Что такое острая интоксикация опиоидами

Рубрика МКБ-10: F11.0

Содержание

В последние 20 лет появилось очень много новых данных о клинических и молекулярных эффектах экзогенных и эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов, неоэндорфинов). Все эти данные здесь рассмотреть невозможно, и мы ограничимся лишь основными представлениями. Эндогенные, природные и синтетические опиоиды действуют через опиатные рецепторы, которые имеются как в центральной, так и в периферической нервной системе. Их описано несколько типов. Например, бета-эндорфин и морфин — стимуляторы мю-рецепторов. Они могут активировать также дельта-рецепторы, но основные стимуляторы последних — это мет- и лей-энкефалины. По-видимому, существует 2 подтипа мю-рецепторов — мю₁ и мю₂. Рецепторы подтипа мю₁, вероятно, опосредуют анальгетический эффект опиоидов. Блокада мю₂-рецепторов, по-видимому, устраняет дыхательные расстройства и другие симптомы отравления опиоидами и опиоидного абстинентного синдрома. Выпускаемые блокаторы опиатных рецепторов — налоксон и налтрексон — это синтетические аналоги оксиморфона, действующие преимущественно на мю-рецепторы. Они являются также слабыми блокаторами дельта-рецепторов. Каппа-рецепторы активируются другими эндогенными опиоидами (например, динорфином); очищенные препараты стимуляторов каппа-рецепторов, которые можно было бы применить у человека, пока не получены. Существуют вещества (в частности, пентазоцин), которые одновременно стимулируют каппа-рецепторы и обладают слабым блокирующим действием на мю-рецепторы. Активация каппа-рецепторов — это, по-видимому, один из механизмов дисфорического и психотомиметического действия опиоидов (галлюцинации, кошмары, тревога), которое наблюдается при злоупотреблении синтетическими стимуляторами каппа-рецепторов (пентазоцином) и их передозировке. Наконец, некоторые опиоиды являются частичными агонистами опиатных рецепторов. К ним относятся, например, бупренорфин (частичный агонист мю-рецепторов и блокатор каппа-рецепторов) и буторфанол (частичный агонист мю-рецепторов и стимулятор каппа-рецепторов).

Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция или друзья. Независимо от типа опиоида клиническая картина почти всегда одинакова: угнетение дыхания и сознания, резкий миоз (точечные зрачки), возможны артериальная гипотония и некардиогенный отек легких. При отравлении петидином миоз может отсутствовать; при тяжелой гипоксии, а также при одновременном употреблении других препаратов (не опиоидов) возможен даже мидриаз. Дополнительные признаки — уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъекций. Однако эти признаки не обязательны: например, героин иногда курят или вдыхают через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают внутрь. При передозировке наркоманы иногда прикладывают к мошонке лед или пьют молоко, и поэтому пакетики из-подо льда около мошонки и следы молока во рту тоже могут быть признаками употребления опиоидов. Этих находок в сочетании с данными анамнеза обычно достаточно для постановки диагноза, однако необходимо помнить, что причина комы может быть и иная, в том числе — передозировка нескольких препаратов одновременно. Подробнее о диагностике и лечении комы см. гл. 14, п. III.В.

Основные меры: восстановление или поддержание жизненно важных функций, быстрое введение антагонистов наркотических анальгетиков (блокаторов опиатных рецепторов).

1. Немедленно оценивают дыхание и кровообращение. При их резком нарушении начинают СЛР. Часто бывает показана интубация трахеи (см. гл. 14); если же ее не проводят, то принимают меры против аспирации желудочного содержимого. Во время других диагностических и лечебных мероприятий поддержание жизненно важных функций не прекращают.

2. Устанавливают венозный катетер. Берут кровь на все необходимые исследования (в том числе на глюкозу). Всем показано струйное введение 50% глюкозы, даже если гипогликемическая кома не предполагается.

3. Если известно, что препарат принят внутрь и произошло это недавно, то промывают желудок. При угнетении дыхания у неинтубированных больных промывание желудка противопоказано.

4. Налоксон — блокатор опиатных рецепторов — это препарат выбора при угнетении дыхания, вызванном отравлением опиоидами. Взрослым налоксон обычно назначают в дозе 0,4—2 мг в/в. Признак эффективности — восстановление дыхания через минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, уменьшается артериальная гипотония, расширяются зрачки. Возможны повторные инъекции каждые 2—3 мин, но при условии, что предыдущие были неэффективны. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, значит, тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией; в этом случае исключают другие причины комы (травма, передозировка других препаратов) [Примечание авторов: мы получили сообщение о редких случаях массивной передозировки метадона, когда эффект налоксона появился только после многократных инъекций (W. Leigh Thompson, частное сообщение). В литературе подобные сведения отсутствуют.] Поскольку при выходе из комы может развиться абстинентный синдром с возбуждением и агрессией, перед введением налоксона больного необходимо зафиксировать (см. гл. 8). Если не проводили интубацию, то фиксировать больного надо в таком положении, которое препятствует аспирации желудочного содержимого. Угнетение дыхания при отравлении бупренорфином — частичным агонистом опиатных рецепторов — лечению налоксоном не поддается.

5. При опиоидной зависимости налоксонвводят осторожно, поскольку его передозировка может вызвать абстинентный синдром. Последний может быть выражен, но длится он столько же, сколько эффект налоксона — 30—90 мин. Для уменьшения неприятных ощущений вводят клонидин (см. гл. 13, п. III.В.7). Поскольку налоксон не стимулирует опиатные рецепторы, то у лиц, не принимающих опиоиды, он не оказывает никакого действия.

6. Отравление опиоидами может сопровождаться интерстициальным и альвеолярным отеком легких различной степени тяжести — от бессимптомного (выявляемого только рентгенологически) до опасного для жизни. Размеры сердца остаются нормальными, функция его не нарушается. Сердечные гликозиды и диуретики неэффективны и не показаны. Проводят ингаляцию кислорода, ИВЛ, при необходимости — интубацию трахеи.

7. Больных госпитализируют не менее чем на 24 ч с момента передозировки, желательно в реанимационное отделение. Это снижает риск рецидива комы, а также позволяет провести полное обследование, особенно при подозрении на злоупотребление несколькими препаратами.

8. Большинство опиоидов действует дольше, чем налоксон , поэтому через некоторое время после первой инъекции налоксона угнетение дыхания и кома нередко рецидивируют. Такие рецидивы особенно характерны для отравлений таблетированными метадоном и декстропропоксифеном, угнетающее действие которых на ЦНС может сохраняться 24—48 ч. За такими больными наблюдают, при необходимости повторяют инъекции налоксона.

9. Даже при положительном эффекте налоксона наблюдение за больным прекращать нельзя, так как возможна одновременная передозировка нескольких препаратов.

10. Перед выпиской необходимо разъяснить больному целесообразность медицинского наблюдения, в том числе обследования у нарколога и лечения в специализированном наркологическом стационаре. Лечить наркоманию особенно необходимо, если отравление было опасным для жизни. Только особое внимание, уделяемое амбулаторному наблюдению у нарколога, и наличие комплексных лечебных программ может убедить наркомана в необходимости лечения.

1. Ball, J. C., Lange, W. R., et al. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. J. Health. Soc. Behav. 29:214—226, 1988.

2. Bell, J., Seres, V., et al. The use of serum methadone levels in patients receiving methadone maintenance. Clin. Pharmacol. Ther. 43:623—629, 1988.

3. Bickel, W. K., Johnson, R. E., et al. A clinical trial of buprenorphine: 1: Comparison with methadone in the detoxification of heroin addicts. II: Examination of its opioid blocking properties. Natl. Inst. Drug Abuse Res. Monogr. Ser. 76:182—188, 1987.

4. Cami, J., de Torres, S., et al. Efficacy of clonidine and of methadone in the rapid detoxification of patients dependent on heroin. Clin. Pharmacol. Ther. 38:336—341, 1985.

5. Carin, I., Glass, L., et al. Neonatal methadone withdrawal. Effects of two treatment regimens. Am. J. Dis. Child. 137:1166—1169, 1983.

6. Charney, D. S., Heninger, G. R., Kleber, H. D. The combined use of clonidine and naltrexone as a rapid, safe, and effective treatment of abrupt withdrawal from methadone. Am. J. Psychiatry 143:831—837, 1986.

Действие опиат

Что такое опиаты?

Вещества (опиоиды) – алкалоиды природного происхождения. Производятся из опийного мака. Подобные соединения оказывают наркотическое действие. При неправильном использовании вызывают у человека зависимость.

Прием препаратов, содержащих опиаты, можно осуществлять любым способом: внутривенно, инъекционно, перорально. Основой во всех лекарственных средствах являются морфин и кодеин.

Опиаты оказывают действие на нервную систему человека, вызывая чувство расслабленности и эйфории. Выделяют несколько стадий действия вещества на организм. Для каждой из них характерно наличие ряда симптомов.

Действие опиатов на организм достигает девяти часов. Затем наркотически зависимому требуется новая доза. Чем более длительный срок происходит прием препаратов, тем короче время их действия. Пациенту приходится повышать дозу. Результатом становится интоксикация опиатами.

Как можно получить отравление (пути)

Опийные препараты оказывают влияние на головной мозг, снижается чувствительность, человек способен спокойно переносить болезненные ощущения. При употреблении веществ в повышенном количестве происходит нарушение работы нервной системы и внутренних органов. Как происходит отравление? Выделяют несколько путей интоксикации:

• Случайное отравление в результате принятия повышенной дозировки лекарственного средства.
• Хроническая зависимость от опиатов приводит к постоянному увеличению употребляемого количества веществ.
• Непреднамеренное отравление у детей из-за невнимательности взрослых, оставляющих лекарства в доступных местах.
• В медицине интоксикация возможна на подготовительном этапе анестезии.
• Не исключена передозировка у людей, принимающих опиаты постоянно при недостаточности почек либо печени.
• Отравление из-за быстрого введения медикамента в вену пациента.

Использование опиатов допустимо только с разрешения врача и под его наблюдением. Самостоятельное изменение дозировки и кратности приема способно привести к негативным последствиям. Отравление имеет код по МКБ 10 – Т40 – Отравление наркотиками и психодислептиками.

Симптомы и признаки отравления опиатами

Острая форма отравления возникает при поступлении в организм большой дозировки опиатов одномоментно. У человека диагностируется наличие определенных признаков:

• угнетенное сознание;
• сужение зрачков;
• нарушение дыхательного процесса;
• пониженная температура тела;
• рвотные позывы, тошнота;
• судорожные проявления;
• снижение количества выделяемой мочи;
• нарушение работы мышц;
• лихорадочное состояние;
• болезненные ощущения в голове.

У пациента отмечаются нарушения в работе нервной системы и головного мозга. Не исключено появление отечности легких, возможны повреждения миокарда, приводящие к серьезным осложнениям. Выделяют несколько стадий развития отравления в острой форме:

1. Первая стадия считается легкой. Пострадавший человек находится в сознании, но заторможен и плохо разговаривает. Реакция на свет практически отсутствует, нарушается движение глазных яблок. Пульс у пострадавшего замедляется, возникают сбои в дыхательном процессе.
2. Для второй стадии характерно отсутствие сознания у отравившегося человека. Кожные покровы бледнеют, человек не реагирует на любые раздражители. Давление падает, диагностируются судорожные проявления, дыхание угнетенное.
3. При третьей стадии пациент впадает в коматозное состояние. У пострадавшего отсутствуют все рефлексы и реакции, дыхание нарушено. Не исключено развитие отека мозга. При отсутствии лечения летальный исход наступает спустя пять часов.
4. Постепенно происходит выход пострадавшего из комы. Это четвертая стадия. Подобное возможно при легком отравлении, спровоцированном опиатами, или при хронической форме интоксикации. Постепенно все функции организма восстанавливаются.

Хроническое отравление часто диагностируется у наркоманов. При подобной интоксикации опиатами у человека наблюдаются следующие симптомы.

• Ярко выраженные психические нарушения, отсутствие социальной адаптации, постоянное желание найти дополнительную дозу.
• Интенсивная потеря массы тела.
• Постоянные запоры.
• Суженые зрачки.

У людей с хронической интоксикацией, нередко наблюдаются признаки синдрома отмены после проведенного лечения.

Степень проявления симптомов отравления опиатами зависит от длительности употребления токсических веществ. Выделяют несколько стадий подобного состояния:

Синдром отмены постепенно проходит при правильном лечении.

Первая помощь и методы лечения

При обнаружении признаков острого отравления опиатами требуется сразу вызвать неотложку. Предпринимать какие-либо серьезные действия не рекомендуется. Первая помощь заключается в обеспечении пациенту покоя и отслеживании его состояния.

При проглатывании большого количества таблеток допускается провести промывание желудка пострадавшему, чтобы вывести из организма токсины, не успевшие всосаться. Нельзя давать пациенту пить кофе либо спиртные напитки, а также вещества, оказывающие влияние на нервную систему.

При отсутствии у пострадавшего признаков жизни рекомендуется выполнять реанимационные действия. Основное лечение проводится медицинским персоналом в клиниках. Терапия включает применение разных препаратов.

1. Пострадавшему внутримышечно вводят антидот при отравлении опиатами – Налоксон. Это вещество полностью нейтрализует действие токсина. После введения антидота медики наблюдают за пострадавшим в течение часа, чтобы вовремя обнаружить присутствие синдрома отмены.
2. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственного дыхания, проводят интубацию трахеи.
3. В отдельных случаях проводят промывание желудка при помощи зонда, используют очистительные клизмы.
4. Пострадавшему внутривенно вводят растворы глюкозы, физраствор, пиридоксин, витамины группы В для нормализации общего состояния, восстановления обмена веществ.
5. Для избавления от воспалительных процессов, снятия шокового состояния применяют глюкокортикостероиды.
6. Нормализовать состояние психики помогают ноотропные лекарственные средства.
7. При возникновении инфекционных осложнений назначают антибактериальные средства.

Длительность лечения зависит от степени отравления и состояния пациента. Терапия у наркотически зависимых людей продолжается более долгое время. После проведения медицинских процедур требуется обращение к наркологу. При отсутствии вовремя начатого лечения риск развития осложнений повышается.

Последствия при передозировки опиатами

Отравление, вызванное опиатами, опасно для человека. Даже при правильном лечении не исключена вероятность развития серьезных осложнений. Что бывает при передозировках? Осложнения:

1. нарушение кровообращения в головном мозге;
2. сбои в работе мышечной ткани, параличи;
3. проблемы в психическом состоянии пациента;
4. воспалительные процессы в органах дыхательной системы;
5. острое поражение почек.

Наиболее тяжелыми последствиями являются развитие зависимости от опиатов и летальный исход. Не допустить отравление возможно при соблюдении профилактических правил:

• Употреблять медицинские препараты с опиатами только по разрешению врача.
• Недопустимо самостоятельно изменять дозировку и кратность употребления лекарств.
• Средства с опиатами хранят в местах, недоступных для маленьких детей.

Интоксикация опиатами способна привести к опасным последствиям. Это серьезные лекарственные средства, применение которых должно быть согласовано с врачом. Соблюдение правил безопасности позволит избежать негативных состояний.

Видео: передозировка опиатами и стимуляторами

Острые отравления опиатами и опиоидами давно занимают одно из первых мест в общей структуре случайных и целенаправленных острых отравлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество смертей, связанных с передозировкой опиатов и опиоидов, в мире ежегодно достигает 69 000.

В 2013 году от 0,3 до 0,4 % (13-20 млн человек) населения планеты в возрасте от 15 до 65 лет получали опиаты. По приблизительным оценкам ВОЗ ежегодно опиоидной зависимостью страдает 15 млн человек.

Большинство из них потребляет незаконно производимый героин, но отмечается четкая тенденция к увеличению количества наркозависимых лиц в результате назначения опиатов и опиоидов врачами. При этом эффективное лечение получает не более 10 % из тех, кто в нем нуждается.

Терминология и классификация опиоидов

Традиционно опиатами называют наркотические алкалоиды, получаемые из мака снотворного (papaver somniferum). Смесь этих алкалоидов называется опиумом. К естественным алкалоидам относятся морфин, кодеин, тебаин, орипавин.

Другие опиаты являются полусинтетическими: героин (диацетилморфин), дигидрокодеин, дезоморфин и др. Героин, например, получают путем ацетилирования морфина уксусным ангидридом при нагревании.

Опиоиды — вещества другого происхождения, чаще синтетического, которые в организме оказывают эффекты, сходные с эффектами опиатов, посредством взаимодействия с опиоидными (опиатными) рецепторами.

Согласно международной анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical) лекарственных средств, выделяют следующие группы опиоидов.

• N02AE Производные орипавина (бупренорфин (бупранал))
• N02AF Производные морфина (буторфанол (стадол, морадол), налбуфин)
• N02AX Прочие опиоиды (трамадол (трамал, протрадон, синтрадон, залдиар), тилидин (валорон, галидин, центрак, китадол, пердолат, тилидат, тилифорт, воларен), дезоцин (далган) и др.)
• N02AA Природные алкалоиды опия (морфин, опиум, гидроморфон, никоморфон, оксикодон, дегидрокодеин, диаморфин, папаверетум, морфин в сочетании с другими препаратами, кодеин в сочетании с другими препаратами и др.)
• N02AB Производные фенилпиперидина (фентанил, петидин (демерол, меперидин, меперган), кетобемидон, тримеперидин (промедол) и др.)
• N02AC Производные дифенилпропиламина (декстроморамид, метадон, пиритрамид (дипидолор), декстропропоксифен, безитрамид, левацетилметадол и др.)
• N02AD Производные бензоморфана (пентазоцин (лексир, фортран), феназоцин и др.)
• N02AG Опиоиды в комбинации со спазмолитиками

Эпидемиология распространения опиоидов

В некоторых странах (в США) опиоиды назначаются очень часто, так же как, например, нестероидные противовоспалительные средства или спазмолитики. По данным отчетов системы автоматического управления и контроля за назначением медикаментов (the Automation of Reports and Consolidated Orders System, ARCOS), c 2004 по 2011 г. назначение опиоидов возросло на 100 %. При этом назначение кодеина снизилось на 20 %, зато назначение других препаратов возросло следующим образом: бупренорфина — на 2318 %, гидроморфона — на 140 %, оксикодона — на 117 %, гидрокодона — на 73 %, морфина — на 64 %, метадона — на 37 %, фентанила на 35 %.

По данным другой системы мониторинга назначения медикаментов в США — сети оповещения о неправильном назначении лекарств и побочных действиях (the Drug Abuse Warning Network, DAWN), за период 2006-2011 гг. назначение бупренорфина возросло на 384 %, а с 2004 по 2011 г. назначение других опиоидов увеличилось таким образом: гидроморфона — на 438 %, оксикодона — на 263 %, морфина на 146 %, гидрокодона — на 107 %, фентанила — на 104 %, метадона — на 82 %.

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение количества назначений опиоидов, не связанных с наличием хронического болевого синдрома, характерного для онкологической патологии. В 2010 г. в США зарегистрирован 16 651 смертельный случай только от передозировки назначенных опиоидов. 3036 смертельных случаев было обусловлено передозировкой героина.

В 2012 г. центрами контроля заболеваемости и профилактики США было констатировано, что в тех случаях, когда смерть пострадавших была обусловлена передозировкой медикаментов, в 72 % случаев (16 007 из 22 114) имел место прием опиоидов. Почти 40 % смертей (39,8 %) в период 1999—2010 гг. от передозировки опиоидов были обусловлены приемом метадона.

Сведения, полученные в 2015 г., указывают на то, что количество назначений оксикодона в США и Канаде уже возросло в 14 раз. Возможно, что опиоиды получает уже около 1,7 % населения этих стран. Большое количество назначений приводит к нецелевому использованию опиоидов, а именно для улучшения настроения и релаксации.

В странах Европы увеличение потребления опиоидов происходит значительно медленнее, однако в ближайшее время также следует ожидать увеличения количества назначений этого вида медикаментов.

Согласно данным Службы национальной статистики (The Office for National Statistics, ONS), в 2012 г. в Англии и Уэльсе имело место 579 смертельных случаев, связанных с употреблением героина и морфина. 414 смертей были обусловлены приемом метадона. В Шотландии же количество смертей, связанных с приемом героина и морфина, с 2009 по 2012 г. уменьшилось на 25 %. Зато на 7 % возросла смертность, связанная с употреблением метадона.

Многочисленные исследования указывают на наличие у опиоидов выраженного противовоспалительного эффекта при небольшом количестве побочных действий, если они используются в терапевтических дозах. Причем стоимость опиоидов часто бывает значительно меньшей, чем стоимость современных нестероидных противовоспалительных средств.

Пятилетний мониторинг применения опиоидов в странах Европы (Access to Opioid Medication in Europe, АТОМЕ) показал необоснованное ограничение их доступности при лечении хронической боли большой интенсивности даже у онкологических больных.

В заключение было указано на то, что в 12 странах Евросоюза, принадлежащих Восточной Европе, доступ пациентов к опиоидам серьезно ограничен. Было отмечено, что такая же проблема существует и в Украине, Белоруссии, Черногории и Российской Федерации. В заключение также сказано, что доступность опиоидов должна рассматриваться как один из компонентов прав человека.

Лекарственные препараты, созданные на основе опиоидов, представляют основу медикаментозной терапии сильной боли, дыхательной недостаточности и самой опиоидной зависимости.

Механизм действия опиоидов

Опиоиды повышают активность одной или нескольких связанных с протеином G трансмембранных молекул, называемых опиоидными рецепторами мю, каппа и дельта. Опиоидные рецепторы активируются как эндогенными (энкефалины, эндорфины и динорфины), так и экзогенными лигандами. Прототипом большинства из последних является морфин.

Опиоидные рецепторы широко представлены в организме человека. Значительное их количество расположено в головном и спинном мозге. Наиболее высокая их плотность выявлена в переднем и вентролатеральном таламусе, миндалевидном теле и спинальных ганглиях.

Вместе с дофаминергическими нейронами опиоидные рецепторы ствола мозга модулируют дыхательную активность в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а вместе с рецепторами ядра Эдингера — Вестфаля глазодвигательного нерва контролируют изменение диаметра зрачка. Активация опиоидных рецепторов в центральной нервной системе опосредует угнетение нейротрансмиссии. Угнетается как высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, так и чувствительность к ним. Активация опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта приводит к угнетению его моторики.

Наиболее широко в центральной нервной системе представлены опиоидные мю-рецепторы. В связи с этим их стимуляция обеспечивает наиболее мощный анальгетический эффект. Помимо этого, через мю-рецепторы реализуются эйфория, физическая зависимость, миоз, угнетение дыхания и перистальтики.

Через стимуляцию опиоидных дельта-рецепторов также реализуются анальгетический, антидепрессантный эффект и физическая зависимость. Стимуляция каппа-рецепторов обеспечивает анальгоседацию, дисфорию и угнетение выработки аргинин-вазопрессина.

По характеру взаимодействия с опиоидными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются:

• агонисты (активируют все типы рецепторов) — морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.;
• частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) — бупренорфин;
• агонисты-антагонисты (активируют каппа- и блокируют мю- и дельта-рецепторы) — пентазоцин, налорфин (блокирует преимущественно мю- опиоидные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется);
• антагонисты (блокируют все типы опиоидных рецепторов) — налоксон, налтрексон.

Клинические проявления опиоидной интоксикации

Классическая триада опиоидной интоксикации включает тяжелую депрессию функции внешнего дыхания, депрессию сознания до сопора или комы, а также развитие двустороннего миоза. Назначение опиоидов лицам, не имеющим к ним толерантности, приводит к дозозависимому угнетению всех фаз дыхательной активности, даже если опиоиды используются в терапевтических дозировках.

Частота дыхания меньше 12 в минуту у пациента, который не находится в состоянии физиологического сна, является важнейшим признаком опиоидной интоксикации. Вероятность события намного возрастает, если депрессия дыхания сочетается с угнетением функции сознания.

Миоз же не является обязательным симптомом опиоидной интоксикации. Миоз не характерен для передозировки меперидина, пропоксифена и трамадола.

В тех случаях, когда при угнетении опиоидами дыхания обеспечивается адекватная эвакуация углекислого газа из организма, но не обеспечивается достаточная оксигенация, то есть артериальная гипоксемия длительное время сочетается с нормокапнией, появляется угроза развития гипоксемического отека легких, подобного тому, который характерен для пребывания на больших высотах.

Другими проявлениями опиоидной интоксикации могут быть артериальная гипотензия, умеренная брадикардия. У лиц с полным отсутствием толерантности бывает рвота. Рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и почечной недостаточности обусловлен ишемией мышц от позиционного сдавливания, когда пострадавший длительное время находится в неподвижном бессознательном состоянии.

Согласно наблюдениям, депонированным ВОЗ, передозировке опиоидов наиболее подвержены:

• лица, имеющие опиоидную зависимость, в особенности если они прошли курс детоксикационной терапии;
• только что освободившиеся из мест ограничения свободы;
• прекратившие лечение;
• использующие внутривенный путь введения в организм;
• пациенты, использующие прописанные опиоиды в высоких дозах;
• лица, принимающие опиоиды совместно с седативными препаратами;
• пациенты с ВИЧ, печеночной и дыхательной недостаточностью;
• члены семьи пациентов, получающих опиоиды.

Мероприятия экстренной медицинской помощи

Мероприятия экстренной медицинской помощи (ЭМП) заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких любым доступным способом, а также во введении налоксона.

Респираторная поддержка считается более важной, чем применение налоксона. Налоксон неэффективен, если депрессия сознания и дыхания не обусловлены передозировкой опиоидов. Налоксон может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно и интрназально.

Накопленный опыт применения налоксона обусловил постепенный рост используемой как для диагностики, так и для детоксикации дозировки препарата с официальными утверждениями и рекомендациями для этого использования. В США в 2011-2012 гг. 50 000 введенных доз налоксона помогли избежать смерти от передозировки опиоидов около 10 000 пациентов.

В ноябре 2015 г. Food and Drug Administraiton (США) одобрила интраназальное введение налоксона при оказании ЭМП при подозрении на опиоидную интоксикацию. Спрей должен обеспечить одноразовое введение 0,4 мг налоксона.

Рекомендованные для внутривенного введения дозы налоксона в Украине полностью соответствуют современным международным рекомендациям (0,4—2 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей). Допускается внутривенное капельное введение налоксона в изотоническом растворе натрия хлорида и в 5% растворе глюкозы.

Длительные инфузии, как правило, используются при отравлениях метадоном. Период полувыведения налоксона колеблется в пределах 20—60 минут. Продолжительность действия может достигать 2—3 часов, но чаще всего она намного короче и составляет 40—45 минут.

Передозировка налоксона приводит к манифестации абстинентного синдрома, тяжесть течения которого может быть различной. Для прекращения героиновой интоксикации налоксон часто используют вместе с бупренорфином, который очень эффективно вытесняет из связи с опиоидными мю-рецепторами другие опиоидные агонисты, однако сам по себе обладает слабой анальгетической активностью, не вызывая тяжелой зависимости.

Рутинное использование для ЭМП опиоидных антагонистов с длительным периодом полувыведения из организма (налмефен, налтрексон) не рекомендовано.

Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от ряда факторов. Главные из них — наличие или отсутствие физической зависимости от опиоидов, сте­пень толерантности к ним, а также состояние соматического, неврологического и психи­ческого здоровья индивида.

У начинающего потребителя опиоидов в период сформированной психической, но при отсутствии явной физической зависимости от наркотика введение последнего со­провождается выраженным аффектом удовольствия. У привычного потребителя ПАВ, находящегося в далеко зашедшей наркотической зависимости, это чувство в значитель­ной степени притуплено, и очередная доза наркотика призвана не столько доставить удовольствие, сколько избавить больного от психофизического дискомфорта, связанно­го с синдромом отмены. Здоровые лица, не имеющие предрасположения к злоупотреб­лению и опыта потребления наркотиков с медицинской целью, зачастую вообще не ис­пытывают субъективно приятных ощущений при введении опиоидов или испытывают неприятные.

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

Характерные симптомы наркотического опьянения — эйфория, ощущение прият­ной расслабленности и блаженства. Эти аффекты сочетаются с отсутствием проявлений психофизического дискомфорта, снижением концентрации внимания. Перечисленные психические явления сопровождаются чувством тяжести в конечностях.

Лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, обычно не проявляют инициативы в беседе, довольствуясь ощущениями, полученными от наркотика, но охотно поддерживают предложенный разговор и даже становятся болтливыми. Их суждения отли­чаются поверхностным характером и хвастливостью, отражают завышенную самооценку.

Острая опиоидная интоксикация сопровождается избирательным снижением тону­са лицевой и шейной мускулатуры при относительной сохранности тонуса мышц и конечностей, в связи с чем больные наркоманией могут засыпать стоя.

Благодаря ощущению психофизического комфорта и эмоциональной приподнятос­ти у больных опийной наркоманией в состоянии наркотического опьянения редко возни­кают дисфорические состояния и агрессия в отношении окружающих. Как правило, насильственные преступления совершаются больными при отмене наркотика, когда рез­ко усиливается раздражительность и повышается готовность к эксплозивным реакциям.

У здоровых лиц с отсутствием толерантности опиоиды могут вызывать страх, трево­гу, зрительные галлюцинации и другие негативные психопатологические феномены, вплоть до развития острого психоза.

Полные опиоидные агонисты — морфин и его аналоги — редко проявляют психото-миметические эффекты. Последние более характерны для парциальных агонистов опио-идных рецепторов и препаратов смешанного (агонист-антагонистического) действия, таких как меперидин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Психотомиметическое дей­ствие некоторых опиоидов принято объяснять, в числе прочих гипотез, агонистическим влиянием этих препаратов на а-рецепторы (Martin, 1983).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Характерный клинический признак опиоидной интоксикации — миоз, степень кото­рого определяется дозой наркотика и индивидуальной чувствительностью к нему, а так­же снижением остроты зрения. Типична сухость кожи и слизистых, субъективно ощуща­ющаяся как сухость во рту. Температура тела под действием опиоидов снижается.

Тошнота и рвота, обусловленные влиянием опиоидов на хеморецепторы триггер-зоны, развиваются у здоровых индивидов, а у лиц с опиоидной зависимостью отмечают­ся сравнительно редко.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений у здоровых лиц в состоя­нии наркотического опьянения снижаются, тогда как у толерантных к опиоидам лиц могут практически не изменяться.

Опиоидная интоксикация характеризуется и замедлением кишечной моторики. У здоровых лиц под действием наркотика возможна задержка мочи (более подробно физиологические эффекты морфина и его аналогов рассмотрены выше, в первом разде­ле настоящей главы).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: