План обследования больного с острой ревматической лихорадка

Цель занятия: Научить студента на основании подробно собранного анамнеза, клинических симптомов, а также данных клинико- лабораторных, инструментальных методов обследования больного диагностировать ОРЛ. Студент должен уметь правильно поставить диагноз, определить тактику и лечение больного, комплекс профилактических мероприятий.

Кафедра нормальной анатомии Кафедра нормальной физиологии

Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательной, сердечнососудистой системы.

Кафедра патологической физиологии

- Патофизиологические нарушения при ОРЛ. Кафедра патологической анатомии

Патологическая анатомия ОРЛ.

Этиология, патогенез ОРЛ.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов сердечнососудистой системы, суставов.

Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний органов сердечнососудистой системы, опорно-двигательной системы

Фармакология (β-адреноблокаторов, иАПФ, нитратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, антагонистов кальция, антибактериальных препаратов

Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:

Кафедра нормальной анатомии

Привес М.Г. Анатомия человека. - Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.

Кафедра нормальной физиологии

Нормальная физиология человека: Учебник. - М., Медицина, 2005.-928 с.

Кафедра патологической анатомии

Патологическая анатомия. В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков. - М.: Медицина, 2001.-528 с.

Кафедра патологической физиологии

Адо А.Д. Патологическая физиология. - М.: Триада, 2001.-574 с.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002.-592 с.

Харкевич Д.А. Фармакология. - М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.

продолжительность занятия и место его проведения

Место занятия – учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.

Время занятия – с 9:00 до 12:15.

методическое и материально-техническое ОСНАЩЕНИЕ

Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.

Больные с синдромосходной патологией, история болезни, амбулаторная карта.

Методическая разработка практических занятий для студентов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Сформулировать развернутый клинический диагноз.

Уметь проводить дифференциальный диагноз с кругом наиболее часто встречающихся синдромосходных заболеваний.

Составить план обследования, лечения больного и комплекса профилактических мер.

Выделять ведущие симптомы и синдромы.

Интерпретировать данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин, липидограмма)).

Интерпретировать данные инструментального исследования (ЭКГ, ЭХОКГ).

Составить план лечения больного и комплекса профилактических мероприятий

ОРЛ: этиология, патогенез

тактика ведения, лечение.

Вопросы по теме, выносимые на экзамен

1. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Формулирование диагноза. Лечение. Диспансеризация. Профилактика.

дифференциальная диагностика суставного синдрома

фармакотерапия острой ревматической лихорадки

1 .Умение выделить основной клинический синдром для проведения дифференциальной диагностики

Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

интерпретация лабораторных показателей.

Интерпретация данных ЭКГ

Практические навыки составления программ оказания неотложной помощи

Умение правильно сформулировать диагноз

Умение наметить план обследования больного

Подобрать, согласно диагнозу рациональную терапию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Основной:

Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Под редакцией А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.-Т.2.-С*

Лекции по внутренним болезням для 5 курса.

Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей по специальности терапия / Под общ. ред. профессора В.В. Белова. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006. - 152 с.

Ревматология. Клинические рекомендации./ Под ред. Акад. РАМН ЕЛ. Насонова. - 2-е изд., испр. И доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 - 752 с.

МЕТОДИЧЕСКОЕ И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия. Больные с ОРЛ, история болезни, амбулаторная карта. Типовые задачи. Тестовые задания.

Методическая разработка практических занятий для студентов.

ХРОНОМЕТРАЖ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на Аг стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью AT со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

[youtube.player]

, суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на Аг стрептококка группы А и перекрёстной реактивностью АТ со схожими аутоантигенами тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

МКБ-10
● I00–I02 Острая ревматическая лихорадка
● I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения. Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ОРЛ представлена ниже.
■ Клинические формы:
✧ острая ревматическая лихорадка;
✧ повторная ревматическая лихорадка.
■ Клинические проявления.
✧ Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
✧ Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
■ Исходы.
✧ Выздоровление.
✧ Хроническая ревматическая болезнь сердца:
– без порока сердца;
– с пороком сердца.
■ Недостаточность кровообращения.
✧ По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III).
✧ По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
К обязательным методам лабораторного исследования относят следующие.
■ Общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный CРБ.
■ Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева β-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).
■ Определение содержания антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или, что важнее, повышающиеся в динамике титры.
Дополнительные методы исследования могут потребоваться с целью дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные АТ — отрицательные).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
К обязательным методам относят следующие.
■ ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).
■ ЭхоКГ необходима для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует предполагать с большой осторожностью.
Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциального диагноза (например, рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений не выявляют).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 7-1).
Таблица 7-1. Диагностические критерии ОРЛ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.
■ Инфекционный эндокардит, в этиологии которого преобладают зеленящий стрептококк, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. В отличие от ОРЛ для инфекционного эндокардита характерны следующие признаки.
✧ Лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП.
✧ Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.
✧ Быстро прогрессирующая деструкция сердечного клапана (клапанов) и симптомы недостаточности кровообращения.
✧ Вегетации на клапанах сердца, обнаруживаемые при ЭхоКГ.
✧ Выделение гемокультуры.
■ Неревматический миокардит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется активными и эмоционально окрашенными жалобами на заболевание сердца, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией между клиническими и лабораторными параметрами, медленной динамикой болезни под влиянием противовоспалительной терапии.
■ Идиопатический пролапс митрального клапана. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождённую дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.).
■ Эндокардит Либмана–Сакса при системной красной волчанке обнаруживают в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов), считают признаком высокой активности болезни.
■ Постстрептококковый реактивный артрит может возникать у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой инфекции глотки, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и слабо реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.
■ Синдром PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infections — детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы A). В отличие от классической ревматической хореи характерны выраженные психиатрические нарушения (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также быстрое купирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.
■ Клещевая мигрирующая эритема — патогномоничный признак ранней стадии лаймской болезни — в отличие от кольцевидной эритемы развивается на месте укуса клеща, обычно достигает больших размеров (6–20 см в диаметре), часто появляется в области головы и лица (особенно у детей). Для высыпания характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.
■ Невропатолог: гиперкинез.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы A.
■ Купирование воспалительного процесса.
■ Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца.
■ Компенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируют всех пациентов.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
■ Соблюдение постельного режима в течение 2–3 нед.
■ Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.
■ Физиотерапевтическое лечение не показано.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца — выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по нью-йоркской классификации, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.). В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ
■ Кардиолог:
✧ отсутствие эффекта проводимого лечения сердечной недостаточности;
✧ выявление новых шумов.
■ Кардиохирург: возникновение ситуаций, требующих оперативного вмешательства.
■ Невропатолог: контроль лечения хореи.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
■ ОРЛ без поражения сердца — 20–40 сут.
■ ОРЛ с наличием кардита, полиартралгий — 30–45 сут.
■ ОРЛ с лихорадкой, выраженным кардитом с сердечной недостаточностью, полисерозитом — 60–95 сут.
■ Хроническая ревматическая болезнь сердца с поражением:
✧ митрального клапана и недостаточностью кровообращения I степени — 20–30 сут, II степени — 30–40 сут, III степени — 40–60 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы);
✧ аортального клапана и недостаточностью кровообращения I степени — 25–35 сут, II степени — 35–45 сут, III степени — 40–70 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы);
✧ митрального и аортального клапанов и недостаточностью кровообращения I степени — 30–40 сут, II степени — 40–50 сут, III степени — 45–80 сут (с последующим проведением медико-социальной экспертизы).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
■ При стабильном течении рекомендована круглогодичная профилактика антибактериальными препаратами (см. Профилактика), если отсутствовала повторная ревматическая лихорадка. Ежегодно проводят ЭхоКГ, ЭКГ, общий анализ крови, определяют концентрации CРБ, антистрептолизина-O.
■ При прогрессировании сердечной недостаточности необходимы госпитализация, консультация кардиолога (уточнение динамики клапанного поражения), кардиохирурга (решение вопроса об оперативном вмешательстве).
■ При повторной ревматической лихорадке показана госпитализация (лечение проводят аналогично ОРЛ), после выписки необходима пожизненная профилактика экстенциллином.
■ В связи с планируемыми оперативными вмешательствами, не относящимися к кардиохирургии, проводят профилактику инфекционного эндокардита у лиц с ревматическим пороком сердца.

ПРОГНОЗ
Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличие и тяжесть порока, выраженность сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.

[youtube.player]

МКБ-10

Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

• I00–I02 Острая ревматическая лихорадка

• I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения.

Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ОРЛ.

✧острая ревматическая лихорадка;

✧повторная ревматическая лихорадка.

✧Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

✧Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

✧Хроническая ревматическая болезнь сердца:

–без порока сердца;

–с пороком сердца.

✧По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, II A, II Б, III).

✧По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ЭТИОЛОГИЯ: β-гемолитический стрептококк группы A. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины.

Переохлаждение;
Молодой возраст;
Наследственность;
Социально-бытовые факторы;
Недостаточное питание.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ответ на АГ стрептококка в организме вырабатываются АТ и образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в микроциркуляторном русле, вызывая иммунное воспаление. Токсины и ферменты стрептококка повреждают соединительную ткань и миокард. Наличие однородности АГ стрептококка и миокарда приводит к тому, что АТ к стрептококку являются АТ и к миокарду, то есть аутоантителами.

Морфологический признак болезни – ревматическая гранулема Ашоффа – Талалаева, сосотящая из базофилов, макрофагов и других клеток. Располагаются гранулемы в периваскулярной соединительной ткани и ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах развивается воспалительная реакция. При ревматическом эндокардите возникают бородавчатые изменения клапанов и формируются пороки, чаще поражается митральный клапан.

Заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

■Температурная реакция варьирует от субфебрильной до фебрильной.

■Обследование кожи.

✧Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.

✧Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.

■Обследование суставов.

✧Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит (несколько суставов, 2-3),реже — моноартрит (1 сустав), ранее чаще встречался полиартрит (множественное поражение суставов).

✧В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

✧Характерны следующие особенности: летучесть клинических проявлений, переменное, симметричное вовлечение суставов.

✧Суставы отечны, гиперемия кожи в области суставов, ограничение движений.

✧Боль и воспаление снимается на фоне приёма НПВП, деформации суставов не развиваются.

■При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.

✧1 тон имеет бархатный тембр при эндокардите.

✧Систолический шум в области верхушки сердца, длительный дующий.

✧Диастолический шум в области верхушки или аорты (2 и 5 точки аускультации).

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца.

Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.
Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания.
Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

■При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи:

гиперкинезы (непроизвольные некоординированные движения, усиливаются при волнении и физической нагрузке, прекращаются во сне),
мышечная гипотония,
нарушения статики и координации,
сосудистая дистония,
психоэмоциональные нарушения.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии ОРЛ.

Большие проявления

Малые проявления

Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки

Клинические симптомы:

Артралгия
Лихорадка.

Лабораторные изменения:

Увеличение СОЭ
Повышение СРБ.

Удлинения интервала Р-Q. Признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭХОкг.

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы A;
Повышенные титры антистрептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Пример формулировки диагноза.

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:

■Идиопатический пролапс митрального клапана.

■Постстрептококковый реактивный артрит.

■Клещевая мигрирующая эритема.

Для подтверждения диагноза следует провести обязательные исследования:

общий анализ крови (увеличение СОЭ),
иммунологическое исследование крови (положительный CРБ, повышены титры антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антистрептокиназы),
бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение зева β-гемолитического стрептококка группы A) определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены),
ЭхоКГ (признаки поражения клапанов),
ЭКГ (удлинение интервала PQ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.

1. Больные с ревматическими болезнями получают:

в рамках первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую помощь;
в рамках специализированной медицинской помощи - ревматологическую медицинскую помощь.

2. Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-ревматологов.

3. Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих: хроническими ревматическими болезнями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности.

4. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-ревматолога.

При направлении к врачу-ревматологу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

5. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации или ревматологического центра.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на папулезную сыпь на коже конечностей, боль в лучезапястных и голеностопных суставах, мышечную боль. Объективное исследование органов и систем пациента. Обоснование диагноза, лечение болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	16.05.2014
Размер файла	17,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Дата и год рождения: 01.05.1997

Дата и время поступления в клинику: 09.09.2013/13.45

Каким учреждением направлен: Врач по месту жительства

Направительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.

Диагноз клинический (окончательный)

Основной: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

Сопутствующие: Хронический тонзиллит, фоновая ретинопатия, анемия легкой степени тяжести, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы (на УЗИ)

Осложнения: Ювенильный ревматоидный артрит

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 37,0 - 37,5 С.

Ребенок от 2 беременности, протекавшей гладко. Вес при рождении 3600 г. Рост 53 см. Закричал сразу. К груди был приложен в 1 сутки. Естественное вскармливание до 2 недель. Профилактические прививки по календарю. Перенес ОРВИ, ветряную оспу, ангину. Алергоанамнез не отягощен.

Наследственность отягощена. В 2000 году мать прооперирована по поводу туберкулемы. В настоящее время с учета снята.

Состояние: средней степени тяжести

Физическое развитие: соответствует возрасту, гармониное.

Кожные покровы: бледные, с серым оттенком, влажные. Эластичность кожи сохранена. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, бледно- розовые.

Подкожная клетчатка: развита нормально, распределена равномерно.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные л.у. Мелкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: развита достаточно, тонус мышц сохранен.

Костная система: Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания: Грудная клетка не изменена. Форма грудной клетки нормальная. Дыхание свободное. Перкуторный звук ясный легочный. Одышки нет. ЧДД 19 в мин. В зеве разрыхленность миндалин, налетов, гиперемии нет. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: Левая- 1.0 см. кнутри от левой средне- ключичной линии. Правая- правый край грудины. Верхняя- третье ребро. Тоны сердца ритмичные. Отмечается тахикардия, ЧСС- 100 в мин. Систолический шум над областью сердца. АД 110/70 mm hq.

Органы пищеварения: Слизистая ротовой полости чистая, розовая. Язык чистый, влажный. Зубы с единичным кариесом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Мочеполовая система: Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Основной диагноз: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

Сопутствующие заболевания: Хронический тонзиллит, компенсированная стадия; фоновая ретинопатия; анемия легкой степени тяжести.

Консультация кардиолога; лор- врача; офтальмолога. Общий анализ мочи, паразитологические исследования, общий анализ крови, биохимический анализ крови, белковые фракции, электролиты, коагулограмма, ревматоидный фактор, С- реактивный белок, ЭКГ, спирометрия, УЗИ ЖКТ, УЗИ суставов, рентгенография органов грудной полости.

ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса.

Спирометрия: нормальное значение функции легких.

К-я офтальмолога: фоновая ретинопатия без динамики.

В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч.

В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия.

УЗИ ЖКТ и почек: увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы.

УЗИ лучезапястных суставов: эко- картина синовиитов в обоих суставах.

УЗИ локтевых суставов: эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов.

УЗИ голеностопных суставов: эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон.

УЗИ коленных суставов: эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

ЧСС: 84 уд в мин.

Жалобы: на момент осмотра нет.

Общее состояние: средней тяжести.

Кожа и подкожная клетчатка: Кожные покровы выраженно бледные с серым оттенком. На коже нижних конечностей пятнисто- папулезная сыпь.

Органы дыхания: носовое дыхание, свободное, везикулярное.

Сердечно- сосудистая система: тоны сердца ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный, стул оформленный.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система: мочевыделение безболезненное, свободное.

ЧСС: 105.0 уд в мин.

Жалобы: на слабость.

Общее состояние: средней тяжести.

Кожа и подкожная клетчатка: Кожные покровы выраженно бледные

Органы дыхания: носовое дыхание, свободное, везикулярное.

Сердечно- сосудистая система: тоны сердца ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный, стул оформленный.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система: мочевыделение безболезненное, свободное.

ЧСС: 105.0 уд в мин.

Жалобы: на слабость, недомогание.

Общее состояние: средней тяжести.

Кожа и подкожная клетчатка: Кожные покровы выраженно бледные с серым оттенком.

Органы дыхания: носовое дыхание, свободное, везикулярное.

Сердечно- сосудистая система: тоны сердца ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный, стул оформленный.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система: мочевыделение безболезненное, свободное.

Инфекционные кардиты исключаются по причине наличия нехарактерного для них полиартрита.

Нейроциркуляторная дистония исключается в связи с отсутствием периодических вегето- сосудистых кризов.

Идиопатический пролапс митрального клапана исключается по причине наличия полиартрита.

Реактивный артрит исключается в связи с не характерным для него симметричным характером полиартрита.

Системная красная волчанка исключается в связи с не характерным для нее преимущественным поражением крупных суставов.

жалоба ревматическая лихорадка

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб на повышение температуры тела до 37.0 - 37.5 С

Данных объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, с серым оттенком, влажные; лимфоузлы пальпируются, не спаяны с окружающими тканями; суставы визуально не изменены, подвижны в полном объеме; тоны сердца ритмичные, отмечается тахикардия, систолический шум над областью сердца.

Проведенных обследований: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса. нормальное значение функции легких. В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч. В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия. Увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. эко- картина синовиитов в обоих суставах. Эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов. эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон. Эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Нацеф 1.0 3 р/д внутрь

Линекс 1 капс 3 р/д внутрь.

Нимесил 100 мг 2р/д внутрь

Феррум-лек- 1 таб 2р/д внутрь

Анальгин 50%- 1.0 мл + дротаверин 4%- 1.0 мл. + димедрол 2%- 1.0 1р/д в/м.

Больной _____, дата рождения 01.05.1997.

Дата поступления: 09.09.2013

С диагнозом основным: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

И Сопутствующим: Хронический тонзиллит, фоновая ретинопатия, анемия легкой степени тяжести, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы (на УЗИ)

Проведены обследования: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса. нормальное значение функции легких. В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч. В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия. Увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. эко- картина синовиитов в обоих суставах. Эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов. эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон. Эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Нацеф 1.0 3 р/д внутрь

Линекс 1 капс 3 р/д внутрь.

Нимесил 100 мг 2р/д внутрь

Феррум-лек- 1 таб 2р/д внутрь

Анальгин 50%- 1.0 мл + дротаверин 4%- 1.0 мл. + димедрол 2%- 1.0 1р/д в/м.

Результат лечения: на фоне лечения состояние ребенка без динамики. Сохраняется лейкоцитурия, выраженное ускорение СОЭ, анемия.

Ребенку необходимо дополнительное пребывание в стационаре для дополнительного лечения и обследования.

Размещено на Allbest.ru

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на острые режущие боли опоясывающего характера в верхней части живота, с наибольшей интенсивностью в эпигастрии. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: острый билиарный панкреатит.

история болезни [31,3 K], добавлен 26.12.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.

презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Объективное исследование пациента, состояние органов и систем, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка клинического диагноза: микроспория гладкой кожи, методика лечения.

история болезни [20,1 K], добавлен 19.10.2014

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012

Жалобы больной на момент курации. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: хроническая ревматическая болезнь сердца, сложный аортальный порок. Медикаментозное лечение.

отчет по практике [40,0 K], добавлен 29.01.2014

Предварительный диагноз и его обоснование. Жалобы больного на боль и ограниченность объема движений в коленных и голеностопных суставах, эпизодическое повышение температуры до субфибрильных цифр. Возникновение подагры. План диагностических исследований.

презентация [1,3 M], добавлен 22.03.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013

Жалобы при поступлении на стационарное лечение на тупые, ноющие, интенсивные, приступообразные боли по всему животу, возникающие периодически в течение дня в состоянии покоя. Состояние органов и систем пациентки. Постановка окончательного диагноза.

история болезни [29,6 K], добавлен 18.06.2015

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

история болезни [26,3 K], добавлен 24.04.2013

Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.

история болезни [37,2 K], добавлен 10.05.2015

[youtube.player]

Читайте также: