Инфекции дыхательных путей практическое руководство
АД – артериальное давление
Анти-IgE – блокаторы IgE
Анти-LT – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, или блокаторы синтеза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
БА – бронхиальная астма
БАЛЖ – бронхоальвеолярный лаваж
ВАТ – видеоассоциированная торакоскопия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСП – вторичный спонтанный пневмоторакс
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ДЖЕЛ – должная жизненная емкость легких
ДН – дыхательная недостаточность
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБЛ – интерстициальные болезни легких
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние (крови)
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МСВ – максимальная скорость выдоха
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОЕЛ – общая емкость легких
ООЛ – остаточный объем легких
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ПСП – первичный спонтанный пневмоторакс
РНИФ – реакции непрямой иммунофлюоресценции
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФАТ – фактор, активирующий тромбоциты
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДЭ – ингибитор фосфодиэстеразы
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ФК – функциональный класс
ХБ – хронический бронхит
ХЛС – хроническое легочное сердце
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит
CAT – оценочный тест на ХОБЛ (COPD Assessment Test)
ELISA – твердофазный иммуноферментный анализ (Enzyme-linked immunosorbent assay)
LABA – ?2-агонисты длительного действия
mMRC – модифицированная шкала диспноэ (Modified Medical Research Council)
Болезни органов дыхания представляют собой одну из актуальных проблем современной внутренней медицины, что связано с их распространенностью, существенным влиянием на качество жизни и социальное функционирование человека.
Проведение диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий у больных с патологией органов дыхания связано со значительными затратами, что обусловливает как медицинский, так и социальный аспект проблемы.
Создание настоящего учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы основных заболеваний органов дыхания, но и стремительным развитием современной пульмонологии.
Учебное пособие соответствует требованиям медицинской теории, подтвержденной практическими данными.
Учебное пособие составлено на основе учебных пособий по пульмонологии, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (№ 660 от 13.11.2006), и учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности Стоматология (№ 17–29/324 от 20.07.2011).
Определение. Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов, собязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном и / или инструментальном исследовании.
Актуальность. Широкая распространенность заболевания, ошибки в диагностике и терапии, высокие показатели летальности обусловливают актуальность проблемы. Частота пневмоний составляет 5—20 случаев на 1000 человек, причем заболеваемость наиболее высока среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5 %, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20 %.
Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, и у 30–40 % заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки достигают 20 %.
Классификация. Клинико-морфологическая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой и долевой пневмонии. При очаговой пневмонии (синоним: бронхопневмония) воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи. Долевая пневмония (синоним: крупозная пневмония, сопровождающаяся крупом, то есть дыхательной недостаточностью) характеризуется быстрым вовлечением в процесс всей доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия (микробиологическое окружение), в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этиопатогенетической классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
3. Аспирационная пневмония (аспирация в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта в результате рвоты или регургитации).
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Этиология. Причина возникновения пневмонии – поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана снормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Среди многочисленных микроорганизмов лишь некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями являются: пневмококк – Streptococcus pneumoniae (30–95 % по разным регионам), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Определенное значение в этиологии имеют атипичные (внутриклеточные) микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 25 % случаев заболевания: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким возбудителям относится Staphylococcus aureus, еще реже – энтеробактерии. У лиц старше 65 лет и / или страдающих сопутствующими заболеваниями возбудителями внебольничной пневмонии могут быть: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp. Следует отметить и возможную этиологическую роль вирусов, в частности вирусов гриппа, в период эпидемии. В 20–30 % случаев этиологию пневмоний установить не удается.
Этиологию госпитальной пневмонии, прежде всего в блоках интенсивной терапии, чаще связывают с грамотрицательной флорой: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., а также E. coli, Proteus spp., Acinetobacter spp. и Serratia marcescens. Из грамположительной микрофлоры – Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. В последние годы отмечается увеличение удельного веса в этиологической структуре госпитальных пневмоний анаэробов (в основном Peptostreptococcus) и грибов рода Candida. Существенной проблемой является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам.
Аспирационная пневмония часто бывает вызвана неклостридиальными облигатными анаэробами и / или их сочетанием с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в полости рта.
Пневмония у лиц симмунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом, простейшими (Pneumocystis carinii), патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. Следует помнить, что одним из легочных маркеров ВИЧ-инфекции является микобактерия туберкулеза.
Факторы риска развития внебольничной пневмонии:
– недавно перенесенная ОРВИ;
– сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
– ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания (бронхоэктазы, муковисцидоз);
– пребывание в домах престарелых;
– несанированная полость рта;
– внутривенные инъекции у наркозависимых людей;
– контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды;
– иммунодефицитные состояния при:
а) сахарном диабете;
б) хроническом алкоголизме;
в) злокачественных заболеваниях;
д) дисбактериозе кишечника.
Факторы риска госпитальной пневмонии:
– хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости (послеоперационная пневмония);
– госпитализация в отделение интенсивной терапии (пневмония у больных блока интенсивной терапии);
– искусственная вентиляция легких (респиратор-ассоциированная пневмония);
– длительное пребывание в стационаре перед операцией.
Факторы риска аспирационной пневмонии. Аспирации в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта в результате рвоты или регургитации способствуют:
– психическая заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией;
Патогенез. Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и / или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических фактора, обусловливающих развитие внебольничной пневмонии:
1) аспирация секрета ротоглотки;
2) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
3) гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции при эндокардите трикуспидального клапана, септическом тромбофлебите вен таза;
4) непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Основными являются два первых механизма. Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический фактор развития внебольничной пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов (например, Str. pneumoniae) может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70 % здоровых лиц преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.
При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором может стать массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Менее распространен механизм развития пневмонии через ингаляцию микробного аэрозоля, что бывает в помещениях скондиционированием воздуха. В этом случае нижние дыхательные пути нередко оказываются инфицированы облигатными возбудителями, например Legionella spp.
Еще меньшую частотность имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.
Нарушение в одном или нескольких факторах защиты, указанных выше, вследствие заболевания или медикаментозного вмешательства может привести к развитию госпитальной пневмонии путем аспирации флоры из рото– и носоглотки (наиболее распространенный механизм). Реже путем ингаляции инфицированных аэрозолей (при нарушении фильтрационной функции верхних дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса) или за счет вторичной бактериемии (чаще при хирургической инфекции, при наличии постоянного сосудистого катетера). Последний путь инфицирования легких особенно характерен для S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а также при иммунодефицитных состояниях.
Аспирационному пути заражения при госпитальной пневмонии может предшествовать колонизация желудка и ротоглотки грамотрицательной эндогенной и экзогенной (через контакты) флорой. Этот процесс может начаться уже через 48 ч после поступления больного в стационар. Дальнейшее его развитие зависит от тяжести основного заболевания и сроков госпитализации. Среди многих факторов, способствующих колонизации, следует выделить применение антибактериальных препаратов, подавляющих нормальную микрофлору верхних дыхательных путей с ее антагонистической защитной функцией, тем самым благоприятствуя заселению данного биотопа не свойственными ему микроорганизмами. Эндотрахеальная интубация и трахеостомия предрасполагают к колонизации бактерий из-за нарушения надгортанного и кашлевого рефлексов и повреждения слизистых трахеи и бронхов. Применение ингибиторов протонной помпы (омепразола, эзомепразола и др.), Н2-гистаминоблокаторов или антацидов ведет к повышению рН желудка, что способствует его колонизации грамотрицательной флорой. Тяжесть заболевания, недоедание, иммуносупрессия также ведут к колонизации за счет нарушения клеточного и гуморального иммунитета.
Одним из важнейших этапов развития инфекции является адгезия микроорганизмов на компетентных клетках хозяина. После свершения адгезии и колонизации верхних дыхательных путей условно-патогенной флорой дальнейшее проникновение микробов в нижележащие отделы дыхательного тракта происходит путем их аспирации, которой способствуют нарушение сознания больных, интубация, кормление через зонд. Эндотрахеальное всасывание скопившихся на стенках трубок бактерий тоже может способствовать их проникновению в нижние дыхательные пути.
Клинические проявления пневмонии
1. Признаки поражения дыхательной системы: одышка, кашель (чаще сотделением мокроты), боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кровохарканье.
2. Проявления интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, слабость, миалгии, анорексия, тахикардия.
1. Изменение общего состояния – от удовлетворительного до тяжелого.
2. Изменения сознания – от ясного до спутанного (бред).
3. Изменения положения больного – при наличии плевральных болей пациент лежит на стороне поражения.
4. Изменения кожи – наблюдаются цианоз или бледность, горячая на ощупь, гипергидроз.
5. Изменения со стороны грудной клетки – пораженная сторона отстает при дыхании, ЧДД увеличена, голосовое дрожание усилено, при наличии плеврального выпота ослаблено.
6. Перкуторные феномены – укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого.
7. Аускультативня картина – дыхание ослабленное везикулярное или бронхиальное, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
8. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Границы сердца неизмененные. При обширной инфильтрации или пневмонии на фоне ХОБЛ появление признаков перегрузки правых отделов сердца:
1) эпигастральная пульсация;
2) набухание шейных вен;
4) акцент II тона на a. pulmonalis.
Под внебольничными условиями понимаются условия развития пневмонии вне стационара, диагностированной в течение первых 48 ч от момента госпитализации, или условия развития пневмонии у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода или отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут.
1) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °C);
4) боль в груди, связанная с дыханием;
6) фокускрепитации и / или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
К распространенным инфекциям верхних и нижних дыхательных путей относятся острый средний отит, острый тонзиллофарингит, бактериальный риносинусит, обострение хронического бронхита и обструктивной болезни легких, внебольничная пневмония.
Острый средний отит (ОСО) – инфекционное воспаление оболочек воздухоносных полостей среднего уха с появлением выпота в барабанной полости.
Чаще болеют дети. Источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизирующие глотку, поэтому ведущими бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, определенную роль играют Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes [1,2] (рис. 1).
Вид возбудителя влияет на характер клинических проявлений ОСО: в присутствии H. influenzae чаще отмечается конъюнктивит (ОШ 4,83; 95% ДИ 3,76–6,20) и редко возникает лихорадка (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,56–0,86), а пневмококковая инфекция, наоборот, сопровождается высокой температурой тела (ОШ 1,32; 95% ДИ 1,08–1,63) и отсутствием конъюнктивита (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,40–0,63) [3]. У 60–80% пациентов в течение 1–7 дней происходит полное разрешение клинических проявлений (болевого синдрома и лихорадки) при раннем назначении симптоматического лечения в отсутствие антибактериальной терапии, поэтому назначение антибиотиков всем пациентам с диагнозом ОСО в начале заболевания нецелесообразно. Антибиотики обязательно назначают детям до 2 лет, а также в случае отсутствия положительной динамики в течение 24–72 ч наблюдения. Как правило, применяют β –лактамы внутрь, а в случае их непереносимости – макролиды и у взрослых пациентов дополнительно левофлоксацин (рис. 1). Развитие осложнений (мастоидит, лабиринтит, менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса) является показанием для госпитализации и требует проведения парентеральной антибактериальной терапии.
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, осложняющееся в ряде случаев развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом.
Относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в разных возрастных группах, но чаще поражает детей дошкольного и школьного возраста.
Вирусная инфекция имеет существенное значение при ОТФ. Среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes; стрептококки других серологических групп наблюдаются редко, а этиологическая роль прочих микроорганизмов подвергается сомнению [4,5] (рис. 2). ОТФ является ведущим симптомом дифтерии и одним из проявлений инфекционного мононуклеоза, а также гонококковой инфекции при оральном сексе.
Антибиотикотерапия направлена прежде всего на эрадикацию S. pyogenes. При амбулаторном лечении в течение 10 дней назначают внутрь пенициллины (феноксиметилпенициллин 1 500 мг х 2 р/сут., амоксициллин 500мг х 3 р/сут., амоксициллин/клавуланат 875/125 мг х 2 р/сут.; для детей доза по амоксициллину 45 мг/кг/сут. в 2 приема), а в качестве альтернативной терапии используют кларитромицин (15 мг/кг/сут. в 2 приема), азитромицин (12 мг/кг/сут. 5 дней), клиндамицин (20 мг/кг/сут. в 3 приема), цефуроксим аксетил (20 мг/кг/сут. в 2 приема), либо левофлоксацин (500 мг/сут. у взрослых), характеризующийся высокой антистрептококковой активностью [6] (рис. 2).
Почти в 30% случаев терапия ОТФ пенициллином не эффективна, что может быть связано: с недостаточной концентрацией антибиотика в очаге воспаления из–за несоблюдения режимов дозирования; продукцией β –лактамаз ротовой флорой, инактивирующей пенициллин до его взаимодействия с S. pyogenes; затруднением проникновения антибиотика в орофарингеальный секрет; локализацией S. pyogenes внутри эпителиальных клеток респираторного тракта, где они оказываются защищенными от действия антибиотика. В этой связи способность макролидов и левофлоксацина к внутриклеточной локализации обеспечивает им фармакокинетические преимущества перед β –лактамами при лечении ОТФ.
Показаниями для госпитализации и проведения парентеральной антибиотикотерапии являются: распространение инфекционного процесса на глубокие ткани, развитие паратонзиллярного абсцесса, ретро– и парафарингеальных абсцессов, флегмоны.
Бактериальный риносинусит – инфекционное воспалительное заболевание околоносовых пазух.
С одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах и обычно является вторичной инфекцией после перенесенной вирусной инфекции, вызванной риновирусами (в 50% случаев), коронавирусами, респираторно–синтициальным вирусом, вирусами гриппа А и В, аденовирусами, вирусами парагриппа. По длительности заболевания выделяют острый синусит (менее 3 мес.), рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год), хронический синусит (более 3 мес.), обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов). Основными возбудителями при остром бактериальном синусите (ОБС) являются S. pneumoniae (при пневмококковой инфекции, в отличие от других патогенов, редко наблюдается спонтанное разрешение инфекционного процесса) и H. influenzae, существенно реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, анаэробы [7] (рис. 3). Этиология рецидивирующего острого риносинусита принципиально не отличается от ОБС, но при обострении хронического риносинусита возрастает роль стафилококковой и стрептококковой инфекции при снижении удельного веса S. pneumoniae и H. influenzae, чаще встречаются грибы и энтеробактерии [8] (рис. 3).
При легком и среднетяжелом течении ОБС пациентам назначают внутрь амоксициллин, амоксициллин/ клавуланат и цефуроксим аксетил в течение 7–10 дней (рис. 3). При аллергии на β –лактамы применяют макролиды. Для лечения пациентов, получавших антибиотики в предшествующие 4–6 недель, рекомендуются ингибиторзащищенные пенициллины и респираторные фторхинолоны. В тяжелых случаях препаратами выбора являются парентеральные цефалоспорины II–III поколения, фторхинолоны; по возможности используют ступенчатую терапию с переходом на прием препаратов внутрь. В качестве вспомогательной терапии применяют интраназальные соляные растворы и местные сосудосуживающие средства. Антигистаминные препараты не рекомендованы для рутинного использования.
При обострении хронического синусита используют ступенчатую терапию респираторными фторхинолонами и ингибиторзащищенными пенициллинами, комбинированную терапию цефалоспоринами III–IV поколения с метронидазолом (рис. 3).
Хронический бронхит (ХБ) – характеризуется прогрессирующим воспалением и морфологической перестройкой слизистой оболочки трахеи и бронхов, клинически проявляется хроническим кашлем с мокротой в течение не менее 3 мес. за 2 последовательных года при отсутствии других причин кашля, протекает с обострениями и ремиссиями.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующий ХБ, сопровождающийся необратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей с ограничением экспираторного воздушного потока.
Инфекционное обострение ХБ традиционно связывают с нетипируемыми штаммами H. influenzae (30–59%), S. pneumoniae (15–25%) и M. catarrhalis (до 22%), что чаще отмечается среди больных с ОФВ 1 2>50% [9] (рис. 4). Отмечен высокий удельный вес Haemophilus parainfluenzae (до 25% всех тяжелых обострений ХОБЛ [10] и до 30% обострений ХБ [11]). По мере нарастания функционального дефекта бронхов (ОФВ 1 Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa [12] (рис. 4). К факторам риска развития синегнойной инфекции относятся: недавняя госпитализация, частое применение антибиотиков (4 курса в течение последнего года), тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ 1 P. aeruginosa в предшествующее обострение или колонизация дыхательных путей в стабильном периоде. Роль атипичных возбудителей при обострениях ХБ противоречива. Chlamydophila pneumoniae встречается в 4–10% случаев [13], существенно реже обнаруживают Mycoplasma pneumoniae. Вирусы могут быть причиной 30% всех обострений ХБ, с преобладанием риновирусов (27%) и незначительной долей (3%) вирусов гриппа А и В в межэпидемический период [14]; коронавирусы, респираторно–синтициальные и аденовирусы имеют второстепенное значение.
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen и соавт. [15]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты; усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II тип, одного3 – как III тип обострения заболевания. Антибиотики не рекомендуются для пациентов, относящихся к III типу и II типу при отсутствии гнойной мокроты [16], но антибиотикотерапия оправдана с позиции клинико–экономической эффективности у пациентов I типа и II типа с усилением гнойности мокроты, а также при тяжелой степени обострения, требующей проведения искусственной вентиляции легких [17].
Тяжесть инфекционного обострения ХБ играет ведущую роль в выборе антимикробной терапии (рис. 5). При неосложненном ХБ обострения возникают менее 4 раз в год, возраст больных не превышает 65 лет при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний и значениях ОФВ 1 >50%. Признаками осложненного обострения ХОБЛ являются: возраст пациента ≥65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции легких (ОФВ 1 Тяжелое обострение сопровождается симптомами острой дыхательной недостаточности, постоянным отделением гнойной мокроты, частыми обострениями, наличием бронхоэктазов. На амбулаторном этапе лечения предпочтение отдают препаратам, назначаемым внутрь, у стационарных больных проводят парентеральную антибиотикотерапию и по мере стабилизации состояния больного на 4–5–й день переходят на пероральные формы (ступенчатая терапия). Сроки лечения составляют в среднем 7–10 дней. Для левофлоксацина и моксифлоксацина показано, что курсы терапии в течение 5 дней столь же эффективны, как 10–дневные курсы лечения β –лактамами и 7 дней макролидами [18–20].
Внебольничная пневмония (ВП) – развившееся вне стационара острое инфекционное заболевание, характеризующееся выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
При ВП наиболее частым возбудителем является S. pneumoniae, вызывающий заболевание в 20–60% случаев в зависимости от возраста больных, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, эпидемиологической ситуации и других факторов; атипичные микроорганизмы ( C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila) суммарно занимают второе место; реже встречаются H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (в период эпидемии гриппа) и другие условные патогены [21,22] (рис. 4). Поскольку ни один из микробиологических методов ввиду существенных ограничений не способен идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, у 30–50% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается, а назначение антимикробных препаратов, как в начале, так и на всем протяжении заболевания осуществляется эмпирически. В этой связи важно на первоначальном этапе лечения правильно выбрать лекарственное средство для подавления инфекции с учетом современных представлений об этиологии пневмоний в разных группах больных и фармакологических характеристик химиопрепаратов.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. Среди них выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии, у которых адекватный клинический эффект можно получить при применении пероральных препаратов – амоксициллина или современных макролидов (последним следует отдавать предпочтение при непереносимости β –лактамов или при подозрении на наличие микоплазм и хламидий); в качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны (рис. 6).
Во вторую группу включены лица старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, дистрофия. У пациентов этой группы также могут быть эффективными пероральные антибиотики, но в связи с повышением этиологической роли энтеробактерий рекомендуется амоксициллин/клавуланат, а в связи с вероятной хламидийной этиологией ВП возможно проведение комбинированной терапии β –лактамами и макролидами.
Парентеральные антибиотики могут применяться лишь в единичных случаях, например, предполагаемая низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации. Обычно рекомендуется цефтриаксон внутримышечно, возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней.
При тяжелой ВП отсрочка в назначении антибиотиков на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или защищенные аминопенициллины в комбинации с макролидами для внутривенного введения, что позволяет перекрыть практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП.
У пациентов с факторами риска развития синегнойной инфекции (они изложены выше для группы больных ХОБЛ) применяются препараты, активные против P. aeruginosa (рис. 6).
Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать левофлоксацину и моксифлоксацину, которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью, включая S. pneumoniae, резистентные к b –лактамам и макролидам [24,25]. При этом высокорезистентные к пенициллину штаммы (МПК≥2 мг/л) также устойчивы к цефуроксиму (100%), цефотаксиму (20–25%), эритромицину (до 50% штаммов), азитромицину (до 80% штаммов), ко–тримоксазолу (>70%) [26]. Исследования in vitro показали, что левофлоксацин одинаково эффективен против пневмококков с разной чувствительностью к пенициллину, а резистентность к нему среди устойчивых к пенициллину пневмококков не превышает 1% [27], что выгодно отличает его от азитромицина (рис. 7).
Многоцентровые сравнительные исследования свидетельствуют о высокой эффективности левофлоксацина при лечении ВП (внутривенно/внутрь; n=443) в сравнении с цефтриаксоном (внутривенно, затем цефуроксим аксетил внутрь; n=437), где через 1 неделю отмечался клинический эффект – соответственно у 96 и 90% больных, а эрадикация возбудителя соответственно в 98 и 85% случаев (р>0,05) [28]. Аналогичные результаты в сравнении с цефалоспоринами получены в другом крупномасштабном исследовании [29].
При лечении ВП, обусловленных устойчивыми к макролидам пневмококками, клиническая эффективность левофлоксацина при приеме внутрь достигала 96% (26/27) в сравнении ко–амоксиклавом – 85%, а эрадикация возбудителя составляла 100% [30].
По данным мета–анализа [31] в 191 случае ВП с атипичными возбудителями эффективность левофлоксацина достигала в среднем 96% (против 94% в группе больных, где использовали комбинацию цефалоспорина или ко–амоксиклава с макролидом). При этом результативность левофлоксацина составила 100% при микоплазменной и 96% при хламидийной инфекции, а при легионеллезной пневмонии – 92% (против 83% в группе сравнения).
Среди фторхинолонов левофлоксацин отличается самой низкой частотой нежелательных явлений как со стороны желудочно–кишечного тракта и центральной нервной системы, так и по частоте кожно–аллергических реакций [32,33] (рис. 8). Его фототоксичность не превышает эффект слабого солнечного ожога, вероятно, за счет меньшей способности генерировать свободные кислородные радикалы в коже [34]. К числу редких нежелательных явлений относится увеличение интервала QT на электрокардиограмме и нарастание желудочковой аритмии. Относительно редко возникают тендениты и разрывы сухожилий (для левофлоксацина 1 случай на 100 тыс пациентов, для других фторхинолонов – на 5000 пациентов) у лиц старше 60 лет и на фоне сопутствующей кортикостероидной терапии, связанные с нарушением структуры коллагена и гипомагниемией [35].
Современная антибактериальная терапия респираторных инфекций основана на использовании трех основных групп препаратов – β –лактамов (в первую очередь пенициллинов, а при тяжелых инфекциях – цефалоспоринов), современных макролидов (кларитромицина и азитромицина) и респираторных фторхинолонов (преимущественно левофлоксацина и моксифлоксацина). Они занимают прочное положение в стандартах лечения в соответствии с нозологией и тяжестью течения заболевания. Проведение крупномасштабных сравнительных рандомизированных исследований позволяет оценить их клиническую и микробиологическую эффективность в разных группах больных, что наряду с результатами мониторинга антибиотикорезистентности основных возбудителей, фармакокинетическими характеристиками и степенью безопасности антибиотика способствует более объективному выбору схемы лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
1 По абсолютному уровню антистрептококковой активности полусин-
тетические –лактамы не превосходят природный пенициллин.
Штаммов S. pyogenes, устойчивых к этому антибиотику, не описано.
2 Объем форсированного выдоха за первую секунду.
3 В сочетании, как минимум, с 1 признаком из следующих: боль в
горле и/или выделения из носа в течение последних 5 дней; лихорадка
без других видимых причин; нарастание числа свистящих хрипов; уси-
ление кашля; повышение числа дыхательных движений или сердечных
сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.
Читайте также:
