Коклюш и инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр с семейства герпесвирусов, характеризуется лихорадкой, тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител в периферической крови.

Диагностические критерии:

• инкубационный период - 15 дней (увеличивается до 2 мес.);

• острое начало с интоксикационного синдрома;

• увеличение размеров всех групп периферических лимфоузлов, особенно шейных;

• поражение ротоглотки (фолликулярная, лакунарная ангина, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки)

• поражение носоглотки (аденоидит - затруднение дыхания носом, отсутствуют выделения из носовых ходов, храп во время сна), задний ринит

• реже встречаются диарея, гепатит

• пятнисто-папулезная, уртикарная, скарлатиноподобные экзантема (у 70% больных, при лечении получили ампициллин)

• "инфекционное сердце": тахикардия, глухость тонов, систолический шум;

• лейкоцитоз до 15-30 × 109 / л, лимфо-, моноцитоз, атипичные мононуклеары, увеличение СОЭ до 20-30 мм / ч.

Дополнительные исследования:

• общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, ускоренная СОЭ;

• биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ, диспротеинемия, гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, гипертрансфераземия, повышение тимоловой пробы;

• иммуноферментный метод: методом ИФА в сыворотке крови определяются антитела IgM и IgG к капсидного антигена (ВЕБ-VCA) и антитела IgG к ядерному антигену (ВЭБ-EBNA), а также антитела класса IgG к ВЭБ-VCA и ВЕБ-EBNA в ликворе и слезах;

• ПЦР: определяют ДНК ВЭБ в крови, слюне, слезах, ликворе, других биологических жидкостях, в том числе биопсийному и секционном материалах;

• серологические реакции: имеют историческое значение.

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризуется циклическим затяжным течением и наличием судорожного приступообразного кашля, отсутствием интоксикации.

Клинические критерии:

• инкубационный период - 5-20 (в среднем 10-12) дней

• продромальный (катаральный) - 7-14 дней:

- Сухой, навязчивый кашель, чаще ночью,

- Постепенное усиление кашля

- Температура нормальная или субфебрильная, нет интоксикационного синдрома;

• спазматический период - 4-6 недель:

- Приступообразный характер кашля с репризами, выделение густого мокроты в конце приступа, возможно рвота, апноэ,

- Одутловатость лица, век,

- Рост частоты, продолжительности приступов (до 2 недели болезни)

- Геморрагические проявления (кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения, петехии на лице);

- Язва на уздечке языка;

- Поражение органов дыхания:

- "Коклюшный легкое": жесткое дыхание, эмфизема, усиление легочного рисунка

- Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- Тахикардия, артериальная гипертензия,

- Со стороны нервной системы:

- Энцефалопатия: возбуждение или угнетение, нарушение ритма сна, тремор конечностей, подергивание групп мышц, судороги

- Диарейной синдром (у детей до 1 года);

• период спада симптомов - 2-4 недели:

- Кашель теряет спазматический характер, становится легче, реже;

Результаты дополнительных исследований:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ;

• рентгенограмма: эмфизема, усиление легочного рисунка, очаговая инфильтрация легких, инфильтрация корней;

• бактериологическое исследование: выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки, мокрота;

• серологические реакции: РА, РПГА, РСК с коклюшевым диагностикумом: нарастание титра антител в динамике (наличие типичной клинической картины делает их необязательными)

• иммуноферментный метод: исследуются мазки со слизистой верхних дыхательных путей с целью выявления антигена возбудителя.

Реализуемые компетенции: ОПК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10

Цель: Ознакомление с особенностями клинического течения коклюша и инфекционного мононуклеоза у детей. Обсуждение вопросов своевременной диагностики и дифференциального диагноза ложного тонзиллита при инфекционном мононуклеозе. Научить основным принципам составления плана лечебных мероприятий при коклюше и инфекционном мононуклеозе Обсуждение основных вопросов специфической и неспецифической профилактики при коклюше и инфекционном мононуклеозе.

Задачи: после усвоения темы

студент должен знать:

• Коклюш: этиология, эпидемиология, патогенез.
• Клиника, диагностика, лечение.
• Мероприятия в очаге. Профилактика неспецифическая и специфическая.
• Инфекционный мононуклеоз: этиология, эпидемиология, патогенез.
• Клиника, диагностика, лечение.
• Мероприятия в очаге. Профилактика.

студент должен уметь:

• Собирать эпидемиологический анамнез.
• В анамнезе жизни уточнять сделанные профилактические прививки, перенесенные инфекционные заболевания.
• Обратить внимание на особенности лихорадки, наличие и характер сыпи, состояние лимфатической системы, печени, селезенки.
• Провести дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями другой этиологии.
• Составить план лечебных мероприятий при коклюше и инфекционном мононуклеозе.

студент должен владеть:

• Правильным ведением медицинской документации;
• Методами общеклинического обследования;
• Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики.
• Алгоритмом развернутого клинического диагноза;
• Алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;
• Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях

Продолжительность занятия: 4 часа

Место проведения занятия:

Учебная комната, детское инфекционное отделение ОКБ.

Вопросы для подготовки:

1. Этиология, эпидемиология, клиника коклюша. Принципы диагностики. Особенности коклюшной инфекции на современном этапе.
2. Этиология, эпидемиология, клиника инфекционного мононуклеоза. Принципы диагностики инфекционного мононуклеоза.
3. Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша (дома, в стационаре, в детском коллективе).
4. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекционного мононуклеоза (дома, в стационаре, в детском коллективе).
5. Специфическую профилактику коклюшной инфекции (препараты, сроки и методы ее проведения). Применение бесклеточных вакцин для специфической профилактики коклюша.

На занятии студенту необходимо выполнить:

1.Задание: ответить на тесты входного контроля.

Тестовые вопросы для входного контроля:

1. Отметьте неверную характеристику заболевания: Инфекционный мононуклеоз – это заболевание, протекающее
   1. с ангиной
   2. с коньюнктивитом
   3. с лимфоаденопатией
   4. с гепатоспленомегалией
   5. с гематологическими изменениями
2. Входными воротами инфекции служит
   1. кровь
   2. слизистая оболочка ЖКТ
   3. слизистая оболочка носа и ротоглотки
   4. кожа
3. Отмечается ли при инфекционном мононуклеозе назофарингит?
   1. да
   2. нет
4. При инфекционном мононуклеозе поражаются лимфатические узлы
   1. генерализованное увеличение лимфоузлов
   2. подчелюстные
   3. трахеобронхальные
   4. внутрибрюшные
   5. шейные
5. К особенностям мононуклеоза у детей раннего возраста не относится
   1. тонзиллит катарального характера
   2. отсутствие атипичных мононуклеаров в крови
   3. более резко выражена спленомегалия
   4. быстрое обратное развитие симптомов
6. К методам лабораторной диагностики при мононуклеозе не относится
   1. биохимический
   2. гематологический
   3. серологический
7. С каким заболеванием не требуется дифференцировать инфекционный мононуклеоз?
   1. стрептококковая ангина
   2. краснуха
   3. дифтерия зева
   4. эпидемический паротит
8. К методам лечения при мононуклеозе не относится
   1. препараты интерферона
   2. индукторы интерферона
   3. гамма-глобулин
   4. глюкокортикоиды
   5. антибиотики
9. Проводится ли специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза?
   1. нет
   2. да

10. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является:

1) listeria monocytogenes

2) вирус Эпштейна-Барр

3) вирус Неrpes Simplex

11. При минфекционном мононуклеозе назначают:

1) антигистаминные препараты

2) сосудосуживающие капли в нос

12. При инфекционном мононуклеозе назначать антибиотики всем больным:

2) не рекомендуется

13. Вирус Эбштейн – Барр обладает способностью:

1) вызывать цитолиз пораженных клеток

2) вызывать пролиферацию лимфоидных и ретикулогистиоцитарных элементов

3) длительно персистировать

14. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются:

3) увеличение лимфоузлов

5) обильные выделения из носа

6) увеличение печени

7) увеличение селезенки

15. Диагностически значимыми лабораторными тестами инфекционного

1) обнаружение атипичных мононуклеаров

2) обнаружение антител к вирусу Эпштейна-Барр

3) изменение активности трансаминаз

4) реакции гетерогематглютинации

16. Характерными изменениями в периферической крови при инфекционном

мононуклеозе являются:

1) нейтрофилез + лимфопения

2) лимфопения + атипичные мононуклеары

3) атипичные мононуклеары + лимфоцитоз

4) лимфоцитоз + эозинофилия

17. У 5-летнего ребенка больного коклюшем в течение 4-х недель, выявлены: бледность кожных покровов, одутловатость лица, приступообразный кашель 5-6 раз в сутки, нормальная температура тела, при перкуссии над легкими коробочный звук, а при аускультации сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Ребенок находится в периоде:

18. Диагноз коклюша можно подтвердить:

1) анализом крови;

2) посевом слизи из глотки;

3) рентгенологическим исследованием грудной клетки;

4) серологическим исследованием на наличие специфических антител;

5) люминисцентно-серологическим исследованием.

19. Индекс контагиозности при коклюше равен:

20. Инкубационный период для коклюша равен (в днях):

21. Характерными для коклюша изменениями в гемограмме являются:

1) лейкоцитоз с нейтрофилезом;

2) лейкоцитоз с лимфоцитозом;

3) лейкоцитоз за счет эозинофилии;

4) лейкоцитоз за счет моноцитоза.

22. Основными причинами гемодинамических нарушений в центральной нервной системе при коклюше является все КРОМЕ:

1) нарушения дыхательного ритма, инспираторная судорога диафрагмы, изменения в легких;

2) повышенная проницаемость сосудистых стенок;

3) венозный застой, усиливающийся во время кашля;

4) повышение АД вследствие спазма сосудов;

5) нарушение свертываемости крови (гиперкоагуляция).

23. Спазматический период кашля при коклюше характеризуется всем, КРОМЕ:

1) кашель в виде приступов;

2) приступ состоит из серии выдахательных кашлевых толчков;

3) лающим кашлем;

4) приступ прерывается репризами;

5) заканчивается приступ кашля выделением большого количества вязкой тягучей слизи.

24. Характерными признаками коклюша является все КРОМЕ:

1) покраснение, затем посинение лица во время кашля;

2) набухание шейных вен;

3) кровоизлияниями в склеру;

4) язвочка на уздечке языка;

5) бледным носогубным треугольником.

25. Тяжесть коклюша определяется на высоте судорожного периода всем КРОМЕ:

1) по количеству приступов кашля и их длительности;

2) по возрасту ребенка;

3) по количеству реприз и апноэ;

4) по увеличению печени;

5) по наличию рвоты после кашля.

26. Осложнениями коклюша у детей может быть все КРОМЕ:

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.

МКБ-10

Общие сведения

Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Распространение инфекции – повсеместное, сезонность не выявлена, отмечается повышенная заболеваемость в пубертатный период (девушки 14-16 лет и юноши 16-18 лет). Заболеваемость после 40 лет крайне редка, исключение составляют ВИЧ-инфицированные лица, у которых может развиться манифестация латентно существующей инфекции в любом возрасте. В случае заражения вирусом в раннем детском возрасте заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в более старшем возрасте – без выраженной симптоматики. У взрослых клиническое течение заболевания практически не отмечается, поскольку у большинства к 30-35 годам сформирован специфический иммунитет.

Причины

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ДНК-содержащий вирус рода Lymphocryptovirus). Вирус относится к семейству герпесвирусов, но в отличие от них не вызывает гибели клетки-хозяина (вирус преимущественно размножается в В-лимфоцитах), а стимулирует ее рост. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Резервуаром и источником инфекции является больной человек или носитель инфекции. Выделение вируса больными людьми происходит, начиная с последних дней инкубационного периода, и продолжается 6-18 месяцев. Вирус выделяется со слюной. У 15-25 % здоровых людей с положительным тестом на специфические антитела возбудитель обнаруживается в смывах из ротоглотки.

Механизм передачи вируса Эпштейна-Барр – аэрозольный, преимущественный путь передачи – воздушно-капельный, возможна реализация контактным путем (поцелуи, половые контакты, грязные руки, посуда, предметы быта). Кроме того, вирус может быть передан при переливании крови и интранатально от матери к ребенку. Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, но при заражении преимущественно развиваются легкие и стертые клинические формы. Незначительная заболеваемость среди детей до года говорит об имеющем место врожденном пассивном иммунитете. Тяжелому течению и генерализации инфекции способствует иммунодефицит.

Патогенез

Вирус Эпштейна-Барр вдыхается человеком и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. В связи с тем, что внедрение вируса происходит в иммунные клетки и значимую роль в патогенезе играют иммунные процессы, заболевание относят в СПИД-ассоциированным. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 5 дней до полутора месяцев. Иногда могут отмечаться неспецифические продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные симптомы). В таких случаях идет постепенное нарастание симптоматики, недомогание усиливается, температура поднимается до субфебрильных значений, отмечается заложенность носа, першение в горле. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины могут быть увеличены.

В случае острого начала заболевания развивается лихорадка, озноб, повышение потоотделения, отмечается симптоматика интоксикации (ломота в мышцах, головная боль), больные жалуются на боль в горле при глотании. Лихорадка может сохраняться от нескольких дней до месяца, течение (тип лихорадки) может приобретать различное.

Спустя неделю заболевание обычно переходит в фазу разгара: проявляется вся основная клиническая симптоматика (общая интоксикация, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Состояние больного обычно ухудшается (усугубляются симптомы общей интоксикации), в горле характерная картина катаральной, язвенно-некротической, пленчатой или фолликулярной ангины: интенсивная гиперемия слизистой оболочки миндалин, желтоватые, рыхлые налеты (иногда по типу дифтерийных). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, фолликулярная гиперплазия, возможны кровоизлияния слизистой.

В первые же дни заболевания возникает полиаденопатия. Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки.

В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены, может проявляться желтушность склер, кожных покровов, диспепсия, потемнение мочи. В некоторых случаях отмечаются пятнисто-папулезные высыпания разнообразной локализации. Сыпь кратковременная, не сопровождается субъективными ощущениями (зуд, жжение) и не оставляет после себя каких-либо остаточных явлений.

Разгар заболевания занимает обычно около 2-3 недель, после чего происходит постепенное стихание клинической симптоматики и наступает период реконвалесценции. Температура тела нормализуется, признаки ангины исчезают, печень и селезенка возвращаются к своему нормальному размеру. В некоторых случаях в течение нескольких недель могут сохраняться признаки аденопатии и субфебрилитет.

Инфекционный мононуклеоз может приобретать хроническое рецидивирующее течение, в результате чего продолжительность заболевания увеличивается до полутора и более лет. Течение мононуклеоза у взрослых обычно постепенное, с продромальным периодом и меньшей выраженностью клинической симптоматики. Лихорадка редко продолжается более 2 недель, лимфоаденопатия и гиперплазия миндалин выражена слабо, однако чаще отмечаются симптомы, связанные с функциональным расстройством работы печени (желтуха, диспепсия).

Осложнения

Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит, обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит, иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению, перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.

Диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой – атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.

Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз - в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца – еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.

Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии.

Прогноз и профилактика

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.

Медицинский справочник болезней

Инфекционный мононуклеоз. Причины, симптомы, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза.

Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, болезнь Филатова, ангиина моноцитаарная) — острое инфекци­онное заболевание, характеризующееся лихорадкой, тонзиллитом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и изменениями гемограммы (лимфомоноцитоз). Это системное заболевание крови типа инфекционного ретикулеза.

Этиология.

До недавнего времени существовало несколько точек зрения по поводу этиологии инфекционного мононуклеоза:

• листереллезная,
• токсоплазмозная,
• риккетсиозная,
• аутоаллергическая,
• вирусная.

По данным наблюдений последних лет, вирусная этиология заболевания является наиболее достоверной, хотя культивирование вируса до настоящего времени не раз­работано.
В 1964 г. Эпштейн и Барр в клетках, полученных из лимфобластомы, обнаружи­ли герпесоподобный вирус ЕВ (по имени авторов). Позже Нидерман, Мак Коллум, Г. Генле, В. Генле (1968) методом непрямой иммунофлюоресценции выявили антитела к этому вирусу у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз.
В опытах введения добровольцам крови или пунктата лимфоузлов, взятых от больных, возникало заболевание с характерной клинической картиной мононуклеоза.

Эпидемиология.

Инфекционный мононуклеоз распространен по всему земному шару. Ряд исследователей считают, что в последние годы заболеваемости инфекционным мононуклеозом возросла. Однако более частое выявление заболевания объясняется скорее улучшением его диагностики и ознакомления с ним широкого круга врачей.

Источником инфекции является больной человек с явным или скрытым течением болезни и вирусоноситель. Основное эпидемиологическое значение имеют больные стертыми и абортивными формами заболевания.

Вирус передается от больного к здоровому человеку преимущественно воздушно-капельным путем, предполагается контактный и водно-пищевой путь распространения инфекции. Заболевание малоконтагиозно. Эпидемические вспышки наблюдаются редко. Чаще других болеют дети и лица молодого возраста. Заболевания регистрируются круглый год, однако наибольшее их количество отмечается в весенние и осенние меся­цы. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, повторные случаи наблю даются крайне редко.

Далеко не всегда заболевание протекает в типичной форме; известны атипичны и стертые формы, приводящие к скрытой иммунизации населения: антитела к вирус ЕВ обнаруживают у 80% взрослых здоровых людей. По-видимому, это обстоятельств обусловливает низкую контагиозность заболевания.

Патогенез и патологическая анатомия.

Входным воротами инфекции при инфекционном мононуклеозе является слизиста оболочка носоглотки.

Волнообразное течение ин­фекционного мононуклеоза и появление вторичных ангин связаны с аллергией и присоединением вторичной флоры. Постепенно мобилизуют­ся иммунные факторы, преодолевающие основную и вторичную инфек­цию. Наступает фаза выздоровления, в которой ликвидируются последст­вия морфологических и функциональных нарушений.
Патологоанатомические изменения изучались как на секционном материале, так и методом пункционной биопсии лимфатических узлов.

При гистологическом исследовании лимфатических узлов определя­ются пролиферация мононуклеаров из местных тканевых элементов, кро­воизлияния без явлений нагноения. Крупные сосуды трабекул окружены муфтами из больших моноцитарных и плазматических клеток. В лимфа­тических пространствах преобладают ретикулярные, плазматические и моноцитарные клетки. Аналогичные изменения наблюдаются и в селёзенке. В костном мозге образуются маленькие узелки из ретикулоэндоте- лиальных клеток и очагов метапластического развития крупных ретику­лярных клеток. В печени наблюдается образование лимфоидно-клеточных инфильтратов и гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток похо­ду портальных трактов. При желтушных формах нарушается архитекто­ника долек печени, появляются желчные тромбы, очаги некроза.

Клиника.

Клинические проявления этого заболевания весьма вариа­бельны. Почти все органы и системы органа могут быть вовлечены в патологический процесс.

• типичные и
• атипичные формы болезни.

Те и другие по интенсивности клинических проявлений подразделяются на:

• тяжелые,
• среднетяжелые и
• легкие.

По длительности течения многие исследователи различают:

• острую,
• подострую и
• рецидивирующую формы заболевания.

ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА.

Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе колеблется в пределах 4—15 дней, составляя в среднем 7—10 дней.

Заболевание иногда начинается с Продромального периода продолжительностью 2— 3 дня, в котором наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, по­нижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель. Чаще же начало бо­лезни острое: высокая температура, головная боль, недомогание.

Через 2—3 дня наступает Разгар заболевания, для которого наиболее типичны лихорадка, ангина, увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов, изменения со стороны крови. Другие симптомы непостоянны и имеют лишь вспомогательное диагностическое значение.

Температура обычно быстро повышается. Иногда в первые дни держится субфебрилитет, сменяясь в дальнейшем высокой лихорадкой (до 40°). Температурная кривая неправильного типа со снижениями по утрам на 1—2°. Длительность температурной реакции различна: от 1—2 дней до 3 нед и более. При кратковременном повышении температуры она дер­жится в пределах 38°, при продолжительной лихорадке иногда достига­ет 40°. Снижение температуры обычно литическое.

Основные симптомы при инфекционном мрнонуклеозе:

• Ангина наблюдается почти у всех больных. В первые дни болезни поражение зева носит катаральный характер, в дальнейшем ангина не­редко становится лакунарной, фолликулярной, язвенно-некротической, дифтероидной.
• С 3—4-го дня печень и селезенка увеличиваются, как правило, при­обретают плотную консистенцию, нередко чувствительны при пальпации. Лишь к 3—4-й неделе заболевания они возвращаются к нормальным размерам.
• В ряде случаев возникает желтуха без симптомов печеночной недо­статочности. При функциональном исследовании печени выявляются: преходящее нерезкое увеличение активности трансаминаз, повышение активности щелочной фосфатазы, отклонения от нормы в показателях тимоловой и сулемовой проб, умеренная билирубинемия.
• Наиболее типично для инфекционного мононуклеоза увеличение лимфатических узлов шейной группы по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подмышечных, паховых и бедренных. Они плот­новатой консистенции, чувствительны при пальпации, не спаяны с окру­жающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Размеры пора­женных лимфатических узлов колеблются от величины фасоли до лесно­го ореха. Изолированное увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов (без увеличения заднешейных) не характерно для инфекционного мононуклеоза.
  Поражаются и висцеральные лимфатические узлы. Увеличение медиастинальных лимфатических узлов сопровождается появлением кашля, а мезентериальных — болями в животе. Через 10—15 дней раз­меры лимфатических узлов уменьшаются, но длительно держится их припухлость и чувствительность при пальпации.
• Характерные изменения со стороны крови имеют важное значение в клинической симптоматике инфекционного мононуклеоза. Характерно появление атипичных лейкоцитов (моноцитов) и лимфоцитов (лимфомоноцитов).
  Изменения эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов не характерны для инфекционного монону­клеоза. Изменения в формуле крови держатся в течение нескольких недель. Нередко через 1—1 л /2 года после перенесенного инфекционного мононуклеоза.
• У 3—25% больных на коже бывает сыпь: пятнисто-папулезная, геморрагическая, розеолезная, петехиальная или типа потницы. Сроки высыпания неопределенные, сыпь держится 1—3 дня, исчезая бесследно.

Нетипичные симптомы для инфекционного мононуклеоза.

• Встречаются пневмонии интерстициального характера, выявляемые лишь рентгенологически.
• Иногда наблюдаются симптомы поражения нервной системы: головная боль, бессонница, адинамия,, психозы, судороги, параличи.
• Крайне редко поражаются сосудо-двигательный и дыхательный центры.

В зависимости от тяжести заболевания на 1—4-й нед болезни нор­мализуется температура, исчезают явления ангины, уменьшаются селе­зенка, печень, лимфатические узлы. Однако у части больных увеличение селезенки, как и гематологические сдвиги в виде остаточных явлений могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Осложнения.

Осложнения при инфекционном мононуклеозе редки. Наиболее опа­сен отек мягких тканей зева и гортани в связи с гиперплазией их лимфоидного аппарата. Распространяясь на слизистую оболочку, отек мбжет привести к асфиксии и потребовать оперативного вмешательства. Ката­ральное воспаление слизистой оболочки глотки способствует возникнове­нию среднего отита, особенно у детей младшего возраста (15%). Опас­ным осложнением является спонтанный разрыв резко увеличенной се­лезенки.

Диагностика.

Диагностические ошибки наблюдаются при ин­фекционном мононуклеозе чаще, чем при других инфекционных заболеваниях. Достоверный диагноз возможен только при комплексном учете клинических и лабораторных данных.

Клинический диагноз этого заболевания считается достоверным, если у одного и того же больного проявляются все основные симптомы болезни: лихорадки, ангины, увеличения селезенки, печени, заднешейных лимфа­тических узлов, своеобразных гематологических изменений.

Дифференциальный диагноз.

Инфекционный мононуклеоз приходится дифференцировать с боль­шим числом заболеваний, имеющих сходную с ним клиническую картину.

Наибольшие трудности возникают при разграничении инфекционно­го мононуклеоза, протекающего с желтухой, с вирусным гепатитом . В та­ких случаях дифференциально-диагностическое значение приобретают лимфаденит, лихорадка и лимфомоноцитарная реакция крови, редко наб­людаемые при вирусном гепатите. Биохимические показатели (степень повышения активности аланинаминотрансферазы, белково-осадочные пробы) имеют ограниченное значение.

Инфекционный мононуклеоз приходится дифференцировать от острых респираторных вирусных заболеваний, чаще — аденовирусной этиологии, с эпидемическим паротитом, иногда с корью и краснухой. В этих случаях важное дифференциально-диагностическое значение при­обретают результаты серологического обследования больных.

Вследствие увеличения селезенки, печени, лимфатических узлов, наблюдаемого при инфекционном мононуклеозе, клиническая картина его напоминает острый лейкоз и лимфогранулематоз. В сомнительных случаях необходимы пункция или биопсия лимфатического узла, спинальная пункция, квалифицированное гематологическое исследование.

ЛЕЧЕНИЕ.

Специфической терапии инфекционного мононуклеоза нет.

• Симптоматическое и общеукрепляюще лечение, витамины С, группы В и Р.
• Антибиотики (пени­циллин, тетрациклин) применяются при мононуклеозе с выраженными ангинами. Левомицетин и сульфаниламиды противопоказаны из-за их угнетающего действия на кроветворение.
• При тяжелом течении заболе­вания применяются кортикостероидные гормоны, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Необходимым условием успешной терапии являются хороший уход за больными и полноценное питание.

Профилактика.

Госпитализация больных проводится по жиз­ненным показаниям. Наблюдение за контактными и карантин в очаге не устанавливаются. Специфическая профилактика не разработана.