Что делают в реанимации при отравлении

Удаление всосавшегося в кровь токсического вещества проводят на госпитальном этапе методами активной детоксикации: форсированный диурез (введение жидкостей на фоне мочегонной терапии), экстракорпоральные методы детоксикации (заменное переливание крови, гемосорбция, гемодиализ, плаз-маферез).

Для ускорения выведения всосавшихся в-в используют форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, плазмоферез, гемодиализ, антидотную терапию.

Форсированный диурез проводят при отравлении веществами, которые выводятся почками. В/в вводят 2-4 л растворов глюкозы, хлорида натрия. Потом 1-1,5 г/кг 15% раствора маннитола, 40-80 мг лазикса. Перед проведением форсированного диуреза следует обязательно катетеризировать мочевой пузырь! При проведении форсированного диуреза постоянно контролируют ЦВД, показатели АД, ЧСС, электролиты крови, желательно и мочи, гематокрита. Строго контролируют количество введенной и выведенной жидкости! Эти данные медсестра фиксирует в листе или карте наблюдений.

Форсированный диурез осторожно проводят больным пожилого возраста, у которых есть угроза перегрузки ССС. Форсированный диурез нельзя проводить больным в состоянии шока, коллапса, а также при отравлении веществами, которые поражают почки (дихлорэтан, ртуть).

У отравленных веществами, имеющими кислую реакцию (салицилаты, барбитураты), а также гемолитическими ядами, применяют так называемый щелочной форсированный диурез. Для этого в/в капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (10-20 мл/кг в сутки под контролем рН мочи, поддерживая его в пределах 7,5-8,5).

При отравлении барбитуратами, другими снотворными и седативными препаратами применяютгемосорбцию. Используют синтетические сорбенты, активированный уголь растительного происхождения, энтеросорбенты.

Неотложная помощь при отравлении аконитом должна отвечать всем основным требованиям детоксикационной терапии, в связи с этим она проводится по следующим направлениям:

1. Прекращение поступления яда в организм.

В плане реанимационных мероприятий по поводу отравления борцом этот пункт, как правило, выпадает по той простой причине, что даже после первой незначительной порции настойки у пострадавшего стремительно развивается клиника тяжелейшего отравления. В этих условиях у пострадавшего не только не возникает желания повторить прием настойки, но и, в большинстве случаев, нет такой возможности вследствие тяжести состояния.

2. Удаление и нейтрализация яда, попавшего в организм.

Для реализации этого направления проводят промывание желудка через зонд. Для промывания могут использоваться различные антисептики (фурациллин, раствор перманганата калия), однако предпочтительнее применять водный раствор таннина 0,2%, который не только уменьшает резорбтивную способность слизистой желудка, но и частично нейтрализует еще не всосавшийся яд.

После промывания в желудок через зонд вводят водную взвесь активированного угля или другого адсорбента (энтеродеза, например).

Нейтрализация яда, уже попавшего в кровоток, представляет собой практически неосуществимую задачу преимущественно по причине отсутствия специфического антидота к алкалоидам аконита, а также вследствие высокой скорости их утилизации тканями.

Перспективным в данном плане представляется исследование борца противоядного (Aconitum anthora), обладающего способностью противостоять действию своего ядовитого собрата.

Определенный эффект дает применение препарата “Гемодез” и его аналогов.

3. Выведение токсических продуктов из организма.

Применяются все мероприятия, отвечающие принципам гемоделюции и форсированного диуреза. Учитывая преимущественное поражение сердца в клинике отравления, для гемоделюции предпочтительнее применять поляризующие смеси, растворы глюкозы.

Мочегонные препараты, применяемые для создания форсированного диуреза, должны подбираться из соображения сбережения калия (триамтерен, верошпирон, амилорид). Актуальность такого подбора обусловлена также относительным уменьшением содержания ионов калия в межклеточном пространстве за счет повышенного проведения их внутрь клетки.

По данным некоторых авторов, определенный успех имела экстракорпоральная детоксикация. Переоценивать ее не стоит из-за высокой скорости связывания аконитинов липофильными участками селективного фильтра мембран клеток.

Проведение очистительной клизмы на ранних этапах и назначение слабительных средств на более поздних вполне оправдано.

4. Поддержание работы жизненно важных органов.

Вследствие отсутствия специфического антидота к аконитинам, а также их выраженной способности к связыванию тканями, симптоматическая терапия, проводимая по жизненным показаниям, выступает на передний план и является ведущим в борьбе за жизнь пострадавшего.

Ликвидации гипотензии в данном случае требует внутривенного применения коллоидных высокомолекулярных препаратов типа “Реополиглюкина” и солевых растворов в сочетании их один к трем, либо отдавая предпочтение последним. Возможно капельное внутривенное применение вазопрессоров (с осторожностью!) и глюкокортикоидов.

Коррекция сердечных нарушений требует большой осторожности и искусства врача - реаниматолога. Это связано с тем, что при отравлениях аконитом наблюдаются одновременно атриовентрикулярный блок проведения, формирование эктопических очагов возбуждения и нарушение сократительной способности миокарда. Такая ситуация делает нежелательным (по крайней мере, в раннем периоде) применение антиаритмиков хинидинового типа действия вследствие присущего им эффекта торможения атриовентрикулярной проводимости, а так же возможного гипотонического действия.

По причине уменьшения сократительной способности миокарда также необходимо воздержаться от приема b - адреноблокаторов типа анаприлина.

Назначение адреномиметиков типа изадрина может оказать помощь в устранении атриовентрикулярного блока и гипотензии, что делает допустимым введение этого препарата на ранних этапах оказания помощи. При этом, однако, необходимо помнить о способности адреномиметиков вызывать или усугублять экстрасистолию.

Препаратом выбора может служить лидокаин или другие местные анестетики, обладающие антиаритмическими свойствами. Предпочтительность применения лидокаина обусловлена сочетанием в нем антиаритмического действия со способностью не угнетать предсердно-желудочковую проводимость. Необходимо также учитывать, что лидокаин способствует выходу внутриклеточного калия в межклеточное пространство, тем самым ускоряя процесс реполяризации мембран миокардиоцитов. Этого, собственно, и нужно было достичь, помня о том, что под действием аконитинов мембраны клеток миокарда находятся в стойкой гиперполяризации.

На практике применяется 2% раствор лидокаина в изотоническом растворе натрия хлорида (6 мл 2% раствора лидокаина на 60 мл изотонического раствора) внутривенно струйно в течение 3-4 минут. Затем, если есть необходимость, введение продолжается капельно. В сутки можно вводить до 1200 мл указанного раствора.

Особого внимания при отравлении аконитом заслуживает применение атропина.

Указания на назначение препаратов белладонны при отравлении аконитом можно найти практически в любой работе по гомеопатии, начиная с “Чистого лекарствоведения” Ганемана (XVIII в), а также и в более древних источниках, касающихся лечения травами.

Антиаконитовый эффект атропина становится понятным, достаточно вспомнить, что последний является холинолитиком - функциональным антагонистом аконитинов, характеризующихся холиномиметическим действием. Подобный эффект аконитинов связан с их характерным холиноподобным действием на постсинаптические мембраны нервных проводников при сохраненной активности холинэстеразы. Таким образом, именно атропин и его аналоги, а не реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозид), окажут положительный эффект при отравлении аконитом.

Применение этого препарата восстанавливает атриовентрикулярную проводимость, а в сочетании с прозерином устраняет кардиомиоплегию.

На практике имеет место назначение раствора атропина сульфата 0,1% внутривенно медленно в количестве 1 мл. При необходимости введение повторяют.

При условии сочетанного применения атропина с прозерином (0,05% раствор 1мл внутривенно) сначала вводят атропин, и на его фоне прозерин. Иногда инъекции совмещают.

Указанная схема еще более себя оправдывает, когда на передний план в клинической картине отравления выступает курареподобный миорелаксирующий эффект аконитинов, выражающийся в дыхательной недостаточности, связанной с миоплегией диафрагмы и межреберных мышц. В данной ситуации оправдывает себя проведение интубации и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких. При этом необходимо помнить, что назначение дыхательных аналептиков типа лобелина или цититона противопоказано.

Для восстановления клубочковой фильтрации в почках достаточно тех мероприятий, которые описывались в пункте 3.

В историческом плане интересен подход к лечению аконитового отравления, приводимый Амирдовлатом Амасиаци в книге “Ненужное для неучей” в § 2486 :

“Он вреден для тела и более ядовит, чем змеиный яд. А если выпить, то вызовет головокружение и падучую болезнь. Спасение же в том, чтобы поскорее вызвать рвоту, дав выпить сок семян репы и съесть коровье сливочное масло. Очень поможет. А вслед за тем вскипяти 40 драм (117.6 г) сиропа, смешай с ним полдрама (1.47 г) мускусного лекарства и дай выпить. Поможет. А некоторые говорят, что его заменителем является кора каперсника”.

Завершая главу, нужно отметить, что реанимация, проводимая по поводу аконитовых отравлений, всегда очень трудна и проблематична. Однако в случае, если пациент не погиб в течение первых 2-3 часов после приема настойки и был доставлен в стационар, вероятность положительного исхода довольно велика.

К отравлениям относятся патологические состояния, возника­ющие при попадании в организм разнообразных химических веществ, вызывающих нарушения функций тех или иных ор­ганов вплоть до смертельного исхода.

Арсенал химических веществ, способных вызвать различные отравления, чрезвычайно обширен. Сюда относятся прежде всего многочисленные средства бытовой химии, применяющи­еся в домашнем хозяйстве (уксусная эссенция, нашатырный спирт, едкий натр, ацетон и др.), а также для борьбы с насе­комыми (фосфорорганические соединения — хлорофос, кар­бофос); ядохимикаты, используемые в сельском хозяйстве для истребления грызунов, для уничтожения сорняков, для защи­ты растений от различных заболеваний (медный купорос, бор-досская жидкость, сернистый ангидрид, хлорорганические инсектициды и др.).

В сельской местности отмечаются случаи отравления угар­ным газом, вызванные нарушением правил пользования печ­ным отоплением (значительно более тяжелые отравления угар­ным газом наблюдаются при пожарах). Широко распростране­ны отравления ядовитыми растениями (красавка, дурман, бе­лена, полынь, паслен, спорынья и т.д.), а также грибами (блед­ная поганка, мухомор, ложные опята, плохо отваренные строч­ки и сморчки и др.)- Нередко встречаются отравления живот­ными ядами, которые возникают при укусах пчел, ос, пауков, ядовитых змей и т.д.

Особое место в силу их частоты и распространенности за­нимают отравления алкоголем и его суррогатами — различ­ного рода лосьонами, одеколоном, эликсирами, препарата­ми для чистки и полировки мебели, а также веществами, ошибочно принятыми внутрь' вместо алкогольных напитков, — этиленгликолем, метиловым спиртом и др. Нередко наблю­даются отравления лекарственными средствами (чаще всего снотворными и успокаивающими, спиртовыми настойками различных лекарственных средств); пищевые отравления, свя­занные с употреблением продуктов, зараженных бактериями (стафилококк, сальмонелла и т.д.), либо их токсинами (бо-тулотоксин).

Ситуации, в которых происходят отравления, могут быть различными. Часто встречаются случайные отравления, особен­но среди детей дошкольного возраста, внимание которых мо­гут привлечь красочная этикетка на упаковке, цвет жидкости, яркая окраска ягод и т.д. В ряде случаев отравления возникают вследствие несоблюдения правил техники безопасности в ра­боте с токсичными веществами и ядохимикатами. Нередко ядовитые вещества принимают внутрь по ошибке вместо ал­коголя, а иногда (например, вдыхание паров бензина) созна­тельно при токсикомании с целью получения одурманиваю­щего эффекта. Отравления могут отмечаться и при передози­ровке сильнодействующих или ядовитых лекарственных средств или при их ошибочном введении. В некоторых случаях ядови-

тыс вещества принимают с целью самоубийства (суицидаль­ные попытки).

Ядовитые вещества могут попадать в организм человека различным путем: при приеме внутрь через рот (пищевые от­равления), ингаляционным путем (вдыхание паров ядовитых жидкостей), через кожу (укусы), а также при их введении с помощью инъекций. Признаки отравления могут проявляться спустя несколько часов или даже суток после приема ядови­того вещества, а в некоторых ситуациях, например при отрав­лении большими дозами синильной кислоты, — почти сразу после приема. В клинической картине отравлений на первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, почек.

Нарушения функций центральной нервной системы на­блюдаются при отравлении многими веществами (например, успокаивающими и снотворными препаратами, алкоголем и его суррогатами, угарным газом, фосфорорганическими со­единениями и т.д.) и могут проявляться головными боля­ми, головокружением, общей слабостью, возбуждением или заторможенностью, а в тяжелых случаях серьезными психи­ческими расстройствами — потерей ориентировки в про­странстве и времени, галлюцинациями, судорогами, поте­рей сознания.

При отравлениях отмечаются различные нарушения функ­ций органов дыхания. Так, например, наркотические средства, барбитураты, большие дозы алкоголя угнетают возбудимость дыхательного центра. Фосфорорганические инсектициды на­рушают деятельность дыхательной мускулатуры, в результате чего резко ограничивается дыхательная экскурсия грудной клетки. При отравлении наркотическими средствами, кроме того, нарушается проходимость дыхательных путей в резуль­тате западения языка, усиления секреции слюнных и брон­хиальных желез, спазма мускулатуры гортани и бронхов. Многие химические вещества (пары хлора, аммиак, крепкие кислоты) вызывают токсический отек легких. При нарушении функций дыхания в острый период отравлений в последую­щем нередко развиваются тяжелые формы трахеобронхита и пневмонии.

Поражение сердечно-сосудистой системы при отравлениях может характеризоваться повышением артериального давления, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями ритма и т.д. Повышение артериального давления, иногда зна­чительное, отмечается в раннем периоде некоторых отравле­ний (фосфорорганические соединения, аммиак, пары хлора). Острая сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается при

отравлениях барбитуратами, мышьяком, уксусной эссенцией и т.д. и обусловливается угнетением активности сосудодпитатель­ного центра, а также уменьшением количества циркулирую­щей крови (гиповолемия) в результате ее перераспределения. Возникающие при отравлении кислотами и щелочами прояв­ления токсического шока (падение артериального давления, та­хикардия, бледность кожных покровов и др.) связаны с рез­кими болевыми ощущениями. Различные расстройства ритма сердечных сокращений обусловливаются непосредственным действием токсичных веществ (например, сердечных гликози-дов, препаратов белладонны) на функции сердечной мышцы, а также возникающими нарушениями электролитного баланса организма.

Часто при отравлениях наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, которые проявляются болями в подложеч­ной области или по всему животу, диспепсическими расстрой­ствами, прежде всего рвотой, пищеводно-желудочными и же­лудочно-кишечными кровотечениями. Кровотечения, например, отмечаются при отравлениях кислотами и щелочами, дихлор­этаном, солями ртути и связаны как с непосредственным глу­боким поражением (эрозии или язвы) стенки пищевода, же­лудка, кишечника, так и с нарушениями свертывающей сис­темы крови. Во многих случаях, в частности при отравлениях бензолом, ядовитыми грибами, ядохимикатами, содержащи­ми медь и соединения мышьяка, развиваются поражения пе­чени вплоть до возникновения острой печеночной недостаточ­ности.

Отравления этиленгликолем (антифриз), соединениями рту­ти и мышьяка, уксусной эссенцией нередко приводят к тяже­лым поражениям почек, иногда с исходом в острую почечную недостаточность.

Лечебные мероприятия, проводимые при отрав­лениях, должны быть в первую очередь направ­лены на прекращение воздействия токсичных веществ и удаление их из организма. Если ука­занные вещества были приняты внутрь, то с этой целью применяют промывание желудка. При ингаляционных отравлениях, например угарным газом, пострадавшего выносят па све­жий воздух. При попадании токсичных веществ на кожу их смывают чистой проточной водой. При укусах ядовитых змей выдавливают из ран­ки первые капли крови, затем прикладывают холод к месту укуса, вводят противозмеиную сыворотку.

Удаление токсичных веществ, уже попавших в кровеносное русло, проводят, ускоряя их выделение через почки методом так называемого форсированного диуреза. Этот метод особен­но показан при тех отравлениях, когда попавшие в организм токсичные вещества выделяются почками (барбитураты, мети­ловый спирт и др.). Вначале внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин в объеме 1 — 1,5 л, за счет чего происходит повышение объема циркулиру­ющей крови и достигается уменьшение концентрации (разве­дение) токсичного вещества в крови. Затем применяют моче­гонные препараты и проводят необходимую коррекцию вод­но-электролитного баланса организма. В ряде случаев осуществ­ляют переливание крови.

При лечении отравлений широко применяют противоядия — лекарственные средства, обез­вреживающие различным путем (посредством адсорбции ядов, образования с ними неактив­ных комплексов, иммунологических реакций и т.д.) те или иные токсичные вещества. Так, на­пример, в качестве противоядия (антидота) при отравлениях фосфорорганическими соединени­ями применяют атропин и дипироксим, при от­равлениях наркотическими средствами — налор-фин, при отравлениях соединениями ртути и свинца — тиосульфат натрия, при отравлениях мышьяком и передозировке сердечных гликози-дов — унитиол, при укусах ядовитых змей — спе­цифические противозмеиные сыворотки (анти­гюрза, антикобра).

При всех отравлениях проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание функций дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем. Так, при нарушениях дыхания на фоне отравления этиловым спиртом применяют инъекции кордиамина и кофеина. При отравлениях оксидом углерода (угарным газом) хороший эффект оказывает оксигенотерапия. При лечении больных с отравлениями наркотиками, барбиту­ратами, фосфорорганическими соединениями показано искус­ственное дыхание с использованием аппаратов искусственной вентиляции легких. При лечении острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют капельное введение кровезамеща-ющих препаратов с целью повышения объема циркулирующей крови, сердечных гликозидов, адреналина, норадреналина, мезатона, кортикостероидных гормонов. Для борьбы с болью и болевым шоком используют анальгетики, наркотические

средства (по показаниям), новокаиновые блокады. Проводят лечение острой почечной и печеночной недостаточности, кор­рекцию кислотно-основного состояния (капельное введение 5 % раствора глюкозы, 4 % раствора гидрокарбоната натрия, вита­минов и др.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: