Профилактика раневых инфекций реферат

Рана– механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с повреждением глубинных тканей.

Основные признаки раны:

2) зияние - расхождение краев раны. Зависит от размеров раны.

1) Операционные – наносятся преднамеренно в асептических условиях (с анестезией, наложением швов).

2) Случайные– считаются первично инфицированными, осложняются кровотечением.

В зависимости от вида ранящего предмета:

1) Резанные– наносятся острым предметом. Края ровные, зияют, имеют большую глубину, кровотечение обильное.

2) Колотые– наносятся острым и длинным предметом. Маленький диаметр наружного повреждения и глубокий раневой канал. Кровотечения нет, но кровь скапливается в тканях, полостях, образуя гематомы.

3) Рубленые– Обширное повреждение тканей с развитием некрозов. Выражен болевой синдром. Часто сопровождаются повреждение костей. Края имеют размозжённый характер.

4) Ушибленные, размозженные– наносятся тупым предметом. Края ран – неровные, размозжены, легко инфицируются.

5) Укушенные– загрязнены микрофлорой ротовой полости или инфекцией с развитием некрозов.

6) Огнестрельные– в результате огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. имеют сложную форму раневого канала, обширную зону поражения, высокую степень микробного загрязнения.

По степени инфицированности:

1) Асептические – наносятся в операционной.

2) Свежеинфицированные - все случайные, с поверхности кожи микробы попадают в рану.

3) Гнойные – развивается инфекционный процесс.

По отношению к полостям:

1) Непроникающие – не повреждена брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка и т.д.

1) Простые– повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы.

2) Сложные– повреждаются внутренние органы, кости.

По наличию осложнений:

Типы заживления раны:

1) первичным натяжением (без нагноения):

Условия заживления первичным натяжением:

1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

3. Достаточное кровоснабжение.

4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

5. Сохранение иннервации краев раны.

6. Отсутствие метаболических нарушений (при сахарном диабете).

2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

Алгоритм первой медицинской помощи при ранах:

1. Остановка кровотечения любым способом.

2. Наложение асептической повязки.

3. Обезболивание при угрозе шока
(анальгетики = анальгин + димедрол + новокаин ).

4. Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

5. Транспортировка в ЛПУ.

Рану нельзя промывать водой, прижигать антисептиками. Нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, прикладывать вату, - это способствует развитию инфекции в ране.

Принципы лечения ран.

При первой помощи остановка кровотечения, асептическая повязка. Если имеются повреждения костного аппарата - шинирование. При врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и хирургическую обработку раны.

1. Обрабатывают кожу вокруг раны раствором антисептика (фурацилина, H₂O₂,KMnO₄).

2. Высушивают края раны стерильной салфеткой.

3. Обрабатывают края раны 5% - раствором йода, бриллиантовой зелени.

4. Закрывают рану стерильной салфеткой.

5. Закрепляют салфетку лейкопластырем.

Первичная хирургическая обработка:

При первичной хирургической обработке рана заживет первичным натяжением.

1) остановку кровотечения;

2) удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;

3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;

4) сопоставление краев раны (наложение швов).

Принципы лечения гнойных ран:

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и промывание ее растворами антисептиков.

3. Антибактериальная терапия.

4. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Раны и раневая инфекция

Ранением называется механическое повреждение тканей с нарушением целости кожных покровов или слизистых оболочек

Классификация, характеристика ран мягких тканей

Существует несколько классификаций ран. По виду повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей, костные раны (при открытых повреждениях костей). По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано-скальпированные).

Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (шило, арматура и др.) Колотая рана имеет глубокий канал, нередко сопровождается повреждением внутренних органов или крупных сосудов.

Резаные раны возникают в результате воздействия острого режущего предмета (стекло, нож, острые отломки пластика). Такая рана имеет ровные края, острые углы, зияет и, как правило, обильно кровоточит.

Колото-резаные раны наносят, например, осколки стекла от окна, витрины. Такие раны отличаются обширностью повреждения и развития в последствии раневых осложнений.

Скальпированные раны характеризуются отделением кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть нанесена тупым или острым предметом.

Рубленые раны образуются в результате удара острым и тяжелым предметом, при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо предмета. К этой группе относятся рваные, размозженные раны. Обширные зоны повреждений в сочетании с микробным загрязнением порой предоставляют значительную угрозу жизни пострадавших.

Укушенные раны характеризуются зачастую обширными, глубокими повреждениями. Как правило, они инфицированы, в том числе и вирусом бешенства. Укушенные раны, причиненные пресмыкающимися (змеи), могут содержать яды. Такие раны называются отравленными.

Огнестрельные раны отличаются тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относятся раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также в результате взрывов мин и боеприпасов. Понять механизм разрушений, происходящих в тканях при огнестрельном ранении, помогает знание баллистики ранящего снаряда. Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или из-за преграды на своем пути виде более плотной ткани (кость), или из-за своих конструктивных особенностей. При огнестрельных переломах костные отломки также приходят в движение и сами могут формировать в мягких тканях дополнительные слепые раневые каналы. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал засасывается воздух, попадают бактерии, инородные тела (обрывки одежды и обуви, земля). Происходит первичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы. Некротические ткани и кровяные сгустки являются благоприятной средой для развития микрофлоры.

Взрывная травма. Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсичных продуктов, осколков снаряда, камней, песка, комьев земли. У таких пострадавших имеются выраженный болевой и геморрагический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения, с обязательным развитием раневой инфекции вплоть до сепсиса.

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности и области повреждения, а также от эмоционального состояния пострадавшего. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременного оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным и привести к развитию шока. Кровотечение сопровождает любое ранение, но его выраженность различна. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от величины поврежденного сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило, незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение, даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, быстро приводя к острой кровопотере. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нанесенные поперек апоневротических волокон. Края таких ран расходятся, что приводит к интенсивным кровотечениям. Примером могут служить глубокие раны волосистой части головы. Остановка кровотечения всегда остается главнейшей и первостепенной задачей оказания помощи пострадавшим с ранение мягких тканей.

Считается, что за исключением операционных разрезов, выполненных с соблюдением всех правил асептики и антисептики, все раны загрязнены микроорганизмами. Следует различать загрязненную микроорганизмами и инфицированную раны. В рану бактерии попали либо при ранении вместе с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), либо из окружающей среды (вторичное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если защитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и раневым отделяемыми. Микробы, попав в благоприятную среду, начинают размножаться. Профилактика раневой инфекции и борьба с ней являются одними из наиболее актуальных проблем хирургии.

Течение раневого процесса

Раневой процесс – это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающих с определенной цикличностью и разделенный на периоды и фазы. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации. После ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек, нарастает ишемия тканей, накапливаются продукты распада. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. В то же время травматический отек может привести к сдавливанию сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и стать причиной прогрессирования некротических процессов.

Хирургическая обработка ран

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может ранней (в первые 24 часа после ранения), отсроченной (24-48 часов) и поздней (более 48 часов). В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, являющихся следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка

(ПХО) является ответственной операцией, от тщательности ее выполнения зависит все дальнейшее течение раневого процесса. Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная или общая анестезия; местная анестезия допустима лишь при обработке небольших поверхностных ран) и участие в операции как минимум двух врачей (хирурга и его помощника). ПХО ран разделяют на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение, иссечение и реконструкция.

Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны, начиная с рассечения кожи, п/к клетчатки, чтобы осмотреть все слепые карманы раны. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков.

Иссечение тканей. Иссекают: кожу (экономно, по возможности до здоровых тканей и появления капиллярного кровотечения). Исключением является область лица и ладонная поверхность кисти, где иссекают очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных ран с ровными краями, в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев; подкожно-жировую клетчатку (широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки). Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка, наименее устойчива к гипоксии и при повреждениях весьма расположена к некротизированию;

- фасцию (экономно, удаляя лишь разволокненные, загрязненные участки);

- мышцы. Это один из ответственных этапов операции, весьма затруднителен и этому может помочь только опыт хирурга. При ПХО раны на мышцы накладывают редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей. Дренирование обязательно при ПХО любой раны. Для дренирования используют одно-и двухпросветные трубки от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через специально сделанные дополнительные отверстия (контрапертуры). По дренажам в рану начинают вводить антибиотики, или что предпочтительнее антисептики. Если рана зашита наглухо, к дренажам присоединяют вакуумный аспиратор для удаления раневого отделяемого и вводимых растворов. Если герметизация раны не производится, подключение аспиратора не достигает цели, в таких случаях раневое отделяемое само отходит по дренажам.

По окончании ПХО всегда приходится решать вопрос о том, зашить ли рану наглухо, частично или оставить ее открытой. Накладывание на рану при завершении ПХО швов называется первичным. Такой шов допустим тогда, когда:

- обработка выполнена в первые 6-8 часов после ранения;

- полностью удалены инородные тела, нектротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

- отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

- края раны сближаются свободно, без натяжения;

- общее состояние раненого удовлетворительное;

- имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4-5 суток.

Эти условия могут быть только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается применение первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны проводится таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость.

Тампонирование раны преследует 3 цели:

- удержать рану открытой;

- обеспечить отток раневого отделяемого (гигроскопичен);

- создать в ране антисептическую среду.

Первичные провизорные швы можно наложить тогда, когда при завершении ПХО отсутствует полная уверенность в ее радикальности, но характер раны и степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити затягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3-6 сутки после ПХО отек уменьшился или спал, цвет стенок раны не изменился, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если при перевязке отмечаются воспалительно-некротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10-18 день после ранения. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности, если невозможно, прибегают к различным видам кожной пластики.

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи

Главной задачей при оказании первой доврачебной помощи является комплекс противошоковых мероприятий.

Временная остановка наружного кровотечения, обезболивание и транспортная иммобилизация. Транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, т.к. служит средством профилактики раневой инфекции. Наложение на рану по возможности асептической повязки, она называется защитной, главное ее назначение – отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Повязка должна быть гигроскопична.

Действия	Обоснование
1. Вызвать скорую помощь	1. Пострадавший нуждается в срочной врачебной помощи.
2. Если больной в сознании успокоить, объяснить дальнейшие действия	2. Снять стресс, наладить контакт
3. Наложить жгут или наложить давящую повязку (в зависимости от кровотечения)	3. Профилактика кровопотери
4. Если возможно положить холод
5. Произвести иммобилизацию конечности	5. Снижение боли, профилактика раневой инфекции
6. Дать обильное питье	6 Профилактика обезвоживания
7. Согреть, укрыть одеялом	7. Восстановить температуру тела.

Подготовить медикаменты, инструментарий

Анальгин (амп), супрастин (амп), адреналин (амп), столбнячный анатоксин, новокаин 0,25% (фл), преднизолон (упаков), полиглюкилин (фл), глюкоза (фл), р-р Рингера(фл), дисоль (фл)

Систему для в/в вливания, жгуты, шприцы и иглы. Кислород, мешок Амбу.

Хирургия повреждений. В.В. Ключевский

Характеристика колотых, ушибленных, резаных, скальпированных и огнестрельных ран и профилактики раневой инфекции. Общие признаки закрытых и открытых переломов свода и основания черепа. Повреждения лица и мягких тканей, неотложная помощь и госпитализация.

Гангрена газовая субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом мышечной ткани и выраженной интоксикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами.

Травма-повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды. Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей-это раны. Раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Опасностями раны для человека. Клиническая картина ран. Классификация ран: колотые раны, резаные раны, ушибленные и рваные раны. Течение раневого процесса. Виды заживления ран. Принципы лечения ран.

Практически при любом ранении травмируются кровеносные сосуды. При этом кровотечении бывают различной интенсивности и зависят от вида и характера поврежденного сосуда. Если кровь вытекает из раны или естественных отверстий тела наружу, то такое кровотечение принято называть наружным; если же скапли.

Периоды изменений в клиническом течении раневой инфекции. Характеристика периода распространения инфекции. Первичная хирургическая обработка раны — кровавое оперативное вмешательство, предпринятое по первичным показаниям. Период локализации инфекции.

СПБПМА Кафедра детской хирургии Зав. кафедрой проф. Ульрих Э. В. .

Функции повязок на раны. Типы абсорбирующей марли: зависимость прилипания от плотности. Всасывание раневого экссудата. Профилактика столбняка: асептика, удаление нежизнеспособных тканей и инородных предметов. Антибиотики и дренажи при обработке ран.

Лечение ран. Лечение свежих случайных и огнестрельных ран. Открытый метод лечения ран. Физическая и химическая антисептика. Ощелачивающая терапия. Окисляющая терапия.

Повреждения при травмах мягких тканей лица без нарушения и с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта. Два вида кровоподтеков. Хирургическая обработка неогнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области. Организационные принципы оказания помощи и принципы хирургической обработки огнестрельных ран лица. Огнестрельные травматические остеомиелиты. Питание и организация наблюдения раненых.

Раны - механическое повреждение ткани с нарушением их целостности. Состояние краев раны имеет большое значение для заживления. Различают раны раздавленные, ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные.

Предоперационный период. Хирургическая операция. Послеоперационный период. Асептика. Антисептика. Пути проникновения инфекции в рану. Операционный блок, его оборудование. Внутрибольничная инфекция. Кровотечения. Переливание крови. Раны.

Классификация кровотечений. Краткая характеристика определенных видов кровотечения. Принципы лечения пострадавших с ранениями крупных кровеносных сосудов. Первая помощь при ранениях сосудов: артерий и вен.

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения. От нее нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходит при неаккуратном обращении с раной, отсутствии повязки или наличии нестерильной повязки.

Обработка раны во избежание начала воспалительного процесса. Увеличение инфекционных осложнений вследствие обработки волосяного покрова опасной или безопасной бритвой. Хирургическая обработка раны. Механическая очистка раневой поверхности и дезинфекция.

Восстановление анатомической целостности и функции поврежденных тканей, предупреждение развития инфекционных осложнений при лечении ран. Догоспитальная и неотложная помощь. Механизм повреждения, микробное загрязнение, биомеханические свойства раны.

Повреждающие факторы выстрела. Виды ударных действий пули. Классификация огнестрельных повреждений. Вопросы, решаемые при экспертизе огнестрельных и взрывных повреждениях. Современные возможности определения расстояния близкого и неблизкого выстрела.

Учение о ранах - важнейшая из теоретических основ хирургии. Деление ран по обстоятельствам ранения, отношению к полостям тела и органам, анатомическому субстрату повреждения. Формы, размеры и проявления ран. Обработка раны в периоде локализации инфекции.

Принципы этапного лечения пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга.

Из 5 млн. человек, ежегодно подвергаемых в бывшем союзе оперативному лечению, более 50% оперируются по поводу острых хирургических заболеваний. У из них в послеоперационном периоде развиваются различные осложнения, которых составляют инфильтраты и нагноения послеоперационных ран. Развитие нагноений ведет к увеличению длительности пребывания больного в стационаре, значительному росту материальных затрат на лечение.

Проблема профилактики раневой инфекции, в связи с увеличением количества больных, сохраняет свою актуальность и имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. Процент послеоперационных раневых инфекций остается стабильно высоким, достигая при гнойном перитоните до 48.7%. Несмотря на прогресс науки, в настоящее время нет способа абсолютно предотвратить развитие послеоперационных осложнений. Основную роль при этом играет микрофлора, вызвавшая раневую инфекцию, которая в случаев характеризуется полирезистентностью. Почти 2/3 микробной флоры возбудителей гнойной инфекции операционных ран приходится на стафилококки, затем на кишечную и синегнойную палочку, протей, неклостридиальную анаэробную флору. При этом, в результате совершенствования микробиологической техники повышается частота обнаружения ассоциация аэробных бактерий с анаэробными культурами. Кроме того, под действием некоторых антибиотиков происходит угнете­ние естественной реактивности организма. Высокий процент послеоперационных раневых осложнений обуславливает множество работ в этом направлении.

Основными методами профилактики раневой инфекции являются два основных способа: это асептика, которая обеспечивает предупреждение попадания микробов в операционную рану путем использования физических факторов и химических препаратов, и антисептика, сущность которого заключается в комплексе мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или в организме целом.

В настоящее время наиболее оправданной является комплексная профилактика гнойно-септических осложнений со стороны операционных ран, основанная на комбинации методов асептики и антисептики.

Существующие на сегодняшний день способы профилактики раневой инфекции нами классифицированы следующим образом:

I. По механизму воздействия на патогенетическое звено, приводящее к развитию раневой инфекции:

1. Асептика — предупреждение попадания микробов в операционную рану:

а. антиконтаминационная асептика или собственно асептика, предупреждающее попадание бактерий на операционное поле или операционную рану;

б. контаминационная асептика — мероприятия, направленные на уничтожение микроорганизмов, находящиеся на операционном поле;

в. комбинированная асептика.

2. Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране:

• а. разрушающее воздействующие на микроорганизмы ;
• б. усиливающие иммунитет организма ;
• в. методы, способствующие механическому очищению раны.

II. По отношению к моменту операции:

• 1. Дооперационные.
• 2. Интраоперационные.
• 3. Послеоперационные.
• 4. Комбинированные.

Асептика получила широкое применение в практической хирургии. В частности, современные операционные блоки предусматривают специальную систему вентиляции с применением воздушных антибактериальных фильтров, путем создания ламинарного потока стерильного воздуха в области операционной раны. Эти системы позволили резко снизить частоту послеоперационных раневых осложнений, однако полностью не решили эту проблему. Кроме того, системы ламинарного стерильного воздушного потока, являясь чисто асептическим мероприятием, не могут предупредить развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений при наличии инфекции в операционном поле, например, при перитоните, при вскрытии полых органов брюшной полости и т.д.

Учитывая большое число разнохарактерных факторов риска и многообразие возбудителей, которые не свойственны ни одной из нозологических форм при традиционных инфекциях, следует признать несостоятельными попытки рассматривать вопросы профилактики гнойных хирургических осложнений по аналогии с традиционными инфекциями и рассчитывать на высокую эффективность однонаправленных мероприятий.

Были предложены множество методов профилактики нагноений послеоперационных ран. В частности, для предупреждения возможного проникновения микроорганизмов с операционного белья, через халаты, особенно при увлажнении последних, предлагают применение халатов из синтетических нетканых материалов, а в отдельных случаях использование систем типа скафандров, полностью изолирующих хирургов от внешней среды.

Для предупреждения проникновения инфекционного агента в рану важное значение имеет предоперационная обработка кожи в области операции. В настоящее время наряду с традиционной йодно-спиртовой обработкой используются значительное количество более мощных антисептиков, таких как дегмин, родолон, перспективно наклеивание на предварительно обработанную кожу специальных стерильных пленок, через которые делаются разрез и которые снимаются после наложения кожных швов.

Продолжаются обсуждаться в литературе вопросы обработки рук хирурга, поскольку ни один из существующих методов не может обеспечить стерильности рук во время длительных операций, при которых частота повреждения перчаток высока. Хотя эта проблема на сегодняшний день считается решенной, однако на практике, несмотря на применение самых современных средств, при выборочной проверке в случаев посевы с рук остаются нестерильными. Одним из факторов, способствующих этому, считается достаточно длительное время, необходимое для адекватной обработки рук, и это делает многие методы обработки рук малоудобными для хирургов. Кроме того, важным моментом является отсутствие побочных действий. Исходя из этого, мы считаем, что современный способ обработки рук хирурга должен соответствовать следующим требованиям:

I. длительность обработки не более

II. эффективность обработки — не менее 95% стерильных посевов;

III. отсутствие побочных действий, используемых растворов, на руки хирурга.

Возможна также контаминация перчаток при увлажнении рукавов халатов. Основное направление борьбы с имплантационной инфекцией в общей хирургии — создание и внедрение в практику шовного материала, обладающего антимикробными свойствами и не вызывающего тканевой воспалительной реакции, способствующий развитию раневой инфекции.

Вопросам применения антимикробных средств, с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений, посвящено значительное количество работ. При антибиотикопрофилактике основная задача — достижение высокой тканевой концентрации действующего агента в области операции в момент вмешательства. Только в этом случае применение антибиотиков может быть эффективно. Установлено, что если возбудитель находится в ране более 3 часов без воздействия антибактериального агента, то профилактическое применение бесперспективно, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Исходя из этого, выбираются доза и оптимальный путь введения лекарственного препарата. При внутривенном введении быстро достигается пик концентрации в ткани. Поэтому препарат вводят незадолго до начала операции или во время вводного наркоза.

По мнению ряда авторов, предпочтительно местное применение антибиотиков и препаратов, стимулирующих заживление раны, путем обкалывания раны в начале операции или послеоперационного лаважа. Возможно применение метронидазола в виде ректальных свечей за часа до операции.

Выбор препарата следует основывать на данных о видах возбудителей, вызывающих осложнения. Обычно используется препараты с широким спектром действия: некоторые аминогликозиды, метронидазол, цефалоспорины. Предпочтительна монотерапия, необходимо избегать применения препаратов с сильным токсическим действием и вызывающих частые аллергические; при равной эффективности следует выбирать более дешевый препарат. При выборе антибиотика и его дозы необходимо также учитывать состояние функциональных систем, ответственных за метаболизм этого препарата в организме.

В настоящее время признана нецелесообразность и даже вредность длительного применения антибиотиков. Продолжительность профилактического курса, как правило, не превышает сутки после операции, а зачастую ограничиваются однократным введением препарата. Данные об эффективности профилактического применения антибиотиков крайне противоречивы. Антибиотикопрофилактика не отменяет необходимости соблюдения асептики, бережного вмешательства и тщательного гемостаза. Наряду с антибиотиками и метронидазолом с профилактической целью применяются препараты других групп: сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, тиосульфат натрия, антисептики.

Широко рекомендуется применение в хирургии протеолитических ферментов, в том числе и с целью профилактики раневой инфекции. Однако развитию воспалительного процесса может способствовать не только низкая, но и высокая активность ферментов в ране, что может быть одним из признаков гипериммунных реакций. В этих случаях целесообразно применение ингибиторов протеолитических ферментов. Однако, здесь должен быть дифференцированный подход.

Применение препаратов, стимулирующих заживление ран, в частности, ксимедона, способствовало снижению частоты нагноений послеоперационных ран с 8% до 3.3%.

Учитывая, что недостаток некоторых витаминов и прежде всего аскорбиновой кислоты приводит к нарушению микроциркуляции и синтеза коллагена, а также способствует развитию скрытой надпочечниковой недостаточности, ряд авторов предлагают применение с профилактической целью и для лечения аскорбиновой кислоты местно в виде присыпок в сочетании с протеолитическими ферментами или метилурацилом.

Нарушения различных звеньев иммунной защиты являются важнейшими факторами, способствующими развитию гнойно-септических осложнений. Конечно, в условиях экстренной хирургии полноценная оценка иммунного статуса невозможна. Поэтому специфическая иммунопрофилактика применяется в отношении наиболее вероятных возбудителей или используются средствами, неспецифически воздействующие на иммунитет.

Эффективным является также использование с профилактической целью различных иммуномодуляторов — как естественных продуктов иммунной системы, лимфокинов и интерлейкинов, так и чаще применяемых адъювантов. Используются пирогенал, продигиозан, метилурацил, пентоксил. Предложено применение тимостимулина, тималина, левамизола и др.. Выбор того или иного метода иммунопрофилактики, безусловно, должен основываться на данных о состоянии иммуннореактивности, и необходима большая работа по созданию экспресс-методов для оценки иммунного статуса. Не следует также забывать, что далеко не всегда целесообразна стимуляция и без того напряженно работающих физиологических механизмов защиты.

Уровень функционирования иммунной системы зависит от состояния питания; неблагоприятно воздействует на иммунитет анемия и гиповолемия. Поэтому лечение анемии, коррекция водно-электролитных нарушений, а также нормализация питания энтеральным или парентеральным путем — это меры, способствующие профилактике гнойных осложнений и лучшему заживлению ран.

В последние годы широкое применение в хирургии получил озон, как для лечения хирургической инфекции, так и для профилактики раневых осложнений.

По литературным данным озон в концентрации от 1 до 5 мг/л приводит к гибели 99.9% Е.сoli, Streptococcus faecalis, Cryptosporidium parvum в течение При концентрации 0.1 мг/л даже для уничтожения весьма стойких спор Pennicillinum notatum потребовалось Растворы озона очень эффективны по отношению к Staphylococcus aureus. Благодаря высокому бактерицидному свойству, методы озонотерапии все шире применяются в различных областях медицины.

Кудрявцев Б.П. с соавт. использовал озоносодержащие растворы в комплексном лечении распространенного перитонита. Местное применение озоносодержащих препаратов включало интраоперационную санацию брюшной полости и перитонеальный диализ в послеоперационном периоде. В ходе операции после устранения источника перитонита брюшную полость промывали озоносодержащим раствором фуррациллина с концентрацией озона В послеоперационном периоде аналогичным раствором проводился лаваж брюшной полости. Данный комплекс мероприятий наряду с улучшением состояния больного, быстрой нормализацией клинико-биохимических показателей, способствовал снижению послеоперационных раневых осложнений.

