Помощь при инфицированных ранах стандарты

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ "РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ" (ХИРУРГИЯ)

(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации)

1. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне.

1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Естественно, фазы разделяются "по преимущественности".

1.2. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы.

1.3. В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному повреждению приводит и грубое обращение с тканями и слишком туго затянутые швы.

1.4. Значение системы гемостаза в том, что фибрин "склеивает" стенки раны и только через него прорастают капилляры. При нарушении этого процесса, так же как при любой интерпозиции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно.

1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву.

1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки.

2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на:

2.1. чистые (полученные в асептических условиях);

2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения);

2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;

2.4. гнойные - с явными признаками воспаления.

(Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематогенное - со слизистых при транзиторной бактериемии).

2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани 5 - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика.

2.5. К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного.

2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложением первичных или первично-отсроченных швов.

3.1. в анамнезе установить:

3.1.1. время и обстоятельства ранения (резанная, колотая, ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.);

3.1.2. сопутствующую травму;

3.1.3. объем оказанной помощи;

3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия");

3.1.5. наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика");

3.2.1. локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости);

3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо:

3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа;

3.2.4. характер выделений (кровь, гной и пр.);

3.2.5. состояние окружающей кожи.

3.3. общие признаки:

3.3.1. кровотечения и кровопотери,

3.3.2. гнойно-воспалительной реакции,

3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других органов.

4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых.

4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют:

а) общее состояние больного (шок),

б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани),

в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта.

4.2.1. Шок требует отсрочки ПХО; в остальных случаях ("4-б" и "4-в") она производится частично и наложение первичного шва невозможно.

4.2.2. Для повышения радикальности ПХО могут быть использованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика.

4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы.

4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие:

а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водо-растворимой основе,

б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД),

* в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. (Вакуумирование раны не только способ удаления раневого содержимого; при этом значительно активизируются метаболические процессы в тканях раны).

4.2.3.2. Дренажные устройства РТМД готовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе.

4.2.3.3. Диализирующий раствор включает по необходимости антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%)

4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы:

* 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН),

4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком,

* 4.3.3. раневой диализ,

* 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется),

* 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;

Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу"

* 4.3.6. некролитические ферменты;

4.3.7. механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К;

* 4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") длительной внутриартериальной инфузии;

* 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о использовании ГБО.

4.4. Перевязки ран в первой фазе воспаления ежедневные, во второй - по показаниям. Этапные некрэктомии обязательны!

4.5. В первой фазе воспаления 2-3 дня (особенно при локализации вблизи крупных суставов) необходима иммобилизация, с 5-6 дня - активные движения и массаж.

4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое).

4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

4.8. При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика.

Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны.

4.9. Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику.

4.10. Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных.

5. Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня):

5.1. характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.),

5.2. распространенность некротических тканей и фибрина,

5.3. распространенность и зернистость грануляций,

5.4. темп снижения или нарастания отека (по появлению морщинок или симптом Мельникова - по завязанной нитке),

5.5. изменение объема (по количеству вмещаемого в рану раствора антисептика),

5.6. изменение площади раны (по контуру, снятому на стерильную оболочку пакета переливания крови и измеряемому по миллиметровой сетке),

5.7. мазок по Граму и антибиограмма (до назначения антибиотиков и при подозрении на их неэффективность).

Следует помнить, что недостаточность витамина "С" практически прекращает заживление, и что никакие антибиотики не компенсируют недостатки хирургической обработки.

В плане обследования в ближайшее время после поступления кроме развернутого анализа крови больному при отсутствии ССВО необходимо провести:

1. общий анализ мочи,

2. определение сахара крови,

4. группу крови и Rh-фактор,

5. рентгеноскопию (-графию) легких,

6. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога,

7. при наличии гноя - бактериоскопия (мазок по Граму) и бактериальный посев с определением антибиограммы.

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1255н

СТАНДАРТ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ ПАЛЬЦЕВ

КИСТИ БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ, ДРУГИХ РАНАХ

ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 5

S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки

S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти

S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти

S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
травматолога-ортопеда
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Рентгенография кисти
руки

Рентгенография фаланг
кисти

Рентгенография
лучезапястного сустава

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
травматолога-ортопеда
повторный

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных
препаратов

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови
развернутый

Анализ крови
биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование мягких
тканей (одна
анатомическая зона)

Ультразвуковое
исследование сустава

Ультразвуковая
допплерография сосудов
(артерий и вен) верхних
конечностей

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,
требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Хирургическая обработка
раны или инфицированной
ткани

Ушивание открытой раны
(без кожной пересадки)

Кожная пластика для
закрытия раны

Пластика раны местными
тканями

Ампутация пальцев
верхней конечности

Наложение повязки при
нарушении целостности
кожных покровов

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Ингибиторы
тромбина прямые

Бигуниды и
амидины

Другие
антисептики
и
дезинфицирующие
средства

Иммуноглобулин
противостолбнячный
человека

Вакцины для
профилактики
бешенства

Вакцина для
профилактики
бешенства

Производные
уксусной
кислоты и
родственные
соединения

Эфиры
аминобензойной
кислоты

Анальгетики со
смешанным
механизмом
действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006 N 8322).

Раны представляют собой повреждения тканей организма человека вследствие механического воздействия с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, а в ряде случаев и более лежащих тканей, включая мышцы и подкожную клетчатку. Раны бывают самого разнообразного вида и происхождения:

· укушенные (животные и человек),

Резаные и колотые раны обычно имеют малую зону повреждения с ровными краями. У таких ран стенки сохраняют жизнеспособность, имеют сильное кровотечение, при этом они менее других ран подвергаются последующему инфицированию. К этому виду ран относятся колотые проникающие раны, представляющие большую опасность из-за повреждения внутренних органов и заноса в них инфекции с развитием заражения крови и воспаления брюшины (особенно раны, имеющие значительную глубину). Огнестрельные раны образуются в организме человека при пулевом или осколочном ранении. Такие раны бывают сквозными с наличием входного и выходного отверстия; слепыми — пуля или осколок застряли в тканях; касательными — повреждение кожи и мягких тканей пулей или осколком происходит по касательной, без застревания. Рубленые раны характеризуются размозжением мягких тканей, сопровождаются ушибом и имеют неодинаковую глубину. Рваные, размозженные и ушибленные раны в большинстве случаев имеют сложную форму с неровными краями и омертвленными тканями на значительном протяжении и сопровождаются большой кровопотерей (кровотечением). В таких ранах возможно развитие инфекции с тяжелыми осложнениями для организма. Рваные раны образуются в результате грубого механического воздействия, при котором повреждаются мышцы, сосуды и сухожилия, отслаиваются лоскуты кожи. Такие раны подвергаются сильному загрязнению и соответственно инфекционному поражению. Раны от укусов животных всегда инфицированы слюной и являются наиболее опасными из-за возможного наличия в слюне вируса бешенства. Все раны, кроме полученных во время хирургических операций, считаются первично инфицированными. Микробы в рану попадают вместе с ранящим предметом, землей, кусками одежды, из воздуха и при прикосновении к ране руками, при этом они могут вызвать ее нагноение с развитием рожистого воспаления или гангрены, возможного столбняка. Поэтому при оказании доврачебной помощи необходимо быстро наложить на рану асептическую повязку с целью предупреждения дальнейшего поступления в рану микробов. Перед наложением асептической повязки необходимо края раны обработать йодом или бриллиантовой зеленью или перекисью водорода промокательными движениями от раны к периферии. Если рана загрязнена, ее следует промыть дезинфицирующим раствором перекиси водорода или слабым розовым раствором марганцовки, только после выполнения этих действий накладывается асептическая повязка. В тех случаях, когда в результате ранения открылось артериальное кровотечение, необходимо осуществить его остановку (прекращение). Для этого накладывается жгут выше раны (если она находится на какой-либо конечности). После обработки раны дезинфицирующим раствором на нее накладывают стерильный тампон-повязку или чистую ткань и плотно прижимают к ране. Затем накладывают давящую повязку и сверху забинтовывают бинтом. В случае просачивания крови дополнительно накладывают салфетки и также забинтовывают сверху бинтом (поверх первой повязки-салфетки и бинта). После выполнения этих действий конечность с обработанной раной сразу приподнимают по возможности выше уровня сердца. При оказании доврачебной помощи в случаях с обширными ранениями нельзя промывать рану любой жидкостью, содержащей спирт, из-за возможности усиления травматического шока и омертвления краев ран с последующим возникновением и развитием тяжелых осложнений. Процесс наложения повязок на раны называется перевязкой. Повязки обязательно должны состоять в случаях серьезных ранений из двух слоев: внутреннего и наружного. Внутренний слой повязки должен быть стерильным, а наружный слой ее закрепляет и удерживает повязку на ране. В качестве перевязочного материала при доврачебной помощи можно применять марлю, вату белую и серую, косынку, куски рубашки или чистой ткани. Стерилизацию подсобного материала проводят путем обработки его над пламенем костра или зажженного жгута из бумаги (газет, журнала) или над пламенем газовой плиты.

При незначительных открытых ранах доврачебная помощь включает следующие действия:
1) промывание раны перекисью водорода или слабо-розовым раствором марганцовки;
2) обработка йодом (5%-ным спиртовым раствором);
3) заклеивание обработанной раны бактерицидным пластырем или наложение на нее небольшой стерильной повязки. При наложении повязки необходимо стремиться не вызывать пострадавшего излишней боли. В случаях серьезных ранений: пострадавшим (при доврачебной помощи) дают обезболивающее средство (анальгин, пенталгин) и постоянно следят за их общим состоянием, а также организуют доставку в травматологический пункт.

При ранениях живота доврачебная помощь заключается в следующем: на рану накладывается стерильная повязка и закрепляется полосками лейкопластыря; при обнажении внутренних органов их накрывают стерильными салфетками или чистой влажной тканью; пострадавшего срочно доставляют в травмато-логический пункт.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее, вызывая гнойный воспалительный процесс, что замедляет заживление раны и приводит к обшей гнойной инфекции.

Первичная инфекция возникает в момент ранения вследствие внедрения микробов. Повторное заражение раны через какой-то промежуток времени носит название вторичной инфекции.

Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании нестерильного перевязочного материала, нарушении правил обработки ран. Возбудители вторичной инфекции проникают в рану по кровеносным сосудам из очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит).

При обширных ранениях гнойно-воспалительный процесс протекает быстро, что не позволяет организму создать вокруг гнойника защитный вал. Проникновение микробов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани приводит к общей гнойной инфекции (сепсис).

Сепсис — распространение по кровеносному руслу и тканям микроорганизмов и их токсинов. Наиболее типичными признаками болезни являются высокая температура тела (до 40 С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния — бред, галлюцинации, потеря сознания.

Характерны выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Быстро нарастают похудание, истощение, появляется желтушность кожных покровов, черты лица заостряются. В различных органах и тканях образуются изолированные гнойные очаги (метастатические абсцессы). Подобное осложнение ранения очень опасно, так как часто заканчивается смертью.

Столбняк

Это осложнение возникает при загрязнении ран землей, навозом, при сельскохозяйственных, транспортных травмах и огнестрельных ранениях.

Ранние признаки столбняка — высокая температура тела (40—42 С), появляющаяся на 4—10-е сутки после ранения; непроизвольное подергивание мышц в области раны; боли в области желудка, мышц живота; затруднение при глотании; сокращение мимической мускулатуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делающий невозможным открывание рта.

Позднее присоединяются мучительные судороги всех мышц (опистотонус), возникающие при малейшем раздражении, судороги дыхательной мускулатуры и удушье (рис. 29). Лечение столбняка осуществляется в специализированных учреждениях, так как специфического лечения нет, а симптоматическое часто требует специального оборудования и опытного персонала.

Эффективным средством профилактики столбняка является специфическая противостолбнячная иммунизация. Ее осуществляют путем парентерального введения столбнячного адсорбированного анатоксина, что обеспечивает невосприимчивость организма к столбняку на долгие годы.

При любой травме с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II—IV степени, укусах животных, вне-больничных абортах, при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи обязательно проводится экстренная специфическая профилактика столбняка.

Иммунизированным лицам для профилактики столбняка вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного анатоксина (активная иммунизация) независимо от тяжести травмы. Противостолбнячную сыворотку в этих случаях не вводят.

Непривитым экстренную профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом — 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Иммунизацию продолжают введением через 30—40 дней 0,5 мл анатоксина. Для стойкого иммунитета через 10—12 мес проводят ревакцинацию — 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Широко применяют пассивную иммунизацию с помощью противостолбнячной сыворотки, в которой содержатся специфические антитела против столбняка. Она создает в организме пассивный непродолжительный иммунитет.

Одна профилактическая доза — 3000 ME (1 мл) независимо от возраста пострадавшего. Противостолбнячную сыворотку вводят после пробы на чувствительность. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100).

Проба считается отрицательной, если через 20 мин имеется папула диаметром не более 9 мм с небольшой зоной красноты. При отрицательном результате вводят 0,1 мл неразведенной противостолбнячной сыворотки и при отсутствии реакции через 30—60 мин — всю дозу. Если внутрикожная проба положительная, сыворотку не вводят.

Столбнячный анатоксин не вводят, если после первой ревакцинации прошло не более 6 мес, а после второй — не более года.

Газовая гангрена

При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, в тканях развивается тяжелый воспалительный процесс. Ранним признаком осложнения, через 24—48 ч после ранения, является чувство распирания в ране, быстро переходящее в невыносимую боль.

Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожа делается холодной, покрывается темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей вокруг раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип) в результате образования пузырьков газа. Температура тела быстро повышается до 39—41 С.

Лечение газовой гангрены включает: 1) введение противогангренозных сывороток; 2) хирургическое вмешательство — широкое рассечение тканей пораженного органа или ампутация; 3) местное лечение препаратами, выделяющими кислород (перекись водорода), гипербарическую оксигенацию. Прогноз всегда серьезный.

Газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами являются истощение больного, охлаждение.

Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов, в связи с чем необходима скорейшая доставка раненых в стационар для оказания своевременной врачебной помощи и введения специфических противостолбнячной и противогангренозной сывороток.

Основная мера предупреждения раневой инфекции — скорейшее проведение первичной хирургической обработки раны. Эта операция должна быть выполнена в первые 6 ч с момента травмы.

Первичным натяжением заживают, как правило, резаные и операционные раны, нанесенные в асептических условиях. Все случайные раны инфицированы и без хирургического вмешательства заживают вторичным натяжением, с нагноением, медленным отторжением мертвых тканей, постепенным заполнением раны грануляциями и последующим рубцеванием.

Хирургическое вмешательство, при котором производится иссечение краев раны на всем протяжении, называется первичной хирургической обработкой.

При этом иссекают и удаляют инфицированные и размозженные ткани, инородные тела, осуществляют окончательную остановку кровотечения с последующим послойным ушиванием раны. Первичная хирургическая обработка, проведенная в первые часы после ранения, позволяет в значительном числе случаев добиться заживления раны первичным натяжением. Она является лучшей профилактикой сепсиса, газовой гангрены и столбняка.