Вич инфекция в наркологической практике
Эффективная профилактика ВИЧ-инфекции среди наркологических контингентов невозможна без учета комплекса социальных, медицинских, поведенческих и психологических факторов, влияющих на потребление психоактивных веществ (ПАВ).
Это положение послужило основанием для проведения социологического исследования лиц, употребляющих наркотики. Всего обследовано в 1995-1996 гг. по специально разработанной программе 116 человек - 52 мужчины и 64 женщины, находившихся на стационарном лечении в двух московских наркологических клиниках. Возраст обследованных не превышал 40 лет, средний возраст мужчин составлял 21,4 и женщин - 22,7 года; при этом 73% мужчин были в возрасте от 15 до 24-х лет, 86% женщин - от 16 до 30 лет. Состояли в браке 10 (19,2%) мужчин и 19 (30,6 %) женщин; жили в семье родителей 38 (73,08%) мужчин и 37 (59,7%) женщин; одинокими оказались 4 (7,7%) мужчины и 9 (14,5%) женщин. Подавляющее большинство обследованных имели среднее или незаконченное среднее образование; только 10 (19,2%) мужчин и 4 (6,5%) женщины имели постоянную работу, а 28 (53,9%) мужчин и 38 (61,3%) женщин считались безработными. Более трети опрошенных указали на отсутствие профессии.
Одной из кардинальных проблем профилактики наркологических заболеваний является поиск истоков вовлечения в наркотизацию и выявление факторов, приводящих к началу и систематическому потреблению ПАВ. В ответах на вопросы о причинах начала наркотизации можно выделить несколько наиболее часто встречающихся объяснений: "любопытство", "случайность", "давление компании", "для улучшения настроения", "под воздействием различных ситуаций" и т.д. Следует заметить, что у женщин спектр причин, приводящих их к наркотикам, оказался шире, чем у мужчин, и чаще затрагивал сферу личных отношений (например, "под давлением друга" или "из-за боязни потерять любимого"). Женщины гораздо чаще, чем мужчины вовлекались в наркотизацию "случайно" или "под давлением компании". В то же время свыше 1/3 женщин стали употреблять наркотики "сознательно". Мужчины в основном начали употреблять наркотики "из любопытства" (рисунок 1) .
В качестве первого наркотического вещества как мужчины, так и женщины чаще всего использовали препараты опия (29%; 45%), "первитин" (17%; 21%), гашиш (7,7%; 4,8%) и др. Кроме этого, спектр веществ "первых проб" у женщин был представлен еще и циклодолом, "экстази", снотворными препаратами и др.
У всех обследованных нами больных выявлялась сформировавшаяся наркоманическая зависимость. Поэтому особый интерес представляли сведения о длительности периода времени между первыми пробами наркотических веществ и возрастом начала систематической наркотизации. Обнаружено, что у мужчин самые первые пробы психоактивных веществ происходили в период с 12 до 23 лет, наиболее часто - в интервале с 14 до 16 лет, а пик начала систематической наркотизации пришелся на 15-20 лет. Среди женщин первые пробы были отмечены уже в 11 лет, и с этого же возраста у некоторых началось систематическое употребление наркотиков, но основная масса опрошенных "пробовала" наркотики в возрасте от 13 до 20 лет, а на систематическое потребление вышли в 15-20 лет (рисунки 2, 3) . В целом средний возраст начала приобщения к наркотических веществам составил 16 лет. Мужчины впервые пробовали наркотики в среднем в 14 лет, а женщины - в 17,6 лет. Возраст начала систематической наркотизации в среднем по всем опрошенным соответствовал 16,5 годам; по группе мужчин - 14,7 годам и по группе женщин - 18 годам.
26 (51,9%) мужчин и 46 (77,4%) женщин первое наркотическое вещество вводили с помощью шприца внутримышечно или внутривенно. Изучение возраста начала инъекций показало, что по группе в среднем он составил 16,3 лет; при этом средний возраст мужчин 14,7 лет, а женщин 17,6 лет. Около 56% мужчин начинали систематически пользоваться шприцами в интервале с 11 до 20 лет, а 78% женщин - в период с 15 лет до 21 года.
Большое прогностическое значение для распространения ВИЧ-инфекции имеют различные социальные формы употребления наркотиков (таблица 1*).
| Таблица 1. Социальные формы употребления наркотиков | ||
|---|---|---|
| Мужчины | Женщины | |
| Индивидуально | 13,5% | 29,0% |
| В группе | 23,1% | 33,9% |
| С мужем | - | 6,5% |
| С женой | 1,9% | - |
| Бывает по-разному | 40,4% | 43,5% |
| Не ответили | 11,5% | 3,2% |
| * Сумма значений в столбцах этой и последующих таблиц может превышать 100%, так как респонденты имели возможность выбирать сразу несколько вариантов ответа на один вопрос. | ||
Таблица подстверждает данные о широком распространении группового и совместного использования наркотических веществ, особенно среди женщин.
Более 40% всех опрошенных не смогли выделить какую-либо одну преобладающую или основную социальную форму употребления наркотиков, а ответили, что "бывает по-разному".
Для осуществления профилактических и лечебных мероприятий необходимо выяснение индивидуальных причин, приводящих к потреблению психоактивных веществ и понимание механизмов вовлечения в наркотизацию.
Опрашивая респондентов о наиболее привлекательных для них свойствах наркотиков и об их представлениях о негативных последствиях употребления ПАВ, мы определили, что наиболее значимыми были необходимость изменения дискомфортного психического состояния или стремление к достижению "нормального самочувствия" с сильным положительным эмоциональным подкреплением. При этом, если мужчин чаще привлекали вызываемые ПАВ галлюцинации, а также ощущения легкости, раскрепощенности, раскованности, то женщин - состояния отрешенности от проблем, спокойствия, снятия тревоги, стресса и т.д.
Возможные последствия для здоровья, связанные с употреблением ПАВ, мужчин интересовали значительно чаще (в 30,8% случаев), чем женщин (17,7%). Однако многие больные предпочитали не давать ответа на этот вопрос или говорили, что "стараются об этом не задумываться", особенно в момент сильной тяги к наркотику.
Известно, что употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ усугубляет тяжесть наркотического опьянения и провоцирует различные формы рискованного и асоциального поведения. На систематическое употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ указали 18 (29%) женщин и 7 (13,5%) мужчин (таблица 2).
| Таблица 2. Употребление алкоголя в сочетании с другими психоактивными веществами. | ||
|---|---|---|
| Мужчины | Женщины | |
| Систематически | 13,46% | 29,03% |
| Редко | 13,46% | 9,68% |
| Не употребляли | 53,85% | 58,06% |
| Не ответили | 19,23% | 3,23% |
В плане профилактики ВИЧ-инфекции важное значение имеет проблема своевременности принятия лечебных мер.
Опрос показал, что с момента начала наркотизации до первого обращения к специалисту у 36 (69%) мужчин и 38 (59)% женщин проходило от 6 месяцев до 3- лет, и только 9,6% из всех опрошенных обратились к врачу в первые месяцы наркотизации. Средняя длительность этого интервала составляла: у мужчин 1,8 года; у женщин - 2,3 года; в целом по группе - 2,1 года. Имели предшествующий опыт обращения к наркологам в диспансеры и стационары 34 (65,4%) опрошенных мужчин и 49 (76,6%) женщин.
Определяя цели обращения к специалистам, около 60% мужчин и женщин говорили о "желании излечиться от наркомании", 19% мужчин и 36% женщин - о необходимости "снять ломку", 12% мужчин и 24% женщин - о желании излечить сопутствующее заболевание и др. Обращались к наркологам по собственному желанию 54% мужчин и 62% женщин, а под давлением окружающих - 37% мужчин и 36% женщин. Полностью излечиться от наркомании хотели бы 73% мужчин и 84% женщин.
Изучение информированности больных наркоманией о путях заражения ВИЧ-инфекцией показало, что они реально представляли себе возможность такого заражения из-за использования нестерильных игл и шприцов и несоблюдения необходимых мер предосторожности в сексуальных отношениях.
Страх заразиться ВИЧ испытывали более 80% всех опрошенных; при этом 50% мужчин и 58% женщин связывали этот страх со своим образом жизни. Обследовались на ВИЧ по собственной инициативе свыше трети опрошенных, а 24% женщин указали, что проходили обследование на ВИЧ в связи со сдачей крови.
Безопасность инъекций складывается из нескольких условий, одно из которых - употребление только стерильных шприцов. Подавляющее большинство опрошенных указало, что приобретает шприцы без затруднения в аптеках. Однако условия использования шприцов и их обработки свидетельствуют о высоком риске ВИЧ-инфицирования опрошенных (таблицы 3,4).
| Таблица 3. Условия использования шприцов для наркотизации. | ||
|---|---|---|
| Мужчины | Женщины | |
| Только в домашних условиях | 84,6% | 91,9% |
| В других местах | 16,5% | 4,8% |
| Только одноразовые | 82,7% | 67,7% |
| Одноразовые несколько раз | 5,8% | - |
| Общий с близкими | 40,4% | 46,8% |
| Общий со случайными людьми | 28,8% | 8,1% |
| Любой, который под рукой | 23,1% | 12,9% |
| По-разному | 30,8% | 21,0% |
| Таблица 4. Способы обработки шприцов при наркотизации. | ||
|---|---|---|
| Мужчины | Женщины | |
| Вообще не обрабатывают | 1,9% | 6,5% |
| Промывают водой из-под крана | 13,5% | 27,4% |
| Дезинфицирующим раствором | 7,7% | 14,5% |
| Кипятят | 21,2% | 25,8% |
| Промывают кипячёной водой | 17,3% | 1,6% |
| Спиртом | 3,8% | - |
Неоднократное использование одноразовых шприцев, совместное пользование одним шприцом с близкими и (или) случайными людьми, или любым шприцом, оказавшимся "под рукой" в момент сильной тяги к наркотику, а также широкое распространение весьма неэффективных способов обработки инъекционных инструментов создают реальную угрозу распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков.
Несмотря на знание частью больных необходимых мер предосторожности при использовании игл и шприцов (25% мужчин и 52% женщин), реально изменить практику введения наркотиков из-за угрозы заражения ВИЧ-инфекции смогли лишь 2% мужчин и 18% женщин. Остальные или категорически отказывались что-либо менять, или вообще не отвечали на соответствующие вопросы.
Отказались от инъекций в связи со страхом заражения 12% мужчин и 8% женщин, и лишь 2% мужчин и 3% женщин хотели бы получить знания по безопасному введению наркотиков.
Считали целесообразным внедрение практики обмена игл и шприцов 25% мужчин и 15% женщин. В то же время почти 80% всех опрошенных полагали, что следует бесплатно снабжать наркоманов одноразовыми шприцами, а 67% мужчин и 32% женщин считали, что такая услуга должна быть платной. При этом многие больные не смогли ответить, стали ли бы они, в случае существования пунктов обмена игл и шприцов, прибегать к их услугам.
Обрашает на себя внимание и тот факт, что, вопреки существующим в России запретам, у 31% мужчин и 45% опрошенных женщин был опыт использования метадона. Однако был ли это действительно официнальный метадон - неизвестно.
В проблеме профилактики наркологических заболеваний и ВИЧ-инфекции существенная роль принадлежит правовым аспектам. Респонденты продемонстрировали, с одной стороны, неоднозначность в понимании и оценке правовых проблем, связанных с потреблением наркотиков и распространением ВИЧ, с другой стороны - их явно недостаточную проработанность и дефицит необходимой официальной информации (таблица 5).
| Таблица 5. Представления больных наркоманиями о некоторых правовых проблемах наркологии. | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| СЛЕДУЕТ ЛИ: | Всего Мужчины / женщины | ДА | НЕТ | Не знают | Не ответили |
| Выдавать наркотики больным наркоманией под медицинским контролем? | Всего М Ж | 71,9% 76,9% 67,7% | 11,4% 5,8% 16,1% | 12,3% 11,5% 12,9% | 4,4% 5,8% 3,2% |
| Преследовать по закону лиц, употребляющих наркотики в немедицинских целях? | Всего М Ж | 23,7% 26,9% 21,0% | 63,2% 65,4% 61,3% | 8,8% 1,9% 14,5% | 4,4% 5,8% 3,2% |
| Принудительно лечить больных наркоманией? | Всего М Ж | 40,4% 42,3% 38,7% | 53,5% 50,0% 56,5% | 1,75% 1,9% 1,6% | 4,4% 5,8% 3,2% |
| Принудительно обследовать больных наркоманией на ВИЧ? | Всего М Ж | 87,7% 86,5% 88,7% | 2,6% 3,8% 1,6% | 2,6% 3,8% 1,6% | 7,0% 5,8% 8,1% |
Подавляющее большинство опрошенных мужчин и женщин (76,9% и 67,7% соответственно) считали целесообразным выдавать больным наркоманиями наркотики под врачебным контролем и, таким образом, как бы поддерживали принципы заместительной терапии.
Не согласны с возможностью преследования по закону за употребление наркотиков 65,4% мужчин и 61,3% женщин. Однако считали допустимым принудительное лечение больных наркоманией 42,3% мужчин и 38,7% женщин и принудительное обследование на ВИЧ-инфекцию 86,5% мужчин и 88,7% женщин.
Проведенное исследование позволило очертить круг вопросов, остро нуждающихся в скорейшем разрешении в связи с разработкой конкретных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ.
Прежде всего, это профилактика раннего приобщения к ПАВ среди детей и подростков, включая поиск путей "внедрения" адекватной и эффективной информации о последствиях потребления наркотических веществ, способы предотвращения перехода единичных проб в систематическую наркотизацию и другие ее аспекты.
Далее, это психологическая помощь и поддержка лицам в подростковом и юношеском возрасте для выработки альтернативных наркотизации форм получения положительных эмоций и формирования осознанного отношения к проблемам потребления ПАВ.
Серьезного внимания заслуживают и проблемы женского наркотизма.
Результаты опроса свидетельствуют об отсутствии у потребителей наркотических веществ стабильной модели поведения, что значительно усложняет разработку профилактических мероприятий и требует гибкого подхода, учитывающего всю совокупность эмоциональных и других психологических и поведенческих факторов.
В случае возникновения зависимости чрезвычайно важно стимулировать как можно более раннее обращение за медицинской помощью. Таким больным необходимы социальная и юридическая поддержка.
В связи с высоким риском ВИЧ-инфицирования очень важно формировать и у специалистов-наркологов, и у самих пациентов адекватное, научно-обоснованное, серьезное отношение к вопросам снижения вреда от немедицинского потребления наркотиков.
Лабораторная диагностика
Самый распространенный метод диагностики ВИЧ-инфекции - иммуноферментный анализ (ИФА).
Иммуноферментные тест-системы используются для выявления в сыворотке крови антител к ВИЧ. По наличию антител делают вывод о том, что в организме присутствует вирус.
Поскольку антитела к ВИЧ появляются лишь через некоторое время (от трех недель до трех месяцев) после заражения, проходить это обследование сразу же или через несколько дней после опасного контакта бесполезно.
ИФА может дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Ложноположительные данные могут быть получены при обследовании больных хроническими инфекционными, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями и в некоторых других случаях.
Если получен положительный результат скринингового теста (ИФА), необходимо его перепроверить на более чувствительном тесте - иммуноблоте.
Существует также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР используют для определения ДНК и РНК вируса.
Это очень эффективная и чувствительная реакция, позволяющая получить результат, исследуя ДНК всего одной клетки, путем умножения (амплификации) специфических последовательностей ДНК. ПЦР позволяет определить наличие вируса независимо от появления антител, однако у этого метода есть серьезный недостаток, вызванный как раз его сверхчувствительностью.
ПЦР с достаточно большой вероятностью может дать ложноположительный результат.
Определенное значение в лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции имеет выявление снижения уровня CD-4-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса (соотношения СD-4-клеток/СD-8-клеток)
Следует учитывать, что у ребенка, рожденного от ВИЧ-положительной матери, независимо от ВИЧ-статуса ребенка, материнские антитела к ВИЧ сохраняются в крови до 1-3 лет, и только после этого, если антитела полностью исчезли, ребенок признается ВИЧ-отрицательным. ПЦР может показать наличие или отсутствие вируса в крови ребенка раньше этого срока, но данный результат не может служить официальным основанием для снятия диагноза.
Вопросы социально-психологической адаптации больных ВИЧ-инфекцией
Любое заболевание способно нарушить привычные контакты человека с окружающим миром, снижает возможности трудовой деятельности, нередко лишает его прежних перспектив и вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации.
ВИЧ-инфекция вызвала к жизни целую группу неблагоприятных социально-психологических факторов: нарушение системы общения заболевшего, снижение уровня его самооценки, его настроения. Недостаточная осведомленность населения о механизмах и путях передачи ВИЧ-инфекции привела к появлению в обществе предубеждения по отношению к инфицированным людям.
ВИЧ-инфицированные обнаруживают высокий уровень негативных последствий указанных воздействий. Психосоциальное неблагополучие у больных усугубляет психогенные реакции на проявления заболевания и прогноз, усиливает тягостные воспоминания о прежней жизни, способствует появлению страха по поводу социальной стигматизации и изоляции, вызывает тревогу по поводу зависимости от окружающих по мере нарастания беспомощности и умственной несостоятельности Психика ВИЧ-инфицированного подвержена выраженному истощению.
Переживания больных фиксируются, прежде всего, вокруг беспокойства о будущем, о возможной продолжительности жизни и ее содержании, опасений по поводу работы и материального положения, утраты самостоятельности, чувства одиночества, социальной изоляции, сексуальной неудовлетворенности. Ведущим психологическим феноменом у большинства больных является тревога.
Социально-психологическая дезадаптация больных проявляется в алкоголизации, употреблении психотропных средств, появлении большого числа патологических психоэмоциональных реакций. Крайней степенью социально-психологической дезадаптации являются суицидальные попытки, в большинстве случаев завершающиеся летальным исходом, наступающим намного раньше, чем при естественном течении болезни.
У ВИЧ-инфицированных наркоманов, находящихся на излечении в стационарах наркологического или инфекционного профиля, социально-психологическая дезадаптация связана с длительной изоляцией и характеризуется утратой жизненных, бытовых, практических навыков, психологической перестройкой в сознании больного и представителей окружающего его общества.
К неблагоприятному влиянию пребывания в наркологической больнице также относят бездействие пациентов, недостаточный приток информации, недостаточность общения, лишение самостоятельности, надзор медицинского персонала. Указанные факторы затрудняют выписку и адаптацию в условиях жизни вне больницы.
Таким образом, в оптимизации терапевтического процесса важную роль играет владение медицинскими работниками навыками консультирования и определенными психотерапевтическими приемами.
Лечение
В настоящее время в клинической практике применяют 3 основных класса антиретровирусных препаратов.
1. Нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы ВИЧ: АЗТ (азидотимидин, тимазид, ретровир, зидовудин), никавир (фосфазид), d4T (ставудин, зерит), ABC (абакавир, зиаген), ADV (адефовир, превеон), ddl (диданозин, видекс), ddC (зальцитабин, хивид), ЗТС (ламивудин, эпивир).
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: NVP (невирапин, вирамун), DLV (делавердин, рескриптор), EFV (эфавиренц, сустива, стокрин).
3. Ингибиторы протеазы ВИЧ: саквинавир, IDV (индинавир, криксиван), RTV (ритонавир, норвир), NFV (нельфинавир, вирасепт), 141W94 (ампрегнавир, агенераза).
Несмотря на довольно большой выбор лекарственных препаратов, терапевтические подходы к проведению антиретровирусной терапии до настоящего времени окончательно не разработаны. Международное научное общество по лечению больных ВИЧ-инфекцией ежегодно пересматривает свои рекомендации.
Основным критерием для начала комбинированной антиретровирусной терапии является наличие клинических симптомов, которые могут свидетельствовать либо об острой ВИЧ-инфекции (стадия 2А), либо о наличии выраженного иммунодефицита (стадия вторичных заболеваний).
В этом случае пациентам назначают антиретровирусную терапию независимо от уровня вирусной нагрузки и количества CD-4-лимфоцитов. На стадии бессимптомной ВИЧ-инфекции или при наличии генерализованной лимфоаденопатии главным ориентиром для начала комбинированной антиретовирусной терапии является снижение количества CD-4-лимфоцитов менее 500 в 1 мкл.
В качестве методов выбора используются комбинация из ингибиторов протеаз ВИЧ и сочетания 2 нуклеозидных аналогов обратной транскриптазы. Альтернативной схемой может быть комбинация одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы и сочетания 2 нуклеозидных аналогов обратной транскриптазы.
В случае далеко зашедшей ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа, снижение количества CD-4-лимфоцитов до менее 100 в 1 мкл) и, особенно, при отсутствии эффекта от ранее назначенной схемы рекомендуется сочетание 2 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ и 2 ингибиторов протеазы вируса.
Комбинированная антиретровирусная терапия признается высокоэффективной в том случае, если в течение 1-2 месяцев от начала лечения отмечается нарастание уровня CD-4-лимфоцитов в периферической крови, которое сочетается с падением вирусной нагрузки до неопределяемого уровня или, по крайней мере, с ее 10-кратным снижением.
Схему комбинированной антиретровирусной терапии необходимо изменить в случае:
1) появления новых клинических симптомов вторичных заболеваний;
2) при сохраняющемся низком уровне РНК ВИЧ в плазме, но прогрессирующем снижении количества CD-4-лимфоцитов;
3) при сохраняющемся уровне CD-4-лимфоцитов, но повышении концентрации РНК ВИЧ до исходного (до начала лечения) уровня;
4) при появлении побочных (токсических) эффектов приема одного из применяемых препаратов.
При проведении комбинированной антиретровирусной терапии больному запрещено принимать алкогольные напитки, наркотики, пропускать прием препаратов, принимать двойную дозу любого препарата в том случае, если пропустил предыдущий прием препаратов, снижать дозу или прекращать прием препаратов без разрешения лечащего врача.
Антиретровирусные препараты могут находиться между собой в противоречивом взаимодействии или иметь сходный профиль нежелательных явлений. Не рекомендуется применять следующие комбинации лекарственных средств: ставудин+АЗТ, диданозин+зальцитабин, ставуди-н+зальцитабин, ламивудин+зальцитабин.
Лечение заболеваний, возникших на фоне иммунодефицита у больных СПИДом, проводится по соответствующим общим принципам.
Профилактика
Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции до настоящего времени не разработана, несмотря на то, что в мире ведется активный поиск соответствующей вакцины. Поэтому главным орудием в борьбе с распространением инфекции является работа по предотвращению новых случаев заражения. Профилактика ВИЧ-инфекции имеет несколько направлений.
Социальная профилактика направлена на преодоление действия факторов, способствующих ВИЧ-инфицированию молодежи: неадекватная оценка своего поведения; низкая оценка угрозы заражения и неосведомленность по проблеме СПИДА; ранний возраст сексуальной инициации; промискуитет; превалирование опасных форм секса над безопасными и отказ от презервативов; наркотизация; пораженность заболеваниями, передающимися половым путем; занятия сексом за вознаграждение и половое партнерство с лицами, употребляющими инъекционные наркотики (И.Е.Таджиев, 2001).
Попытки изменить поведение людей, особенно когда речь идет о таких сферах, как секс и употребление наркотиков, сталкиваются с множеством препятствий на уровне государственной политики, традиционной культуры и религии, общества и конкретного сообщества, а также, разумеется, на уровне отдельной личности.
Нередко, например, такие действия, как обмен игл и заместительная терапия для наркопотребителей, сексуальное просвещение молодежи и другие, потребность в которых диктует эпидемия СПИДа, входят в противоречие с существующими представлениями об охране общественного здоровья и нравственности.
В таких случаях обществу рано или поздно приходится ради спасения жизни своих граждан отказываться от устаревших стереотипов мышления и от запретительного законодательства и дискриминационной политики, мешающих борьбе с эпидемией. К сожалению, во многих случаях такие изменения предпринимаются лишь в критической ситуации, когда эпидемия уже нанесла огромный урон.
Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ, т.е. снижение риска передачи вируса от инфицированной матери младенцу:
1) во время беременности (через плаценту),
2) при родах (через контакт с кровью матери),
3) после родов - проводится антиретровирусными препаратами наиболее эффективно при реализации всех трех ее компонентов.
Профилактика антиретровирусными препаратами начинается не ранее 14 недели беременности из-за возможности тератогенного эффекта.
Химиопрофилактика парентерального и полового заражения ВИЧ должна начинаться как можно раньше и сочетаться с местной обработкой. Необходимо выдавить кровь из раны и обработать ее раствором йода, промыть слизистые оболочки, на которые попал зараженный материал (не тереть!), и обработать их растворами антисептиков - спирта, борной кислоты и т.д.
Начало химиопрофилактики целесообразно не позднее 72 часов от момента возможного инфицирования и осуществляется антиретровирусными препаратами (азидотимидином перорально по 0,2 3 раза в сутки в течение 4 недель), а в случае попадания крови, содержащей ВИЧ, - комбинацией азидотимидина (0,2 3 раза в сутки) + ламивудина (0,15 2 раза в сутки) + индинавира (0,8 3 раза в сутки) в течение 4 недель (В.В.Покровский и др., 2000).
Позитивное влияние наркотиков на ВИЧ
В последнее десятилетие отмечается рост нуждающихся в противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных наркоманов, тех, для кого лечение уже не просто продление жизни, а сама жизнь. Из каждых десяти ВИЧ-инфицированных россиян всех возрастов шестеро получили вирус с грязным шприцем. У наркомана сложные взаимоотношения с ВИЧ, не от того, что им не хватает времени и воли на лечение, течение вирусной инфекции у употребляющего психоактивные вещества отличается особенностями, не присущими другим категориям ВИЧ-инфицированных.
Все психоактивные средства в той или иной степени влияют на иммунитет, но особенно активно губят иммунную защиту героин, используемые для приведения в инъекционную форму сухих маковых продуктов разнообразные растворители, чуть-чуть отстают в токсичности барбитураты и снотворные. По большому счёту, даже при отсутствии хронической вирусной инфекции, и при использовании элитных наркотиков высокой очистки, наркозависимые не бывают здоровыми.
В первую очередь у наркозависимых страдают защитники организма - лейкоциты и макрофаги, задачей которых является поглощение плавающих в крови вредных агентов. Гибнут и ослабевают Т-лимфоциты CD4, на которые нацеливается и в которых живёт вирус иммунодефицита. От опия целенаправленно гибнут иммунные клетки кожи и слизистых, поэтому часто развиваются бактериальные и грибковые поражения. Наркотики стимулируют обменные процессы, что полезно вирусу, который на таком фоне тоже активизирует свою жизнедеятельность, продуцируя себе подобных с большей скоростью и активностью.
Сочетание инфекций
Для наркозависимых ВИЧ-пациентов очень характерны атипичные варианты течения туберкулёзной инфекции с быстрой трансформацией первичного туберкулёза в фиброзно-кавернозный и цирротический. В периоды снижения Т-лимфоцитов инфекция у активного наркомана похожа на тяжёлую бактериальную, что в классической литературе описывали как чахотку: с лихорадкой, потрясающими ознобами, резким снижением веса, полным физическим бессилием. В такой клинической ситуации надо спасать человека не от ВИЧ, а от смерти в результате стремительной генерализации туберкулёзного процесса. Часто туберкулёз распространяется на другие структуры: лимфатические узлы, кости, кишечник, мозговые оболочки.
Реакция на инфицирование
Наркозависимым, как и всем людям, совсем небезразлична дальнейшая судьба, как и все, они боятся тяжёлой болезни и скорой смерти. При известии о наличии в организме ВИЧ тоже испытывают шок, несколько отличающийся от реакции инфицированных другим способом без соучастия наркотиков. Наркоман демонстрирует два варианта переживаний, первый – ажитация с психомоторным возбуждением м выраженной тревожностью. Второй вариант – депрессия с острой тоской, гнетущей безнадёжностью и даже оцепенением. Оба варианта могут привести к самоубийству. Есть и третий незаметный посторонним вариант реакции – безразличие, но только внешнее, внутри всё закипает и может прорваться бурной психотической реакцией.
Казалось бы, что выявление ВИЧ должно настроить зависимого на изменение образа жизни, непременному отказу от дурного, но только у наркоманов такого почти не случается. У этого контингента коренным образом меняется влечение к наркотику, оно усиливается и усугубляется. Если до информирования о хронической инфекции человек не обрёл ещё болезненного психического пристрастия к наркотическим средствам, то после печального известия пристрастие формируется как на дрожжах. Почему так происходит? Нервная система истрёпана приёмом психоактивных препаратов, вот и получается такой странный психологический феномен молниеносного физического привыкания.
Расстройства психики
У героиновых наркоманов психозы возникают редко, такова особенность наркотического зелья, но при употреблении опиатов, особенно грязных, типа маковой соломки, и амфетаминов вероятность психоза очень высока. Это может быть даже острый делирий, причём течение его всегда тяжелее, чем у не наркомана, с присоединением психосоматики – заболеваний других органов. Выход из острого психоза сложнее, длительнее и не без последствий для интеллекта. Моральные дефекты гарантированы, вполне возможно и развитие острого слабоумия, иногда это лучший выход, потому что небрежение моралью доводит до преступлений.
Особенности течения ВИЧ
Клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции у наркоманов более выражены, тогда как у других пациентов могут пройти легко или незаметно. Как правило, наркозависимый страдает высокой температурой, лихорадка может длиться несколько недель, по ночам обливается профузными потами, часто беспокоит диарея. Отмечаются болезненные увеличенные затылочные лимфатические узлы, воспаление слизистой языка – глоссит и сухой кашель. К этим неприятностям дополняются расстройства психики, чаще депрессивного спектра с суицидальными идеями.
Если в этот период зависимый решиться завязать, то легко жить ему не придётся: несколько недель будет страдать желудком, аритмией со сниженным давлением и, конечно, неврологические проявления обеспечен, среди которых тремор – дрожание рук, непроизвольные подёргивания мышц, нарушение походки и не только. Если продолжит потребление наркотика, то после купирования абстиненции покоя тоже не будет, придут инфекции. Для зависимых кожные воспаления и грибковые инфекции почти норма, она появляются на фоне вполне нормального уровня Т-лимфоцитов СD4. Такие инфекции не связаны с ВИЧ, и не меняют стадии ВИЧ.
При ВИЧ у наркоманов, конечно же, повышен риск гнойных и грибковых инфекций, они в четыре раза чаще страдают пневмонией. Бактериальные пневмонии протекают очень тяжело. Возбудителей типичных для ВИЧ оппортунистических инфекций, практически не поражающих обычных граждан, наркоманы передают со шприцем, посему токсоплазмы и лейшмании у них встречаются тоже чаще, а саркома Капоши бывает редко, зато другие злокачественные опухоли наркоманов не милуют.
В лечении ВИЧ важна 100% приверженность терапии – таблетки должны приниматься так регулярно, как будто от них зависит жить или умереть завтра. Для лечения нужна воля. Не теряйте время и запишитесь на консультацию по телефону: +7 (495) 230-00-01
Читайте также:
