Нозологические формы инфекционных заболеваний что это

Нозологическую форму (нозологическую единицу) рассмат­ривают как "определенную болезнь, выделенную на основе уста­новленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины" (Энциклопедический словарь меди­цинских терминов, 1983). Нозологическая форма — "единица но­менклатуры и классификации болезней". Это определение тре­бует некоторых уточнений и дополнений. Прежде всего у боль­шинства из более чем 20 тыс. нозологических форм, которыми "располагает" современная медицина, причина болезни неизвест­на. Поэтому этиология не является, к сожалению, ведущим кри­терием выделения нозологической формы. Этиология явно усту­пает в этом отношении патогенезу, на основании которого до­вольно часто объединяют нозологические формы в группы забо­леваний. Четкие критерии выделения нозологической формы в настоящее время, как видно, отсутствуют. Наибольшее значение имеет, пожалуй, исторический опыт.

Если исходить в выделении нозологической формы из особен­ностей клинико-морфологической картины (чем руководствуют­ся наиболее часто), то следует иметь в виду, что этот критерий предусматривает не только своеобразие клинических симптомов и синдромов, присущих данному заболеванию, преимуществен­ную локализацию процесса, но и характер патологического про­цесса (последнее нужно подчеркнуть особо). К сожалению, пос­ледним критерием, т.е. характером патологического процесса, современная медицина (нозология) стала все больше и больше пренебрегать. Примером такого пренебрежения могут служить так называемые патии (нефропатия, энтеропатия, гепатопатия, пневмопатия, кардиопатия и т.д.), в основе которых лежат, пожалуй, все, кроме воспалительных и опухолевых, процессы. Неудивительно поэтому, что "патии" стали пристанищем незнания и непонимания.

Отход от классических принципов выделения нозологических форм, выражающийся в отказе от верификации патологического процесса при выделении самих форм, ведет к созданию неверных по существу, а значит, и неприемлемых классификационных схем, чем грешат, к сожалению, и эксперты ВОЗ.

Достаточно привести два примера: современная морфологи­ческая классификация группы гломерулонефрита и клиническая классификация ревматических болезней.

Известно, что в основе выделения гломерулонефрита как но­зологии (и группового понятия) лежат два основных критерия: характер патологического процесса — воспаление, и преимуще­ственная его локализация — почечные клубочки. Поэтому-то гломерулонефритом считают "двустороннее диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным пора­жением клубочков" (БМЭ, 1977). Естественно, что дефиниционные критерии гломерулонефрита должны быть основополагаю­щими как в выделении различных его форм, так и в построении классификации гломерулонефрита, прежде всего морфологиче­ской, которая должна служить целям дифференциальной диагно­стики форм гломерулонефрита. Но этот принцип современной нефрологией не соблюдается. Мало того, при морфологической верификации гломерулонефрита, выделении его форм современ­ные нефрологи все более и более отходят от определяющих кри­териев общей патологии. Так, по классификации ВОЗ, к хрони­ческому гломерулонефриту относят пролиферативный гломеру­лонефрит (эндокапиллярный, экстракапиллярный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный) и склерозирующий (фибропластический), а также минимальные изменения, мембранозную нефропатию и фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз. Но иммуновоспалительную природу имеют лишь пролиферативный гломерулонефрит и завершающий его эволюцию склерозирующий. В основе же минимальных измене­ний (болезни малых отростков подоцитов), мембранозной нефропатии и фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза (ФСГТ) лежат не воспалительные, а диспластические и дистро­фические изменения гломерулярной базальной мембраны, рецепторные нарушения подоцитов. Как видно, включение в группу хронического гломерулонефрита минимальных изменений, мембранозной нефропатии и ФСГГ не обосновано с чисто общепатологических позиций. Эти заболевания должны быть исключены из группы хронического гломерулонефрита и включены в группу так называемых невоспалительных гломерулопатий.

Вторым примером формирования групп заболеваний, сущ­ность патологического процесса и морфогенез которых неадек­ватны данным нозологическим формам, являются ревматические болезни.

Ревматическими болезнями до последнего времени считали болезни системной дезорганизации соединительной ткани имму­нопатологического механизма. Морфогенез этой дезорганизации был тщательно изучен, показана смена ее фаз (мукоидное набу­хание, фибриноидные изменения, фибриноидный некроз, скле­роз и гиалиноз), изучены особенности иммунного воспаления, со­провождающего эту дезорганизацию, установлена причастность генерализованного васкулита к этим изменениям. На основании особенностей этиологии (роль инфекционного начала и наслед­ственности), патогенеза (иммунопатологический механизм), мор­фогенеза (системная дезорганизация соединительной ткани, им­мунное воспаление) и своеобразия клинико-морфологических проявлений (органопатология) была очерчена группа ревматиче­ских заболеваний — болезней системы соединительной ткани с иммунными нарушениями. В нее были включены: ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), системная красная волчанка, склеродермия (прогрес­сирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерматомиозит и (уже без учета особенностей морфогенеза) сухой син­дром Шегрена.

Во что же превратились ревматические болезни в настоящее время? В сборное, хаотичное, полиэтиологическое, полипатоге­нетическое и полиморфогенетическое понятие. В этом убежда­ешься, обратившись к рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, созданной Всесоюзным научным обще­ством ревматологов в 1985 г. По этой классификации строится изложение материала в монографиях, посвященных ревматиче­ским болезням, как отечественных, так и зарубежных, да и в учебниках по внутренним болезням.

Среди ревматических болезней в этой классификационной схеме можно найти: рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена) рядом с системной красной волчанкой, синдром Шенлейна — Геноха и синдром Гудпасчера рядом со всеми сис­темными васкулитами; подагру, амилоидоз и гемохроматоз — бо­лезни обменно-дистрофического, а не иммуновоспалительного генеза; миозиты и тендовагиниты, все бактериальные и "микро­кристаллические" артриты, остеоартроз, остеопороз, остеомаля­цию и даже остеохондропатию бугристости большеберцовой ко­сти.

Создание подобной классификации ревматических болезней стало возможным потому, что был отброшен исторический опыт познания ревматических болезней, синдромное взяло верх над нозологическим, были преданы забвению морфогенетические особенности этих заболеваний, забыто ставшее аксиомой поло­жение: "морфогенез — это основа патогенеза".

Говоря о групповом понятии болезни, т.е. классификационных схемах, нельзя забывать и возможное дробление "устояв­шихся" нозологических форм, объединение их в "нозологические группы болезней". Этот процесс обязан успехам прежде всего теоретических дисциплин — молекулярной биологии, генетике, иммунологии, биохимии, целлюлярной патобиологии, которые позволили найти этиологическую, патогенетическую и клинико-морфсшогическую гетерогенность той или иной нозологической формы. Достаточно сослаться на следующие примеры. Хрониче­ский гастрит перестал быть нозологией, это — групповое поня­тие. Каждая из его бывших форм имеет своеобразие этиологиче­ское (гастрит В — хеликобактерный гастрит), патогенетическое (аутоиммунный гастрит А и рефлюкс-гастрит С). Пилородуоденальные язвы и язвы тела желудка претендуют на нозологиче­скую самостоятельность, коль скоро патогенетически это раз­ные заболевания. Формы первичных кардиомиопатий также можно считать самостоятельными заболеваниями — об этом сви­детельствуют этиологические, морфогенетические и клиниче­ские их различия. Этиологически, пато- и морфогенетически аб­солютно различны центральный и периферический рак легко­го — это разные заболевания с разной клинико-морфологической оценкой. Уже известно пять видов вирусных гепатитов (А, В, С, D, F) и каждый вид — самостоятельное заболевание. Нако­нец, полюбившаяся клиницистам "острая респираторная вирус­ная инфекция" (ОРВИ),которая как самостоятельное заболева­ние заполонило поликлиники, да и в клиниках не редкость, хотя представлена по меньшей мере четырьмя болезнями (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция). Это далеко не полный перечень подмены нозологии групповым понятием болезни.

ИЗМЕНЧИВОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ (ПАТОМОРФОЗ)

Понятие "патоморфоз" как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм появилось в 30-х годах нашего столетия. Под патоморфозом ста­ли понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происшедшие под влиянием различных факторов среды. В 1956 г. W.Doerr попытался установить границы и формы патоморфоза. Он различал: 1) естественный патоморфоз, т.е. спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних (изменения экологии человека), так и внутренних (изменения конституции человека) причин болезни; 2) ин-

Аудированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е. изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.

Терапевтическому патоморфозу по понятным причинам ста­ло уделяться особое внимание; при этом подчеркивалась одна важная его особенность — он не закреплен генетически в наслед­ственном коде, поэтому возможна реверсия болезни, т.е. возврат ее к классическим формам и проявлениям после устранения ле­чебного фактора [Рапопорт Я.Л., 1976].

После W.Doerr патоморфозом стали называть, с одной сторо­ны, изменения "панорамы болезни", т.е. "изменение заболевае­мости и смертности больших популяций", с другой — стойкие, су­щественные и стандартные изменения картины определенной болезни (клинических проявлений и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды [Рапопорт Я.Л., 1962]. Как видно, патоморфоз понимают теперь в широком и в узком смысле, причем патоморфоз в узком смысле, т.е. изменчивость определенной болезни, имеет наибольшее значение для клиници­ста и патолога. Строгое отграничение этого понятия позволило считать патоморфозом нозоморфоз как в широком (панора­ма болезней), так и в узком (определенное заболевание) смысле [Серов В.В., 1979].

Среди разнообразных причин патоморфоза главное — посто­янно меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия, "постарение" населения, профилактические мероприя­тия, огромный арсенал лечебных средств. Эти причины являют­ся производными бурного развития человеческого общества. Можно сказать, что в экономически развитых странах за истори­чески короткий срок сложился новый тип патологии человека. Этот тип патологии Ю.П.Лисицын (1982) назвал неэпидемиче­ским как антипод эпидемического типа, который имел место в экономически развитых странах до первой мировой войны и су­ществует в настоящее время в большинстве развивающихся стран. Для неэпидемического типа патологии (НТП) характерна своя демографическая ситуация — замедленная смена поколе­ний, небольшой, а кое-где и нулевой, прирост населения, значи­тельная средняя продолжительность жизни. Для НТП человека характерны не только свой профиль и свои формы этой патоло­гии с преобладанием сердечно-сосудистых, онкологических, пси­хических заболеваний и травматизма, но и хронизация всей пато­логии человека под воздействием лечебных мероприятий; при этом меняется привычная клинико-морфологическая картина болезни. Как видно, НТП ведет не только к изменению панора­мы болезней, но и к изменению конкретных нозологических форм.

Разумеется, в этих условиях отделить естественную эволю­цию болезни от индуцированной так же трудно, как и ответить на вопрос, в какой мере терапевтический патоморфоз определенного заболевания "подготовлен" влиянием общих экологических и социальных факторов на человека и человечество. Вместе с тем, когда речь идет о патоморфозе заболеваний или группы болез­ней, можно найти конкретные причины и попытаться вычленить из них главные.

Наиболее полно изучены причины патоморфоза инфекцион­ных, инфекционно-аллергических и опухолевых заболеваний. "Специфика" патоморфоза того или иного заболевания (или группы болезней) определяется особенностями факторов как эпидемиологического, так и терапевтического характера. Поэто­му для перспективного изучения проблемы важно знание комп­лекса общих и частных причин, ведущих к патоморфозу, особен­ностей и удельного веса каждой из этих причин и их взаимоотно­шений.

■ Патоморфоз, индуцированный врачом, может стать процес­сом, им же управляемым.

Для этого, помимо эпидемиологических факторов, необходи­мо знать структурно-функциональные основы механизма дейст­вия лечебных средств, т.е. пато- и морфогенез самого патомор­фоза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Все люди болеют, но при этом никто не задумывается, как квалифицируется его болезнь – общее заболевание или нозологическая форма. Что это такое, читайте в данной статье.

Что такое нозология?

Это наука о болезнях. Под нозологическими формами подразумевают отдельно взятое заболевание. Предметом изучения является здоровье - не только отсутствие болезней и дефектов, но и психическое, физическое и социальное благополучие. Если установлена нозологическая форма болезни, у больного нарушается система регуляции, снижается работоспособность, он плохо адаптируется в окружающей среде.

Задачи

Нозология как наука ставит перед собой следующие задачи:

• Сформировать обоснованные наукой понятия, которые необходимы для использования в медицине.
• Разработать и научно аргументировать номенклатуру болезней и их состояний.
• Разработать и обосновать классификации заболеваний.
• Сформулировать положения и общие понятия о болезнях.
• Разработать концепции медицины.

Патологические процессы в нозологии

Когда человек заболевает, в его организме, органах или тканях происходят несвойственные здоровому состоянию реакции: с одной стороны идут патологические изменения, а с другой - включаются в работу организма защитно-приспособительные функции. В основе заболевания лежит патологический процесс, но он не является болезнью.

Эволюционируя, патологические процессы формируются и закрепляются в устойчивые сочетания - их называют типовыми. Это опухоли разной этиологии, воспаления, отеки, лихорадка, дистрофия и многое другое.

Патологическое состояние характеризуется отклонением от нормы структуры и функций органов, систем и тканей, вызванным двумя факторами:

• Перенесенные ранее заболевания - это может быть рубцовое сужение пищевода в результате химического ожога, ампутация конечностей.
• Нарушение внутриутробного развития, результатом которого может быть, например, косолапость.

Обычно такие состояния прогрессируют медленно или вовсе не проявляются, но в некоторых случаях патология переходит в болезнь.

Реактивность в нозологии

Различают два ее вида:

• Физиологическую – когда организм реагирует на различные факторы окружающей среды, не нарушая постоянство среды внутренней. Это может быть адаптация человека к нагрузкам, процесс терморегуляции при изменении температуры и многое другое.

• Патогенную – когда на организм воздействуют болезнетворные факторы, а организм реагирует на них.

Что такое болезнь?

В нозологии это главное понятие. Термин имеет двойной смысл: с одной стороны – это конкретные заболевания, а с другой – биологические явления и особые формы жизнедеятельности человека. Это страдание, вызванное поражением всего организма или отдельно взятой его системы какими-то повреждающими факторами.

Если, например, установлена нозологическая форма заболевания сердечной мышцы, то больной может не справиться с нагрузками повседневного ритма жизни. В этом случае защитными приспособительными механизмами, которые включаются в работу, является воспаление, лихорадка, тромбоз и многое другое - это уже патологическая форма.

В отсутствие медицинской помощи они остаются единственными естественными процессами, предотвращающими гибель всего организма. У здорового человека механизмы включения отсутствуют.

Жизнедеятельность больного и здорового организмов существенно различается, разнятся качественные и количественные характеристики. У больного организма совершенно иная реакция на привычные воздействия. Например, бронхиальная астма у больного может вызывать тяжелые приступы удушья, причиной которых становится цветковая пыльца, трава, шерсть животных. Ранее, до возникновения бронхиальной астмы, подобной реакции не было.

Итак, заболеваемость нозологическим формам – это болезнь, которая представляет собой единство двух противоположных друг другу начал: повреждения и приспособления.

Нозологическая форма заболеваний

Это понятие подразумевает отдельную самостоятельную форму болезни, характеризующуюся следующими критериями:

• Установленной причиной болезни.
• Изученным механизмом развития.
• Единообразной клинической структурой, то есть закономерной сменой клинических проявлений.
• Анатомической и гистологической картиной изменений разного характера в органах человека.
• Определенным исходом болезни.

Артриты

Наука выделяет самостоятельные нозологические формы артритов и связанные с ними заболевания иного характера.

К первой группе относятся ревматоидные артриты, ревматические, аллергические, псориатические полиартриты, инфекционные гонорейные, дизентерийные, туберкулезные, вирусные артриты и многие другие болезни суставов.

Ко второй группе относятся артриты, связанные с аллергическими заболеваниями, метаболическими нарушениями, патологиями соединительной ткани, легких, крови, злокачественных опухолей и многих других болезней.

В особую группу выделена нозологическая форма травматических артритов, что связано с особенностями их возникновения и особыми методами лечения.

Инфекции

Самая распространенная нозологическая форма инфекций для этой группы – синегнойная палочка. Она живет и развивается в любых экологических условиях. Палочка встречается в речных и морских бассейнах, в сточных и бутилированных водах, в почве. Бактерия с удовольствием поселяется на кожных покровах, слизистой носа, оккупирует носоглотку и желудочно-кишечный тракт.

Нозологические формы инфекций, вызванные синегнойной палочкой, способны инфицировать и амебу, и человека. Синегнойная палочка играет главную роль при первичном иммунодефиците, лейкемии и других опухолевых процессах. Пациенты с ВИЧ-инфекцией в десять раз больше подвержены заражению, чем здоровые.

Возникновение иммунодефицита провоцируют стрессы, вызванные травмами, ожогами, хирургическим вмешательством, поэтому инфекции, возбудителем которых является синегнойная палочка, чаще возникают у госпитализированных в стационар больных.

Гнойные инфекции

Нозологические формы заболеваний гнойно-септического характера чаще возникают у пациентов хирургического отделения, травматологии, урологии.

ВОЗ разработана международная классификация болезней. В перечне гнойно-септических инфекций перечислены более восьмидесяти болезней, которые квалифицируются как нозологические самостоятельные формы.

Отдельные виды возбудителей вызывают инфекции, носящие эпидемиологический характер. Этому способствуют пути и факторы передачи болезни. Нозологическая форма инфекций передается при контакте с больным человеком через предметы или прикосновения и воздушно-капельным путем при чихании, разговоре.

[youtube.player]

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИХОРАДКАХ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

АвторЫ:

Т.В. Антонова, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Д.А. Лиознов, д.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Определение

Лихорадка — защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами.

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
A01.0	Брюшной тиф
А20	Чума
А21	Туляремия
А22	Сибирская язва
А23	Бруцеллез
А27	Лептоспироз
А28.2	Экстраинтестинальный иерсиниоз
А36	Дифтерия
А39	Менингококковая инфекция
А49.9	Бактериальная инфекция неуточненная
А69.2	Болезнь Лайма
А70	Инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci
А75	Сыпной тиф
А78	Лихорадка Ку
А84	Клещевой вирусный энцефалит
А92.3	Лихорадка Западного Нила
А95	Желтая лихорадка
А98.3	Болезнь, вызванная вирусом Марбург
А98.4	Болезнь, вызванная вирусом Эбола
А98.5	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
А99	Вирусная геморрагическая лихорадка неуточненная
B20-B24	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
В27	Инфекционный мононуклеоз
B54	Малярия неуточненная
B99	Другие и неуточненные инфекционные болезни
J00-J06	Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J10-J18	Грипп и пневмония
J20-J22	Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей
R50	Лихорадка неясного происхождения

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ

По степени повышения температуры тела (таблица 1):

Таблица 1. Лихорадка по степени повышения температуры тела

Уровень лихорадки	Температура тела
субфебрильная	37—37,9 ° С
фебрильная умеренная высокая	38—40,9 ° С 38—38,9 ° С 39—40,9 ° С
гиперпирексия	41 ° С и выше

По типу температурной кривой:

- Постоянная лихорадка - характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1°С (встречается в разгар брюшного тифа, сыпного тифа, Ку-лихорадки).

- Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе).

- Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка отличается правильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3-4°С (при малярии).

- Гектическая (истощающая) лихорадка - лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3-5°С), со снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (сепсис).

- Возвратная лихорадка характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критичес­ким её снижением до нормы) и нормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии - несколько дней (возвратный тиф).

- Волнообразная лихорадка (ундулирющая) имеет постепенное нарастание температуры до высоких цифр и затем постепенное ее снижение до субфебрильной или нормальной, с повторением циклов (желтая лихорадка, рецидивы инфекций – брюшной тиф, лептоспироз, псевдотуберкулез).

- Неправильная (атипическая) лихорадка отличается большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью может быть при орнитозе, инфекционном мононуклеозе).

- Извращенная (инвертированная) лихорадка проявляется более высокой утренней в сравнении с вечерней тем­пературой тела (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).

При некоторых нозологических формах характер температурной кривой, типичный, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например при малярии.

- кратковременная (до 5 дней);

- продолжительная (до 2-х недель);

- длительная (более 2-х недель).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

В первичной диагностике лихорадочного состояния важно:

• Собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический (уточнить сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез).

• При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП), такие как чума; геморрагические лихорадки — желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург; лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

При опросе и осмотре пациента необходимо:

ü Оценить продолжительность лихорадки:

• состояния с кратковременной лихорадкой — продолжительностью до 5 дней (ОРВИ, грипп);

• инфекции с продолжительной лихорадкой — до 2-х недель (осложнения при ОРВИ, гриппе; брюшной тиф, сыпной тиф, орнитоз и др.);

• длительная, более 2–3-х недель, лихорадка инфекционного генеза (брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция).

ü Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела.

• Быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др. При быстром повышении температуры тела, как правило, отмечается озноб.

• Постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают, например, при брюшном тифе (в течение 6 дней), сыпном тифе (в течение 4 дней).

ü Уточнить скорость снижения температуры тела:

• кризис - быстрое (в течение нескольких часов) падение температуры тела характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;

• лизис - медленное постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.

ü Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих средств:

- не эффективны при брюшном тифе, сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.

- оказывают эффект при гриппе, ОРЗ.

При многих инфекциях тяжесть состояния пациента соответствуют степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома. В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить проявленияинтоксикации:

- уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу;

- определить наличие и степень нарушения сознания (например, поражение ЦНС вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе, сыпном тифе; энцефалит при клещевом энцефалите и др.);

- установить наличие менингеальногосиндрома:

ü как проявления менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например, при тяжелой форме гриппа),

ü в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой обязательно исключить менингит (гнойный или серозный);

• оценить состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, сыпь, кровоизлияния в кожу, влажность, желтуха, отеки);

• определить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания;

• ЭКГ (по показаниям).

ü Выявить другие синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значение. При этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.

1. Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 дней:

ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией (без отчетливых жалоб со стороны различных органов и систем). Лихорадка сопровождается неспецифическими признаками интоксикации – недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах; возможны озноб, повышенная потливость.

Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).

ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом (геморрагическая сыпь – петехии, пурпура, экхимозы; энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочно-кишечного, легочного кровотечения).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционно-токсический шок как осложнение разных инфекций;

NB. менингококковый сепсис – клиническая диагностика проводится с учетом характерной геморрагической сыпи, осложнение – острая недостаточность надпочечников в результате кровоизлияния в надпочечники.

ü Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная головная боль, рвота, вынужденное положение в кровати – с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

- гнойные менингиты — менингококковая инфекция, вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.);

- серозные менингиты — энтеровирусные инфекции, лептоспироз, клещевой энцефалит (менингит, менингоэнцефалит), системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), герпетическая инфекция, эпидемический паротит, лихорадка Западного Нила.

ü Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной системы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание и хрипы в легких, цианоз).

- ОРЗ, грипп; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь);

- пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез;

- тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина, туляремия (ангинозная форма).

ü Лихорадка в сочетании с признаками пораженияпочек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение/отсутствие выделения мочи, гематурия, острая почечная недостаточность).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки.

ü Лихорадка в сочетании с экзантемой

При обнаружении экзантемы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы).

Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. При менингококковом сепсисе, например, выявление характерной геморрагической сыпи позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.

Таблица 2 Основные характеристики сыпи и инфекционно-воспалительных поражений кожи при некоторых инфекционных заболеваниях с лихорадкой

У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например на прием медикаментов.

• Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5–7 дней:

осложнения ОРВИ и гриппа, брюшной тиф, сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, псевдотуберкулез.

При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более недели существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:

ü увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа, острой ВИЧ-инфекции);

ü увеличение периферических лимфатических узлов - регионарный лимфаденит или полилимфаденит (инфекционный мононуклеоз; аденовирусная инфекция, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез псевдотуберкулез, сепсис; чума, туляремия (бубоны); ангина);

ü пневмония (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, легочная форма чумы; туберкулез; вторичная пневмония - осложнения гриппа, ОРВИ и других инфекций);

ü отсутствие значимого эффекта от приема жаропонижающих средств (исключение: грипп и ОРВИ).

При проведении дифференциальной диагностикиинфекционных заболеваний с синдромом лихорадки необходимо исключить наличие:

ü сепсиса (обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), наличие выраженного синдрома интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей, и др.;

ü туберкулеза (фебрильная лихорадка характерна для милиарного, внелегочноготуберкулеза); целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез;

ü инфекционно-воспалительных очагов (холангит, пиелонефрит, аднексит, синусит, поддиафрагмальный абсцесс и др.);

ü лихорадки неинфекционного генеза (системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, тепловой удар и др.).

Оценить степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии, возраста пациента.

Выявить осложнения заболевания.

Определить показания к госпитализации больного (клинические и эпидемиологические) и условия транспортировки.

Определить необходимость оказания реанимационной помощи и ее объем.

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением является инфекционно-токсический шок (ИТШ).Это разновидность шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к системным реакциям организма, сопровождающимся тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и перфузии тканей кровью.

ИТШ осложняет инфекционные заболевания преимущественно бактериальной природы, но возможно и другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума и др.). Важная роль в патогенезе ИТШ отводится микробным токсинам (чаще эндотоксинам, реже – экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага.

Клинические проявления стадий ИТШ представлены в табл.3.

Таблица 3. Диагностические признаки стадий инфекционно-токсического шока

Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Отдельные нозологические формы

Брюшной тиф

Брюшной тиф (возбудитель – бактерия Salmonella enterica серотип typhi) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезёнки, поражением лимфатического аппарата кишечника (преимущественно тонкой кишки).

Опорные клинические признаки:

- постепенное начало заболевания (постепенно и неуклонно повышается температура тела и одновременно усиливается интоксикация);

- высокая (фебрильная) лихорадка к 5 – 7-му дню заболевания;

- головная боль в сочетании с бессонницей;

- при тяжелой форме возможна оглушенность, спутанность сознания;

- язык утолщен, кончик свободен от налета;

- бледность кожи, скудная розеолезная сыпь (с 7 дня болезни);

- увеличение печени и селезенки (к 5–7 дню болезни);

- укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки);

К наиболее опасным осложнениям относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки, ИТШ, инфекционно-токсический миокардит.

Эпидемиологический анамнез: следует установить в течение 1 – 1,5 месяцев до начала заболевания возможный контакт с больными брюшным тифом или лихорадящими больными; пребывание в регионе с высоким уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями (низкий санитарно-гигиенический уровень, жаркий климат; дефекты водоснабжения, неисправности канализационной системы) и т.п. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, пути передачи инфекции – водный, пищевой, контактно-бытовой.

На вызове: обязательная госпитализация в инфекционный стационар, транспортировку осуществляют на носилках.

При подозрении на кишечное кровотечение или перфорацию язвы кишки показана срочная госпитализация, бережная транспортировка, холод на живот (пузырь со льдом).

[youtube.player]