Стафилококк штаммы продуцирующие пенициллиназу

Значительные возможности усовершенствования пенициллинов открылись с выделением их структурной основы - 6-аминопенициллановой кислоты.

Получают 6-аминопенициллановую кислоту путем ферментативного расщепления (имидазами) бензилпенициллина, а также путем его химического деацилирования. Химические модификации 6-аминопенициллановой кислоты проводились за счет присоединения разнообразных радикалов к аминогруппе. Исследования были направлены на создание обладающих определенными свойствами полусинтетических пенициллинов :

а) устойчивых к действию пенициллиназы (β-лактамазы), продуцируемой рядом микроорганизмов;

б) кислотоустойчивых препаратов, эффективных при введении внутрь;

в) пенициллинов широкого спектра действия.

Важным шагом явилось получение пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе1. К полусинтетическим пенициллинам, обладающим таким свойством, относятся оксациллина натриевая соль, диклоксациллин и некоторые другие. Ценность этих препаратов определяется тем, что они эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину (благодаря выработке этими штаммами пенициллиназы).

У оксациллина устойчивость к пенициллиназе сочетается со стойкостью в кислой среде. По спектру противомикробного действия он аналогичен бензилпенициллину. Значительная часть связывается с белками плазмы крови (> 90%). Через гематоэнцефалический барьер препарат не проникает. Выделяется главным образом почками. Периодичность введения - каждые 4-6 ч.

К группе препаратов, устойчивых к действию пенициллиназы, относится также нафциллин, обладающий высокой антибактериальной активностью и проникающий через гематоэнцефалический барьер. Выделяется он в основном с желчью, в меньшей степени - почками. Вводят энтерально и парен- терально.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия подразделяются на следующие группы:

I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку

II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки Карбоксипенициллины Карбенициллин Тикарциллин Карфециллин Уреидопенициллины Пиперациллин Азлоциллин Мезлоциллин

Одним из аминопенициллинов, широко применяемых в медицинской практике, является ампициллин. Он влияет не только на грамположительные, но и на грамотрицательные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, некоторые штаммы протея, кишечную палочку, палочку Фридлендера, палочку инфлюэнцы). В отношении грамположительных бактерий он уступает по активности бензилпенициллину (как и все другие полусинтетические пенициллины), но превосходит оксациллин. Разрушается пенициллиназой и поэтому неэффективен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Ампициллин кислотоустойчив. Из желудочно-кишечного тракта всасывается не полностью (биодоступность

40%) и медленно. С белками плазмы крови связывается в небольшой степени (10-30%). Через гематоэнцефалический барьер проникает лучше, чем оксациллин. В основном выводится почками. Вводят ампициллин с интервалом 4-8 ч. Препарат малотоксичен и хорошо переносится больными.

Выпускается комбинированный препарат ампиокс (ампициллин с оксациллином).

Амоксициллин аналогичен по активности и спектру действия ампициллину, но абсорбируется из кишечника более полно. Вводят его только энтерально.

Перечисленные полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, активные в отношении синегнойной палочки, разрушаются пенициллиназой.

Карбенициллин (пиопен) по противомикробному спектру действия сходен с ампициллином. Отличается от него тем, что активно действует на все виды протея и синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa).

В кислой среде желудка препарат разрушается; всасывается в незначительной степени. Поэтому его вводят внутримышечно и внутривенно. Около 50% препа-

рата связывается с белками плазмы крови. Через гематоэнцефалический барьер он проникает плохо. Выделяется почками (секрецией и фильтрацией) и частично печенью. Продолжительность действия 4-6 ч.

Создан новый препарат - карбенициллин инданил натрий, обладающий кислотоустойчивостью и предназначенный для энтерального введения (при инфекциях мочевыводящих путей).

Препараты карфециллин и тикарциллин аналогичны по своим свойствам карбенициллину. Карфециллин в отличие от карбенициллина кислотоустойчив и вводится внутрь. Тикарциллин несколько активнее карбенициллина, особенно по влиянию на синегнойную палочку.

Антибактериальная активность уреидопенициллинов сходна с таковой карбоксипенициллинов. В отношенииKlebsiella более эффективны уреидопенициллины. По влиянию на синегнойную палочку препараты можно расположить в следующий ряд (по убывающей активности): азлоциллин = пиперациллин > мезлоциллин = тикарциллин > карбенициллин.

Важной проблемой является преодоление резистентности ряда микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам, которая обусловлена способностью опреде- ленных штаммов продуцировать β-лактамазы. Исходя из этих данных, были синтезированы специфические ингибиторы β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), препятствующим деструкции указанной группы антибиотиков. Ингибиторы β-лактамаз входят в состав ряда комбинированных препаратов (β-лактамные антибиотики + ингибиторы β-лактамаз).

Одним из широко применяемых препаратов является аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Как уже отмечалось, амоксициллин - это бактерицидный β-лактамный антибиотик широкого спектра действия. Клавулановая кислота (продуцируемая Streptomyces clavuligerus) также относится к β-лактамным производным. Однако антибактериальное действие выражено у нее в очень не- большой степени. Основной эффект - конкурентное необратимое ингибирование ряда β-лактамаз. На β-лактамазы, продуцируемые некоторымиEnterobacte- riaceae, не действует.

Аугментин обладает широким антибактериальным спектром, включающим продуцирующие β-лактамазы грамположительные бактерии (стафилококки и большинство стрептококков, в том числе энтерококки) и грамотрицательные бактерии (N. gonorrhoeae, N. meningitidis, N. influenzae, Gardenella vaginalis, Bordetella pertussis, E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Salmonella). Высокая эффек- тивность отмечена в отношении многих штаммов анаэробных бактерий, проду- цирующих β-лактамазы.

Вводится препарат обычно энтерально 1 раз в сутки. Всасывается хорошо (74- 92%). Биодоступность около 70%. Выводятся вещества и их метаболиты почками.

Применяется при инфекциях дыхательных путей, мочеполового тракта, при бактериальном поражении кожи и мягких тканей, костей, суставов, при септических состояниях.

Созданы и другие комбинированные препараты: уназин (ампициллин + сульбактам), амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин + тазобактам) и пр.

Полусинтетические пенициллины оксациллин, диклоксациллин, нафциллин являются препаратами выбора при инфицировании стафилококками, продуцирующими пенициллиназу, т.е. устойчивыми к бензилпенициллину. Оксациллин вводят внутрь и внутримышечно, нафциллин - внутрь, внутримышечно и внутривенно.

Ампициллин, обладающий широким спектром действия, представляет наибольший интерес в качестве средства для лечения заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами или смешанной флорой. Его применяют внутрь при инфекциях мочевыводящих, желчных, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, в случае гнойной хирургической инфекции. Натриевую соль ампициллина (пентрексил) вводят внутримышечно и внутривенно. Амоксициллин имеет аналогичные показания к применению. Вводят его энтерально.

Карбенициллин, карфециллин, тикарциллин, азлоциллин и другие препараты этой группы особенно показаны при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой (при пиелонефрите, пневмонии, септицемии, перитоните и др.).

Сканирующая электронная микрофотография устойчивого к метициллину золотистого стафилококка и мертвого человеческого нейтрофила.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus против Staphylococcus aureus

Определение

Наша кожа, нос и дыхательные пути являются родиной для грамположительной бактерии, известной как Staphylococcus aureus. Эти бактерии не являются обычно патогенными, то есть причиной заболевания. Однако люди с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску заражения через стафилококк. Эти инфекции включают инфекции кожи, респираторные инфекции и пищевое отравление. Любой штамм стафилококка aureus, который развил множественную резистентность к бета-лактамным антибиотикам, назван устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA). MRSA несет ответственность за ряд трудных для лечения инфекций, таких как сепсис, некротизирующая пневмония, инфекционный эндокардит и остеомиелит. я

микробиология

MRSA - это эволюция S. Aureus как минимум в 5 различных мультистабильных штаммах. Это сопротивление увеличивает трудность лечения инфекции. Сопротивление в основном связано с тем, что MRSA процветает в компании пенициллина, подобной антибиотикам, из-за гена устойчивости в развитом S. Aureus, который предотвращает дезактивацию антибиотиков ферментами, ответственными за синтез клеточной стенки. Синтез материала клеточной стенки имеет решающее значение для роста бактерий. MRSA была впервые идентифицирована британскими учеными в 1960 году. Следующим делом был штамм S. Aureus, устойчивый к ванкомицину, обнаруженный в Японии в 2002 году. Инфекции, вызываемые резистентностью S. Aureus, включают:

Метициллин-устойчивый Staphylococcus Aureus (MRSA)
Ванкомицин-устойчивый Staphylococcus Aureus (VRSA)
Ванкомицин-промежуточный Staphylococcus Aureus (VISA)

Связанные заболевания

S. Aureus вызывает следующие инфекции:

Дерматит
фолликулит
целлюлит
Абсцессы
Пневмония
Стафилококковый эндокардит
Пищевое отравление (гастроэнтерит)
Септический артрит
Остеомиелит
бактериемия

S. Aureus является основной причиной инфекционного эндокардита, бактериемии, кожных инфекций и связанных с устройством инфекций.

MRSA вызывает следующие заболевания:

Сепсис
Некротизирующая пневмония
Некротический фасцит
Импетиго
Абсцессы
целлюлит
фолликулит
Инфекционный эндокардит

эпидемиология

В развитых странах заболеваемость S. Aureus колеблется от 10 до 30 на 100 000 населения, а больничные приобретенные инфекции являются ключевым фактором. Было высказано предположение, что бактерии переносятся через медицинских работников из домашних животных, в рабочие среды. Из-за S. Aureus найдены как жители домашних животных. Кроме того, он может передаваться от инфицированных пациентов к не инфицированным пациентам через медицинских работников. Исследования показывают, что S. Aureus может выживать в течение трех месяцев на полиэфирной ткани, то есть в закрытых занавесках для больниц. Simarlarly, MRSA может выжить на поверхностях и тканях.

Уровень заболеваемости инфекцией MRSA колебался, увеличиваясь с 0 до 7,4 на 100 000 населения в Квебеке, Канада. С 2005 года сократилось заболеваемость MRSA, возможно, из-за улучшения процедур инфекционного контроля. Заболеваемость S. Aureus наиболее высока у младенцев и растет с возрастом (старше 70 лет). Лица с ВИЧ / СПИДом имеют значительно более высокий уровень заболеваемости, а именно: 494 на 100 000 населения и 1960 на 100 000 населения в соответствии с двумя отдельными исследованиями.

Что касается показателей заболеваемости MRSA, Центр по контролю и профилактике заболеваний утверждает, что два на 100 населения являются носителями для MRSA. К сожалению, нет данных о кожных инфекциях MRSA. Однако исследования показывают, что заболеваемость инфекциями MRSA в медицинских учреждениях снизилась на 50%. IV

диагностика

S. Aureus диагностируется путем лабораторных испытаний соответствующих образцов образцов. Бактерии идентифицируют с помощью биохимического или ферментного теста. Принимая во внимание, что MRSA диагностируется с помощью количественных процедур ПЦР, тестов микродулирования на бульоне, теста на скрининг на крышке цефотитина и теста агглютинации латекса, чтобы оперативно идентифицировать штаммы.

лечение

Первой линией лечения инфекций S.Aureus является пенициллин или пенициллин-стабильный пенициллин, который ингибирует образование пептидогликановых скрещиваний, которые дают прочность клеточной стенке бактерии. Следовательно, образование клеточной стенки ухудшается, что приводит к гибели клеток. Однако некоторые штаммы S. Aureus повторно устойчивы к пенициллину, например, в MRSA.Эти штаммы затем обрабатывают ванкомицином, который также ингибирует пептидогликан путем связывания с аминокислотами в клеточной стенке. v

Инфекционный контроль

S. Aureus распространяется через человека и человека, а также через домашних животных. Поэтому большое внимание следует уделять ручной стирке, чтобы ограничить передачу бактерий. Медицинские учреждения и работники должны использовать одноразовые перчатки и фартуки, тем самым уменьшая телесные контакты и передачу. VI

MRSA можно уменьшить / предотвратить, используя этанол в качестве поверхностно-дезинфицирующего агента, а также четвертичный аммоний. Другими мерами являются скрининг пациентов для MRSA (с использованием носовых культур) до госпитализации, чтобы предотвратить сожительство MRSA. Те, кто инфицирован MRSA, должны быть деколонизированы и / или изолированы от не инфицированных пациентов. Эти клинические области необходимо подвергать терминальным методам очистки.

Резюме различий между MRSA и S. Aureus

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк	Staphylococcus aureus
Вызывает затруднения при лечении таких инфекций, как сепсис, некротизирующая пневмония, инфекционный эндокардит и остеомиелит	Вызывает инфекции кожи, респираторные инфекции и пищевое отравление
Сначала идентифицированы британскими учеными в 1960 году	Выявлено сэром Александром Огстоном в 1880 году
Обработано с использованием ванкомицина, мульти-резистентность к антибиотикам бета-лактама	Обработано с использованием пенициллина
Постепенно распространяются от человека к человеку через руки и нередко через кашель пациента, инфицированного пневмонией MRSA.	Распространение через контакт человека с человеком или контакт загрязненных поверхностей и продуктов
MRSA вызывает следующие заболевания: Сепсис Некротизирующая пневмония Некротический фасцит Импетиго Абсцессы целлюлит фолликулит Инфекционный эндокардит	S. Aureus вызывает следующие инфекции: Дерматит фолликулит целлюлит Абсцессы Пневмония Стафилококковый эндокардит Пищевое отравление (гастроэнтерит) Септический артрит Остеомиелит бактериемия
Колебательная заболеваемость, варьирующаяся от 0 до 7,4 на 100 000 населения	Заболеваемость колеблется от 10 до 30 на 100 000 населения
Идентифицировано с использованием количественных процедур ПЦР	Определяется с помощью биохимического или ферментного теста
Обработано с помощью ванкомицина, который ингибирует пептидогликан путем связывания с аминокислотами в клеточной стенке	Обработано пенициллином, который ингибирует образование пептидогликановых скрещиваний, которые дают прочность клеточной стенке бактерии
Меры по профилактике включают очистные поверхности с этанолом, четвертичным аммонием, скрининг пациентов, а затем деколонизацию и изоляцию пациентов	Меры профилактики включают мытье рук, использование одноразовых перчаток и фартуков

Заключение

Клинические инфекции S. Aureus, вероятно, будут сохраняться из-за его возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам и развития. За последние 20 лет наблюдается увеличение внутрибольничных инфекций, особенно инфекций протезов и инфекционного эндокардита, не говоря уже об эпидемии связанных с сообществом кожных и мягких тканевых инфекций. На этом этапе преобладает старая поговорка, т. Е. Профилактика лучше лечения.

При оценке чувствительности Staphylococcus spp. в первую очередь необходимо тестировать препараты, имеющие основное клиническое значение: бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды и ванкомицин.

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности Staphylococcus spp. (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП) приведены в таблице 14.

Таблица 14.

Бета-лактамы

Препаратами выбора для лечения стафилококковых инфекций (вызванных как Staphylococcus aureus, так и коагулазанегативными стафилококками) являются бета-лактамные антибиотики, следовательно, в первую очередь необходимо определять чувствительность стафилококков к этим препаратам.

Устойчивость стафилококков к бета-лактамным АБП связана либо с продукцией бета-лактамаз, либо с наличием дополнительного пенициллино-связывающего белка - ПСБ2а. Выявление и дифференцировка этих двух механизмов резистентности позволяет надежно прогнозировать активность всех бета-лактамных антибиотиков без непосредственной оценки чувствительности к каждому из этих препаратов. При этом необходимо учитывать следующие закономерности:

Штаммы Staphylococcus spp., лишенные механизмов резистентности, чувствительны ко всем бета-лактамным АБП.
Бета-лактамазы (пенициллиназы) Staphylococcus spp. способны гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины за исключением оксациллина и метициллина. Чувствительность или резистентность к бензилпенициллину является индикатором активности природных и полусинтетических амино-, карбокси- и уреидопенициллинов. Остальные бета-лактамы с потенциальной антистафилококковой активностью (антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины I, II и IV поколений и карбапенемы) сохраняют активность в отношении бета-лактамазпродуцирующих штаммов.
Штаммы Staphylococcus spp, обладающие ПСБ2а, клинически устойчивы ко всем бета-лактамным АБП. Маркером наличия ПСБ2а является устойчивость к оксациллину и метициллину. Такие штаммы исторически получили название метициллинорезистентных стафилококков (methicillin-resistant Staphylococcus spp -MRSS). Другими терминами для обозначения подобных штаммов являются MRSA - methicillin-resistant S.aureus и MRSE - methicillin-resistant S.epidermidis.
Метициллин в настоящее время в клинической практике и в лабораторной диагностике не применяется, его практически полностью вытеснил оксациллин, соответственно появился термин "оксациллинорезистентность", являющийся полным синонимом термина "метициллинорезистентность".

Таким образом, определение чувствительности Staphylococcus spp. к бета-лактамным АБП должно включать выполнение двух тестов:

Определения чувствительности к бензилпенициллину или выявления продукции бета-лактамаз (пенициллиназ).
Определения чувствительности к оксациллину или выявления ПСБ2а или кодирующего его гена mecA.

Определение чувствительности к бензилпенициллину или выявление продукции бета-лактамаз (пенициллиназ)

Определение чувствительности Staphylococcus spp. к бензилпенициллину несколько затруднено тем фактом, что синтез бета-лактамаз у этого микроорганизма является индуцибельным процессом (продукция фермента усиливается после контакта с антибиотиком). В результате этого при использовании стандартных методов серийных разведений и ДДМ возможно получение результатов ложной чувствительности.

Решением данной проблемы может быть использование метода непосредственного выявления бета-лактамаз, основанного на использовании дисков с нитроцефином. Нитроцефин представляет собой хромогенный цефалоспорин, который легко гидролизуется под действием всех бета-лактамаз с образованием окрашенного продукта.

Для проведения исследования используют чашку, на которой оценивали чувствительноcть исследуемого штамма Staphylococcus spp. к пенициллину и/или оксациллину ДДМ. С границы зоны ингибиции роста вокруг диска с оксациллином бактериологической петлей забирается незначительное количество культуры и наносится на предварительно увлажненный диск с нитроцефином. Диск инкубируют при комнатной температуре до 1 ч.

Появление красного окрашивания свидетельствует о продукции бета-лактамаз исследуемым штаммом микроорганизма.

Штамм, продуцирующий бета-лактамазу, рассматривают как устойчивый к природным и полусинтетическим пенициллинам (за исключением оксациллина) независимо от конкретных результатов тестирования к перечисленным АБП.

При определении чувствительности к оксациллину стандартными методами необходимо учитывать некоторые особенности:

для приготовления инокулюма используют только прямой метод суспендирования колоний;
длительность инкубации до момента учета результатов определения чувствительности к оксациллину должна составлять не менее 24 ч.

Необходимо использовать диски, содержащие 1 мкг оксациллина.
При учете результатов необходимо обращать внимание даже на единичные мелкие колонии стафилококков, обнаруженные в пределах зоны подавления роста.

В питательную среду целесообразно добавлять NaCl (до конечной концентрации 2 %).

Штаммы стафилококков, резистентные к оксациллину, должны рассматриваться как устойчивые ко ВСЕМ бета-лактамным АБП.
Результаты определения чувствительности стафилококков к оксациллину и к другим бета-лактамным АБП могут быть противоречивыми, при этом результаты определения чувствительности к оксациллину являются решающими.
Определять чувствительность стафилококков к бета-лактамным АБП, кроме бензилпенициллина и оксациллина, нецелесообразно.
Для метициллинорезистентных стафилококков характерно наличие ассоциированной резистентности к АБП других групп. Выявление у стафилококков множественной резистентности при чувствительности к оксациллину требует проведения повторных исследований.
Следует обратить внимание на различия в критериях метициллинорезистентности для S.aureus и коагулазанегативных стафилококков.
При получении сомнительных результатов необходимо использовать дополнительные методы (скрининг на агаре - метод приведен ниже, прямое выявление гена mecA или белка ПСБ2а).

При выделении пенициллино- и метициллино-чувствительных штаммов стафилококков микроорганизм считается чувствительным ко всем бета-лактамным АБП, а препаратами выбора будут природные и аминопенициллины.
При выявлении продукции бета-лактамаз и чувствительности к оксациллину микроорганизм является резистентным к природным пенициллинам, амино-, карбокси- и уреидопенициллинам, но чувствителен к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам I - II поколений, которые являются препаратами выбора в данном случае. В отношении данных штаммов будут также активны цефалоспорины IV поколения и карбапенемы, однако преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают.
При выявлении метициллинорезистентности штамм считается устойчивым ко ВСЕМ бета-лактамным антибиотикам, для лечения необходимо использовать препараты других групп, из которых препаратами выбора считаются гликопептиды.

Наиболее надежным методом выявления метициллинорезистентнсти у стафилококков является непосредственное определение наличия гена mecA молекулярно-генетическими методами (с помощью полимеразной цепной реакции - ПЦР). Кроме того, разработан коммерческий метод выявления дополнительного пенициллиносвязывающего белка - ПСБ2а в реакции агглютинации.

В то же время скрининг на агаре для выявления метициллинорезистентности является высоко чувствительным и специфичным методом, легко выполнимым в условиях рутинной работы микробиологической лаборатории, однако он может быть использован только для штаммов S.aureus.

Для проведения скрининга готовят чашки с агаром Мюллера-Хинтон, содержащие 4 % NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина. Хлористый натрий вносят в питательную среду в необходимом количестве до автоклавирования. Рабочий раствор оксациллина добавляют в питательную среду после автоклавирования и охлаждения среды до 45 - 50 °С. Для приготовления рабочего раствора оксациллина используют субстанцию АБП с известной активностью.

Микробную взвесь следует готовить только методом прямого суспендирования из нескольких однотипных изолированных колоний стафилококка, выросших на чашке с неселективным питательным агаром, в стерильном физиологическом растворе и доводить до мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5 x 10 8 КОЕ/мл).

Для инокуляции чашек с агаром можно использовать два метода: с помощью микропипетки или с помощью стерильного ватного тампона.

готовят разведение 1:100 стандартного инокулюма, соответствующего стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду, для получения бактериальной взвеси, содержащей 1,5 x 10 6 КОЕ/мл (например, добавить 0,1 мл стандартной суспензии к 9,9 мл стерильного физиологического раствора);
с помощью микропипетки наносят каплю (10 мкл) разведенной стандартной суспензии на поверхность агара с оксациллином.

стерильный ватный тампон погружают в пробирку со стандартизированной суспензией (0,5 по Мак-Фарланду), затем отжимают избыток влаги о стенку пробирки;
культуру наносят тампоном либо на ограниченную поверхность (диаметром 10 - 15 мм), либо на всю поверхность агара с оксациллином в чашке Петри.

Штаммы S.aureus инкубируются при температуре 35 °С в течение полных 24 ч, а коагулазанегативных стафилококков - в течение 48 ч.

После инкубации чашки тщательно просматривают в проходящем свете:

появление видимого роста более 1 колонии или вуалеобразного роста на месте нанесения культуры означает устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину);
при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм учитывается как чувствительный к метициллину (оксациллину).
при сомнительных результатах, а также для штаммов, выделенных у больных с клинически неэффективной терапией и у больных с серьезными инфекциями, необходимо провести развернутое исследование с определением МПК к оксациллину и гена mecA.

Исследование проводят при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтон с 4 % NaCl без оксациллина (культуру наносят так же, как на агар с оксациллином).
Параллельно с исследуемыми тестируют также контрольные штаммы: S.aureus ATCC 38591 - резистентный; S.aureus ATCC 29213 - чувствительный.

Макролиды и линкозамиды являются альтернативными препаратами для лечения стафилококковых инфекций. В исследование необходимо включать:

Одного из представителей 14-ти и 15-членных макролидов. Полная перекрестная резистентность между отдельными представителями.
Клиндамицин. Полная перекрестная резистентность между 16-членными макролидами и линкозамидами.

Приведенный выбор препаратов определяется закономерностями перекрестной резистентности между антибиотиками указанных подгрупп.

В последнее время отмечается повышение интереса к фторхинолонам как к препаратам для лечения стафилококковых инфекций (особенно кожи и мягких тканей). Новые представители этой группы АБП (антипневмококковые фторхинолоны - левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.) обладают повышенной активностью в отношении Staphylococcus spp. в сравнении с традиционными препаратами. Между перечисленными подгруппами препаратов нет полной перекрестной резистентности. Антипневмококковые препараты часто сохраняют активность в отношении штаммов, устойчивых к другим фторхинолонам.

На практике необходимо учитывать некоторые особенности интерпретации результатов, полученных in vitro. Так, при детекции устойчивости к гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко всем аминогликозидам. В этой связи гентамицин должен включаться в набор для тестирования в обязательном порядке. В тоже время крайне редко могут встречаться штаммы, устойчивые к другим аминогликозидам при чувствительности к гентамицину.

Ванкомицин является одним из препаратов выбора (наряду с оксазолидинонами) для лечения инфекций, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами. Появление сообщений об устойчивости стафилококков к гликопептидам требует внимательного отношения к оценке результатов исследования.

Оксазолидиноны являются важным достижением в лечении инфекций, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами, в том числе и устойчивыми к гликопептидам. В то же время, необходимо иметь ввиду, что уже известно о формировании устойчивости к антибиотикам этой группы.

Ко-тримоксазол.
Хлорамфеникол.
Фузидиевая кислота.
Тетрациклины.
Рифампицин.

Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллинчувствительными штаммами, невелико, так как они уступают по активности бета-лактамам. Их клиническая эффективность при инфекциях, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами, изучена недостаточно.

Рифампицин, ко-тримоксазол и фузидиевую кислоту нельзя рекомендовать как средство монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе лечения.

Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки антибиотикочувствительности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных о частоте распространения в стационаре метициллинрезистентности. При отсутствии или низкой частоте метициллинрезистентности вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в плане надзора), макролидам и, возможно, еще к 1 - 2 препаратам, реально применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых инфекций. В случае же высокой частоты распространения метициллинрезистентности в исследование необходимо включать достаточно широкий круг антибиотиков.

Читайте также: