Клиника неотложных состояний при инфекционных заболеваниях
Виды неотложных состояний при инфекционных заболеваниях
К видам неотложных состояний при инфекционных заболеваниях относятся: гипертермический синдром; судорожный синдром; нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция; эксикоз; ларингит со стенозом (ложный круп); истинный круп при дифтерии; выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).
Гипертермический синдром — устойчивое повышение температуры тела. Может развиться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемодинамики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях — судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания.
Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 37,6°С):
Снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла и т. п., оставить только легкое покрывало или простыню.
Приложить холод к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи.
Все тело обильно смочить и растереть спиртом, водкой, 6–9%-м раствором уксуса. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков.
Обильно поить больного негорячими жидкостями.
Ввести в/м литическую смесь: анальгин 50%-й — 1–2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен, 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Пипольфен не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций.
Запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры.
Можно сделать клизму с холодной водой.
Если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем АД, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию).
Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4–6 раз в сутки. Больных госпитализируют или оставляют на дому в зависимости от тяжести состояния и основного заболевания.
Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами. Неотложная помощь:
Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка.
Ввести внутривенно (при невозможности — сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) — 2 мл (10 мг), аминазин 2,5%-й — 2 мл, сульфат магния 25%-й — 10 мл.
Детям седуксен вводят в дозе 2,5 — 10 мг (0,5–2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25%-й из расчета 1 мл на год жизни, аминазин 2,5%-й по 0,1–0,2 мл на год жизни. Внутривенно аминазин вводят в 10–20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-й глюкозы. При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц. Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.
Нейротоксикоз, менингит, менингококковая инфекция
Нейротоксикоз обусловлен раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов бактериями, их токсинами, вирусами, продуктами тканевого распада. Развивается отек и набухание головного мозга, сосудистые нарушения, расстройства дыхания и обмена веществ. Клинически развивается гипертермический, а иногда и судорожный синдром, больной становится вялым, заторможенным, жалуется на головную боль, тошноту до рвоты, свет раздражает глаза, голова как бы налита свинцом. Могут отмечаться менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а у детей еще и выбухание и напряжение большого родничка .
Менингит может быть вызван бактериями, вирусами или грибками. При менингите все вышеперечисленные симптомы, как правило, ярко выражены, состояние больных бывает тяжелым, они не переносят шум, развивается гиперстезия кожи, сознание спутанное. Менингококковая инфекция протекает в форме острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса).
Менингококцемия начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, головная боль, температура тела быстро повышается до 40 °С и выше. Через 5-15 часов от начала болезни появляется геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния до 2-4 см в диаметре. Одновременно с геморрагиями могут возникать и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Выраженность сыпи может быть различной — от обширной распространенности до единичных элементов. Менингеальные симптомы могут отсутствовать. Возможно молниеносное развитие менингококцемии.
Неотложная помощь:
При всех вышеперечисленных заболеваниях необходимо бороться с гипертермическим и судорожным синдромами.
При нейротоксикозе проводится дезинтоксикация: Энтеродез (подобен по действию гемодезу, но применяется внутрь) в дозе 5 г (один порошок) растворить в 100 мл кипяченой воды. Давать пить больному до 4–5 раз в сутки до купирования проявлений интоксикации.
При нейротоксикозе назначается обильное питье в сочетании с мочегонными препаратами. При явлениях отека мозга показано в/м введение сульфата магния 25%-го, в/в введение 40%-й глюкозы (10 мл).
При менингите и менингококковой инфекции незамедлительно вводят внутримышечно левомицетина сукцинат, 1 г или бензилпенициллин — 1–2 млн ЕД, а также преднизолон 60–120 мг (детям 0,5–1 мг на кг веса). При наличии признаков менингита вводится также лазикс — 20–40 мг (детям 1 мг на кг веса).
Все больные подлежат госпитализации, при возможности — врачебными бригадами в инфекционный стационар. При наличии инфекционно-токсического шока, значительных расстройств сознания, нарушении дыхания, развернутой картине менингококцемии больные незамедлительно должны быть доставлены реанимационными бригадами в стационар, имеющий реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.
Эксикоз — потеря жидкости. Развивается при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой и жидким стулом. Опасна потеря жидкости в количестве уже 5% от массы тела, особенно у детей.
Наиболее ранними симптомами эксикоза являются сухость слизистых оболочек, губ, языка, ротовой полости, жажда, тахикардия. При прогрессировании дегидратации сознание больного становится спутанным, рефлексы ослаблены. Снижается тургор тканей, лицо изможденное, глаза запавшие, конечности холодные, у детей западает большой родничок. Развивается олигурия. При потере жидкости более 10% может развиться кома, АД падает, пульс частый слабый, тоны сердца глухие, олигурия вплоть до анурии (гиповолемический шок).
Неотложная помощь. Неотложная помощь заключается в наводнении больного и посиндромной терапии. При легкой степени эксикоза назначают преимущественно пероральную регидратацию — обильное питье чая с лимоном, воды, 5%-го раствора глюкозы. Можно также использовать порошки Регидрон, растворенные в кипяченой воде. Иногда больные, особенно дети, отказываются пить сразу большое количество жидкости. В этом случае ее дают дробно — по 1 ст. ложке каждые 10–15 минут. При выраженном эксикозе вводят внутривенно струйно до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5%-го раствора глюкозы или растворов Дисоль, Трисоль, Ацесоль и подобных, после чего налаживают их капельное введение через систему. Больных с легкой степенью эксикоза можно оставить на дому с передачей активного вызова участковому врачу. Больных со средней степенью следует госпитализировать (профиль стационара определяется основным заболеванием), больным с гиповолемическим шоком надо начать проводить регидратацию на месте и вызвать реанимационную или врачебную бригаду для транспортировки больного в стационар, имеющий реанимационное отделение.
Ларингит со стенозом
Ларингит со стенозом (ложный круп) развивается, как правило, при ОРВИ у детей дошкольного возраста, редко у взрослых. Связан с отеком слизистой дыхательных путей и спазмом. Часто начинается ночью. Вначале становится грубым и хриплым голос, появляется лающий кашель. Затем возникает затруднение дыхания, оно становится шумным, больной с усилием втягивает воздух, отмечается втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность, цианоз кожи, дыхание в легких почти не выслушивается. Возможна асфиксия.
Неотложная помощь:
Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.
Папаверин 2%-й — 2 мл (0,1–0,2 мл на год жизни) в/м, при его отсутствии платифиллин 0,2%-й — 1 мл или атропин 0,1% — 1 мл (0,1 мл на год жизни) внутримышечно.
Димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен 1 мл (или 0,1 мл на год жизни) внутримышечно.
При выраженном стенозе вводят реланиум (седуксен) от 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста внутримышечно, а также преднизолон — 0,5–1 мг на 1 кг веса.
В крайнем случае при асфиксии проводят коникотомию по жизненным показаниям.
Больные с любой степенью стеноза подлежат госпитализации, при тяжелом состоянии — реанимационными или врачебными бригадами. Взрослых с ларингитом без стеноза можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Истинный круп развивается при дифтерии гортани в результате ее отека и перекрытия дыхательных путей дифтерийными пленками. Проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, может привести к асфиксии. Помимо мер, принимаемых при лечении ложного крупа, у больных дифтерией со стенозом тяжелой степени чаще может возникнуть необходимость в коникотомии.
Техника коникотомии. Больного укладывают на спину на твердую поверхность с валиком в подлопаточной области. Переднюю поверхность шеи обрабатывают вначале спиртом, а затем спиртовым раствором йода. Проводят местную анестезию. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и обнажают конусовидную связку. Ее прокалывают кончиком скальпеля, в полученное отверстие вставляют любую трубку подходящего диаметра с упругими стенками или трахеостомическую канюлю. Проводник канюли немедленно удаляют, канюлю фиксируют к поверхности шеи бинтом или лейкопластырем.
Вместо описанной операции, на которую бывает психологически трудно решиться при отсутствии опыта, можно, не делая разрезов кожи, ввести путем прокола шеи в области конусовидной связки 5–6 игл с широким просветом. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через иглы при дыхательных движениях. Больные с дифтерийным крупом подлежат транспортировке в положении сидя с продолжающейся оксигенотерапией в специальные отделения, выделенные для госпитализации дифтерийных больных.
[youtube.player]Рассмотрено на заседании
преподаватель Горева О. А.
Рецензия
На методическое пособие
Данное методическое пособие составлено с учётом требований к уровню подготовки фельдшера.
Методическое пособие включает неотложные состояния, требующие оказания квалифицированной медицинской помощи:
-клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных;
– острая печёночная недостаточность;
– острая почечная не достаточность;
– острая дыхательная недостаточность: стеноз гортани (ложный и истинный дифтерийный круп);
– отёк-набухание головного мозга;
Важным для будущих специалистов является умение дифференцировать эти состояния и проводить соответствующие лечебные мероприятия.
Методический материал разработки включает: обзор литературы, мотивацию работы, цели, содержание теоретического материала с перечнем вопросов для самоподготовки, учебный материал контроля знаний и алгоритмы манипуляций оказания неотложной помощи.
Материал подобран и составлен методически грамотно, с учётом возрастных особенностей пациентов и может быть использован как в учебном процессе, так и во внеаудиторное время при подготовке к занятиям по данной и смежным клиническим дисциплинам.
Рецензент:
Содержание
Введение.
5.Содержание теоретического материала с перечнем вопросов для самоподготовки.
6.Учебный материал контроля знаний.
а) Задание для контроля теоретических знаний:
- вопросы для самоконтроля;
- тестовые задания по неотложным состояниям.
б) Отработка манипуляций:
- перечень практических навыков для самостоятельной отработки;
- алгоритмы выполнения манипуляций.
Введение
Материал методического пособие включает следующие неотложные состояния:
-клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных;
– острая печеночная недостаточность;
– острая почечная недостаточность;
– острая дыхательная недостаточность: стеноз гортани (ложный и истинный дифтерийный круп);
– отёк-набухания головного мозга;
Рекомендуемая литература.
1.Белоусова А. К., Дунайцева В. Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. Учебник. Гриф МО РФ Феникс 2015 ISBN: 9785222237984
2. Малов В.А, Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учебник 5-е изд., перераб. и доп.- М."Академия"2010.
3.Покровский В.В. ВИЧ – инфекция и СПИД. Клинические рекомендации.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 22 экз.
4.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб.-2-е изд.- М.:ГЭЛТАР-Медиа, 2007.-107 экз.
5. Ющук Н. Д., Кареткина Г. Н., Мельникова Л. И. Инфекционные болезни Учебник— 5-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 512 с. ISBN: 978-5-9704-3467-3
1. Карпов И.А. инфекционно-токсический шок менингококкового генеза Медицинские новости. – 1997 - №3 – с. 22 – 24.
3. Малышев В.Д. Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений. М.,
4. Подымова С.Д. Гепатогенная энцефалопатия. // Российский журнал гастро-
энтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1997 – Т.VII - №1 – с. 88 -91
5. Пэун Л. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний. Бухарест, 1974.
6.Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. Л.,1990.
7.Чайцев В.Г. Неотложные состояния при основных инфекциях. Л.,1982.
8.Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. Л.,1986.
Анатомия, микробиология, пропедевтика клинических дисциплин, терапия, педиатрия, хирургия, неврология, клиническая фармакология.
Мотивация работы
Создание данного учебного пособия обусловлено трудностями, возникающими у будущих специалистов при постановке диагноза и оценки тяжести состояния и ведущих синдромов в развитии клиники осложнений при инфекционных заболеваниях.
Цели
Студент должен ЗНАТЬ:
– клинику неотложных состояний;
– критерии оценки тяжести состояния;
– принципы оказания доврачебной медицинской помощи на этапе госпитализации;
– возрастные дозировки лекарственных препаратов и способы их введения;
– возможные осложнения на введение лекарственных средств и оказание неотложной доврачебной помощи при развитии данных осложнений;
– принципы проведения текущей и заключительной дезинфекции;
Студент должен УМЕТЬ:
– оценить тяжесть состояния пациента;
– составить план проведения мероприятий в конкретной ситуации;
– оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь на этапе госпитализации;
– корректировать оказание неотложной помощи с учётом динамики состояния;
– правильно транспортировать больного (положение, дача увлажнённого кислорода, фиксация головы и языка);
– проводить текущую и заключительную дезинфекцию;
– заполнять медицинскую документацию, в том числе, экстренное извещение
Вопросы для самоподготовки
1. Интенсивная терапия инфекционных больных включает комплекс мероприятий, применяемых…
2. Показания к назначению этиотропной терапии, с учетом…
3. Перечислите признаки острого инфекционного процесса.
4. Характеризуя диарейный синдром, что необходимо уточнить у больного?
5. Задачи регидратационной терапии.
6. Клинические признаки обезвоживания.
7. Перечислите осложнения, развивающиеся при острых инфекционных заболеваниях, представляющих угрозу жизни для больного.
8. Перечислите клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных.
9. Понятие ДВС-синдрома. Перечислите основные клинические признаки и составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи при угрозе развития и возникновения данного осложнения.
10. Перечислите клинические признаки инфекционно-токсического шока. Распишите алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.
11. Гиповолемический шок. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.
12. Дайте определение анафилактического шока. Перечислите основные клинические признаки данного состояния. Составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.
13. Понятие острой дыхательной недостаточности. Перечислите клинические симптомы стеноза гортани и составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.
14. Гипертермический синдром. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.
15. Дайте определение судорожного синдрома и перечислите неотложные мероприятия, проводимые при возникновении данного синдрома.
16. Отек-набухание головного мозга. Назовите клинические симптомы данного осложнения и перечислите неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.
17. Острая почечная недостаточность. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.
18. Острая печеночная недостаточность. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.
Теоретический материал
Показания к госпитализации инфекционных больных.
Клинико-эпидемиологические показания, в том числе:
- тяжёлое состояние больного;
- кровянистая или тяжёлая диарея;
- острая диарея у пациента из группы риска;
- дегидратационный и инфекционно-токсический шок;
- подозрение на острое хирургическое заболевание, как причину острой диареи;
- подозрение на неинфекционное заболевание, как причину острой диареи,
- относящиеся к декретированной группе, проживающие в общежитии, дети первого года жизни и лица старше 60 лет, организованные.
Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикационного синдрома:
2. кожно-слизистые высыпания;
4. суставной синдром;
5. синдром Рейтера;
6. головная боль;
7. признаки инфекционно-токсического шока.
Особенности диарейного синдрома:
1. консистенция и цвет каловых масс;
2. частота стула в сутки;
3. объём каждой дефекации;
4. болезненность и императивность;
5. примесь крови;
Диагностика клинически значимой дегидратации:
1.гипотония – систолическое А/Д более 100 мм рт. ст.;
2.тахикардия (более 100 ударов в минуту);
3.судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;
4.сухость кожи и снижение тургора;
5.наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;
Шок – комплекс симптомов,характеризующих тяжесть состояния пациента и объясняющихся резким нарушением кровоснабжения органов и тканей, тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей.
Ведущие симптомы шока – артериальная гипотомия, олигоурия (анурия), холодный пот, нитевидный пульс, резкая бледность кожных покровов, психические нарушения.
Инфекционно-токсический шок
Причины развития шока: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие инфекции при тяжелом их течении.
Различают три степени шока.
Симптомы в зависимости от степени компенсации:
- очаг инфекции в организме;
- тоны сердца глухие,
- АД (систолическое) 50 мм рт.ст. и ниже,
Неотложная помощь:
1.уложить больного, голову повернуть на бок, приподняв ножной конец
2.в/в инфузионная терапия ( для восстановления ОЦК):
-реополиглюкин, альбумин – 15-20 мл/кг
3.гормоны : в/в преднизалон- 5-10 мг/кг, при положительной динамике – повторное введение через 6 часов, при недостаточной эффективности – повторить через 30-40 минут в полной или половинной дозе.
4.кислородотерапия( мешок АМБУ)
5. При лихорадке 39° и выше:
а.физические методы охлаждения( растирание спиртом, холод на крупные сосуды)
б.per os - парацетамол – 500 мг взрослым, детям – в зависимости от возраста
в.при отсутствии эффекта:
в/м или в/в – литическая смесь – анальгин 50% - 2мл;
папаверин 2% - 2мл
пипольфен – 2,5% - 1 мл/год жизни
Детям : из расчёта 0,1 мл на год жизни.
6.При судорожном синдроме :
a. в/в или в/м седуксен – 0,5 % - 2,0
детям из расчёта 0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл; при отсутствии эффекта – в/в медленно – оксибутират натрия –20% - 50-100 мг/кг или 1 мл на год жизни.
При инфекционно – токсическом шоке, развивающемся при менингококковой инфекции, менингококкемии необходимо ввести:
- левомицетин сукцинат натрия – 25 – 50 мг/кг( в сутки до 100 мг/кг, но не более 2 раз в сутки .
[youtube.player]НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов
Авторский коллектив: зав. кафедрой., проф. Н.В. Карбышева, проф. В.М.Гранитов, доцент Е.А. Бобровский, д.м.н. М.А. Никулина, к.м.н., доц. О.И.Матрос, к.м.н., доц. И.А. Хорошилова, к.м.н. И.Н. Киушкина, к.м.н. И.В. Арсеньева. к.м.н. С.П. Оловянников
Рецензент: М.И. Неймарк - зав. кафедрой анестезиологии и реанимации АГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета университета (протокол N__от ______________).
Неотложные состояния и интенсивная терапия при инфекционных болезнях.
Под редакцией профессора Н.В.Карбышевой. – Барнаул, 2016. – 58 с.
В учебном пособии излагаются этиология, патогенез, клиника, лечение неотложных состояний, возникающих у инфекционных больных. Дано описание неотложных состояний, изучение которых предусмотрено учебной программой по инфекционным болезням для студентов лечебного и педиатрического факультетов: инфекционно-токсического, анафилактического шоков, гиповолемических состояний, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, отека головного мозга. Описаны методы интенсивной терапии, применяемые при различных неотложных состояниях
Пособие предназначено в первую очередь для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов. Оно может быть полезным для врачей инфекционистов и врачей других специальностей, интересующихся данной патологией.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В течении инфекционных болезней могут развиться осложнения. Они могут быть специфическими и неспецифическими. Первые вызываются основным возбудителем заболевания и обусловлены необычной выраженностью типичной клинической картины и/или патогенетическими особенностями болезни (острая печеночная энцефалопатия при некоторых вирусных гепатитах; перфорация язв и/или кишечное кровотечение при брюшном тифе; выпадение прямой кишки при дизентерии и т.д.), а также атипичной локализацией патологического процесса, например сальмонеллезный эндокардит. Неспецифические осложнения вызываются возбудителем другого вида, т.е. не того, который вызвал основное заболевание. Некоторые осложнения являются опасными для жизни и требуют неотложных вмешательств, интенсивной терапии и наблюдения. Неотложные состояния самого различного происхождения объединяет необходимость безотлагательной помощи, т.к. при них нарушаются жизненно важные функции, при которых организм сам не может справиться с возникшими нарушениями. К таким осложнениям можно отнести острую печеночную энцефалопатию (печеночную кому) при вирусных гепатитах; острую почечную недостаточность при малярии, геморрагической лихорадке с почечным синдромом; отек-набухание головного мозга при менингитах и менингоэнцефалитах; развитие острой дыхательной недостаточности-отека легких при гриппе, ОРЗ, нейроинфекциях и, наконец, шоки.
В клинике инфекционных болезней различают следующие виды шоков: циркуляторный (инфекционно-токсический), гиповолемический, анафилактический, геморрагический.
Неотложные состояния чаще всего развиваются при тяжелом течении инфекционной болезни и могут стать причиной летальных исходов.
В учебном пособии дана характеристика наиболее часто встречающихся неотложных состояний и методы интенсивной терапии при них. Пособие предназначено в первую очередь студентам старших курсов, врачам-интернам, клиническим ординаторам, а также врачам-инфекционистам. Но поскольку нередко с неотложными состояниями первыми встречаются врачи скорой и неотложной помощи, а также врачи участкового и поликлинического звена, то авторы надеются, что данное пособие будет полезно и врачам этого профиля, а также врачам других специальностей, интересующихся этой проблемой.
Авторы с благодарностью примут все критические замечания.
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ
Эффективность интенсивной терапии неотложных состояний в большой мере зависит от правильной организации.
Согласно приказа № 841 МЗ РФ от 11.06.86 г., создание специализированного реанимационного отделения целесообразно в крупных инфекционных стационарах (свыше 400 коек), а в менее крупных инфекционных отделениях выделяются палаты интенсивной терапии. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и тяжелыми отравлениями.
Вблизи палаты необходимо иметь стандартные наборы для экспресс-диагностики и взятия проб: глюкометр и тест-полоски для определения сахара и рН мочи , вискозиметр, предметные стекла для приготовления мазков крови, ликвора и т. п., запас пробирок и флаконов с питательными средами (желчным, сахарным, сывороточным бульонами, пептонной водой) и консервантом для бактериологического исследования кала, набор стерильных пастеровских пипеток, обезжиренные предметные стекла. В начале инфузионной терапии целесообразно произвести дополнительное взятие 5-10 мл крови в стерильную пробирку для отсроченного исследования сгустка или сыворотки на специальных питательных средах, заражения лабораторных животных, или для серологического анализа. Ввиду того, что бактериологические исследования могут производиться неоднократно, патологический материал нужно хранить в термостате или водяной бане. Палаты должны быть оснащены переносной кварцевой установкой или бактерицидной лампой, запасом дезинфицирующих средств, аппаратом для электроподогрева инфузионных лекарственных растворов.
В палате должны находиться самые необходимые медикаментозные препараты, преимущественно для парентерального введения.
Антибиотики — бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, метипиллина натриевая соль, ампициллина тригидрат, тетраолеан, тетрациклин, левомицетина сукцинат натрия, цефалоридии, канамицина моносульфат, гентамицина сульфат.
Гормоны — гидрокортизона гемисукцинат, преднизолон, дексаметазон, дезоксикортикостерона ацетат, инсулин для инъекций, гепарин, ретаболил.
Гемостатические препараты — транексам, кальция глюконат и хлорид, аминокапроновая кислота, желатин медицинский, фибриноген, дицинон, амбен.
Сердечно-сосудистые, аналептические средства —строфантин К, дибазол, мезатон, адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, аналептическая смесь, бемегрид, сульфокамфокаин, эфедрина гидрохлорид, панангин, пропранолол.алупент, стрихнин
Противосудорожные, седативные, десенсибилизирующие, антипиретические, анальгезирующие средства — хлоралгидрат, тизерцин, диазепам (седуксен), аминазин, натрия оксибутират (ГОМК), дроперидол, промедол, морфин, димедрол, дипразин (пипольфен), анальгин.
Диуретики — маннитол, фуросемид, мочевина, этакриновая кислота, спиронолактон.
Сыворотки — противоботулиническая, противогангренозная, противостолбнячная, противодифтерийная; иммуноглобулины — противосибиреязвенный, противостафилококковый, противогриппозный, противокоревой, противолептоспирозный; гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма.
Спазмолитические препараты и ганглиоблокаторы — атропина сульфат, эуфиллин, пентамин, галидор, баралгин. Витамины —цианокобаламин, рибофлавина мононуклеотид, пиридоксина гидрохлорид, викасол, рутин, тиамин, аскорбиновая кислота.
Прочие — новокаин, новокаинамид, прозерин, лидаза, трипсин, пенициллиназа, хингамин (делагил), контрикал, гипертонические растворы натрия хлорида, кальция хлорида, магния сульфата, кислота аденозинтрифосфорная.
Приведенный ориентировочный перечень может быть изменен в зависимости от особенностей краевой патологии и с учетом взаимозаменяемости препаратов. В небольших отделениях, например, противоботулиническую сыворотку хранить нецелесообразно (ограниченный срок годности, редкость заболевания в данной местности); в таких случаях организуют быструю доставку препарата в палату интенсивной терапии. Следует учитывать необходимость предсезонного пополнения арсенала медикаментов с учетом ряда инфекций (грипп, менингококковая инфекция, острые кишечные инфекции и т. п.). В смешанных инфекционных отделениях для взрослых и детей оснащение палат интенсивной терапии дополняется с учетом особенностей детской патологии.
Большое значение имеет высокая квалификация медицинского персонала. Для работы в палатах интенсивной терапии врачи и медицинские сестры проходят специальную подготовку по реаниматологии.
Интенсивная терапия (ИТ) инфекционных больных — комплекс мероприятий, применяемых при критических состояниях или угрозе их развития и направленных на подавление жизнедеятельности возбудителей болезни, детоксикацию, восстановление и/или поддержание жизненно важных органов и систем в оптимальном режиме функционирования. Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный характер (превентивность) и интернозологический подход к выбору патогенетических лечебных средств и методов. Они реализуются специальной подготовкой инфекционистов и врачей смежных специальностей, а также развертыванием соответствующих подразделений — палат, блоков или отделений ИТ, оснащенных необходимым оборудованием, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.
Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, чувствительности микробов к применяемым антибиотикам и химиотерапевтическим средствам. При этом необходимо иметь в виду возможное ятрогенное усиление интоксикации вследствие массивного бактериолиза, токсическое воздействие самих химиотерапевтических препаратов, анафилактогенное влияние гетерологических биопрепаратов. Их предупреждению или ослаблению способствуют одновременное применение глюкокортикостероидов (особенное при первом или массивном введении антибиотиков бактерицидного действия) в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационной терапией.
Использование противомикробных средств при проведении интенсивной терапии нередко реализуется на фоне нарушения функций органов и систем, осуществляющих проникновение вводимых препаратов к очагу инфекции и их выведение из организма. В ряде случаев лечение осуществляется до установления этиологии заболевания.
При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после забора крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования проводится так называемая эмпирическая моно- или комбинированная терапия. В качестве препаратов для монотерапии используют такие антибиотики как меропенем, имипенем/циластин, цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения (кейтен, максипин), фторхинолоны. При подозрении на стафилококковый сепсис эффективно применение ванкомицина. В качестве комбинированной антибиотикотерапии наиболее часто назначают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, нетромицин, амикацин). В случаях подозрения на синегнойный сепсис эффективны тикарциллин/клавуланат, азтреонам в сочетании с аминогликозидами. После выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы или в случаях установления клинически нозологической формы инфекционного заболевания предпочтительнее монотерапия.
Смена противомикробных препаратов целесообразна при отсутствии терапевтического эффекта в течение 48-72 ч, при появлении нежелательных реакций (токсических, аллергических и др.), а также в случаях высокой потенциальной токсичности этиотропного препарата и полиорганной недостаточности.
Особую опасность представляют определенные сочетания антибиотиков с патогенетическими средствами, в частности аминогликозидов и салуретиков (лазикса). При использовании седативных средств (литические смеси, натрия оксибутират и др.) следует избегать введения стрептомицина, аминогликозидов, полимиксина, поскольку их взаимодействие может привести к тотальной миорелаксации, особенно на фоне гипокалиемии. У больных с заболеваниями системы крови, с лейкопенией в сочетании с резкой нейтропенией необходимо воздержаться от применения хлорамфеникола.
Препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических концентрациях, особенно в случаях генерализованных инфекций. Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые их введения необходимо осуществлять на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и глюкокортикостероидов.
Возможны другие пути введения антибиотиков и химиопрепаратов, обеспечивающих их максимальную концентрацию в очагах инфекции (эндолюмбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное в случаях амебных абсцессов печени или легких и др.). Следует учесть факторы патогенетической терапии, которые могут увеличивать или снижать концентрацию антибиотиков.
Максимальные терапевтические дозы антибиотиков (особенно так называемые мегадозы) могут существенно изменять внутреннюю среду организма и функции жизненно важных органов. Так, 1 г калиевой соли пенициллина содержит 1,7 ммоль калия, следовательно, при введении 25 млн ЕД этого антибиотика будет обеспечена минимальная суточная потребность в ионах калия. Введение 1 г натриевой соли пенициллина, метициллина, карбенициллина обеспечивает дополнительное поступление в жидкостные пространства соответственно 2,0-3,0-4,7 ммоль натрия. Необходимо учитывать побочные неблагоприятные воздействия различных групп антибиотиков для того, чтобы назначением соответствующих патогенетических средств (глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, ангиопротекторов, инфузионных средств) предупредить или уменьшить их проявления.
Применение антибиотиков в комплексной интенсивной терапии инфекционных больных предполагает постоянный учет их элиминации и метаболизма, особенно в различных возрастных группах, при развитии полиорганной недостаточности. Так, при острой почечной недостаточности существует опасность усиления токсического эффекта тех антибиотиков, которые в неизмененной форме выводятся с мочой (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В таких случаях, оптимальная суточная лечебная доза антибиотиков (А) определяется с учетом стандартной суточной дозы при нормальной функции почек (S), среднего почасового диуреза при темпе мочеотделения менее 30 мл/ч (Д) и массы тела больного (М) по формуле: А =0,03×S×Д×М. Можно использовать соответствующие расчеты по концентрации креатинина в сыворотке крови по специальным формулам, приводимым в пособиях и руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии или в аннотациях к некоторым антибиотикам.
В случаях заболеваний с синдромом энтерита и профузной диареей прием противомикробных средств внутрь следует проводить с более частыми интервалами, учитывая их ускоренный пассаж с жидкими испражнениями и нарушение всасывания через слизистую оболочку кишечника.
В связи с широким применением инвазивных методов обследования и интенсивной терапии возникает опасность госпитальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой (эпидермальный стафилококк, грамотрицательная кишечная флора и др.). Диагностика ее основывается на бактериологических методах исследований. Для подтверждения причинной связи выделенного микроба с госпитальной инфекцией может быть использована реакция агглютинации с аутокультурой в динамике. Выбор антибактериальных средств в таких случаях определяется антибиотикограммой.
Таким образом, назначение антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза каждой конкретной болезни, влияющих на фармококинетику и фармакодинамику используемых препаратов.
Антибиотики, выводящиеся с желчью или метаболизирующиеся в печени (тетрациклины, линкомицин), следует применять с особой осторожностью больным с острым или хроническим гепатитом, со стеатозом печени, в случаях острой печеночной недостаточности или угрозы ее развития. Больным с печеночной энцефалопатией для предупреждения гнилостных процессов в кишечнике целесообразно назначать внутрь те антибактериальные препараты, которые плохо всасываются в кровь из желудочно-кишечного тракта (канамицин, неомицин и др.).
При проведении детоксикационных мероприятий необходимо исходить из того, что так называемый синдром общей интоксикации обусловлен воздействием как микробных токсинов, так и избытком биологически активных веществ, особенно из группы цитокинов, поступающих в кровь в ответ на микробную агрессию, а также продуктов альтерации воспаленных тканей, токсических метаболитов вследствие нарушения гемодинамики и/или функции экскреторных органов.
Дезинтоксикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая дезинтоксикацияпредполагает нейтрализацию микробных токсинов (экзотоксинов) с использованием специфических антитоксичных сывороток (противоботулинической. противодифтерийной и др.). Неспецифическая дезинтоксикация основывается на принципах гемодилюции, удаления или нейтрализации эндотоксичных субстанций, в том числе путем стимуляции естественных механизмов защиты. Определенным эффектом, особенно в отношении воспалительных цитокинов. обладают глюкокортикостероиды. Они снижают потенциал цитокинового каскада, запускаемого микробными токсинами, угнетают выработку и патогенное действие медиаторов воспаления (брадикинина. гистамина, гиалуронидазы и др.). Обладая многосторонним действием на физиологические функции организма, глюкокортикостероиды предотвращают выход из-под контроля механизмов зашиты от патогенных факторов инфекционного процесса. В отношении некоторых токсичных субстанций (недостаточность или несостоятельность функции печени, почек) применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Уход за больнымидолжен обеспечить противоэпидемический режим, профилактику госпитальной инфекции, оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем, предупреждение осложнений, связанных с тяжелым течением болезни и (или) критическим состоянием.
Полноценное питание и энергообеспечениеявляются важным звеном в системе интенсивной терапии. Истощенным или высоколихорадяшим больным назначают дополнительное парентеральное или энтеральное питание до 2500-3000 ккал/сут. Планирование инфузионной терапии проводят с учетом обеспечения достаточным количеством пластического и энергетического материалов, витаминами и микроэлементами, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, необходимости внутривенного введения лечебных препаратов. Эти мероприятия являются обязательными. На их фоне осуществляется дифференцированная интенсивная терапия в зависимости от характера критического состояния.
Если применение средств этиотропной терапии определяется нозологической формой инфекционного заболевания, то методы интенсивной патогенетической терапии имеют интернозологический характер. Они зависят от синдромов критических состояний, которые отражают стереотипный характер ответной реакции организма на агрессию различных групп возбудителей. Основные клинико-патогенетические синдромы критических состояний и факторы риска их развития представлены в табл.
[youtube.player]Читайте также:
