Прививки от гриппа при хроническом лимфолейкозе

Каждый сезон по планете распространяются новые виды вируса гриппа.

Опасность заболевания в том, что инфекция передаётся очень быстро, и подвержены ей абсолютно все. Грипп может уложить сильного здорового человека в больницу. Нередки смертельные исходы. Врачи говорят, что лучшим способом противостоять угрозе вирусов является прививка от гриппа. Последствия вакцинации настораживают общество. Некоторые люди довольны защитным эффектом, другие говорят о сильной аллергии и слабости. Так стоит ли делать прививку?

Зачем нужна прививка

Сезон гриппа в странах северного полушария начинается в октябре. Дальше вирусы циркулируют от человека к человеку, из города в город. При этом возбудители болезни постоянно мутируют. Переболев гриппом однажды, нельзя получить иммунитет.

Каждый гриппозный сезон уносит жизни 10 % всех заболевших. Первыми жертвами становятся пожилые люди старше 65 лет. Ежегодные вакцины против гриппа (инъекция или носовой спрей) уменьшают шансы заболеть и заразить других людей.

Вакцины создают антитела, работающие в организме две недели после прививки. Эти антитела обеспечивают защиту от заражения вирусами, находящимися в вакцине. Учёные проводят регулярные исследования, чтобы узнать, какие виды вирусов распространятся в будущем сезоне. Традиционные вакцины предохраняют организм от трёх вирусов:

Существует вакцина против четырёх видов гриппа. Иммунная реакция организма наблюдается через неделю. Привитый человек может заболеть гриппом, но течение заболевания будет лёгким, без серьёзных последствий – бронхита, отита, воспаления лёгких.

Осложнения после прививки от гриппа

Официальная медицина призывает людей прививаться, утверждая, что вакцина вырабатывает невосприимчивость к гриппу. Чтобы вовремя заметить мутации штаммов вирусов, более ста исследовательских институтов в разных странах мира наблюдают возбудителей и улучшают состав вакцин. Нынешние варианты препаратов на 90 % действенны против инфекции.

Но инфекционисты осознают, что точно определить вирус будущего сезона нельзя. После прививки от гриппа может возникнуть аллергическая реакция, снижение иммунитета, изменение состава крови. При неправильном хранении и перевозке вакцин, препараты становятся не просто бессильными против инфекции, а вредными для организма.

Врачи предупреждают, что вакцинам иногда сопутствуют негативные явления:

Слабое воспаление в месте укола;
Кожный зуд и неярко выраженная сыпь в месте укола;
Небольшое набухание лимфатических узлов;
Головокружение;
Короткий обморок;
Похолодание кистей и ступней;
Бессонница.

Чаще всего, подобные реакции бывают у детей. Родители говорят, что у ребенка после прививки от гриппа поднялась температура, пропал аппетит, болела голова.

Отмечаются и более серьёзные недомогания после прививки. У взрослых и детей были зафиксированы:

Судороги;
Анафилактические шоки;
Сердечные приступы;
Острые невралгические боли;
Воспаления стенок сосудов;
Воспаления лимфоузлов;
Частичная потеря слуха.

Резкие ухудшения самочувствия врачи считают осложнениями. Невысокая температура после прививки от гриппа или покраснение в месте укола не должны пугать. Это обыкновенные действия организма, в котором приживается антитела вакцины. Но осложнения – сигнал о временной или постоянной непереносимости препарата вакцины.

На практике ситуации, когда человек серьёзно заболел после прививки от гриппа, встречаются крайне редко. Если нет природной непереносимости вакцины, заболевание вызвано одной из причин:

Инфицирование вирусом незадолго до прививки;
Гнойное инфицирование в месте инъекции;
Неправильное хранение препарата;
Нарушение порядка вакцинации медперсоналом.

Ярко выраженная болезненная реакция на прививку – повод для обследования у иммунолога и аллерголога.

Кому нельзя делать прививку от гриппа

Есть определенные категории людей, которым прививки от гриппа противопоказаны. Это:

Младенцы до полугода;
Люди с тяжёлой, угрожающей жизни аллергией на вакцину от гриппа или её ингредиенты – желатин, антибиотики и т.п.;
Люди моложе 18 и старше 64 лет не могут получать внутрикожную вакцину.

В ряде случаев прививку делать можно, но по особому разрешению врача. Это касается:

Людей, страдающих аллергией на куриный белок;
Пациентов с синдромом Гийена-Барре;
Астматиков в состоянии обострения болезни;
Взрослых и детей, которые чувствуют какое-либо недомогание на момент вакцинации;
Людей, сделавших за неделю до вакцинации гриппа любую другую прививку;

Прививка от гриппа – добровольное решение каждого человека. Важно взвесить все преимущества и недостатки вакцинации, получить рекомендацию врача, знать особенности своего организма. Здоровым людям прививка даёт стойкую защиту от вирусов на весь сезон.

Первичные иммунодефициты

Эти больные могут прививаться всеми инактивированными вакцинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ). Поскольку ответ на них часто бывает сниженным, нужно лабораторио оценить уровни антител после прививки. Живые вакцины детям с первичным иммунодефицитом (ИДС) не вводят, для остальных категорий правила — см. Табл. 8.7. Замена живой полиовакцины на инактивированиую, проводимая в России, решает проблему вакциноассоциированного полиомиелита у детей с гуморальным иммунодефицитом.

У детей с комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона и интерлейкина 12 развивается к-парализованный БЦЖ-ит (1:1 млн) и БЦЖ-остеит (1:10000 первичных вакцинаций). Поэтому БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых сеть дети с любыми признаками иммунодефицита или погибшие от нерасшифрованной патологии; однако для снижения риска этих осложнений следует рассмотреть возможность переноса прививки на возраст 1 года в более благополучных по туберкулезу регионах.

С учетом повышенной восприимчивости детей с первичным иммунодефицитом следует прививать вакциной против гемофилюсной типа b инфекции (ХИБ-вакциной), пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и гриппа.

Иммунодефицит, ассоциированный с болезнями и иммуносупрессией

Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, и несколько меньшей степени при солидных опухолях. Это обосновывает противопоказания для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. мосле окончания иммуносупрессии.

Хотя введение убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный отнет на ряд вакцин бывает снижен, что требует серологического контроля.

Табл. 8.7. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Вид иммунодефицита

Сроки введения живых вакцин

Первичные иммунодефициты

Живые вакцины не вводят, живую полиовакцину заменяют на инактивированную.

Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз)

Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки.

Иммуносупрессия, лучевая терапия

Не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии.

Кортикостероиды (дозы указаны по преднизолону)

Внутрь >2 мг/кг/сут (>20 мг/сут при весе выше 10 кг) более 14 дней

Через 1 мес. после окончания курса

Та же доза менее 14 дней или доза менее 2 мг/кг/сут ( остром лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также внутривенный иммуноглобулин. Надежнее защита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающего лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов более 700- 106/л и тромбоцитов более 100000х106/л. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов. К сожалению, вакцина в России все еще лицензируется, что стоит жизни многим детям.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить вакцину против гемофилюсной типа b инфекции (ХИБ-вакцину) и гриппа, а в возрасте старше 2 лет — полисахаридные вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией, нейтропенией и дефицитом компонентов комплемента, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес., живыми вакцинами — через 2 года двукратно (интервал 1 мес.).

Трансплантация, как и иммуносупрессия снижает уровни антител к ряду инфекции (Табл. 8.8), поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация или ревакцинация (как детей, так и взрослых) против дифтерии и столбняка, кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы. Потребность в вакцинации лучше определить по уровням антител у больного.

Глюкокортикостероидные препараты приводят к иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся по выздоровлении, живые — не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

Табл. 8.8. Влияние иммуносупрессии на уровни антител

Инфекция	Сохранение антител
Инфекция	Постинфекционные	Поствакцинальные
Столбняк	сохранены
Дифтерия	сохранены
Полиомиелит	сохранены
Корь	снижены
Пневмококковая	сохранены (лимфомы)
Ветряная оспа	снижены
Гепатит В	снижены
Грипп	снижены

ВИЧ-инфекция. Все дети от ВИЧ-инфицированных матерей должны прививаться инактивированными вакцинами (против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, инактивированной вакциной против полиомиелита) в декретированные сроки (см. Приложение 2). Опасения о том, что введение вакцин может обострить течение ВИЧ-инфекции и неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказались напрасными: ни количество CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и после введения вакцин (коревой, АКДС, ОПВ, ИПВ) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредность вакцинации.

ВИЧ-инфицированным детям вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита проводится после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. Живые вакцины противопоказаны детям с умеренной и тяжелой иммуносупрессией, а также клинической категорией С. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Поскольку частота сероконверсии и титры антител у этих детей обычно ниже, через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ. Поскольку степень защиты после вакцинации может варьировать, детей, контактных по вирусным инфекциям, защищают как не вакцинированных иммуноглобулином и, от ветряной оспы — ацикловиром.

Вакцинацию БЦЖ новорожденные от ВИЧ-положительных матерей переносят хорошо, что дало основание ВОЗ рекомендовать ее проведение в регионах, энедмичных по туберкулезу; но ВОЗ также предупреждает, что у больных с выраженной иммуносупрессией (СПИД), привитых ранее БЦЖ, возможно возникновение генерализованной инфекции. В России есть опыт прививок БЦЖ таким детям от ВИЧ-положительных матерей, в т.ч. ВИЧ-инфицированных.

В Календаре 2008 г введение БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям не предусмотрено.

В перечень обязательной вакцинации не входит прививка от гриппа. Однако она позволяет создать иммунитет к простудным заболеваниям. Делается такая манипуляция ежегодно в осенний период и по добровольному согласию пациентов. Бесплатно вакцинироваться имеют право обучающиеся в образовательных учреждениях, работники бюджетных организаций и пенсионеры. К группе риска относят пациентов со слабой иммунной системой, например, хронических больных и беременных женщин. К этой же категории причислены лица, у которых диагностированы онкологические патологии. Прививка от гриппа при онкологии имеет некоторые особенности, так как она связана с группой людей, имеющих ослабленный иммунитет. Многие из таких пациентов опасаются процедуры вакцинации. Обоснованы ли такие страхи? Если противогриппозная вакцина показана онкобольным, то каковы особенности иммунизации? Как правильно выбрать прививочный препарат? Ответы на эти и другие вопросы – в предложенном материале.

Можно ли делать прививку от гриппа онкологическим больным

Медицинские специалисты не сходятся в едином мнении, можно ли делать профилактическую прививку от гриппа онкобольным. Связано это с возможной нецелесообразностью действий. Вакцина будет введена, но больной всё равно может заразиться во время эпидемии. Именно поэтому эксперты здравоохранения разделяют эту категорию больных на несколько групп, в соответствии с принадлежностью к которым оцениваются возможности для вакцинации.

Несмотря на то, что единого мнения насчёт того, делать ли прививку, нет, однако одно известно точно: если опухоль находится в активной фазе роста, введение препарата запрещено. Связано это с тем, что лекарственные средства, применяемые при онкологии, подавляют иммунную систему, именно поэтому вакцинация не послужит пусковым механизмом для выработки антител.

Во время эпидемии гриппа этой категории пациентов рекомендовано избегать большого скопления людей и закрытых помещений. Всем людям, проживающим на одной жилплощади с пациентом, страдающим онкологией, желательно сделать прививку от гриппа.

Таким образом, абсолютным противопоказанием к вакцинации от гриппа является нахождения злокачественного новообразования в стадии активного роста.

Нельзя делать прививки, если пациент уже болен простудным заболеванием.

Прививку разрешается ставить детям старше 6 месяцев.

К противопоказаниям также относятся:

острые аллергическая или иммунная реакции на предыдущие прививки;
аллергия на куриный белок или другие компоненты вакцинного препарата;
острые почечная или сердечная недостаточность (или хронические в стадии обострения);
некоторые хронические заболевания нервной и кровеносной систем;
некоторые хронические заболевания дыхательной системы, включая бронхиальную астму;
повышенное артериальное давление;
иммунодефицитные состояния (клеточные, гуморальные, с поражением фагоцитарной системы, комбинированные);
эндокринные заболевания, включая сахарный диабет, болезни надпочечников.

В любом случае, перед выполнением укола противогриппозной вакцины необходимо проконсультироваться с лечащим врачом (онкологического профиля). При отсутствии противопоказаний обычно принимается положительное решение.

По словам эпидемиологов, вакцинация должна проводиться до того, как было начато лечение заболевания препаратами, воздействующими на опухоль. Если обстоятельства позволяют, и состояние пациента не угрожает его жизни, требуется, в первую очередь, защититься от гриппа.

Если вакцина проводится сразу же после того, как была проведена химиотерапия, иммунный ответ в виде выработки антител будет, однако, он может быть недостаточным.

Предохраняться от больных, а также от потенциальных переносчиков инфекции, следует в первый месяц после введения препарата в организм. Связано это с тем, что именно в этот период происходит выработка антител.

Введение инъекции противогриппозной сыворотки должно быть не в ущерб лечению основного заболевания.

Как подойти к выбору вакцины, если было решено прививаться

Если сравнивать назальные FluMist и прививку, однозначно, выбор стоит делать в пользу последнего. Связано это с тем, что FluMist предназначен для здоровых людей в возрасте до 50 лет. Назальные препараты имеют в своем составе вирусы гриппа, они живые, но ослабленные. В то время как инъекционная вакцина содержит инактивированные вирусы гриппа, то есть убитые. Такие частицы не способствуют заражению. У некоторых людей наблюдается индивидуальная реакция на компоненты, в частности, появляется высокая температура. Однако такая реакция связана с тем, что организм активно начинает вырабатывать антитела, а не с тем, что пациент заболел гриппом.

Бывают вакцины с высокой дозой вируса, которая способствует выработке большего числа антител. Препарат под названием Fluzone рекомендован при раке молочной железы и других органов.

Для того чтобы минимизировать побочные реакции как последствия вакцинации, следует вводить сплит-вакцины, которые содержат только частицы возбудителя.

Особенности вакцинации при онкологии

Онкология и профилактическая прививка от гриппа связаны между собой. Именно поэтому перед тем, как принимать окончательное решение – прививаться или нет – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. В частности, это касается случаев, когда пациент только прошёл химиотерапию или ещё находится на лечении.

Отличительной особенностью больных, у которых была или есть злокачественная опухоль, является то, что у них выше вероятность подвергнуться воздействию осложнений от гриппа. Среди самых опасных:

общая вирусная интоксикация;
энцефалит (воспаление серого вещества головного мозга);
менингит (воспаление мозговых оболочек);
отит и воспаление других ЛОР-органов;
бронхит, пневмония, воспаление тканей других органов дыхательной системы;
клубочковый нефрит, другие иммуновоспалительные реакции;
миокардит, сердечная недостаточность, другие нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, ставить прививку или нет – дело личное. Однако каждый пациент, у которого была диагностирована опухоль, должен знать о том, что риск заражения гриппом и осложнений у него намного выше, чем у здоровых людей. Несмотря на это, прежде всего, требуется консультация врача для определения времени вакцинирования.

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

Иммунодефициты
№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

Какие состояния относят к иммунодефицитным?
Согласно современной классификации различают первичные (наследственные) иммунодефициты, лекарственную и радиационную иммуносупрессию, иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими), и приобретенный иммунодефицит (СПИД).
Правомерно ли рассматривать в качестве иммунодефицитных лиц с изменениями иммунного ответа вследствие действия таких внешних факторов, как перенесенная тяжелая инфекция, например, корь, оперативное вмешательство, стресс, недостаточность питания, сенсибилизация?
Нет, поскольку наблюдаемые при этих состояниях а- или гипоэргия, гиперэргия, повышение восприимчивости к "банальным" (особенно вирусным) инфекциям и т.д. временны и не связаны со стойким дефицитом того или иного звена иммунной системы. Да и клинически у таких больных речь обычно идет о повторных ОРЗ, общей астении, характерных для периода реконвалесценции, и других подобных симптомах, тогда как для иммунодефицитных состояний характерны тяжелые бактериальные, грибковые или оппортунистические инфекции. Привычный для отечественной литературы термин "вторичный иммунодефицит", которым обозначают подобные состояния, на наш взгляд, использовать не следует.
Являются ли изменения в иммунограмме у лиц с изменениями иммунного ответа, указанными в предыдущем вопросе, основанием для отвода от прививок?
Выявляемое у таких больных снижение уровня иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, численности Т-клеток с теми или иными маркерами и т.д. обычно не достигают уровня, выходящего за нижние границы нормы, которые характерны для конкретного иммунодефицитного состояния. Патологическое значение подобных сдвигов сомнительно, они редко бывают воспроизводимыми, отражая циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. У таких больных иммунограммы (весьма дорогостоящие), фиксируя внимание на не имеющих диагностического значения отклонениях, не помогают выбрать время для прививок, которые должны проводиться по общим правилам - после выздоровления от острого или в периоде ремиссии хронического заболевания.
В чем состоит особенность применения календарных инактивированных вакцин у лиц с иммунодефицитом?
Вакцинация лиц с любым иммунодефицитом инактивированными вакцинами и анатоксинами безопасна. Однако многие из этих больных имеют сниженный ответ на введение вакцин, так что его желательно контролировать лабораторно и при необходимости вводить дополнительные дозы. Важно также помнить, что иммуносупрессивная терапия и трансплантация костного мозга могут снижать уровень защиты, достигнутый от предыдущих прививок, что может потребовать повторной вакцинации или более раннего проведения ревакцинации. Инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания иммуносупрессивной терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
Опасность введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом известна широко, тем не менее, из этого правила есть ряд исключений. Какие живые вакцины можно вводить и при каких формах иммунодефицита?
Исключение сделано для больных лимфолейкозом детей, которых можно вакцинировать в периоде ремиссии на фоне поддерживающей иммуносупрессии от ветряной оспы, которая сейчас является основной причиной смертности таких детей. Надеемся, что соответствующая вакцина будет лицензирована в России в ближайшем будущем.
Другое исключение - прививки ВИЧ-инфицированных от кори, которая протекает у них крайне тяжело, с высоким процентом летальности; вместе с коревой им вводят вакцины от краснухи и паротита. Вакцинацию желательно провести до развития у больного симптомов, связанных с более глубоким подавлением иммунитета. Это же относится к вакцинации БЦЖ в эндемичных по туберкулезу территориях.
Насколько оправдано расширение спектра вакцин по сравнению с Календарем иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитом?
Национальные календари иммунопрофилактики включают вакцины против инфекций, распространенных достаточно широко и представляющих серьезную угрозу здоровью; имеет значение и экономическая составляющая. У лиц с иммунодефицитом не только повышена восприимчивость к некоторым инфекциям (например, при асплении восприимчивость к пневмококкам повышена в 20 раз), но и течение ряда инфекций принимает фатальный характер. Именно поэтому детей с лейкозом надо прививать от ветряной оспы, лиц с аспленией, нейтропенией, дефицитом иммуноглобулинов или комплемента настоятельно рекомендуются прививать против "капсульных" инфекций (пневмококковой, менингококковой, гемофильной), всем категориям больных надо прививаться против гриппа. У онкогематологических больных высок риск заражения гепатитом В, что также требует адекватной защиты.
Насколько лечение кортикостероидными препаратами "мешает" проведению прививок?
Эти препараты применяются широко, но к иммуносупрессии приводят лишь высокие дозы (преднизолон (2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг), используемые в течение 14 дней и более, обычно при тяжелой патологии, когда вопрос о вакцинации не стоит. В любом случае при этих болезнях вакцинируют по выздоровлении, не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения стероидами, когда вызванный ими иммуносупрессивный эффект кончается. Все другие формы лечения стероидами (до 1 недели любыми дозами, до 2 недель дозами до 1 мг/кг преднизолона, поддерживающими дозами - 5-10 мг преднизолона через день, заместительными физиологическими дозами, а также местно - накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава) не препятствуют вакцинации как инактивированными, так и живыми вакцинами.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это злокачественное заболевание кроветворной ткани, характеризующееся опухолевой трансформацией одного клона лимфоцитов с последующей экспансией им костного мозга, крови, лимфатических узлов и внутренних органов. Злокачественные клетки замещают нормальные, что приводит к дисфункции пораженных органов, расстройствам кровообращения и иммунной защиты.

Одним из первых лабораторных признаков лимфолейкоза является кратное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.

Содержание:

Причины развития хронического лимфолейкоза

К возможным этиологическим факторам развития хронического лимфолейкоза относят:

хромосомные мутации
наследственная предрасположенность
вирусные инфекции

По мнению ряда ученых, длительная стимуляция иммунной системы человека (например, при частых инфекциях) может приводить к генетическим поломкам и опухолевому перерождению лимфоцитов, образованию клона лейкемических клеток и возникновению ХЛЛ.

Прямой причинной связи между воздействием канцерогенов, ионизирующего излучения и возникновением ХЛЛ не установлено.

Механизм развития хронического лимфолейкоза заключается в преобразовании лимфоцитов в опухолевые клетки и их размножении, что приводит к угнетению нормального кроветворения, развитию анемии и тромбоцитопении.

Симптомы хронического лимфолейкоза

В начальной стадии ХЛЛ пациенты не предъявляют жалоб, их общее состояние удовлетворительное. У некоторых могут проявляться такие неспецифические симптомы как: сильная потливость, быстрая утомляемость, слабость, частые простуды. На данном этапе ХЛЛ выявляется, как правило, случайно на профилактическом осмотре или при обращении к доктору по поводу другого заболевания. Заболевание проявляется абсолютным лимфоцитозом в общем анализе крови и увеличением периферических групп лимфатических узлов (шейных, подмышечные, паховые). Увеличенные лимфоузлы при ХЛЛ пальпаторно мягко — эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

При медленном течении начальная стадия может длиться несколько лет, при прогрессирующем течении наблюдается быстрое ухудшение общего состояния, значительное увеличение лимфоузлов и селезенки.

Для развернутой стадии ХЛЛ характерна выраженность симптомов. К основным клиническим проявлениям относят:

синдром интоксикации: выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, резкое снижение массы тела, значительная потливость в ночное время, необъяснимое повышение температуры тела;
прогрессирующая лимфоаденопатия: увеличиваются практически все группы лимфатических узлов. На ощупь они мягко-эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, могут сливаться в конгломераты;
инфильтрация опухолевыми клетками всех органов и систем со снижением их функции.

При этом наблюдаются:

увеличение селезенки;
увеличение печени, с чем связаны синдромы портальной гипертензии (расширение вен пищевода, скопление свободной жидкости в брюшной полости, печеночная недостаточность) и холестатической желтухи (боль в правом подреберье, тошнота, окрашивание кожи и склер в желтый цвет, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи);
язвы ЖКТ, синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике, сопровождающееся болями в животе, диареей), диспепсические нарушения (тошнота, вздутие, чувство тяжести), как следствие инфильтрации ЖКТ;
частые пневмонии и другие инфекции дыхательных путей, дыхательная недостаточность, вследствие накопления опухолевых клеток в легких.

В общем анализе крови — лейкоцитоз (50-200*109/л), лимфоцитоз (до 100*109/л или 80-90 % в лейкоцитарной формуле), анемия и тромбоцитопения, увеличение СОЭ, клеток Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты).

Терминальная стадия ХЛЛ характеризуется:

Диагностика хронического лимфолейкоза

Диагностика хронического лимфоцитарного лейкоза включает в себя сбор анамнеза и уточнение жалоб у пациента, общий осмотр, который заключается в прощупывании периферических лимфатических узлов, печени и селезенки.

Лабораторные методы исследования ХЛЛ

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (оценка количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, определение наличия в мазке крови клеток Боткина — Гумпрехта). Основной диагностический критерий абсолютный лимфоцитоз (более 5*109/л).
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (оценка уровня общего белка и белковых фракций, билирубина, креатинина, мочевины, ЛДГ, железа, щелочной фосфатазы, глюкозы).
Исследование коагулограммы.
Иммунологический анализ крови — оценка количества и функций иммунных клеток крови, присутствие в ней антител (определение количества В — и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов).
Иммунофенотипирование лимфоцитов — исследование лимфоцитов с помощью специальных маркеров, которое позволяет определить их принадлежность к определенному виду.
Цитологическое исследование костного мозга с миелограммой.
Цитогенетическое исследование.
ПЦР-диагностика вирусных инфекций.

Инструментальные методы исследования ХЛЛ

Рентгенография органов грудной клетки.
Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости, почек.
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
ЭКГ и эхокардиография.
Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия).

Также проводятся трепанобиопсия костного мозга и биопсия лимфатических узлов с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Стадии хронического лимфолейкоза

Существует две системы стадирования ХЛЛ, в основы которых положен единый принцип: учет массы опухоли (лимфоцитоз), размеры лимфатических узлов, степень увеличения печени и селезенки, наличие или отсутствие анемии и тромбоцитопении. Совокупность данных фактор влияет на продолжительность жизни и предопределяет прогноз.

Стадии ХЛЛ по европейской классификации Binet

Стадия	Характеристики			Прогноз
Стадия	Анемия HGB	Тромбоциты PLT	Увеличение лимфоузлов	Прогноз
A	>100 г/л	>100×10 9 /л	в 1-2 областях	хороший
B	>100 г/л	>100×10 9 /л	в 3 и более областях	промежуточный 7+ лет
C	>100 г/л	>100×10 9 /л	любое количество зон	плохой

Стадии ХЛЛ по американской классификации RAI

Стадия	Характеристики				Прогноз
Стадия	Лимфоцитоз	Анемия	Тромбоциты PLT	Лимфоузлы увеличены	Прогноз
0 в костном мозге: >40%	нет	норма ≥150 x10 9 /л	нет	хороший
I	есть	нет	норма/около нормы	да	относительно хороший
II	есть	нет	норма/около нормы	да/нет + сплено/гематомегалия	промежуточный 6+ лет
III	есть	да	норма/около нормы	да/нет	плохой
IV	есть	да/нет	9 /л	да/нет	плохой

Лечение хронического лимфолейкоза

Течение ХЛЛ неоднородно, поэтому подход к лечению в каждом случае индивидуален и учитывает особенности состояния пациента. Может наблюдаться волнообразный характер течения ХЛЛ с периодами накопления и спонтанной регрессии опухолевого объема. Лечение ХЛЛ подразделяется на специфическую терапию, направленную на подавление клеток опухоли, и симптоматическую терапию.

Химиотерапия — лечение лекарственными препаратами, подавляющими рост клеток опухоли. Является основным методом лечения.
Кортикостероидные препараты. Применяются при выраженной анемии и тромбоцитопении.
Таргерная терапия — терапия направленного действия с использованием моноклональных антител. Позволяет уничтожать непосредственно опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
Лучевая терапия. Используется для облегчения состояния у пациентов со значительным увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени. Облучению подвергаются вовлеченные зоны.
Спленэктомия. Показана в случаях тяжелых анемии и тромбоцитопении, не поддающихся медикаментозному лечению; частых инфарктах селезенки, значительного увеличения селезенки, которое не поддается лучевой и цитостатической терапии и вызывает сдавление органов брюшной полости.

Показаниями к назначению специфической терапии являются:

один или более симптомов интоксикации: снижение массы тела более 10% в течение 6 месяцев; необъяснимые подъемы
температуры тела более 38 более двух недель; ночная потливость в течение 1 месяца; выраженная слабость;
нарастающая анемия и\или тромбоцитопения;
значительное увеличение размеров селезенки (более 6 см ниже реберной дуги);
нарастающая лимфаденопатия;
время удвоения лимфоцитов в течение менее 6 месяцев.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

Переливание эритроцитарной массы или применение эритропоэтина при анемии.
Переливание тромбоцитарной массы при тромбоцитопении.
Применение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов при присоединении инфекций и др.

Хронический лимфоцитарный лейкоз в настоящее время является неизлечимым заболеванием. Однако своевременное и адекватно назначенное лечение позволяет добиться длительных ремиссий, значительно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.

Читайте также: