Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:

1.Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.

2.Прекращение поступления яда в организм.

3.Удаление невсосавшегося яда.

4.Применение антидотов.

5.Удаление всосавшегося яда.

6.Симптоматическая терапия.

Наличие выраженного возбуждения, судороги также требуют медикаментозного лечения.

При наличии нарушений сознания надо проводить дифференциальную диагностику с травмами ЦНС, гипогликемией, гипоксемией, гипотермией, инфекциями ЦНС даже если диагноз очевиден.

2. Предупреждение попадания яда в организм осуществляется на этапе первой помощи. Необходимо:

• удалить пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;

• при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой с мылом. (При отравлении ФОС можно кожу обработать 2-3% раствором нашатырного спирта или 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия); затем 70% этиловым спиртом и вновь проточной водой с мылом). Следует избегать растирания кожи.

• при попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промыть глаза изотоническим раствором хлорида натрия.

3. Удаление невсосавшегося яда.Основной путь удаления яда из желудочно-кишечного тракта ― промывание желудка. Однако при отравлении грибами, ягодами, препаратами в форме крупных таблеток первоначально (до промывания желудка) целесообразно вызвать рвоту (если таковой не было) путем надавливания на корень языка, чтобы удалить крупные фрагменты. Противопоказания к рефлекторному вызову рвоты: отравление веществами повреждающими слизистую оболочку, судорожная готовность и судороги, нарушения сознания и кома.

Промывание желудка является обязательной составной частью врачебной помощи, промывают желудок независимо от срока экспозиции яда. Абсолютных противопоказаний для данного метода нет. При отравлении некоторыми ядами процедура промывания имеет некоторые ограничения. Так при отравлении прижигающими ядами промывание возможно только в первый час, т.к. в дальнейшем эта процедура может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта. При отравлении барбитуратами промывание желудка проводят в первые 2-3 часа, затем тонус гладкой мускулатуры снижается, возможно открытие кардиального сфинктера и регургитация, поэтому в дальнейшем производится только отсасывание содержимого желудка.

У пациентов в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после интубации трахеи, т.к. возможна аспирация. Осуществляется промывание через зонд, постановку которого производят перорально, что позволяет использовать более толстый зонд. Глубину стояния определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. Для промывания используют прохладную водопроводную воду, однократный объем жидкости у взрослых не > 600 мл, у детей до 1 года – 10 мл/кг, после 1 года – 10 мл/кг + 50 мл на каждый последующий год. Содержимое желудка сливают и отправляют на токсикологическое исследование. Общий объем жидкости – не

После промывания желудка необходимо ввести в желудок сорбенты: уголь активированный – 0,5-1,0/кг в виде порошка. Повторное назначение активированного угля проводят целью прерывания энтерогепатической циркуляции.

Наряду с углем обычно рекомендуются слабительные – вазелиновое масло 0,5-1 мл/кг, возможно применение 10-20% раствора магния в дозе 250 мг/кг Их необходимость обусловлена тем, что сорбент связывает токсин только на 2-2,5 часа, а затем снова отщепляется, поэтому необходимо как можно быстрее вывести этот комплекс. Противопоказанием к назначению слабительных: отравления препаратами железа, алкоголем, отсутствие перистальтики, недавно перенесенные операции на кишечнике.

Для удаления невсосавшегося яда из кишечника возможно проведение кишечного лаважа, постановка высоких сифонных клизм.

4. Специфическая (фармакологическая) антидототерапия.

Радикальная нейтрализация яда и ликвидация последствий его действия во многих случаях могут быть достигнуты с помощью антидотов. Антидот – это препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотика за счет его иммобилизации (например, хелатообразователями), уменьшения проникновения яда к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне рецептора (например, фармакологическими антагонистами). Универсального антидота не существует (исключение – активированный уголь - неспецифический сорбент).

Специфические антидоты существуют для небольшого количества токсикантов. применение антидотов – далеко не безопасное мероприятие, некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск назначения антидотов должен быть сопоставим с эффектом его применения.

Назначая антидот, следует руководствоваться основным принципом – его применяют только при наличии клинических признаков отравления тем веществом, для которого предназначен данный антидот.

1) Химические (токсикотропные) антидоты влияют на физико-химическое состояние вещества в ЖКТ (активированный уголь) и гуморальной среде организма (унитиол).

2) Биохимические (токсикокинетические) антидоты обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом).

3) Фармакологические (симптоматические) антидоты оказывают лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсина на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), прозерин при отравлении атропином).

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей данного токсического вещества. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

5. Удаление всосавшегося ядаосуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма, а также при помощи антидотной детоксикации.

Стимуляции естественной детоксикациидостигается путем стимуляции выведения, биотрансформации и активности иммунной системы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся, как правило, при однократном попадании в организм человека химических веществ в дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

По причине и месту возникновения выделяют случайные отравления на производстве вследствие воздействия промышленных ядов при аварии или грубом нарушении техники безопасности во время работы с вредными веществами, в быту — при ошибочном или неправильном использовании бытовых химикатов, самолечении и передозировке, при ошибочном применении медикаментов, алкогольной и наркотической интоксикациях, укусах ядовитых насекомых и змей, медицинских ошибках; преднамеренные отравления — суицидальные (истинные и демонстративные) и криминальные (с целью убийства или приведения в беспомощное состояние); полицейские (при применении ядов для наведения общественного порядка) и боевые (при применении химического оружия), в том числе и отравления вследствие террористических актов. По числу пострадавших возможны индивидуальные, групповые и массовые острые интоксикации.

Поступление токсического вещества возможно через рот (перорально), через дыхательные пути (ингаляционно), незащищенные кожные покровы (перкутанно), путем парентеральных инъекций (или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

В клиническом течении острых отравлений различают две стадии: токсикогенную (когда действующее вещество находится в организме в дозе, способной оказать специфическое токсическое действие) и соматогенную (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде “следовых” нарушений структуры и функции органов и систем).

Общие принципы диагностики острых отравлений состоят из следующих этапов.

Клиническая диагностика основана на данных:

1) осмотра места происшествия (обнаруживают вещественные доказательства отравления — посуду из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковку от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.);

2) анамнеза (со слов пострадавшего или окружающих выясняют вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, дозу принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления, и полученные сведения фиксируют в направительном документе);

3) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу так называемой избирательной токсичности. На догоспитальном этапе чрезвычайно важно зарегистрировать основные клинические симптомы и их изменение под влиянием специфической (антидотной) и иной терапии.

Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (крови, моче и пр.).

Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, наркотические вещества (опиаты, кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы не обладают высокой степенью точности.

Хроматографические методы высокочувствительны и специфичны. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты, b-блокаторы, анальгетики, салицилаты. Газовая хроматография, совмещенная с масс-спектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местно-анестезирующие средства и др.

Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.

Патоморфологическая диагностика — обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Основы терапии отравлений

1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:

1.1 очищение пищеварительного тракта проводят с помощью:

• 
  
• рвотного (сиропа ипекакуаны);
  
• промывания желудка;
  
• активированного угля;
  
• промывания кишечника;
  
• слабительных;
  
• разбавления яда;
  
• эндоскопического или хирургического удаления яда;
  

1.2 очищение других органов и тканей, таких как глаза и кожа, а также обеззараживание полостей тела.

2. Ускорение элиминации яда из организма проводят с помощью:

• 
  
• 2.1 повторного приема активированного угля;
  
• 2.2 форсированного диуреза;
  
• 2.3 введения хелатов;
  
• 2.4 экстракорпорального очищения:
  

3. Поддерживающую (симптоматическую) терапию проводят с помощью:

3.1 обеспечения проходимости верхних дыхательных путей;

3.2 оксигенации или вентиляции;

3.3 лечения аритмии;

3.4 терапии гемодинамических расстройств;

3.5 лечения судорог;

3.6 коррекции нарушений терморегуляции;

3.7 лечения метаболических расстройств;

3.8 профилактики вторичных осложнений.

4. Назначение антидотов проводят для:

4.1 нейтрализации антителами яда;

4.2 нейтрализации за счет химического связывания;

4.3 метаболического антагонизма;

4.4 физиологического антагонизма.

5. Профилактика повторного отравления включает:

5.1 обучение взрослых;

5.2 защитные действия по отношению к детям;

5.3 информацию о центрах по отравлениям;

5.4 психиатрическую диспансеризацию.

QT (хинидин, новокаинамид) применяют, если желудочковая тахикардия вызвана передозировкой трициклических антидепрессантов. Больным с трепетанием или мерцанием желудочков следует назначить изопротеренол и магния сульфат или подключить временный водитель ритма, чтобы навязать сердцу необходимый ритм. Лечение аритмий неэффективно, пока лежащие в их основе расстройства электролитного обмена, КОС, гипоксия и гипотермия не будут устранены. При устойчивой гемодинамике наблюдение за больным проводят без назначения медикаментов.

Судороги устраняют с помощью агонистов γ-аминомасляной кислоты, таких как бензодиазепины или барбитураты. Барбитураты не следует назначать до интубации трахеи. Судороги, вызванные передозировкой изониазида, устраняются лишь большими дозами пиридоксина, вводимого внутривенно. Судороги, спровоцированные b-блокаторами или трициклическими антидепрессантами, устраняются фенитоином или бензодиазепинами.

Сироп ипекакуаны назначают внутрь в дозе 30 мл взрослым, 15 мл детям и 10 мл детям грудного возраста. Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным, которым проведены мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей (воздуховод, зажим на языке), с угнетением ЦНС, с недавней операцией на ЖКТ, с судорогами, повреждением пищевода кислотами и щелочами, отравлением углеводородами и ядами, быстро поражающими ЦНС, такими как камфора, цианиды, трициклические антидепрессанты, пропоксифен, стрихнин.

Промывание желудка проводят с помощью зонда (28-го размера у детей и 40-го размера у взрослых), введенного через рот. Изотонический раствор натрия хлорида или другую промывную жидкость применяют для детей и взрослых. Больного укладывают в положение Тренделенбурга (+ левая латеральная позиция), чтобы снизить вероятность аспирации (отмечается у 10 % больных). Промывание противопоказано больным с отравлением агрессивными жидкостями, углеводородами, из-за риска провокации пневмонии (углеводородами) и перфорации пищевода (щелочами и кислотами).

Активированный уголь дают внутрь или через зонд в дозе 1—3 г/кг массы тела, используя 8 мл растворителя на 1 г угля. Используют и готовые смеси сорбентов. Сорбенты можно сочетать со слабительным (сорбитолом), чтобы ускорить элиминацию яда.

У больных, лечение которых длится в пределах 1 ч, промывание желудка с последующим назначением угля более эффективно, чем только прием угля. Активированный уголь тормозит абсорбцию других агентов, введенных внутрь, и противопоказан больным с отравлением агрессивными жидкостями.

Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата, 6,7 г натрия гидрокарбоната, 5,9 г натрия хлорида, 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч. Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию perrectum.

Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг. Эндоскопия или хирургическое вмешательство делают при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками.

Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.

Ускорение выведения из организма токсинов

Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2—4 ч — хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (карбамазепином, диазепамом, дигоксином, глютетимидом, мепробаматом, метотрексатом, фенобарбиталом, фенитоином, салицилатами, теофиллином, вальпроевой кислотой).

Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты. Натрия гидрокарбонат в количестве 1—3 ампулы на 1 л 0,45%-ного раствора хлорида натрия вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3—6 млДкг/ч. Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности и отеке головного мозга. Перитонеальный диализ (или гемодиализ) проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.

Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфениколом, дисопирамидом, снотворными и седативными средствами. Обменная гемотрансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.

В этом разделе мы остановимся на вопросах клинических особенностей токсикологической группы больных, общих принципах диагностики и лечения острых отравлений. Принцип написания монографии и ее объем исключают разбор частных вопросов токсикологии, но в то же время, учитывая потребности сегодняшнего дня (частота и ошибки диагностики и ведения больных) мы коснемся вопросов токсикологии опиатов и отравлений алкоголем и его суррогатами (этанолсодержащие жидкости).
Отравление - своеобразный остро и часто тяжело протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания квалифицированной помощи.
Отравления чаще всего возникают внезапно, развиваются очень быстро. Вполне понятно, что в такой ситуации необходимы быстрая ориентация врача в своеобразной патологии, умение распознать природу отравления, готовность принять срочные меры по обезвреживанию яда и устранению наиболее опасных клинических симптомов.

Другая особенность острых отравлений в том, что, в отличие от болезни в обычном понимании, адаптационные механизмы (механизмы саногенеза) имеют гораздо меньшее значение, если они вообще успевают включиться.

Наблюдения за течением острых отравлений позволили выделить ряд характерных черт токсикологических больных, резко отличающих их от других контингентов больных:
- недостаток информации о свойствах и дозах токсического вещества, высокая летальность при тяжелых отравлениях;
- возможное сочетание нескольких токсических соединений (миксты);
- отсутствие в широкой практике в большинстве случаев быстрой и достоверной клинической, инструментальной, биохимической и токсикологической диагностики;
- высокий уровень острой психопатологической симптоматики (состояние суицидального аффекта, психические заболевания, различные формы нарушения сознания);
- нередко групповой характер отравления;
- трудность определения в ряде случаев тяжести течения заболевания, отсюда и трудность прогнозирования исхода отравления.

Для больных токсикологической группы типично:
- одномоментное поражение нескольких жизненно важных органов и систем (полиорганная недостаточность);
- быстрое нарастание симптомов неотложного состояния;
- стадийность развития патологического процесса;
- неблагоприятный прогноз при относительно хорошем первичном состоянии больного;
- достаточно высокая эффективность своевременно проведенных лечебных мероприятий (мероприятия по выведению токсического вещества, антидотная терапия) и методов внепочечного очищения.

В течение большинства отравлений различают токсикогенную и соматогенную фазы интоксикации, причем неотложность оказания помощи сохраняется на протяжении всего отравления. Так, в токсикогенной фазе - это шок, нарушения со стороны центральной нервной системы, острая дыхательная недостаточность и т.д.

Диагностика острых отравлений складывается из оценки:
- клинической картины;
- организационных мероприятий;
- лабораторной токсикологической диагностики;
- патоморфологической диагностики, проводимой судебно-медицинскими экспертами.

Одна из первых задач врача состоит в определении токсичности препарата (препаратов) и его дозы, принятой больным с целью отравления (т.е. является ли принятое вещество токсическим, если да, то в каких дозах). В этих случаях возможны два варианта:
1. известно, какое вещество (препарат) больной принял; или неизвестна его токсикологическая характеристика;
2. принятый препарат неизвестен.

Токсическое вещество - вещество, смертельное для человека или вещество, способное вызвать значительные нарушения функции жизненно важных органов и систем.
Важное значение в диагностике острых отравлений придается организационным мероприятиям:
• осмотр места происшествия (токсикогенная ситуация);
• тщательное обследование одежды, вещей больного (записки, таблетки и т.д.);
• уточнение места работы, профессии;
• свидетельства очевидцев;
• запрос в психоневрологический диспансер, амбулаторной (поликлинической) карты;
• забор экскретов на токсико-химические исследования. При внимательном осмотре часто можно обнаружить те или иные вещественные доказательства возможного отравления - посуда изпод алкогольных напитков или их суррогатов, технических жидкостей, упаковки химикалиев или лекарств, посторонние запахи химических веществ, характер рвотных масс и т.д. Подозрительные в отношении отравления лекарственные и другие химические препараты должны быть в обязательном порядке представлены как вещественные доказательства по месту госпитализации больного медицинскими работниками или другими лицами, оказывающими первую помощь.

Зобнин Юрий Васильевич
кандидат медицинских наук
доцент кафедры внутренних болезней с курсами
профессиональной патологии и военно-полевой терапии
Иркутского государственного медицинского университета

Общие принципы диагностики острых отравлений

Общие принципы неотложной помощи при острых отравлениях

Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий:
1. Прекращение воздействия и ускоренное выведение токсического вещества из организма (методы активной детоксикации). При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи мыльным раствором или водой.
2. Срочное применение специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность.
3. Проведение синдромальной, симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание жизненно важных функций организма, в первую очередь, обеспечение адекватного дыхания и стабилизацию гемодинамики.

Методы активной детоксикации организма

Средства специфической (антидотной) терапии острых отравлений

Антидотная терапия. Основана на специфической способности одних веществ влиять на токсикокинетику других. Сохраняет свою эффективность на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, используется при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления.

Токсическое вещество, вызвавшее отравление — Антидот, доза и способ введения:

1. Антидепрессанты трициклические — Физостигмин (эзерин), аминостигмин 0,1% р-р по 1,0 п/к
2. Метгемоглобин-образователи — Метиленовый синий, аскорбиновая кислота В/в 1-2 мг/кг до 50-100 мг В/в 200 мг 600 мг/сут
3. Антикоагулянты непрямого действия — Викасол, витамин К1 1% р-р по 1,0 в/м
4. Алкоголь — Глюкоза В/в по потребности
5. Атропин — Физостигмин (эзерин), аминостигмин 0,1% р-р по 1,0 п/к
6. Барий и его соли — Магния сульфат 5-10 г внутрь
7. b-адреномиметики — Анаприлин В/в 2,5 мг за 30 мин
8. b-блокаторы — Глюкагон, изупрел, дофамин, адреналин В/в медленно 5-10 мгВ/в по потребности
9. Бензодиазепины — Flumazenil (Anexate®) В/в 0,3 мг, затем 0,1 мг/мин
10. Бромиды — Хлорид натрия В/в, перорально
11. Галоперидол — Циклодол, кофеин, аминазин В/в, в/м, п/к
12. Гликозиды сердечные — Калия хлорид, атропин, антидигоксин (антитела FAB) По потребности.80 мг антител на 1 мг гликозидов
13. Гепарин — Протамин сульфат В/в медленно 1 мл : на 1000 ЕД
14. Изониазид — Пиридоксин (витамин В6) 1 г на 1 г изониазида
15. Инсулин, Сахароснижающие сульфаниламиды — Глюкоза,Глюкагон По потребности.В/в, в/м, п/к 1-2 мг
16. Препараты железа — Десферал Внутрь 5-10 г,в/м по 1-2 г каждые 3-12 ч
17. Кальция хлорид — Натрия хлорид, магния сульфат В/в капельно 0,9% р-р.В/м 25% р-р
18. Метанол, этиленгликоль — Этиловый спирт, 4-метилпиразол (Fomepizole®) 1-2 г/кг в сутки.30-50 мг каждые 4-6 часов
19. Окись углерода, сероводород — Кислород, Ацизол Ингаляции, ГБО, 6% р-ра 1 мл
20. Опиаты, морфин, кодеин, промедол — Налоксона гидрохлорид В/в, в/м, п/к по 0,4 мг
21. Парацетамол, бледная поганка — N-ацетилцистеин (Fluimucil®, ACC®Injekt) 140 мг/кг в/в
22. Синильная кислота, цианиды — Натрия нитрит, Амилнитрит 1% р-р-10,0 в/в повторно Ингаляции (2-3 ампулы)
23. Соединения тяжелых металлов, таллия и мышьяка — Натрия тиосульфат, Унитиол, Тетацин-кальций, ЭДТАD-пеницилламин, Мекаптид 30% р-р — 5,0-10,0 в/в.5% р-р -5,0-10,0 1мл/10 кг массы. В/в, перорально 2 г/сутки.2-4 г через 6 часов1 г/сутки В/м 40% р-р до 6-8 мл/сут
24. Укусы змей — Специфическая противозмеиная сыворотка В/м 500-1000 ЕД
25. Фосфорорганические соединения — Атропина сульфат, Изонитразин, дипироксим, аллоксим, диэтиксим В/в 1 мг по потребности. В первые сутки по показаниям.

Синдромальная и симптоматическая терапия определяется клиническими проявлениями интоксикации.

Основные клинические синдромы острых отравлений и принципы их лечения

Синдром психоневрологических нарушений

Синдром нарушения функции дыхания

Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах.
Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. В этих случаях необходимо удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки с помощью электроотсоса, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева. При выраженной саливации и бронхорее вводят р-ра атропина сульфата 0,1% — 0,5-1,0 п/к.
В тех случаях, когда асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигавшими ядами, необходима срочная операция — трахеостомия.
Неврогенная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния или при отравлении веществами, избирательно угнетающими дыхательный центр (опиаты), и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Нарушения функции дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции и нарушением нервно-мышечной проводимости при отравлении антихолинэстеразными и курареподобными веществами. Необходима искусственная вентиляция легких.
Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (пневмония, токсический отек легких, трахеобронхит и пр.). Пневмония — наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлениях, особенно у больных в коматозном состоянии или при ожогах верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Имеющая в первые часы развития коматозного состояния преимущественно характер гипостатической или аспирационно-обтурационной, в последующем пневмония приобретает и инфекционный характер. В связи с этим, во всех случаях тяжелых отравлений с нарушениями дыхания необходима ранняя адекватная антибактериальная терапия. Своевременное проведение детоксикации и активизация пациента предотвращает развитие пневмонии.
Токсический отек легких (респираторный дистресс-синдром) возникает при действии удушающих отравляющих веществ (хлор, фосген), прижигающих газов и паров (окислы азота, аммиак), ядовитых дымов, героина, кокаина, хлорокина, параквата, колхицина, салицилатов и др. Для лечения следует ввести преднизолона 30-60 мг в р-ре глюкозы 40% — 20,0 в/в (при необходимости повторно), р-ра мочевины 30% — 100,0-150,0 или лазикса 80-100 мг. Оксигенотерапия. Применение пеногасителей. Ингаляции или парентеральное введение димедрола, эфедрина, новокаина.
Бронхоспастический синдром возникает при отравлении холинергическими (холиномиметическими) веществами (ацетилхолин, мускарин, физостигмин, фосфорорганические яды), отравлении токсическими газами, бета-адреноблокаторами.
Синдром раздражения дыхательных путей проявляется болью и катаральными явлениями по ходу воздухоносных путей. Особенно сильно действуют отравляющие вещества чихательного действия (стерниты).
Гипоксия. Особую форму нарушений дыхания составляет гемическая гипоксия при гемолизе, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами, окисью углерода. Большое значение в лечении этой патологии имеют гипербарическая оксигенация и специфическая антидотная терапия.

Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Наиболее частыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях являются экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность (первичный токсикогенный и вторичный соматогенный коллапс, гемодинамический отек легких), острая сердечная недостаточность (угрожающие расстройства ритма и проводимости сердца, остановка сердца), первичный гипертонический синдром.
Экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых интоксикаций, относится к ранним нарушениям функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления. Он проявляется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. При исследовании гемодинамики в этот период отмечается снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение ударного и минутного объема сердца, что свидетельствует о развитии относительной или абсолютной гиповолемии.
Стадии шока:
I. Критическое состояние для возникновения шока (предшок).
II. Начальный шок.
III. Развитый шок.
Степени тяжести шока:
I ст. — обусловлена пороговыми или критическими концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Сознание больных чаще сохранено (при отравлении снотворными препаратами — отсутствует), пострадавшие возбуждены или заторможены. Пульс слабого наполнения, частый; АД не ниже 90 мм рт.ст. Умеренная олигурия (до 20 мл/ч).
Интенсивная противошоковая терапия в течение 6 ч дает положительный эффект.
II ст. — обусловлена критическими концентрациями токсического вещества в организме. Сознание может быть сохранено, но больные резко заторможены, адинамичны. Отмечаются бледность и акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, олигурия (менее 20 мл/ч), АД ниже 90мм рт.ст. Тенденция к восстановлению параметров гемодинамики наблюдается спустя 6-12 ч и более на фоне противошоковых мероприятий.
III ст. — обусловлена критическими или смертельными концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию в течение 6-12 ч, положительная динамика либо отсутствует, либо оказывается нестойкой.
IV ст. — необратимая.
В подобных случаях необходимо введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин), кристаллоиды, 10-15% р-р глюкозы с инсулином в/в капельно до восстановления ОЦК и нормализации гемодинамических показателей. Обычно требуется 2-3 л растворов, вводимых со скоростью 750-1000 мл/час. В дальнейшем проводится поддерживающая инфузионная терапия со скоростью 300-500 мл/час. Одновременно проводится гормональная терапия (преднизолон до 500-800 мг/сут в/в). Чрезычайно важна инотропная поддержка симпатомиметическими средствами (норадреналин, допамин, дофамин, добутрекс). При метаболическом ацидозе вводят р-ра натрия гидрокарбоната 4% — 400,0 и больше. При отравлении прижигающими ядами (кислоты и щелочи) необходимо купировать болевой синдром введением глюкозо-новокаиновой смеси (р-ра глюкозы 5% — 500,0 и р-ра новокаина 2% — 50,0 в/в), наркотических анальгетиков и нейролептанальгезией.
Кардиогенный отек легких возникает при левожелудочковой недостаточности, гипергидратации, отравлении кардиотоксическими ядами, хлорохином, колхицином.
Токсическая кардиопатия. При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце — прямой кардиотоксический эффект (хинин, аконитин, вератрин, кумарин, хлорид бария, пахикарпин и др.), возможны нарушения проводимости (резкая брадикардия, замедление внутрисердечной проводимости) с развитием коллапса. В подобных случаях вводят р-ра атропина сульфата 0,1% — 0,5-1,0-2,0 в/в, р-ра калия хлорида 4% — 5,0-10,0 в/в. Замедление внутрижелудочковой проводимости вызывают антиаритмические препараты 1 класса, трициклические антидепрессанты, квадрициклические антидепрессанты, хлорохин, некоторые феннотиазины (хлорпромазин, тиоридазин), некоторые бета-блокаторы (пропранолол, окспренолон, ацебутол), декстропропоксифен. Ускорение внутрижелудочковой проводимости вызывают мепробамат, некоторые фенотиазины, окись углерода, опиаты (вазодилатация), изопропиловый спирт. Желудочковую тахикардию вызывают трихлорэтилен, хлоралгидрат, теофиллин, трициклические антидепрессанты, дигиталис, антиаритмические препараты 1 класса. Брадикардию вызывают бета-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, дигиталис, клонидин, антихолинэстеразные вещества. Необходимо мониторирование ритма, гемодинамики, электролитов крови, в ряде случаев — электрофизиологическое исследование сердца. Длительность мониторирования ритма определяется индивидуально, но должна быть не меньше двух периодов полувыведения яда.
Острые дистрофические поражения миокарда относятся к более поздним проявлениям отравлений и выражены тем отчетливее, чем длительнее и тяжелее протекает интоксикация. На ЭКГ выявляются изменения фазы реполяризации. В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда следует использовать лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ и др.).

Токсическое поражение печени и почек