происхождения (после антивитаминов К, барбитуратов, сульфаниламидов, бутазолидина и антибиотиков);
инфекционные пурпуры (при риккетсиозах, тифе, остром геморрагическом панкреатите);
геморрагии и тромбозы при злокачественных новообразованиях, включая лейкозы;
кровотечения при экстракорпоральном кровообращении;
пересадка органов;
полиглобулии;
застойные средиземноморские спленомегалии;
острая почечная недостаточность, поражения печени (вирусные гепатиты, хронические гепатиты); укусы змей и др.

Не останавливаясь на других состояниях, которые также могут протекать по типу тромбогеморрагического синдрома, укажем лишь на некоторые основные его диагностические коагулолргические критерии. Прежде всего необходимо дифференцировать первичный гиперфибринолиз и вторичный, наблюдающийся при тромбогеморрагическом синдроме. Это очень важно, так как в первом случае гепарин абсолютно противопоказан, во втором, наоборот, является патогенетическим средством лечения.

По М. С. Мачабели (1966, 1967), при первичном фибринолизе артериальное давление снижается параллельно кровопотере, при ТГС — перед ней. При первичном фибринолизе уровень фибриногена и факторов V и VII нормальный или снижается лишь при очень высокой фиб-ринолитической активности, значительно повышено содержание антитромбина VI. При ТГС (вторичном фибринолизе) уровень фибриногена и факторов V и VIII низкий, независимо от активации фибринолитиче-ского процесса, содержание антитромбина VI в пределах нормы или незначительно повышено за счет выхода гепариноподобных веществ из сосудистых стенок.

В обоих случаях все же часто регистрируются повышенный фибринолиз, пониженное содержание фибриногена и определяются продукты распада фибриногена, однако при ТГС наряду с этим снижены количество тромбоцитов, содержание фактора 3 и серотонина тромбоцитов, тогда как при первичном гиперфибринолизе все последние три показателя не претерпевают изменений (В. А. Люсов с соавт., 1976).

Е. Реrlick (1970) к этому добавляет еще такие признаки, как повышенное содержание плазминогена и сниженное содержание ингибиторов плазмина при первичном гиперфибринолизе и противоположные изменения (сниженное содержание плазминогена и повышенное содержание ингибиторов плазмина) при вторичном гиперфибринолизе, т. е. при тромбогеморрагическом синдроме.

Хроническое внутрисосудистое свертывание и фибринолиз, т. е. хронический тромбогеморрагический синдром, отличается от острого более стертыми клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику. Кровотечение при хроническом ТГС несильное (если не в пищеварительном или мочеполовом аппарате), иногда вовсе отсутствует. Характерные для острого ТГС признаки коагулопатии потребления часто оказываются стертыми признаками компенсаторного внутрисосу-дистого свертывания. Функция тромбоцитов может быть лишь незначительно подавлена, а содержание фибриногена и факторов V и VIII — выше нормы. В таких случаях диагноз обычно основывается на выявлении повышения содержания в сыворотке продуктов деградации фибриногена, отражающего фибринолиз, и на положительном гель-тесте с этанолом или протамином, указывающем на содержание в плазме комплексов фибрин-мономера (фибриногена Б). Хронический ТГС наблюдается у больных с гигантскими гемангиомами или аневризмами аорты, со злокачественными новообразованиями, при синдроме внутриутробной гибели плода или эклампсии, а также при хронических заболеваниях печени или почек, коллагенозах и некоторых других заболеваниях (С. А. Счуеп, 1977).

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

[youtube.player]

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ТГС; греч. thrombo [des] сгустившийся + haimorrhagia кровотечение; синдром) — симптомокомплекс, сопровождающий патологию и экстремальные воздействия, обусловленный универсальным и не-специфическпм свойством крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур обратимо и необратимо сгущаться вследствие активации их способности к коагуляции и в результате ретракции расслаиваться на компоненты различного агрегатного состояния.

Входит в патогенез ряда заболеваний. Синдром впервые описан в 1962 г. М. С. Мачабели.

Внесосудистые звенья тромбогеморрагического синдрома М. С. Мачабели делит на три вида: 1) клеточное внесосудистое свертывание, 2) генерализованное внесосудистое свертывание, 3) локализованное внесосудистое свертывание.

Знание клиницистами описанных выше положений, т. е. того, что за геморрагическими явлениями (от пе-техий до профузных кровотечений) скрываются тромботические (от внутриклеточных сгущений в тканях до внутрисосудистых тромбозов), позволяет им, помимо специфического этиотропного лечения, назначать правильное неспецифическое патогенетическое (гепарин и другие универсальные регуляторы тканевого обмена). Проводимые мероприятия способствуют остановке тромбогеморрагических реакций (переход в восстановительную стадию) и таким образом пресекают патол. процесс.

Из "Дополнительных материалов"

Тромбогеморрагический синдром (син. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) — симптомокомплекс, связанный с поступлением в кровоток эндогенных или экзогенных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов либо с массивной контактной активацией этих компонентов системы гемостаза. В результате в крови образуется множество микросгустков фибрина, к-рые тромбируют сосуды, что приводит к одновременному или последовательному возникновению множественных тромбозов и геморрагий. Развиваются тяжелая дисфункция и дистрофия органов, общие метаболические нарушения, в плазме крови снижается содержание ряда факторов свертывания крови и их физиологических ингибиторов, а также компонентов других протеолитических систем (калликреин-кининовой, фибрино-литической и других), наблюдается интоксикация продуктами белкового распада.

Тромбогеморрагический синдром может протекать в острой, острой рецидивирующей, по дострой и хронической формах. Наиболее важным пусковым механизмом Т. с. является поступление в кровоток из тканей тромбопластина (см. Свертывающая система крови). Причиной этого могут быть деструкция тканей, травма, асептический некроз, дистрофия органов, эмболия околоплодными водами (см. Роды), септицемия и вирусемия, шоковые состояния, острая гиповолемия, связанная с кровопотерей, обильными поносами и другими формами обезвоживания, терминальные состояния. Источником тканевого тромбопластина могут быть и клетки крови (моноциты и другие макрофаги, активированные эндотоксином, бактериями и вирусами или иммунными комплексами), а также поврежденные в результате взаимодействия с активированными тромбоцитами эндотелиальные клетки. Т. с. закономерно развивается при остром внутрисосудистом гемолизе. Пусковым фактором острого Т. с. могут служить и экзогенные коагулазы, напр, бактериальные или содержащиеся в змеином яде (см.). К действию коагулаз, содержащихся в змеином яде, присоединяется тканевой тромбопла-стин, образующийся в этом случае вследствие повреждения и деструкции тканей. Возникновение по дострой формы Т. с. чаще всего связано с инфекционными и воспалительными заболеваниями, острыми лейкозами (при остром промиелоцитарном лейкозе Т. с. наблюдается постоянно и протекает как остро, так и подост-ро), с нек-рыми видами акушерской патологии — поздним токсикозом беременных (см. Токсикозы беременных), внутриутробной гибелью плода и др. Хронический и острый рецидивирующий Т. с. встречаются при новообразованиях, болезнях крови, особенно таких, как полици-темия (см.), хронический мегакари-оцитарный лейкоз (см. Тромбоците-мия), парапротеинемические гемобластозы (см. Валъденстрема болезнь, Тяжелых цепей болезни), при системной красной волчанке (см.), узелковом: периартериите (см. Периартериит узелковый), геморрагическом васку-лите (см. Шенлейна—Геноха болезнь), хроническом гломерулонефрите (см.), при прогрессирующем атеросклерозе артерий и хронической сердечной недостаточности (см.), симптоматических эритроцитозах (см.) и симптоматических тромбоцитозах. Хронический Т. с. возникает также при контакте крови с чужеродной поверхностью, что наблюдается при подключении аппаратов для проведения гемодиализа, искусственного кровообращения, при трансплантации искусственных клапанов сердца и сосудов из синтетических материалов и т. д.

При Т. с. в результате активации системы гемостаза в кровотоке образуется активный тромбин (тром-бинемия), возникает агрегация клеток крови, коагулирует фибриноген. С этим сопряжена активация других плазменных ферментных систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплементарной и др. Это приводит к накоплению в крови продуктов протеолиза, многие из к-рых токсичны, ферментно-токсической дезорганизации эндотелия и других компонентов внутренней оболочки сосудов, к ускоренной метаболизации, деструкции и потреблению ряда факторов свертывания крови (факторов I, V, VIII, XI, XII и XIII), компонентов калликреин-кининовой системы (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена), системы фибринолиза (плазминогена). фибронектина, а также физиологических антикоагулянтов—антитромбина III и белка С — ингибитора активированных факторов свертывания крови (факторов VIII и V). Тромбинемия не сразу приводит к формированию сгустков фибрина; вначале образуются так наз. растворимые фибрин-мономер-ные комплексы, выявить к-рые можно с помощью паракоагуляцион-ных методов (см. Паракоагуляция, т. 25, доп. материалы).

Важным звеном патогенеза Т. с. является блокада сосудов микроциркуляторного русла в органах-мишенях свернувшейся кровью. Это приводит к развитию в различных сочетаниях и разной степени выраженности нарушений функции этих органов: дыхательной недостаточности, острой или подострой ночеч-ной и печеночно-почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности (особенно часто при менингококкемии), к нарушениям микроциркуляции в головном мозге и сердце, глубокой дистрофии слизистой оболочки желудка и (или) тонкой кишки с всасыванием энтеральных токсинов, проникновением в кровоток кишечной микрофлоры (важный и не всегда учитываемый компонент патогенеза Т. с.), профуз-ными кровотечениями диапедезного характера или из острых язв желудка и кишечника. Гипоксия и дистрофия органов приводят к поступлению в кровь большого количества вторичных токсических продуктов тканевого распада, а также новых порций тканевого тромбопластина, создают условия для вторичного инфицирования (септическая микроэм-болизация), в результате чего усиливаются интоксикация, внутрисо-судистая гемокоагуляция, метаболические нарушения и дисфункция жизненно важных органов. Впервые связь тромбозов с геморрагиями как общебиологическое явление была установлена в работах М. С. Мачабе-ли, проведенных в 1962 г. в клинике И. А. Кассирского. В дальнейшем другими исследователями были детально изучены закономерности эволюции тромбогеморрагического синдрома.

Клиническая картина Т. с. весьма разнообразна и проявляется на фоне основного заболевания или нарушений, послуживших причиной развития Т. с. Выражены симптомы нарушения микроциркуляции и тяжелой дисфункции органов-мишеней. Выявляются фазовые и разнонаправленные нарушения во всех звеньях системы гемостаза (см.) — сосудисто-тромбоцитарном, гемокоагуляции и фибринолиза. В крови повышается содержание поврежденных и агрегировавших клеток (эритроцитов, тромбоцитов), продуктов их деструкции, а также продуктов протеолиза и патологических белковых комплексов — фибрин-мо-номерных и обусловленных взаимо-дойствием ферментов с их ингибиторами (напр., тромбин — антитромбин III, плазмин — антиплазмин и ДР-)-

Возможны такие осложнения, как тромбозы, инфаркты, тромбоэмболии, а также кровотечения. При остром Т. с. сравнительно рано появляется кровоточивость — кровоподтеки в местах инъекций и пальпации; пропитывание кровью операционного поля и т. д. При хроническом тромбогеморрагическом синдроме развернутой клинической картине часто предшествуют рецидивирующий тромбоз вен и мелких сосудов, тромбоэмболии в бассейне легочных артерий.

Патология гемостаза на ранних этапах развития Т. с. характеризуется выраженной гиперкоагуляцией (кровь легко свертывается при венопункции в игле и пробирке, ускорение свертывания выявляется во всех общих коагуляционных тестах и на тромбоэластограм-ме). При остром Т. с. эта фаза кратковременна и часто не выявляется при лабораторном обследовании, при остром рецидивирующем Т. с. может возникать повторно, при хроническом — бывает очень длительной (в течение нескольких дней и недель). Во второй, переходной фазе, к-рая при остром Т. с. достаточно продолжительна, в нек-рых коагуляционных тестах (общее время свертывания крови, силиконовый, активированный парциальный тром-бопластиновый или протромбино-вый) выявляется гиперкоагуляция, а в других (напр., в тромбиновом тесте) — гипокоагуляция. Такая разнонаправленность сдвигов в разных коагуляционных тестах является характерным признаком Т. с., не наблюдающимся почти ни при каких других видах патологии гемостаза. В связи с этим выявление ее имеет большое диагностическое значение. В третьей фазе, к-рая развивается не всегда, возникает выраженная гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови или образуются мелкие рыхлые легко лизи-рующиеся сгустки. При этом часто резко уменьшается содержание в плазме крови свертываемого тромбином фибриногена, хотя с помощью змеиного яда (экариновый или эхи-токсовый тест) обнаруживается значительное количество растворимых фибрин-мономерных комплексов. В связи с этим определение острой фазы Т. с. как афибриногенемии неправильно. Четкое разделение Т. с. на три фазы часто оказывается невозможным, т. к. в клинической картине и показателях гемостаза одновременно могут наблюдаться признаки всех трех фаз.

При развитии Т. с. происходит интенсивное разрушение или повреждение эритроцитов в зоне микроциркуляции, при этом в мазке обнаруживается значительное количество фрагментированных форм этих клеток. Тромбоциты интенсивно агрегируют и оседают в микрососудах и в тромбах, в связи с чем при остром Т. с. часто снижается их содержание в крови (тромбоцитопения потребления), а в плазме крови нарастает концентрация веществ (антигепари-нового пластиночного фактора 4, p-тромбоглобулина и др.), секретируемых тромбоцитами. Выделенные из крови моноциты, как правило, продуцируют тканевой тромбопла-стин, что имеет большое клиническое значение, т. к. свидетельствует об их активации. При хроническом Т. с. наблюдаются такие же клеточные нарушения, но тромбоцитопения почти всегда отсутствует, а при опухолевых заболеваниях нередко выявляется тромбоцитоз.

При острой и подострой формах Т. с. прогрессивно снижается содержание в плазме крови нек-рых факторов свертывания крови, а также физиологического антикоагулянта и кофактора гепарина — антитромбина III, причем нарушается также молекулярная структура антитромбина III, в связи с чем снижается его сродство как к гепарину, так и к тромбину. При этих формах Т. с. быстро истощается резерв плазми-ногена и его активаторов — плазменного прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, а также эндотелиального активатора фибринолиза. Такая недостаточность компонентов фибринолиза нуждается в возмещении, т. к. без этого не может быть реализовано достаточно быстрое деблокирование микроциркуляции в органах.

Лечение прежде всего сводится к возможно быстрому и полному устранению причин Т. с., особенно сепсиса, гиповолемии и шока, к раннему деблокированию микроциркуляции в органах (реополиглюкин, трентал и др.). Основными методами лечения являются введение гепарина и струйные трансфузии свежезамороженной или нативной плазмы (не менее 500 мл одномоментно). Введение плазмы обеспечивает, с одной стороны, блокирование внутрисосудистого свертывания крови и тром-бинемии, а с другой — возмещение всех факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитпческой систем, что является необходимой предпосылкой нормализации гемостаза. При наличии клинических признаков острого Т. с. немедленно назначают введение плазмы. При желудочном кровотечении у больных, перенесших шок или находящихся на гемодиализе, при обильном послеродовом кровотечении и появлении признаков фибринолиза (см.) струйно переливают 800— 1000 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Одновременно проводят коагулогические исследования, в зависимости от результатов к-рых планируют дальнейшие терапевтические мероприятия. Необходимо обеспечить равномерность действия гепарина, поэтому его вводят непрерывно внутривенно или сочетают внутривенное капельное и подкожное введение. Если Т. с. не обусловлен первичным кровотечением (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, распадающаяся злокачественная опухоль и др.) и если отсутствует угроза возникновения кровотечения, не связанного с Т. с. (послеоперационный период п др.), гепарин назначают в больших дозах (до 40 000—60 000 ЕД в сутки). Большие дозы гепарина могут быть применены в первые две фазы Т. с. и при преобладании блокады микроциркуляции в органах. Кровотечения, обусловленные Т. с., не служат основанием для полного отказа от введения гепарина, но в фазе выраженной гипокоагуляции и при развитии профузных жел.-киш. кровотечений дозы гепарина снижают до 15 000—20 000 ЕД в сутки. Неэффективность гепарина может быть обусловлена снижением и (или) изменением свойств антитромбина III (гепарин ускоряет истощение его запасов), образованием аномальных тромбинов, высоким содержанием в плазме крови белков, блокирующих гепарин. В последних случаях эффективны плазмаферез (см.), за-менные переливания плазмы, а также введение концентратов антитромбина III. В терминальном периоде глубокой гипокоагуляции при многих видах Т. с. показано также применение контрикала или трасилола в больших дозах (от 100 000 до 500 000 ЕД в сутки). Особенно эффективно такое лечение в сочетании с умеренными дозами гепарина и трансфузиями плазмы при деструктивных процессах в органах (гангрена, массивные некрозы и др.). Замещение большой кровопотери следует осуществлять трансфузиями свежей консервированной крови, лучше заготовленной перед употреблением или хранящейся не более 2 суток. Кровь, срок хранения к-рой более 3—5 суток, плохо транспортирует кислород, содержит много микросгустков, при введении в больших дозах усугубляет Т. с. или вызывает его (синдром массивных гемотрансфузий). Поэтому следует избегать трансфузий консервированной крови, а при выраженной анемии применять эритроцитную взвесь (см. Эритроцитная масса). При выраженной тромбоцитопении, появлении петехий переливают тромбо-цитную массу. Не следует переливать кровь от донора реципиенту непосредственно шприцами, т. к. при этом образуется много микросгустков, к-рые отягощают течение Т. с. Внутривенные введения фибриногена лишены смысла и опасны, т. к. усиливают тромбирование сосудов и блокаду микроциркуляции. Достаточное возмещение этого белка осуществляется при трансфузиях плазмы.

Аминокапроновая к-та и другие синтетические ингибиторы фибрино-лнза в подавляющем большинстве случаев противопоказаны; они могут усугубить Т. с. Таким же свойством обладают концентраты факторов протромбинового комплекса (протромбин, VII, IX и X факторы свертывания крови), синтетические противозачаточные гормональные препараты. Их введение крайне опасно. Локальную остановку кровотечения можно провести обычными методами, в т. ч. и хирургическим.

Своевременное и эффективное лечение основного заболевания (быстрое переливание плазмы, плазмаферез, введение гепарина в умеренных дозах) обычно позволяет купировать Т. с. Прогноз серьезный при развитии гипокоагуляционной фазы Т. с., при к-рой необходимы массивные переливания плазмы (2 л и более), введение свежецитратной крови (теплой и сразу после взятия у донора).

Профилактика развития Т. с. состоит в предупреждении инфекционных осложнений и сепсиса, в правильной подготовке к родам и операциям, в щадящей их тактике. Эритроцитную массу и кровь следует переливать только по жизненным показаниям, недопустимо переливать большое количество крови в течение короткого периода во избежание синдрома массивных трансфузий крови. Важную роль играет предупреждение и купирование шока. Для профилактики послеоперационных тромбозов и Т. с. подкожно вводят гепарин (доза 5 000 ЕД, 2 — 3 раза в день под кожу живота).

Библиогр.: Балуда В. Механизмы внутрисосудистого свертывания крови и общие закономерности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, Тер. арх., т. 51, № 9, с. 19, 1979; Б а р к а г а н 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; он же, Механизмы гепаринорезистент-ности и их клиническое значение, Тер. арх., т. 54, №8, с. 77, 1 982; Кузин М. И. Раны и раневая инсЬекция, М., 1981; К у з н и к Б. И. и Пате-ю к В. Г. Тромбогеморрагический синдром при инфекционных заболеваниях, Гематол. и трансфузиол., т. 29, № 3, с. 39, 1984, библиогр.; К у з н и к Б. И., Михайлов В. Д. и Альфонсов В. В. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии, Томск, 1983, библиогр.; Мака цари я А. Д. Гемо-стазиологические аспекты акушерских кровотечений, Акуш. и гинек., № 1, с. 22, 1985; М а к а ц а р и я А. Д. иДобро-Вольский В. И. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с септическим шоком, Сов. мед., JY° 6, с. 34, 1981; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М., 1970, библиогр.; она ж е, Тромбогеморрагический синдром, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 26, № 1, с. 48, 1981, библиогр.; Репина М. А. и Федорова 3. Д. Акушерские кровотечения, вопросы профилактики и интенсивного лечения, Акуш. и гинек., № 1, с. 12, 1985; Рябов Г. А., Семенов В. Н. и Терентьева JI. М. Экстренная анестезиология, М., 1983; Ск и петров В. П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагический синдром в хирургии, Саранск, 1978; Ф е р с т р а-те М. и Фермилен Ж. Тромбозы, пер. с англ., М., 1986; Bick R. L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes, Amer. J. Hematol., v. 5, p. 265, 1978; Clark W. Disseminated intravascular coagulation, Surg. Neurol., v. 8, p. 258, 1977; Heinrichs C. u. K ii h n e 1 L. Organmanifestationen der scliockbedingten disseminierten intravasa-len Gerinnung (DIC), Dtsch. Gesundh.-Wes., Bd 38, S. 561, 1983; Ingram G. I. C., Brozovic M. a. Slater N. G. P. Bleeding disorders, investigation and management, Oxford a. o., 1982; R a b у С. Coagulations intravasculaires dissemin^es et localisees, P., 1970.

[youtube.player]

Читайте также: