Астраханская лихорадка что это такое

Установлено, что тяжелые формы, затяжное течение Астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ) у детей сопровождается супрессией микробицидной системы (МС) лейкоцитов и развитием вторичных гранулоцитопатий. Дисбаланс МС лейкоцитов (КБ, МП, НСТ-теста) отражае

It was discovered that severe, prolonged clinical course of Astrakhan rickettsial fever (ARL) in children is accompanied with suppression of microbicidal system (MS) white blood cells and development of secondary granulocytopenia. MS imbalance of white blood cells (KB, MP, NBT test) and reflects the state of the system of phagocytosis in ARL, and the values of these components can be an additional criterion for severity and course of the disease.

Астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ) по МКБ-10 код А77.8 — природно-очаговое острое инфекционное заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, наличием первичного аффекта с регионарным лимфаденитом, полиморфной экзантемой с геморрагическим компонентом.

Природа АРЛ была установлена в 1990 г. после выделения двух штаммов риккетсий из крови больных Астраханской лихорадкой и штаммов риккетсий из клещей Rhipicephalus pumilio, собранных с собак, ежей и кошек в различных районах Астраханской области. После изучения возбудителя молекулярно-генетическими методами было показано, что риккетсии, вызывающие АРЛ, по генетическим свойствам могут быть отнесены к генотипу Rickettsia conorii и ближе всего стоят к возбудителю пятнистой лихорадки в Израиле [1, 2].

Источником и резервуаром возбудителя АРЛ является взрослый клещ Rhipicephalus рumilio, а также его нимфа. Заразность клеща является пожизненной. Больной человек не заразен и не может служить источником инфекции. Механизм передачи — трансмиссивный, заражение человека происходит при укусе клеща. Возможно заражение контактным путем при попадании гемолимфы раздавленного клеща на слизистые оболочки глаз или носа [3].

Среди детского населения чаще болеют дошкольники и младшие школьники, что объясняется большей частотой контакта данных возрастных групп с домашними животными (собаками, кошками), являющимися переносчиками клещей. Преимущественно болеют дети из сельских районов Астраханской области, они составляют 95% всех заболевших детей. Отмечается четко выраженная эндемичность заболевания в районах Астраханской области, расположенных в Волго-Ахтубинской пойме. Очаг инфекции в городе может быть приурочен к ограниченной территории (например, к одному двору), так как клещ является однохозяинным паразитом. Заболеваемость АРЛ протекает в виде сезонных эпидемий, которые наблюдаются ежегодно с апреля по октябрь, пик числа заболевших регистрируется в августе-сентябре (71,87%). Такая картина связана с нарастанием численности клещей и их активизацией в данный период [4].

В месте укуса клеща возбудитель вызывает патологический процесс в коже — первичный аффект. Он появляется за 5–6 дней до лихорадки и представляет собой воспалительный участок с быстро наступающим некрозом в центре, где потом образуется коричневая корочка.

Из первичного аффекта риккетсии заносятся в регионарную лимфатическую систему, что сопровождается развитием лимфаденита.

Преодолевая лимфатический барьер, возбудитель попадает в кровяное русло, что приводит к поражению капилляров, артериол, венул с развитием диссеминированного тромбоваскулита. В клинике это проявляется розеолезно-папулезными высыпаниями на коже. На участках сыпи развивается васкулит, выраженность которого зависит от сроков заболевания. При появлении геморрагических элементов возникают периваскулярные диапедезные кровоизлияния. К началу выздоровления в эпидермисе пролиферируют базальные кератоциты, развивается гиперпигментация в результате распада эритроцитов, гемоглобина [5–7].

У детей фагоцитоз и обеспечивающие его завершенный характер микробицидные системы (МС) лейкоцитов катионные белки, миелопероксидаза (МП), тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста) имеют особое иммунологическое значение и оказывают влияние на течение и исход заболевания. Катионные белки (КБ) в малых концентрациях стимулируют, а в больших подавляют основные биохимические процессы в клетках очага воспаления, что дает основание относить КБ к медиаторам воспаления. При воспалительном процессе КБ способны высвобождаться во внеклеточную среду и участвовать в резорбции иммунных комплексов и обезвреживании внеклеточно расположенных бактерий и вирусов, вызывая в дальнейшем выход МП из нейтрофилов. Это приводит к внутриклеточному уменьшению содержания КБ и МП [8, 9].

МП является важной составной частью антимикробной активности фагоцитов, а механизм ее бактерицидного действия состоит в галогенезировании белков бактерий. Как показатель активности нейтрофилов МП может служить маркером интенсивности воспалительного процесса [10, 11]. НСТ-тест используется в педиатрии как информативный показатель в оценке итоговой реакции, отражающей бактерицидные свойства нейтрофилов и завершенность фагоцитоза.

Супрессия МС получила название гранулоцитопатии и приводит к резкому снижению неспецифической резистентности организма. Нейтрофилы утрачивают способность накапливаться в очагах воспаления и остаются такими же, как и в норме [12].

Эти данные еще недостаточно обсуждены в отечественной литературе, и значение их состоит в том, что они открывают новые возможности в распознавании причин затяжных и рецидивирующих воспалительных процессов, летальных исходов у детей с нормальными физиологическими и иммунологическими показателями.

В имеющейся литературе нет сведений о степени участия МС гранулоцитов в патогенезе АРЛ. Исследования в этом направлении необходимы для дальнейшей разработки иммунопатогенеза, а также дополнительных критериев диагностики и совершенствования патогенетической терапии АРЛ у детей.

Целью настоящего исследования было установить клинико-диагностическое значение цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови (КБ, МП, НСТ-теста) для оценки степени тяжести, прогнозирования течения АРЛ у детей.

Этиологическая расшифровка АРЛ осуществлялась с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

Критериями включения в исследование являлись: госпитализация в стационар с диагнозом АРЛ, длительность заболевания не более 3 дней, добровольное согласие родителей ребенка.

Клиническим материалом для лабораторного определения КБ, МП, НСТ-теста являлась периферическая кровь, получаемая общепринятым методом. Взятие крови от больных АРЛ проводилось при поступлении больного в стационар (1–3 день заболевания), в динамике на 7–10 день госпитализации и перед выпиской из стационара (конец 3-й недели).

Для определения КБ лейкоцитов применялась методика [13] при внесении изменений в окраску ядер и оценку реакции [14]. Результаты оценивали по проценту положительно реагирующих лейкоцитов. Дополнительно определялись коэффициенты 1 и 2. Коэффициент 1 (К-1) — соотношение лейкоцитов с высокой и умеренной активностью катионных белков. Коэффициент 2 (К-2) — процент лейкоцитов с высокой активностью катионных белков от общего количества положительно реагирующих лейкоцитов.

Определение МП проводили бензидиновым способом. Мазок периферической крови фиксировался спирт-формалином в течение 10 сек, промывался проточной водой и обрабатывался рабочим реактивом в течение 20 мин (20 мг бензидина растворить в 6,0 мл 96% спирта и добавить 4 мл дистиллированной воды). Перед использованием к полученному раствору добавляли 1 каплю 3% перекиси водорода, после чего мазок промывался проточной водой и докрашивался в течение 5 мин сафранином. Результаты оценивались по тем же параметрам, что и катионные белки.

Определение НСТ-теста проводилось методом [15], в спонтанном и стимулированном эндотоксином вариантах. В силиконированную пробирку вносили 0,1 крови, взятой из пальца, и 0,025 мл раствора гепарина (из расчета 20–25 ЕД на 1 мл крови). Добавляли 0,2% раствор НСТ — 0,1 мл. Содержимое перемешивали пипетированием. Инкубировали в термостате при температуре 37 °C 15 минут в стаканчике с водой, затем смесь стояла при комнатной температуре 15 минут, смешивалась и готовился мазок. Фиксировали спирт-формалином и докрашивали сафранином. Показатель активности определяли по числу формазанположительных нейтрофилов на 100 нейтрофилов. По разнице вариантов НСТ-теста (спонтанного и стимулированного эндотоксином) судили о величине фагоцитарного резерва (ФР).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ MS Excel 2003 (Microsoft, США) и Statistica 7.0 (StatSoft, США).

В остром периоде АРЛ общее число положительно реагирующих на катионные белки лейкоцитов увеличивалось при легких формах болезни до 63,5 ± 0,9% (p 12 /л, гемоглобин — 131 г/л, цветовой показатель — 1,0, тромбоциты — 70‰ (267,4 × 10 9 /л), лейкоциты — 3,4 × 10 9 /л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 13%, сегментоядерные нейтрофилы — 60%, лимфоциты — 25%, моноциты — 1%, СОЭ — 11 мм/час. К 10-му дню болезни число лейкоцитов увеличилось до 6,9 × 109/л. Показатели МС лейкоцитов на 5-й день болезни КБ — 63%, К-1 — 0,4, К-2 — 29; МП — 74%, К-1 — 1,0, К-2 — 45; НСТ-тест — 29%, ФР — 12%. На 12-й день заболевания КБ — 61%, К-1 — 1,2, К-2 — 50, НСТ-тест — 22%, ФР — 9%. Проведенное лечение: дезинтоксикация перорально, азитромицин внутрь, Аскорутин, Пипольфен, поливитамины. На третий день терапии температура нормализовалась, на пятый — угасла сыпь. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-й день нормальной температуры, 17-й день болезни.

Больная Т., 13 лет, клинический диагноз: АРЛ, типичная тяжелая форма, осложненная кардиопатией, железодефицитной анемией. Госпитализирована на 6-й день заболевания с жалобами на лихорадку, сыпь. Болезнь началась остро с повышения температуры до 40 °C, слабости, двукратной рвоты, болей в икроножных мышцах. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, менингеальные симптомы отрицательные. Температура — 38,3 °C. На спине справа в области лопатки обнаружен первичный аффект — папула с коричневой корочкой. На коже лица, туловища, конечностей обильная ярко-розовая пятнисто-папулезная сыпь с отдельными геморрагическими элементами. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены до второго размера, чувствительны при пальпации. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно — везикулярное дыхание, число дыханий 19 в 1 минуту. Пульс 99 ударов в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не увеличены, тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. В общем анализе крови на 2-й день пребывания в стационаре (7-й день болезни): эритроциты — 2,98 × 10 12 /л, гемоглобин — 98 г/л, цветовой показатель — 0,9, тромбоциты — 23‰ (67,54 × 10 9 /л), лейкоциты — 9,3 × 10 9 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы — 44%, лимфоциты — 38%, моноциты — 4%, СОЭ — 16 мм/час. В динамике через 8 дней эритроциты повысились до 3,82 × 10 12 /л, гемоглобин до 101 г/л, тромбоциты до 103‰ (393,460 × 10 9 /л). Показатели МС лейкоцитов на 8-й день болезни: КБ — 40%, К-1 — 0,2, К-2 — 8,6; МП — 35%, К-1 — 0,32, К-2 — 16,9; НСТ-тест — 13%, ФР — 3,6%. На 23-й день заболевания показатель КБ составлял 35%, К-1 — 0,35, К-2 — 18,5; МП — 32%, К-1 — 0,5, К-2 — 23,2; НСТ-тест — 11%, ФР — 4%. При ЭКГ-исследовании на 16-й день болезни обнаружена синусовая аритмия, частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Лабораторное обследование крови на группу респираторных вирусов, малярию, арбовирусы, гемокультуру дало отрицательные результаты. Подтверждение клинического диагноза было получено с помощью РНИФ, в которой после отрицательного результата на 8-й день болезни в динамике на 16-й день заболевания определены специфические антитела в титре 1:320. Проведенное лечение: доксициклин, дезинтоксикация внутривенно, Рибоксин, преднизолон в течение 3 дней, Циклоферон внутрь по схеме, 10% раствор хлористого кальция, витамины группы В. Температура нормализовалась на 8-й день, сыпь угасла на 9-й день лечения. Выписана на 32-й день заболевания в удовлетворительном состоянии. Приведенные в клиническом примере параметры показателей МС лейкоцитов свидетельствуют о наличии у больной вторичной гранулоцитопатии, характеризующейся дефицитом оксидазной системы, снижением уровня КБ и МП (2-й вариант гранулоцитопатии), что оказало влияние на длительность заболевания.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным этическим комитетом ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ.

Литература

О. Г. Кимирилова 1 , кандидат медицинских наук
Г. А. Харченко, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ, Астрахань

Клиническое значение показателей микробицидной системы лейкоцитов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой детей/ О. Г. Кимирилова, Г. А. Харченко.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 32-36
Теги: инфекция, клещ, лейкоциты, гранулоцитопатия

Мой первый пост ознакомит вас с такой актуальной для нашего региона инфекционной болезнью, как Астраханская клещевая лихорадка.

Данное методическое пособие было составлено сотрудниками кафедры инфекционных болезней Астраханской Государственной Медицинской Академии, в лице: доц. Х. М. Галимзянова, проф. В. В. Малеева, член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющуком, проф. Н. И. Рассказовым, проф. Н. Н Островским и Т. Е. Аршба.

Надеюсь, что данное методическое пособие будет интересным ознакомительным аспектом в мире инфекционных болезней. )

(клиника, диагностика, лечение)

В течении астраханской клещевой лихорадки можно выделить несколько периодов: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до месяца, составляя чаще всего 1-2 недели. Граница между инкубационным и начальным периодом - появление лихорадки, всегда бывает выражена четко, хотя т.н. "первичный аффект", который можно считать первым признаком болезни, формируется значительно раньше. Он обнаруживается при тщательном осмотре у половины больных и локализуется в большинстве случаев - на кoжe нижних конечностей, в основном на коленях. Несколько реже - на коже туловища, и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Они преимущественно одиночные, хотя изредка наблюдаются и двойные. Образование первичных аффектов не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, хотя в день их появления иногда отмечаются незначительные зуд и болезненность. Первичный аффект представляет собой розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна первоначально возникает точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой темно-коричневого цвета. Дальнейшая эволюция первичного аффекта проявляется постепенным угасанием яркости воспалительной окраски, уменьшением отечности с 6-16 дня болезни, завершаясь на 8-2 день точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки. В отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдаются инфильтрация в основании первичного аффекта и геморрагические включения, дефект кожи носит, исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознается среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечается регионарный лимфаденит. Лимфоузлы не превышают размера фасоли, а чаще бывают величиной с горошину, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом. Лимфаденит разрешается на 10-15 день заболевания.

Начальный (доэкзантематозный) период астраханской клещевой лихорадки длится 2-6 дней. Он начинается с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, суставных и мышечных болей, снижения аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают: температура уже с первых суток болезни достигает уровня 39-40°С, нередко отмечаются повторные ознобы, а увеличившаяся общая слабость, интенсивные артромиалгии приводят к снижению подвижности заболевших. Быстро усиливается головная боль, которая у некоторых больных становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникает головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде поспешно нарастающей слабости, разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечается увеличение размеров печени; Часто регистрируются явления склерита и конъюнктевита. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого неба, которые в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расцениваются как проявления острого респираторного заболевания, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмония.

На 3-7 день лихорадки, появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет симметричный, распространенный характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (преимущественно на сгибательных поверхностях) и нижних кснечностей, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный характер, хотя в белее легких случаях может быть и мономорфной: бывает представлена сосудистыми элементами (розеолами, эритемами), геморрагиями, папулами. Исчезает с образованием пигментации. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулезный характер. Розеолезные элементы сыпи обычно бывают обильными, хотя изредко и единичными. Некоторые из них возвышаются над поверхностью кожи. Цвет - розовый или красный, размер - от 0,5 до 3 мм. При более тяжелом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна. Чаще всего подобный процесс протекает на коже нижних конечностей, несколько реже - на коже живота, боковых отделах туловища.

Геморрагическая сыпь типа пупры, реже - петехиальная, появляется на фоне розеолезной или папулезной сыпи, изредка возникает на неизмененной коже (преимущественно в виде петехий). Геморрагические элементы не склонны к слиянию, имеют четкие границы, округлую форму, чаще единичные, в более тяжелых случаях - множественные. Локализация геморрагий - на нижних конечностях, особенно голени, тыл и подошвы стоп, реже на коже живота и верхних конечностей. При разрешении геморрагических пятен остается нестойкая пигментация.

У большинства больных выявляются приглушённость сердечных тонов и тахикардия, соответствующая выраженности температурной реакции, с меньшей частотой - различные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), изредка - артериальная гипотензия.

Язык обложен сероватым налетом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Имеются явления хейлита. Возможна переходящая диарея в первые дни болезни. У каждого второго больного наблюдается гепатомегалия, в среднем до 10-12 дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластичной консистенции, нижний край ее ровный, поверхность гладкая. Увеличение селезенки практически не встречается.

Температура тела выше 39°С, сохраняясь в течение 6-7 дней, лихорадка выше 40°С наблюдалась редко. В среднем до 7 дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11-12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченном лизисом.

С нормализации температуры наступает период реконвалесценции. Постепенно самочувствие больных улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются относительно продолжительное время.

Астраханская клещевая лихорадка может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро - и ринорагиями, инфекционно-токсическим шоком, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечаются признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия), нарастание которых может быть поводом для люмбальной пункции. При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживается.

Тяжелое течение характеризуется наиболее высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Больные предъявляют жалобы на сильнейшие головные, мышечные, суставные боли и резкую слабость, приковывающую их к постели, анорексию вплоть до полного отказа от приема пищи в течение нескольких дней. Происходит быстрая и значительная потеря массы тела, иногда до 10% и более. Отмечается ранняя обильная распространенная сыпь с преобладанием геморрагических элементов, приобретающих порой сливной характер, положительный "симптом жгута". Характерно появление розеолезно-папулезных высыпаний на лице. При тяжелом течении значительно чаще возникают осложнения, дольше лихорадка и интоксикационный синдром. Выявляется значительная протеинурия. В разгар болезни не обнаруживаются специфические антитела в сыворотке крови. Факторами, способствующими тяжелому течению АКЛ являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм, дефицит глюкозо-6-фосфогидрогеназы, иммунодефицитные состояния.

В разгар заболевания АКЛ картина крови мало характерна. Отмечается нормоцитоз, отсутствуют значительные сдвиги в формуле, показателях фагоцитарной активности, бласттрансформации лимфоцитов. Иначе в случаях тяжелого течения, для которых характерен лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Мало изменяется содержание иммуноглобулинов крови.

Исследование мочи выявляет в ряде случаев протеинурию, увеличение лейкоцитов в моче.

Для верификации астраханской клещевой лихорадки используют реакцию непрямой иммунофлюресценции со специфическим антигеном возбудителя. Исследуются парные сыворотки крови, забираемой в разгар болезни и в период реконвалесценции (т.е. в первые 5-6 дней и через 2 недели). Подтверждением диагноза считается четырехкратное и более нарастание титров.

Иногда при наличии характерной клинической картины болезни и соответствующем эпиданамнезе, в сыворотках крови не обнаруживаются антитела к возбудителю, что наблюдается при раннем начале антибиотикотерапии и стертом течении болезни.

Менее доступен метод полимеразной цепной реакции. Для исследования могут использоваться любые биологические жидкости и ткани. Метод основан на многократном (в сотни тысяч раз) увеличении количества видоспецифических отрезков ДНК возбудителя в исследуемом образце, с последующим их выявлением электрофоретическими или иммунохимическими способами. Реакция прямого и непрямого иммунофлюоресцентного исследования позволяет обнаружить антигену возбудителя непосредственно в пораженных тканях с использованием кожных биоптатов первичного аффекта и элементов сыпи. Методы ПЦР и иммуноморфологического исследования для верификация астраханской клещевой лихорадки находятся пока в стадии доработки.

Астраханскую клещевую лихорадку следует дифференцировать с сыпным и брюшным тифами, корью, вторичным свежим сифилисом, токсикодермией, лептоспирозом, псевдотуберкулезом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, крымской геморрагической лихорадкой, менингококковой инфекцией (менингококцемией), геморрагическими васкулитами.

Диагностическими критериями астраханской клещевой лихорадки являются:

- высокая лихорадка, выраженный синдром интоксикации без развития тифозного статуса, выраженные артралгии, миалгии, особенно в икроножных мышцах, иногда с нарушением походки;

- наличие неяркого, трудно распознаваемого, первичного аффекта, преимущественно на нижних конечностях; первичный аффект иногда сочетается с умеренным регионарным лимфаденитом;

- обильная полиморфная, без склонности к слиянию сыпь, состоящая из неярких мелких и средних розеол, трансформирующихся в папулы и геморрагии; нередко элементы сыпи чувствительны при пальпации:

- частая локализация сыпи на ладонях и подошвах;

- данные эпиданамнеза: весенне-летний сезон, пребывание в природном очаге, указание на находки и укусы клеща;

- нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток.

Лечение Астраханской клещевой лихорадки должно быть комплексным и включать в себя постельный режим, этиотропную, патогенетическую симптоматическую терапию.

Этиотропное лечение осуществляется антибиотиками с противориккетсиозной активностью: тетрациклинами, фторхинолонами, рифампицином и макролидами.

Тетрациклин гидрохлорид назначают внутрь в суточной дозе 1,2 - 2,0 г в 4-6 приемов. Доксициклин гидрохлорид (вибрамицин): - первый прием - 0,2 г, затем по 0,1 г два раза в день; в тяжелых случаях - в той же дозе внутривенно.

Ципрофлоксацин гидрохлорид (квинтор) применяют по 0,5 - 0,75 мг через 12 часов. При тяжелом течении возможно внутривенное введение препарата первые двое суток. Хороший терапевтический эффект отмечен также при применении пефлоксацина по 0,4 г два раза в день и офлоксацина (таривид) по 0,2 г два раза в день.

Рифампицин применяется по 0,15 г дважды в день.

У детей и беременных препаратом выбора является менее токсичный эритромицин. Беременным дают по 2,0 г в сутки за 5-6 приемов до 3-5 дня нормальной температуры, детям соответственно возрасту и весу.

Меньший терапевтический эффект наблюдается от применения левомицитина и бисептола. Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины не эффективны.

Эффективность антибиотиков значительно повышается при, включении в лечение больных астраханской клещевой лихорадкой интерферонов. Рекомендуется внутримышечное введение рекомбинантных альфа-2- и гамма-интерферонов в соотношении 1:10 в суточных дозах от 15000 и 1500 до 25000 и 2500 МЕ/кг соответственно. Лечебное действие повышается при раннем назначении препаратов.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение проявлении интоксикационного и геморрагического синдромов. С этой целью проводится пероральная и внутривенная детоксикация. При последней применяется введение 5 и 10% растворов глюкозы, кристаллоидных растворов (Рингера, трисоль, дисоль, ацесоль) в объеме от 1 до 1,5 литров в сутки. При нейтротоксикозе, обильной, болезненной сыпи, интенсивных артромиалгиях, выраженной тромбоцитопении, резких коагулопатических изменениях вводятся гемодез 400 мл, глюкокортикостероидные гормоны до 180 мг в сутки, увеличивается объем кристаллоидных растворов на фоне форсированного диуреза (лазикс до 80 мг/сутки внутримышечно или внутривенно). При артериальной гипотензии необходимы инфузия реополиглюкина и полиглюкина, увеличение дозы гормонов до 300-360 мг/сутки. Изредка требуется введение адреномиметиков (допамин 3-4 мкг/кг минуту). При развитии явлений повышенной кровоточивости (метрорагии, ринорагии, гингиворагии, обильная геморрагическая сыпь) используют викасол, хлористый кальций, аминокапроновую и аскорбиновую кислоты парентерально. Внутрь назначается аскорутин и кальция глюконат. В случаях выраженной тромбоцитопении внутримышечно вводится дицинон (этемзилат натрия) по 2,0 мл 3-4 раза в сутки.

Симптоматическое лечение заключается в устранении болевых ощущений, гиперфебрильной температуры и нормализации сна (аналгетические, антипиретические и седативные средства). Для терапии острого гломерулонефрита с первого же дня установления патологических изменений со стороны почек необходимо пероральное не менее месяца применение преднизолона начиная с 40 мг и выше.

Выписка больных осуществляется спустя 8-12 суток после нормальной температуры.

Медицинский эксперт статьи

Астраханская риккетсиозная лихорадка (синонимы: астраханская пятнистая лихорадка, астраханская лихорадка, астраханская клещевая пятнистая лихорадка) - риккетсиоз из группы пятнистых лихорадок, передающийся клещом Rhipicephalus pumilio и характеризующийся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, лихорадкой, пятнисто-папулёзной сыпью.

Код по МКБ-10

А77.8. Другие пятнистые лихорадки.

Эпидемиология астраханской риккетсиозной лихорадки

Основной эпидемиологически значимый фактор в очагах астраханской риккетсиозной лихорадки - постоянная и довольно обширная поражённость собак клещом Rhipicephalus pumilio - основным резервуаром и переносчиком риккетсии. Клещом поражены не только бродячие собаки, но и животные, содержащиеся на привязи, и сторожевые собаки, не покидающие дворов. Значительная поражённость клещами R. pumilio выявлена у диких животных (например, у ежей, зайцев). С собак, с поверхности почвы и растений клещи могут переползать на человека. Клещи неравномерно распределяются на территории области в зависимости от микроклимата, ландшафта, численности и характера расселения прокормителей: ежей, зайцев и др. Несколько десятилетий назад клеща R. pumilio редко обнаруживали на сельскохозяйственных и домашних животных, хотя численность поражённых диких животных и степень их заклещёванности в Северном Прикаспии были высокими. При антропогенном воздействии (промышленное освоение Астраханского газоконденсатного месторождения, строительство и ввод в строй двух очередей газоконденсатного завода малоактивный природный очаг неизвестного ранее риккетсиоза превратился в манифестный природно-антропургический очаг астраханской риккетсиозной лихорадки.

Клещи сохраняют риккетсии пожизненно и передают их трансовариально. Человек заражается при присасывании клеща. Возможно заражение контактным путём при втирании гемолимфы раздавленного клеща, его нимфы или личинки в повреждённую кожу, слизистые оболочки глаз, носа или через аэрозольную взвесь. Естественная восприимчивость к астраханской риккетсиозной лихорадке всевозрастная. чаще болеют жители сельских районов Астраханской области: взрослые трудоспособного и пожилого возраста (работа на огородах, дачах, в сельском хозяйстве), дети дошкольного и младшего школьного возраста (больший контакт с домашними животными). Заболевание сезонное: апрель-октябрь с пиком заболеваемости в июле-августе, что связано с нарастанием в это время численности клеща, в основном его ювенальных форм (нимфы, личинки). Заболеваемость астраханской риккетсиозной лихорадкой выявлена и в соседних с Астраханской областью регионах, в частности в Казахстане. Случаи астраханской риккетсиозной лихорадки отмечены среди отдыхавших в Астраханской области после их выезда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Что вызывает астраханская риккетсиозная лихорадка?

Астраханская риккетсиозная лихорадка вызывается Rickettsia conori, var. casp., пo морфологическим и тинкториальным свойствам не отличающиеся от других представителей группы возбудителей пятнистых лихорадок. Риккетсии паразитируют в цитоплазме. Как показано методами электронной микроскопии, длина риккетсии составляет 0,8-1 мкм клетка окружена двумя трёхслойными мембранами. Культивируются в культуре ткани, а также в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона и в поражённых клетках мезотелия лабораторных животных (золотистых хомячков). Подробный анализ молекулярно-генетических характеристик риккетсии, вызывающих астраханскую риккетсиозную лихорадку, позволяет дифференцировать их от других возбудителей риккетсиозов группы КПЛ.

Патогенез астраханской риккетсиозной лихорадки

В месте присасывания клеща возбудитель начинает размножаться и образуется первичный аффект. Затем риккетсии проникают в регионарные лимфатические узлы, где также идёт их репродукция, сопровождающаяся воспалительной реакцией. Следующий этап - риккетсиемия и токсинемия, составляющие основу патогенеза астраханской риккетсиозной лихорадки. Морфологически в первичном аффекте наблюдаются некротические повреждения эпидермиса, нейтрофильные микроабсцессы сосочкового слоя кожи. Развивается острый васкулит сосудов разного диаметра с выраженным набуханием эндотелия, местами с фибриноидным некрозом, деструкцией эластического каркаса, набуханием коллагеновых волокон дермы. Отмечают расширенные просветы сосудов, часть сосудов содержит тромбы. Васкулит сначала носит локальный характер, в пределах первичного аффекта, а при развитии риккетсиемии принимает генерализованный характер. Поражаются, главным образом, сосуды микроциркуляторного русла: капилляры, артериолы и венулы. Развивается диссеминированный тромбоваскулит.

Геморрагические элементы обусловлены периваскулярными диапедезными кровоизлияниями. К началу выздоровления в эпидермисе начинается пролиферация базальных кератоцитов; развивается гиперпигментация в результате распада эритроцитов, гемоглобина; инфильтрация и набухание эндотелия уменьшаются; пролиферируют гладкомышечные элементы стенки сосудов; постепенно исчезают фибриноидное набухание коллагеновых волокон и отёк дермы.

Риккетсии диссеминируют в различные паренхиматозные органы, что клинически проявляется увеличением печени, селезёнки, изменениями в лёгких.

Симптомы астраханской риккетсиозной лихорадки

Различают четыре периода заболевания:

• инкубационный;
• начальный;
• разгара;
• реконвалесценции.

Астраханская риккетсиозная лихорадка имеет инкубационный период, который колеблется от 2 дней до 1 мес.

Первые симптомы астраханской риккетсиозной лихорадки - первичный аффект в месте присасывания клеща. Частота и длительность отдельных симптомов у больных астраханской риккетсиозной лихорадкой

Длительность сохранения симптомов, дней

Кровоизлияния в слизистые оболочки

Сыпь со стойкой пигментацией

Локализация сыпи: руки

Увеличение лимфатических узлов

Астраханская риккетсиозная лихорадка имеет острое начало, заболевание начинается с появления лихорадки. У половины больных лихорадке предшествует появление первичного аффекта. В большинстве случаев он локализуется на нижних конечностях, несколько реже - на туловище и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Первичный аффект преимущественно одиночный, изредка наблюдают два элемента. Образование первичного аффекта не сопровождается субъективными ощущениями, но в день его появления иногда отмечают незначительный зуд и болезненность. Первичный аффект выглядит как розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна появляется точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой тёмно-коричневого цвета. которая отторгается на 8-23-й день болезни, оставляя точечную поверхностную атрофию кожи. В основании первичного аффекта, в отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдается инфильтрации, дефект кожи носит исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознаётся среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечают регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы не превышают размера фасоли; они безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом.

Начальный (доэкзантематозный) период астраханской риккетсиозной лихорадки длится 2-6 дней. Он имеет следующие симптомы астраханской риккетсиозной лихорадки: повышение температуры тела, к концу суток достигающей 39-40 °С, появление чувства жара, повторного озноба, головной боли, суставных и мышечных болей. ухудшения аппетита. Быстро усиливается головная боль, у некоторых больных она становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникают головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде нарастающей слабости: разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечают увеличение печени. Часто регистрируют явления склерита н конъюнктивита. Гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого нёба в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расценивают как проявления ОРЗ, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмонию.

На 3-7-й день лихорадки появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет распространённый характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (в основном на сгибательных поверхностях) и нижних конечностей, включая ладони и подошвы. На лице сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный пятнисто-розеолёзно-папулёзный, геморрагический характер, в более лёгких случаях может быть мономорфной. После исчезновения сыпи сохраняется пигментация. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулёзный характер. Розеолёзные элементы обычно обильные, изредка единичные: розового или красного цвета, диаметром от 0,5 до 3 мм. При более тяжёлом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна, чаще всего на нижних конечностях.

У большинства больных выявляют приглушённость сердечных тонов и тахикардию, соответствующую выраженности температурной реакции, реже наблюдают различные нарушения ритма (пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию), изредка - артериальную гипотензию.

Язык обложен сероватым налётом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Наблюдаются явления хейлита. В первые дни болезни возможна преходящая диарея. У каждого второго больного наблюдают гепатомегалию, в среднем до 10-12-го дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластической консистенции, нижний край её ровный, поверхность гладкая. Увеличения селезёнки практически не встречается.

Температура тела выше 39 °С сохраняется в течение 6-7 дней, лихорадку выше 40 °С наблюдают редко. В среднем до 7-го дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11-12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченным лизисом.

С нормализации температуры начинается период реконвалесценции. Самочувствие больных постепенно улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются сравнительно долго.

Астраханская риккетсиозная лихорадка может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро- и ринорагиями, инфекционно-токсическим шоком, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечают признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. атаксия). При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживают.

Картина крови обычно малохарактерна. Отмечается нормоцитоз; значительные сдвиги в формуле и показателях фагоцитарной активности отсутствуют. При тяжёлом течении наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Исследование мочи во многих случаях выявляет протеинурию, увеличение количества лейкоцитов.