В.И. Булынинным с соавт. разработан в эксперименте и применен в клинике новый способ лечения инфицированных ран, основанный на местном применении мелкодисперсного потока озонированного раствора под высоким давлением. Этим достигалось качественное очищение раневой поверхности с проникновением раствора в глубокие слои мягких тканей. Благодаря выраженным антисептическим и антиоксидантным свойствам озона, растворенного в физиологическом растворе, получали высокий бактерицидный эффект как в отношении аэробной микрофлоры, так и в отношении анаэробной неклостридиальной инфекции. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия способствовало более быстрой грануляции ран, раннему очищению ран от микробной контаминации и сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Таким образом, экспериментальные исследования и клиническая апробация метода гидропрессивного озонового воздействия оказалось эффективным как в лечении гнойных ран, в том числе инфицированных анаэробной микрофлорой, так и в профилактике нагноения свежих ран.

Безусловно, необходимо и проведение общих организационных мероприятий: раннее выявление и перевод больных с гнойными осложнениями из общих отделений, отстранение от работы персонала с гнойно-септическими заболеваниями, регулярная дезинфекция в отделении, в том числе и мягкого материала и т.д. Необходимо тщательное выявление, регистрация и анализ всех случаев нагноений. Рекомендуется также создание координационных центров по борьбе с раневой хирургической инфекцией.

Использование различных медикаментозных средств не способствуют адекватной профилактике раневой инфекции, в связи с чем особый интерес привлекает разработка и усовершенствование технических моментов операций. Н.Е. Николаев предложил способ ушивания операционной раны, сущность которого заключается в ушивании кожи и подкожной клетчатки после послойного ушивания всех слоев раны с захватыванием апоневроза. Этим самым удалось снизить процент нагноений с 15.4% до 7.8% при экстренных и с 8.6% до 2.9% при плановых операциях. А.А. Алиевым предложена обработка подкожно-жирового слоя 3% раствором перекиси водорода, что способствовало снижению частоты раневой инфекции с 30% до 13.8%. В.М. Буяновым была предложена методика, которая заключалась в следующем: после обработки, операционное поле покрывают полимеризующей пленкой.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки брюшину подтягивают вверх, в центре пленки делают разрез меньше длины разреза брюшины. Края разреза прикрепляют к брюшине зажимами с внутренней поверхностью резины, что предупреждало попадание содержимого брюшной полости в операционную рану. Процент гнойно-септических осложнений при использовании данной методики снизился с 48.7% до 16.8%. В.М. Кузнецов предложил способ обкладывания подкожно-жировой клетчатки большими марлевыми салфетками, каждая из которых укладывается в вертикальном направлении по отношению к ране с перекрытием предыдущей салфетки на 1/3 в виде черепицеобразного покрытия. Данный способ обкладывания подкожно-жировой клетчатки способствовал снижению количества послеоперационных нагноений с 10.4% до 7.8%. Не утратили своей актуальности методы дренирования послеоперационных ран. В частности Н.Н. Каншин предложил активное дренирование послеоперационных ран двухпросветными трубками с промыванием раны растворами антисептиков в послеоперационном периоде в течение дней.. Количество нагноений снизилось с 13.5% до 7.8% при экстренных оперативных вмешательствах. Для интраоперационной профилактики раневой инфекции, с целью промывания послеоперационной раны, Кочневым О.С разработано устройство, которое способствует одновременному промыванию раны и отсасыванию использованного антисептика. И.И. Митюк предложил проводить облучение операционного поля УФО в течение минут в дооперационном периоде. Во время операции применяли двойную изоляцию операционной раны путем подшивания стерильных салфеток с полиэтиленовыми пленками к апоневрозу и брюшине. После ушивания всех слоев раны повторяли сеанс УФО. При наличии выраженной подкожной клетчатки проводили дренирование раны. Этот комплекс мероприятий позволил снизить количество гнойно-септических осложнений со стороны операционной раны с 17.4% до 9.2%.

Таким образом, в настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно их них само по себе не решает эту проблему.

Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме.