Нозокомиальная инфекция в отделении интенсивной терапии

1. Больные в отделении интенсивной терапии подвергаются повышенному риску воздействия нозокомиальных (больничных) инфекций. Возникающий у них иммунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечебных мероприятий. Кроме того, многочисленные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают возможным попадание микроорганизмов в недоступные для них в нормальных условиях участки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вследствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии может быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения больных, недостаточного пространства для оборудования, наличия большого количества персонала, а также открытых палат, что обеспечивает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаимной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обеспечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.


3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда приводят к возникновению гнойного тромбофлебита или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или лихорадкой неустановленной этиологии. Вероятность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии—примерно в 50% случаев инфекций, связанных с установкой канюли в сосуде. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекционные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфекций; при этом частота инфекционных осложнений зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетеризации инфекционные процессы могут быть вызваны самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей входят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрестной контаминации от других больных или персонала.

4. Хирургическая рана считается инфицированной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных результатов бактериологического исследования. Послеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозокомиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов выработала следующую классификацию, основываясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной инфекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятности летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудителей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупности клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологического исследования (легочный инфильтрат). Возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грамотрицательные бактерии часто образуют колонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагающим к возникновению пневмонии фактором.

[youtube.player]

Инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти в отделениях интенсивной тера­пии. Тяжелые инфекции могут быть привнесены извне (внебольничные) или возникнуть уже после госпитализации (больничные). Термин "нозокоми-альная инфекция" употребляется для описания больничной инфекции, возникшей не ранее чем через 48 ч после госпитализации. Частота нозоко-миальных инфекций в отделениях интенсивной те­рапии составляет 10-50%. Часто инфекции обуслов­лены штаммами бактерий, резистентных к распро­страненным антибиотикам. Иммунитет больного влияет не только на течение инфекции, но и на ее этиологию. Микроорганизмы, которые при нор­мальном иммунитете не вызывают тяжелых инфек­ций, при иммунодефиците могут, напротив, послу­жить причиной опасных для жизни инфекций (табл. 50-14).

У больных в критическом состоянии часто нару­шаются защитные механизмы: возникают аномалии хемотаксиса и фагоцитоза, изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, повреждается гумораль­ный иммунитет. Факторы риска нозокомиальных ин­фекций: преклонный возраст (> 70 лет); лечение кор-тикостероидами; лечение противоопухолевыми хи-миопрепаратами; длительное применение инвазив-ных приборов и приспособлений, нарушающих цело­стность кожи и слизистых; дыхательная недоста­точность; почечная недостаточность; ЧМТ; ожоги. Летальность значительно увеличивается при ожо­гах площадью более 40% поверхности тела. Мест­ное применение антибиотиков (мафенид натрия, сульфадиазин серебра и нистатин) замедляет раз­витие раневой инфекции, но не предупреждает ее. Ранняя некрэктомия с последующей транспланта­цией кожи и закрытием раневого дефекта устраня­ет иммунологические нарушения и снижает риск инфекции.

Большинство нозокомиальных инфекций обу­словлено эндогенной бактериальной флорой. Более

ТАБЛИЦА 50-14.Патологические состояния, со­пряженные с иммунодефицитом

Врожденные Нарушения фагоцитоза Нарушения гуморального иммунитета (сопряженные с В-лимфоцитами) Нарушения клеточного иммунитета (сопряженные с Т-лимфоцитами) Нарушения системы комплемента Сочетанные изменения
Приобретенные Нейтропения Спленэктомия Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Трансплантация костного мозга Лечение иммунодепрессантами При пересадке органов При аутоиммунных нарушениях Лечение цитостатиками Лечение кортикостероидами Лучевая терапия Злокачественные новообразования Множественная миелома Лейкоз Лимфома Многократные гемотрансфузии

того, большинство больных в критическом состоя­нии колонизировано резистентными штаммами бактерий. Наиболее распространенные источники инфекции перечислены в табл. 50-15. Чаще всего по­ражаются мочевыводящие пути (35-40% от всех случаев нозокомиальной инфекции). Инфекции мо-чевыводящих путей обусловлены в основном гра-мотрицательной флорой; факторы риска — установ­ленный мочевой катетер, обструкция мочевыводя-щих путей. Второй по частоте является раневая инфекция (25-30%), затем идут пневмонии (20-25%), после них — инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми катетерами (5-10%).

ТАБЛИЦА 50-15. Наиболее распространенные ис­точники инфекции у больных, находящихся в крити­ческом состоянии
Мочевыводящие пути Дыхательные пути Легкие Придаточные пазухи носа ЖКТ Раны Внутрисосудистые катетеры

Нозокомиальные пневмонии обычно обуслов­лены грамотрицательными микроорганизмами и являются первой по частоте причиной смерти во многих отделениях интенсивной терапии. Обычно они обусловлены ретроградной колонизацией верхних дыхательных путей из ЖКТ вследствие аспирации. Замена Н2-блокаторов и антацидов (применяемых для профилактики эрозий и язв желудка) сукральфатом снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами. Сохранение нормальной кислот­ности желудка подавляет чрезмерный рост грамот-рицателъных микроорганизмов в желудке и их мигра­цию в ротоглотку. Интубация трахеи не обеспечи­вает должной защиты, потому что больные часто ас-пирируют содержащее бактерии содержимое же­лудка, несмотря на адекватно функционирующую манжетку эндотрахеальной трубки. Источником инфекции могут быть также распылители ингаля­ционных растворов (небулайзеры) и увлажнители. Селективная деконтаминация кишечника с помо­щью неабсорбирующихся антибиотиков может сни­зить риск инфекции. Профилактическое примене­ние смесей неабсорбирующихся антибиотиков в форме аэрозоля снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей и нозокомиальной пневмо­нии.

Раны часто являются причиной сепсиса после операций и травм; ограниченное профилактиче­ское применение антибиотиков у некоторых групп больных снижает риск послеоперационной инфек­ции. Хотя абдоминальные инфекции (прободная язва желудка, дивертикулит, аппендицит и беска­менный холецистит) чаще возникают после опера­ций, они могут развиваться и у находящихся в кри­тическом состоянии нехирургических больных. Инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми ка­тетерами, чаще всего обусловлены Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococci, Can­dida spp. и грамотрицательными бактериями. При назотрахеалъной интубации источником сепсиса может быть бактериальный синусит. Синусит сле­дует заподозрить при появлении гнойных выделе­ний из носа. Диагноз подтверждают рентгеногра­фией околоносовых пазух и посевом выделений.

Септический шок

В соответствии с определением согласительной конференции American College of Chest Physicians и Society of Critical Care Medicine, септический шок — это сепсис, сопровождающийся артериаль­ной гипотонией (АДсист 3 ) могут появиться ма-кулопапулезные высыпания, которые затем изъяв­ляются и некротизируются (гангренозная эктима). Эта сыпь чаще всего сопряжена с септицемией, вы­званной Pseudomonas spp, но может быть обуслов­лена и другими микроорганизмами. При нейтропе­нии очень быстро развиваются параректальные абсцессы; часто они протекают со скудной симпто­матикой: единственной жалобой может быть боль в параректальной области.

Лечение

Септический шок является неотложным состоя­нием, требующим немедленного и интенсивного ле­чения. Стратегия лечения: (1) контроль и устране­ние инфекции с помощью антибактериальной тера­пии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем пе­реливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.

Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но по­сле взятия на посев необходимых сред (обычно кро­ви, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпири­ческую антибактериальную терапию обычно про­водят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие ком­бинации: пенициллин с ингибитором β-лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возник­нуть необходимость в дополнительных исследова­ниях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.

ТАБЛИЦА 50-16.Антибактериальная терапия септического шока

Локализация инфекции Антибактериальная терапия
Источник неизвестен 1 Цефалоспорин 3-го поколения 2 И Аминогликозид 3,4
Или
Карбапенем
Или
Тикарциллин/клавуленовая кислота
Нейтропения 1 Цефтазидим И Аминогликозид 3
Или
Пенициллин с антисинегнойной активностью 5
Или
Тикарциллин/клавуленовая кислота
Или
Карбапенем
Инфекции брюшной по- лости и органов таза Клиндамицин И Аминогликозид 3,4
Или
Метронидазол
Или
Тикарциллин/ клавуленовая кислота
Или
Ампицилин/сульбактам
Или
Пиперациллин/тазобактам
Или
Карбапенем
Или
Цефокситин

1 Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.

2 Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:

цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч

цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч

цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. 3 Аминогликозиды:

гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч

тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч

амикацин, 10 мг/кг, затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч.

4 Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек

5 Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.

При иммунодефиците эмпирическую антибак­териальную терапию назначают на основании ин­формации о наиболее распространенных микроор­ганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то допол­нительно следует назначить ванкомицин. При подоз­рении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.

Амфотерицин В или флюконазол назначают при по­дозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в тече­ние 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении на­значают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-

ТАБЛИЦА 50-17.Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците

Вид иммунодефицита Микроорганизмы Лекарственные препараты
Нарушение целостно- сти кожи Бактерии Пенициллиназо-устойчивый
Staphylococci пенициллин 1 или ванкомицин
Streptococci Пенициллин G
Нарушения фагоцитоза Бактерии
Streptococcus pneumoniae Пенициллин G
Haemophilus influenzae Цефотаксим
Neisseria meningitidis Пенициллин G
Нейтропения Грамотрицательные бактерии
Pseudomonas Различные препараты 2
Кишечная группа
Escherichia соli Цефотаксим
Klebsiella Цефотаксим
Enterobacter Карбапенем
Serratia Цефотаксим
Citrobacter Карбапенем
Proteus Цефотаксим
Acinetobacter Карбапенем
Bacteroides Клиндамицин
Грамположительные бактерии
Streptococci Пенициллин G
Staphylococci Пенициллиназо-устойчивый
пенициллин 1 или ванкомицин
Clostridia Пенициллин G
Peptostreptococci Пенициллин G
Corynebacteria (Diphteroids) Эритромицин
Грибки
Candida spp Амфотерицин В
Aspergillus spp Амфотерицин В
Нарушения клеточного иммунитета Бактерии
Mycobacterium tuberculosis Сочетание 4-х препаратов 3
Legionella pneumophilia Эритромицин
Mycoplasma pneumoniae Эритромицин
Nocardia ТМП-СМК 4
Listeria Ампициллин или ТМП-СМК 4
Salmonella spp Цефотаксим или ципрофлокса- цин
Грибки
Candida species Амфотерицин В
Aspergillus species Амфотерицин В
Cryptococcus Амфотерицин В
Histoplasma Амфотерицин В
Coccidoides Амфотерицин В
Вирусы
Cytomegalovirus Ганцикловир
Varicella zoster Ацикловир
Herpes Simplex Ацикловир
Паразиты
Pneumocystis carinii ТМП-СМК 4,5
Toxaplasma gondii@ Пиритамин + Сульфадиазин 6
Нарушения гумораль­ного иммунитета Бактерии Staphyllococci Streptococcus pneumoniae Haemophilias influenzae Neisseria species Пенициллиназо-устойчивый пенициллин 1 или ванкомицин Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G
Нарушения системы комплемента Бактерии Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae N meningitidic Кишечная группа Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G Различные (см. выше)

1 Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с инги­битором β-лактамазы

2 Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.

3 Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.

5 Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин

6 Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.

дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начина­ют эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые ин­фильтраты в легких являются признаками грибко­вой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц по­сле трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.

Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, пере­ливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При сеп­тическом шоке отмечается выраженное перемеще­ние жидкости в "третье пространство". Если пере­ливание инфузионных растворов не позволяет бы­стро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позво­ляют восстановить ОЦК значительно быстрее и эф­фективнее, чем кристаллоиды. К инотропным пре­паратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Что­бы доставка кислорода была оптимальной, гематок­рит должен быть не ниже 30%. Катетеризация ле­гочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.

Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение дос­тавки кислорода уменьшает летальность. В отсутст­вие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивает­ся тяжелый ацидоз (рН

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; Нарушение авторского права страницы

[youtube.player]


Инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Эпидемиология

Самые распространенные нозокомиальные инфекции инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии), инфекции мочевых путей и гематогенные инфекции/ бактериемии.

Факторы риска нозокомиальных инфекций:

  • Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии > 48 часов
  • Искусственная вентиляция легких
  • Травмы/повреждения кожного барьера (раны, язвы, пролежни, катетеры)
  • ЦБК—длительность нахождения > 72 часов
  • Длительность нахождения мочевого катетера > 72часов
  • Профилактика язв (например, ингибиторы протонового насоса)
  • Эндогенные факторы: пожилой возраст, коморбидность (например, сахарный диабет)

Путями передачи инфекции могут быть:

  • Контактный:
    • прямой: от одного человека к другому (медработник → пациент)
    • косвенный: например, пациент 1 → медработник (например, через руку) → пациент 2 или пациент 1 → предмет → пациент 2
  • Воздушно-капельный: через кашель, чихание или при разговоре
  • Аэрогенный: передается через воздух в помещении.

Лихорадка в отделении реанимации и интенсивной терапии

При подъеме измеренной ректально температуры тела > 38,3 °С говорят о лихорадке. Она возникает как реакция на подъем номинальной температуры тела, вызванный различными пирогенами. Лихорадку следует отличать от гипертермии, которая представляет собой выработку избыточного тепла в сочетании с повышенной температурой тела или нарушение теплоотдачи при нормальных показателях температуры.

Лихорадка это симптом, а не болезнь!

Причины повышения температуры тела:

  • Инфекции (катетерная инфекция, раневая инфекция и т.д.);
  • Неинфекционные факторы, в частности
    • синдром отмены алкоголя
    • наркотики (экстази, кокаин)
    • послеоперационный/посттравматический статус
    • панкреатит
    • ишемия, кровотечение, травма, отек, операция (→ нейрогенная лихорадка)
    • инфаркт миокарда
    • лекарственная лихорадка: аллопуринол, антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, эритромицин, имипенем, макролиды, миноциклин, пенициллин, рифампицин, сульфонамиды, ванкомицин), антигистаминные препараты, азатиоприн, барбитураты, карбамазепин, циметидин, фолиевая кислота, гидралазин, ибупрофен, метилдопа, фенитоин, триамтерен, атропин, нифедипин, гидрохлоротиазид, такролимус, микофенолата мофетил, гидроксимочевина, салицилаты, циклоспорин, противотуберкулезные препараты (изониазид, мебендазол, стрептомицин), нейролептики/злокачественный нейролептический синдром (например, клозапин, рисперидон,оланзапин, кветиапин)
    • бескаменный холецистит
    • симптом отдачи после предшествовавшей гипотермии
    • состояние после трансфузии
    • тиреотоксический криз
    • тромбоз глубоких вен
    • опухоли
    • тепловой удар
    • злокачественная гипертермия

Симптомы и признаки

При лихорадке, как правило, выделяют три клинические стадии:

  • 1-я стадия: озноб вазоконстрикция и усиленная мышечная активность для повышения температура тела
  • 2-я стадия: повышение температуры теплая, покрасневшая и сухая кожа, после повышения температуры наступает баланс между выработкой тепла и теплоотдачей
  • 3-я стадия: испарина — расширение сосудов и усиление потоотделения для охлаждения (понижения фактической величины), когда температура снова смещается в диапазон нормы

Внимание: у пожилых пациентов в 20-30% случаев адаптационные механизмы выражены слабее или отсутствуют, и инфекции протекают афебрильно! У пациентов с почечной недостаточностью на диализе и без диализа, с сердечной недостаточностью и поздней стадией печеночной недостаточности инфекции могут присутствовать без повышения температуры. У таких пациентов следует обращать знимание на другие признаки, например, тахикардию,тахипноэ, артериальную гипотонию или спутанное сознание.

Диагностика

  • Измерение температуры: температура внутри тела и температура, измеряемая в прямой кишке, могут отличаться до 1 °С. Измерение в ухе сравнительно хорошо отражает температуру и быстро адаптируется к ее изменениям. Температуры в мочевом пузыре реагируют на изменения с некоторой латентностью. В принципе для измерения температуры подходит любая область, но в динамике измерения должны всегда проводиться в одной и той же области.
  • Анамнез: перенесенные и сопутствующие заболевания, препараты, путешествия
  • Клиническое обследование: легкие, живот, кожа, ротоглотка, анальная область и гениталии
  • Лабораторная диагностика: картина крови, С-реактивный белок, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, АЛТ(СРТ), фибриноген, D-димер; культуры крови, статус/ культуры мочи, при поносе исследование стула на клостридии, сальмонеллы и т.д., по показаниям диагностика ликвора
  • Визуализация: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при неясных результатах КТ органов грудной клетки/брюшной полости; при подозрении на синусит низкодозированная КТ лицевого черепа; при подозрении на инфекцию ЦНС—прежде всего в случае внутричерепных устройств КТ или МРТ черепа с контрастированием
  • Заменить и мочевые и сосудистые катетеры (и при необходимости дренажи) и взять с них посевы
  • Анамнез/клиническая картина
  • Лабораторные данные (картина крови, С-реактивный белок, фибриноген, по показаниям прокальцитонин при подозрении на сепсис)
  • Идентификация возбудителя:
    • посевом на культуру крови:
    • взятие материала по возможности до начала терапии (или во время перерыва в терапии)
    • асептические мероприятия (дезинфекция рук, дезинфекция кожи на участке пункции)
    • объем крови ок. 20 мл на посев (10 мл на флакон)
    • материал берется на разных периферических участках (минимум 2-3), внимание: высокий риск контаминации, если кровь берется через ЦВК или артериальный катетер
    • флакон подписывается (имя, дата, время)
    • сопроводительное направление с указанием имени, даты, места взятия или венопункции, основного заболевания, лечения (предварительного) антибиотиками
    • немедленная транспортировка, или промежуточное хранение в инкубаторе либо при комнатной температуре
    • методом ПЦР: ввиду отсутствия однозначного мнения в современных исследованиях, метод еще пока не утвердился в рутинной клинической практике, недостаток: невозможно проверить резистентность
  • По показаниям статус и культура ликвора
  • Мазки из ран, статус/культура мочи, трахеальный секрет/бронхиальный лаваж, исследовать катетер/дренажи
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • УЗИ органов брюшной полости
  • Поиск очага согласно картине (клинических) жалоб (например, при болях в спине и подозрении на спинальный абсцесс/ спондилодисцит → МРТ позвоночника)
  • По показаниям сцинтиграфия при неясном очаге
  • При нейтропении → пробная терапия антибиотиками широкого спектра/комбинированная терапия, по показаниям также антимикотики
  • Нейтропения отсутствует → искать абсцесс, эндокардит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, оппортунистические инфекции
  • Нозокомиальная лихорадка → искать или помнить об инфекциях, ассоциированных с катетерами, инфекциях мочевых путей, пневмонии, тромбозе глубоких вен/эмболии легких
  • Послеоперационная лихорадка → искать или помнить о раневой инфекции, нозокомиальных пневмониях и инфекциях мочевых путей, тромбозе глубоких вен/ эмболии легких
  • Исключить эксикоз и лекарственную лихорадку

Лечение

  • Лечение провоцирующей причины!
  • Препараты (Внимание: перечисленные препараты действуют только при лихорадке, поскольку снижают номинальную температуру. На пациентов с гипертермией эти препараты не действуют.):
    • Аспирин: 2-4 г/сутки
    • Парацетамол: максимально 4 г/сутки (внимание: гепатотоксичность)
    • метамизол: максимально 5 г/сутки (внимание: при быстром внутривенном введении падает артериальное давление, анафилактические реакции)
    • диклофенак: до 150-200 мг/сутки
    • ибупрофен: до 1800 мг/сутки
  • Замещение жидкости:
    • Расчет количества жидкости, необходимой для компенсации потерь: 300-500 мл/м2 площади поверхности тела/сутки/°С повышения температуры
    • практически ок. 1000 мл дополнительно на 1 °С повышения температуры в сутки (осторожно при сердечной недостаточности)
  • Метаболический контроль:
    • При лихорадке возможны нарушения в обмене глюкозы
    • Вследствие потери жидкости может нарушиться баланс электролитов
    • Поскольку лихорадка означает физический стресс, повышается потребность в энергии и кислороде
  • Физические мероприятия:
    • Снять ненужную одежду и постельное белье
    • Компресс на икры; важно: ноги с компрессом нужно оставить раскрытыми, поскольку теплу также надо дать возможность испаряться
  • Прохладные обтирания (но не спиртом ввиду быстрой резорбции)
    • Лед в паховую и подмышечную области (внимание: повышен риск пролежней)
    • Холодные инфузии внутривенно, холодные жидкости через желудочный зонд
    • Воздушное охлаждение поверхности тела (например, CoolTouch)
    • Эндоваскулярное охлаждение (например, Coolguard)

Охлаждающие мероприятия должны проводиться только тогда, когда фактическое значение температуры не ниже номинального уровня повышенной температуры (клинически: потоотделение у пациента), поскольку применение холода в фазе теплообразования может привести к сужению сосудов и ознобу, что будет являться дополнительной нагрузкой.

Внимание: поверхностное и эндоваскулярное охлаждение применяется только у седированного пациента, поскольку может активироваться симпатическая нервная система и, как следствие, возникнуть неприятный озноб.

  • Удаление катетеров и имплантатов
  • Открытие раны, некрэктомия, фасциотомия, вскрытие/дренаж абсцесса
  • Лечение перитонита и т.д.
  • Бронхоальвеолярный лаваж
  • Антибиотик не является антипиретиком!
  • Показание для антибиотикотерапии имеется только при четком подтверждении наличия инфекции не каждое повышение С-реактивного белка требует антибиотикотерапии
  • Антибиотики следует применять строго целенаправленно (повышение моторики кишечника)
  • Терапию начинают рано
  • Оценивают спектр возбудителей (вне-больничная и нозокомиальная инфекция)
  • Учитывают тканевую проницаемость
  • Назначают достаточно высокую дозу
  • При необходимости проводят комбинированную терапию
  • Целенаправленно применяют резервные антибиотики
  • Всегда стремятся к целенаправленной терапии путем выделения возбудителя
  • Антибиотикограмма не является основанием для решения о терапии, а лишь показывает резистентность
  • Учитывают местную ситуацию резистентности
  • Терапию повторно оценивают каждые 48-72 часа:
    • Дает ли терапия эффект?
    • Имеется ли резистентность?
    • Имеются ли признаки токсичности (антибиотиков)? При необходимости начинают деэскалационную терапию.
  • Длительность терапии должна составлять 7-20 дней (в зависимости от клинической ситуации)
  • Чем дольше применяются антибиотики, тем выше опасность селекции резистентных микробов, нежелательных лекарственных побочных действий и токсичности
  • При отсутствии эффекта следует искать:
    • проблемные микроорганизмы → провести посевы на культуры крови, получить антибиограмму, при необходимости откорректировать антибиоз
    • инфекцию резистентными штаммами MRSA → комбинированная терапия
    • грибковую инфекцию → антимикотик

Выбор действующего вещества антибиотика один из важнейших и в то же время наиболее тяжелых этапов в достижении положительного течения заболевания. Успех антибиотикотерапии зависит от различных факторов, таких как, например, ситуация с резистентностью или пенетрация в ткани, эти факторы будут рассматриваться далее.

Если антибиотик не препятствует размножению возбудителей в месте инфекции, то причиной может быть как недостаточная концентрация антибиотика, так и пониженная чувствительность возбудителя. В ходе микробиологического тестирования возбудитель оценивается как резистентный, если превышаются определенные соответствующим образом минимальные ингибирующие концентрации (МИК).

К факторам риска развития резистентности к антибиотикам относятся:

Чтобы добиться достаточного антибактериального действия, необходимо, в зависимости от фармакодинамического профиля антибиотика, корректировать его дозировку и интервалы дозирования (эффекты, зависящие от концентрации и времени приема).

Неэффективность антибиотиков проявляется в следующих случаях:

  • Преждевременная смерть
  • Стойкая лихорадка или гипертермия, тахипноэ, кашель и мокрота, гнойный секрет, диспноэ, артериальная гипотония, нарушения сознания
  • Дисфункция органов: дыхательная недостаточность (например, SpO2 5 дней
  • Терапия антибиотиками в течение последних трех месяцев
  • Предыдущее нахождение в стационаре в течение последних трех месяцев
  • Иммуносупрессия
  • Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей в учреждении (больнице, доме престарелых и инвалидов)
  • Пребывание в доме престарелых
  • Амбулаторная инфузионная терапия
  • Хронический диализ
  • Периодическое амбулаторное лечение хронических ран
  • Члены семьи с мультирезистентными возбудителями
  • Пребывание за границей (отпуск, медицинский туризм).

  • MRSA → ванкомицин, иногда в комбинации с рифампицином или фосфомицином, или котримазолом, альтернативно также в зависимости от показаний линезолид, тигециклин или даптомицин; кроме того, многие MRSA-изоляты чувствительны к доксициклину;
  • Pseudomonas aeruginosa → при необходимости определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и прием повышенных доз меропенема или цефтазидима;
  • Возбудители, продуцирующие бета-лактамазу расширенного спектра → карбапенем, фторхинолон, тигециклин;
  • Устойчивые к ванкомицину энтерококки → линезолид, даптомицин, тигециклин, квинопристин/дальфопристин;
  • Clostridium difficile → метронидазол, ванкомицин, иногда тигециклин.

При выборе антибиотиков следует принимать во внимание общие данные о резистентности и, прежде всего, местную ситуацию с резистентностью в конкретном отделении.

К возможностям профилактики резистентности относится, кроме применения антибиотика по строгим показаниям (например, исключение терапии бессимптомной микробной колонизации), проведение короткой высокодозированной и целенаправленной антибиотикотерапии. Целенаправленное лечение проводится согласно антибиограмме.

Другие важные мероприятия включают такие пути противодействия дальнейшей передаче инфекции, как изолирование контактов и обширные гигиенические мероприятия (защитная одежда, перчатки, дезинфекция рук, предметы ухода используются строго для одного пациента и оставляются в его палате, бутылки дезинфицируют и т.д.). При поступлении в стационар все пациенты из групп риска подлежат профилактическому скринингу (мазки берутся с различных участков тела).

Насколько целесообразна регулярная смена антибиотиков в отделении (цикличность), пока окончательно не выяснено.

Внимание: было показано, что даже после прекращения поносов, вызванных токсином, который продуцируют микроорганизмы Clostridium difficile, более чем у 50% пациентов возбудитель еще находится на коже в течение последующих 1 -4 недель.

Еще одним важным фактором успешной антибиотикотерапии особенно также при инфекциях ЦНС является тканевая проницаемость антибиотика.

[youtube.player]

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.