Ли первичный туберкулез дифференциальная диагностика медиастинальных аденопатий
2. Значение изучения темы: Увеличение лимфатических узлов в большинстве случаев является одним из ранних и ведущих признаков болезни. Большой круг заболеваний, в клинической картине которых выражена лимфаденопатия, требует грамотной дифференциальной диагностики, поскольку среди них есть нозологические формы со злокачественным течением процесса, где исход заболевания зависит от своевременных адекватных диагностических решений. Специализация врачей повысила точность диагностики и эффективность лечения большинства болезней; тем не менее, больные по-прежнему обращаются сначала к педиатру или терапевту, который ставит предварительный диагноз и направляет их для детального, нередко длительного обследования к инфекционисту, ревматологу, онкологу и другим узким специалистам.
3. Цель занятия: Научиться диагностировать лимфаденопатию, проводить дифференциальную диагностику лимфаденопатий инфекционного/неинфекционного генеза.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Обучающийся должен знать: Лимфатические узлы вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью относят к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Лимфатические узлы содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммунного ответа. Антигенное раздражение сопровождается пролиферацией Т- и В-лимфоцитов в лимфатическом узле, трансформацией лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины (антитела). Кроме того, лимфатические узлы – биологический фильтр, препятствующий поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы, продукты их метаболизма и токсины. Вот почему при многих инфекционных болезнях закономерно возникает в той или иной мере выраженная лимфаденопатия, которая обычно сочетается с другими характерными для инфекций симптомами: лихорадкой, интоксикацией, гепатоспленомегалией, сыпью и т.д.
Лимфопролиферативный синдром имеет в своей основе увеличение размеров лимфатических узлов различной природы.
Причины увеличения лимфоузлов:
1. Увеличение числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного ответа на антиген;
2. Инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, когда в процесс вовлекаются лимфоузлы;
3. Пролиферация в лимфоузлах злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
4. Инфильтрация лимфоузлов метастатическими злокачественными клетками.
Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (региональной) лимфаденопатией, увеличение лимфатических узлов двух и более групп – полиаденопатией или генерализованной лимфаденопатией.
Различают острую (до 3 месяцев), затяжную (до 6 месяцев) и хроническую (персистирующую) лимфаденопатию (свыше 6 месяцев).
При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при этом характер воспалительного процесса в лимфатическом узле может быть различным (серозное, серозно-геморрагическое, гнойное воспаление). Лимфаденит может сочетаться с первичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе, сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе). Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы, рожи,скарлатины, ангины, дифтерии,листериоза, содоку, стафилококковой и стрептококковой инфекции, иксодового клещевого боррелиоза, клещевого сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы. Острые и (реже) хронические лифадениты могут сопровождаться нагноением и некрозом поражённых лимфатических узлов (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфекция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия). Исходом может быть полное рассасывание лимфатического узла или его склерозирование. Нередко воспалительный процесс в лимфатическом узле носит специфический характер. При этом гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволяют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфоретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).
Б) Обучающийся должен уметь оценить состояние одного или группы лимфатических узлов. Для оценки состояния лимфатических узлов при клиническом исследовании учитывают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, при выявлении у пациента увеличенного лимфатического узла пальпаторно определяются следующие его характеристики: размеры (описываются в метрических единицах); консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флюктуирующая); изменение окраски кожи над лимфатическими узлами; подвижность; реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); наличие или отсутствие сопутствующего лимфангоита. Эти признаки позволяют детализировать характер поражения, что наиболее важно в плане проведения дифференциальной диагностики. Осмотр и пальпацию лимфатических узлов проводят в следующем порядке: затылочные, пред- и заушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
В) Обучающийся должен иметь представление: В детском возрасте доминируют лимфаденопатии инфекционного происхождения. В пожилом и старческом возрасте увеличение лимфатических узлов нередко оказывается одним из проявлений злокачественной опухоли.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:
- Микробиология – свойства возбудителей инфекционных лимфаденопатий
- Пропедевтика инфекционных болезней – методика объективного обследования органов и систем, семиотика
- Фармакология – характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения
6. Структура содержания темы:
Лимфаденопатия – это реакция лимфоидной ткани, выражающаяся в изменении лимфоузлов (по размеру, количеству, консистенции) в ответ на воздействие экзогенного (инфекция) или эндогенного характера (обменно-пролиферативные нарушения, онкогема-тологические, аутоиммунные процессы). Увеличение глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терминами (бронхоаденит, мезаденит и др.). Нормой можно считать состояние, когда удаётся пропальпировать не более трёх групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они подвижны, мягкоэластичны и безболезненны. Допустимый параметр нормальных размеров лимфоузлов – до 1,0 см. Увеличение лимфоузлов может быть множественное – число пальпируемых групп лимфоузлов более 3-х и (или) увеличение лимфоузлов в группе (более 3-х). Окончательное формирование лимфатического узла, как органа происходит только к 8-12-летнему возрасту и этим объясняется лабильность лимфатической системы ребёнка, особенно раннего и дошкольного возраста.
Учитывая многообразие форм и проявлений лимфаденопатий, для удобства диагностического поиска предлагается следующий вариант их группировки:
По объёму поражения:
- локальные (регионарные) лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов, анатомически близко расположенных к инфекционному очагу и дренирующих зону воспаления (патология носоглотки, полости рта, очаги инфекционных поражений кожи, подкожной клетчатки, лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр).
- генерализованные лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов анатомически несопряжённых регионов.
- вирусные (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, герпеса, аденовирус);
- бактериальные (стафилококки, стрептококки, микобактерия туберкулёза, бледная спирохета,боррелиии др.);
- паразитарные (хламидии, токсоплазма, токсокары).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Дифференциальный диагноз медиастинальной массы является общей проблемой в клинической практике с учетом широкого круга дифференциальных диагнозов. Одной из редких причин является туберкулез. Атипичные представления о туберкулезе хорошо документированы у пациентов с ослабленным иммунитетом, но их следует также учитывать в иммунокомпетентности.
В этом случае описывается ранее здоровый 22-летний иммунокомпетентный мужчина с ухудшением боли в груди, позиционной одышкой, сухим кашлем и дисфагией. Рентгенограмма грудной клетки показала наличие изолированной передней медиастинальной массы, которая была подтверждена при компьютерной томографии. Медиастиноскопия была диагностической, поскольку гистология выявила некротизирующее гранулематозное воспаление и наличие кислотоустойчивых бацилл, указывающих на медиастинальный туберкулез.
Как правило, основным представлением медиастинального туберкулеза является средостенный лимфаденит. Этот случай был необычным в том, что мы обнаружили изолированную большую переднюю медиастинальную массу, сопровождающуюся относительно небольшим бременем средостения лимфаденита. Случаи, подобные этому, были зарегистрированы у пациентов с ослабленным иммунитетом, однако в нашем случае не было обнаружено признаков иммуносупрессии. В этом случае подчеркивается важность того, что при столкновении с средостенной массой проводится подробный и логический путь исследования.
Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s12890-016-0175-7) содержит дополнительный материал, доступный для авторизованных пользователей.
Масса средостения обычно встречается в клинической практике, и необходимо учитывать широкий диапазон дифференциальных диагнозов. Менее распространенной причиной является туберкулез, заболевание, признанное его атипичными представлениями, связано с его способностью воздействовать практически на любую систему органов. Согласно последнему докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость туберкулезом составляет 126 на 100 000 человек [1]. Mycobacterium tuberculosis подвергается лимфо-геатогенному распространению после поступления в дыхательные пути. Как правило, средостенные и грудные лимфатические узлы являются первыми лимфатическими тканями M. tuberculosis, которые встречаются [2], и затем могут распространяться на другие системы органов. Тридцать процентов пациентов, страдающих внелегочным туберкулезом, примером которых иллюстрируется этот случай [3].
22-летний нигерийский мужчина представил в отдел несчастных случаев и неотложной помощи двухнедельную историю обострения боли в груди, связанной с позиционной одышкой, сухим кашлем и дисфагией. У него не было достоверной прошлой истории, он не принимал никаких лекарств и отрицал какую-либо значительную семейную историю. Пациент с раннего детства проживал в Ирландии и не имел недавних поездок за границу.
Рентгенограмма грудной клетки иллюстрирует увеличение мягких тканей в правой паратрахеальной полоске (рис.1а). Последующая компьютерная томография грудной клетки с контрастом выявила большую правую средостную массу с сопровождающей лимфаденопатией, которая охватывала предтрахеальные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, внутригрудные и подкаринные области, превосходящие правую брахиоцефалию, верхнюю правую левую вену вены и высшей правой легочной вены (фиг.1b). 1
Первоначальная рентгенография грудной клетки демонстрирует увеличение мягких тканей в правой паратрахеальной полоске; b Контрастная компьютерная томография грудной клетки показывает большую правую медиастинальную массу с сопровождающей лимфаденопатией, охватывающую предтрахеальные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, внутригрудные и подкаринные области. (Изображения помещены в обратном порядке, поэтому подпись не соответствует изображению. CXR должен быть на рисунке 1a, а изображение CT должно быть показано на рисунке 1b)
Первоначальное гематологическое тестирование выявило следующее: С-реактивный белок 62 ( 200 / мм ^ 3 [8, 9]. Такая презентация необычна у иммунокомпетентных пациентов, хотя, как было показано, она чаще встречается у пациентов из стран, где туберкулез является эндемическим [10].
Существует мало документированных случаев туберкулеза, представляющих собой изолированную переднюю средостенную массу у иммунокомпетентного пациента. Всесторонний обзор литературы раскрывает десять подобных случаев с большинством голосов в педиатрической популяции в возрасте от 2 лет или младше. Из опубликованных случаев у взрослых всех трех пациентов были мужчины в возрасте от 32 до 76 лет 13. Массы различались по составу и поведению, с одним случаем, описывающим кистозную массу, и другой массой, проникающей в правое предсердие. Аналогично этому случаю всех трех пациентов лечили с помощью медицинской терапии. Ограниченные опубликованные данные о взрослых проявлениях медиастинального туберкулеза у иммунокомпетентных пациентов показывают, что представление обычно связано с симптомами массового эффекта и что диагноз выявляется только после гистологического подтверждения, оба признака, наблюдаемого в этом случае 20.
Таким образом, хотя этиология массы средостения может быть трудно установить из-за широкого дифференциала, крайне важно, чтобы проводилась сквозная и логическая схема исследования, включая диагностику тканей. Этот случай направлен на то, чтобы подчеркнуть важность учета туберкулеза в дифференциате даже у иммунокомпетентных пациентов с изолированной средостенной массой, которая иначе не может быть объяснена.
Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для обзора редактором этого журнала. Этот проект осуществлялся в рамках соответствующей этической основы. Эта рукопись соответствует руководящим принципам CARE, опубликованным в 2013 году (см. Дополнительный файл 1).
Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для обзора редактором этого журнала.
Дополнительный файл 1:
Контрольный список CARE (2013), который должен включать при написании отчета о случаях. (DOCX 1644 kb)
Вирус иммунодефицита человека
Скорость оседания эритроцитов
Международное нормированное соотношение
Хорионический гонадотропин человека
Рентгенограмма грудной клетки
Кислотные быстрые бациллы
Ни один из авторов, участвующих в этом случае, не имеет каких-либо конкурирующих интересов в соответствии с рекомендациями BioMed Central.
SM был основным автором и отвечал за сбор всех соответствующих данных пациентов, проведение обзора литературы и составление отчета о случаях. SC отвечал за редактирование и форматирование отчета о делах. VP также помогал в критическом редактировании. LC предоставил консультации по вопросам обсуждения в заключении. CR и CO обеспечили диагностическую оценку образцов тканей и предоставили изображения гистопатологии в этом отчете. KR помогало в диагностических исследованиях, приводящих к диагнозу. CS была основным консультантом для этого пациента, а также предоставила критический обзор отчета о болезни. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Никакого финансирования не требуется для этого отчета о конкретном случае или исследования.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Основная проблема дифференциальной диагностики при ЛДП заключается прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛДП. Лимфадениты и реактивные гиперплазии ЛУ являются важной составляющей синдрома ЛДП. По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России, неопухолевые ЛДП составляют 30% среди причин первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных ЛУ. Нозологический диагноз устанавливается лишь в 50% случаев у больных с неопухолевыми ЛДП.
Основными патологическими процессами, вызывающими увеличение ЛУ, являются инфекции, опухолевые поражения (первичные или метастатические), иммунопролиферативные и дисметаболические процессы (рис. 1).
ЛДП инфекционного происхождения могут быть обусловлены непосредственным инфекционным поражением ЛУ с внедрением инфекционного агента гематогенным или лимфогенным путем в ткань ЛУ (туберкулез, актиномикоз, гнойные лимфадениты, вирусные инфекции) или реактивным воспалением в ответ на инфекционный очаг в соответствующей зоне (подмышечный лимфаденит при панариции, паховый лимфаденит при рожистом воспалении нижней конечности или генитальной инфекции, подчелюстной лимфаденит при ротоглоточной инфекции и т. д.). Четкое разграничение этих 2-х форм в известной степени условно и связано с уровнем диагностического обследования (морфологический, иммунологический, использование ПЦР и др.). При одной и той же инфекции ЛДП может носить как инфекционный, так и реактивный характер (первичный туберкулезный аффект, туберкулез ЛУ).
Опухолевое поражение ЛУ может быть первичным (лимфопролиферативные опухоли) либо вторичным – при лейкозах или раке (метастатический процесс). Опухолевые ЛДП составляют около 70% всех обращений больных в специализированные отделения по поводу увеличения ЛУ.
Иммунопролиферативные ЛДП. Этот термин не является общепринятым и может употребляться в тех случаях, когда увеличение ЛУ не связано ни с инфекцией, ни с опухолевым процессом. При этом в ЛУ происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток или гранулематозное воспаление вследствие различных нарушений в системе клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета.
Дисметаболические ЛДП обусловлены пролиферацией фагоцитирующих мононуклеаров в ЛУ или отложением амилоида при соответствующих заболеваниях.
Направление диагностического поиска при ЛДП определяется прежде всего клинической ситуаций, т. е. информацией, полученной при первичном осмотре больного (анамнез, физикальное обследование), данными рутинного лабораторного исследования – главным образом показателями периферической крови. При дифференциальной диагностике ЛДП основными ориентирами являются:
- возраст больных;
- анамнестические сведения;
- характер ЛДП (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);
- наличие других клинических признаков (увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);
- показатели периферической крови.
Каждый из вышеназванных признаков имеет различное и неоднозначное диагностическое значение. Так, лихорадка или анемия у больного с ЛДП могут быть проявлением не только инфекционного и опухолевого процесса, но и некоторых системных васкулитов (системная красная волчанка (СКВ), болезнь Стилла и др.). В то же время выявление в периферической крови бластных клеток практически однозначно свидетельствует о наличии у больного острого лейкоза и требует лишь уточнения его морфологического варианта. Диагностический поиск при ЛДП условно может включать несколько этапов, на каждом из которых решаются конкретные задачи для реализации конечной цели – нозологической диагностики у больного с наличием синдрома ЛДП.
I этап диагностического поиска. Выявление
увеличенного ЛУ и отличие его
от нелимфоидных образований
II этап диагностического поиска.
После верификации выявленного образования увеличенного ЛУ необходимо определить различную локализацию и оценить распространенность ЛДП. Это может иметь значение в определении направления дальнейшего диагностического поиска.
Локализация увеличенных ЛУ позволяет заподозрить круг заболеваний с целью проведения дальнейшего целенаправленного исследования. Так, заднешейные ЛУ обычно увеличиваются при инфекциях волосистой части головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушных) ЛУ предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. Часто выявляемое местное увеличение шейных ЛУ является следствием инфекций верхних дыхательных путей, носоглотки, инфекционного мононуклеоза, однако при этом необходимо также исключать как лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз), так и метастазы в ЛУ опухолей различной локализации (голова и шея, легкие, молочная и щитовидная железы). В то же время увеличение надключичных и предлестничных ЛУ практически никогда не бывает реактивным, а чаще связано с лимфопролиферативными опухолями (лимфогранулематоз), метастатическим опухолевым процессом (опухоли желудка, яичников, легких, молочных желез).
В зависимости от распространенности следует различать следующие варианты ЛДП:
- локальная – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ);
- региональная – увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и подчелюстные ЛУ и т. д.);
- генерализованная – увеличение ЛУ трех и более областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).
При всей относительности такого разделения распространенность ЛДП может иметь значение при выдвижении предварительной диагностической гипотезы после первичного осмотра больного.
Анатомическое положение ЛУ при локализованной ЛДП позволяет во многих случаях сузить дифференциально-диагностический поиск. Так, например, для болезни кошачьих царапин характерно поражение шейных и подмышечных, а при инфекциях, передающихся половым путем, – паховых ЛУ. Увеличение одного ЛУ чаще требует исключения первичного или метастатического опухолевого процесса; может являться реактивным ответом на местный инфекционно-воспалительный процесс в соответствующей области (реактивный паховый лимфаденит при генитальных инфекциях, увеличение подчелюстных ЛУ при остром тонзиллите и т. д.). Регионарная ЛДП с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных ЛУ более характерна для инфекционного мононуклеоза. Генерализованная ЛДП выявляется при различных заболеваниях: инфекционных (вирусные инфекции, токсоплазмоз), системных (СКВ), лимфопролиферативных опухолях (хронический лимфолейкоз).
Наряду с распространенностью ЛДП необходимо оценить размеры и консистенцию ЛУ. Это не является определяющими признаками, однако может служить обоснованием при выдвижении предварительной диагностической гипотезы (подозрение на опухолевый процесс при наличии плотного ЛУ размером более 1 см, болезненность при воспалении, флуктуация при абсцедировании и т. д.).
III этап диагностического поиска.
При определении направления диагностического поиска важным является наличие у больного дополнительных клинических признаков, выявляемых при первичном осмотре (анамнестические, клинические) и проведении рутинного лабораторно-инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, общий анализ крови).
Анамнестические сведения (травма конечностей, оперативные вмешательства, наличие имплантата, путешествия, контакт с некоторыми больными и т. д.) позволяют определить направление диагностического поиска, а в ряде случаев могут приобретать решающее значение при дифференциальной диагностике ЛДП (наличие у больного заболевания, проявляющегося увеличением ЛУ, прием некоторых медикаментов).
Клинические признаки. Необходимо тщательное клиническое обследование пациента с ЛДП с целью выявления различных дополнительных симптомов, среди которых диагностически наиболее важными являются:
- поражения кожи и слизистых (макулезно-папулезные высыпания, геморрагии, царапины, укусы, язвы и др.);
- увеличение печени;
- спленомегалия;
- суставной синдром;
- лихорадка;
- респираторная симптоматика;
- изменения со стороны ЛОР-органов;
- урогенитальные симптомы.
Выявление увеличенной селезенки у больного ЛДП более характерно для вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз), острого и хронического лимфолейкоза, системных заболеваний (СКВ, болезнь Стилла у взрослых). Суставной синдром чаще ассоциируется с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла). Наличие кожных высыпаний в первую очередь требует исключения вирусных инфекций, СКВ, болезни Стилла.
IV этап диагностического поиска.
Исследование периферической крови
Среди рутинных лабораторных методов дифференциальной диагностики у больных ЛДП обязательным является исследование показателей периферической крови. При трактовке выявленных изменений периферической крови необходимо учитывать их неодинаковую специфичность. Так, стойкий абсолютный лимфоцитоз с наличием клеток Гумпрехта является патогномоничным лабораторным признаком хронического лимфолейкоза, а наличие бластных клеток в крови может свидетельствовать либо о лимфобластном лейкозе, либо о лейкемизации лимфом. Такие признаки, как нейтрофильный лейкоцитоз, лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения не являются специфичными, поскольку могут встречаться при более широком круге заболеваний, сопровождающихся ЛДП (табл. 1).
Наряду с общим анализом периферической крови при первичном обращении больного с ЛДП обязательными исследованиями являются: рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, иммуно-серологические исследования (сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатит В и С). На рисунках 2 и 3 представлены алгоритмы диагностического поиска при локальных (регионарных) и генерализованных ЛДП.
Трудности дифференциальной диагностики при локальной или регионарной ЛДП заключаются прежде всего в умении выявлять местный воспалительный процесс инфекционного (чаще) или неинфекционного характера и ассоциировать выявленную местную патологию с увеличением ЛУ соответствующей области. Наиболее частыми местными воспалительными процессами, сопровождающимися увеличением регионарных ЛУ, на выявление которых необходимо ориентироваться, являются следующие:
- острый тонзиллит (тонзиллофарингит);
- стоматит;
- средние отиты;
- экземы лица, конечностей;
- конъюнктивит;
- острые тромбофлебиты конечностей;
- рожистое воспаление (лицо, конечности);
- фурункулы, карбункулы;
- панариции;
- царапины, укусы;
- воспалительный процесс наружных гениталий.
При выявлении местного воспалительного процесса у больных с увеличением регионарных ЛУ ситуация расценивается как реактивный лимфаденит. Методы цитологической и гистологической диагностики в острой фазе заболевания малоинформативны из-за трудностей трактовки морфологической картины на фоне реактивной гиперплазии лимфоидной ткани. Для окончательной верификации природы ЛДП необходима оценка динамики локального воспаления и регионарной ЛДП на фоне проводимой терапии (антибиотики, хирургическое лечение) или спонтанного обратного развития. В случаях сохраняющегося увеличения ЛУ, несмотря на регрессию местного воспалительного процесса, особенно при наличии ЛУ плотной консистенции, показана биопсия ЛУ для гистологического исследования. На рисунке 4 представлено диагностическое значение дополнительных клинических признаков, выявляемых при первичном осмотре у больных ЛДП.
Дополнительные методы обследования следует применять с учетом предварительной диагностической гипотезы, выдвинутой на основании характера ЛДП, наличия дополнительных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных). Назначение антибиотиков больным с ЛДП показано только в случаях доказанной бактериальной инфекции. Применение глюкокортикоидов при неясных ЛДП нецелесообразно.
Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.
Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России. целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии . В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно. Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса 156 (61%) пациентов, саркоидоз 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания 9 (3,5%), туберкулез 4 (1,6%), миеломная болезнь 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека 47 (63%). Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.
Mediastinoscopy for lung cancer staging. Experience of using mediastinoscopy for the diagnosis of diseases with signs of lesion of mediastinal lymph nodes
Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy . In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature. the purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy . The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive. Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process 156 (61%) patients, sarcoidosis 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy 10 (4%), lymphoproliferative diseases 9 (3.5%), tuberculosis 4 (1.6%), myeloma 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from 25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis 47 (63%). Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy .
Клинические исследования и опыт в онкологии
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
А.М. Федунь, о.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.п. коротин, п.А. Марусов, о.В. железин, р.Г. пегов
MEDIASTINOSCOPY FOR LUNG CANCER STAGING. EXPERiENCE OF USING MEDIASTINOSCOPY FOR THE DIAGNOSIS OF DISEASES WITH SIGNS OF LESION OF MEDIASTINAL LYMPH NODES
A.M. Fedun, o.V. Dyukova, E.N. Bogush-Vishnevskaya, D.p. Korotin, p.A. Marusov, o.V. Zhelezin, R.G. pegov
Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru
Fedun A.M. — PhD (medicine), head of Thoracic Surgical Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center
1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru
Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной ме-диастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России. Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса — 156 (61%) пациентов, саркоидоз — 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия — 10 (4%), лимфопролифера-тивные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин — 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого — 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека — 47 (63%).
Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии. Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.
Abstract. Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature.
The purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy.
The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive.
Clinical research and experience in oncology
Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process — 156 (61%) patients, sarcoidosis — 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy — 10 (4%), lymphoproliferative diseases — 9 (3.5%), tuberculosis — 4 (1.6%), myeloma — 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women — 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from 25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis — 47 (63%).
Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy. Key words: mediastinoscopy, lung cancer, mediastinal lymphadenopathy.
Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаде-нопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное ме-тастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эн-добронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (ЕВЫБ-ТВИА) и эндоскопическая эзофа-гиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация
(EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.
Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 о/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 о/оооо) [4].
Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].
На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.
Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркои-доз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.
OF THE VOLGA REGION
Vol. 9, no. 3. 2018
В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании медиасти-носкопии в торакальных отделениях России.
целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
результаты и обсуждение
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака — 156 (61%) пациентов, саркоидоз
— 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфадено-патия — 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин
— 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4К — у 119 (26%) пациентов, 7 уровень — у 24 (5%) пациентов, 4Ь — у 37 (8%) пациентов, 2Ь — у 56 (12%) пациентов, 2К — у 215 (48%) пациентов.
Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфа-
тических узлов. В 12 случаях (7%) — метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. Определение степени распространенности злокачественной опухоли в таблице 2. Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.
Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения Table 1. Histological diagnosis in patients with suspected malignant lesions of mediastinal lymph nodes
Гистология Количество Общее количество (%)
Злокачественное 144 (93%)
Плоскоклеточный 45 (31,2%)
Аденокарцинома 44 (30,5%)
Нейроэндокринный 34 (23,6%)
Железисто-солидный 18 (12,5%)
Доброкачественное 12 (7%)
Реактивная гиперплазия 5
Саркоидоз Бекка 1
clinical research and experience in oncology
ВЕСТНИК Том 9, №3. 2018
Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков
Table 2. Histological diagnosis in patients with intra-thoracic lymphadenopathy without other radiological signs
Гистология Количество Общее количество (%)
Злокачественное 12 (11,3%)
Аденокарцинома 3 (2,8%)
Доброкачественное 95 (88,7%)
Саркоидоз Бекка 82 (77%)
Реактивная гиперплазия 8 (7,47%)
Туберкулез 4 (3,73%)
са о методе проведении биопсии легочной ткани.
Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых носили хирургический характер — 3 серомы послеоперационной раны, 2 гематомы послеоперационной раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 — общеклинических: желудочно-кишечное кровотечение в 1 случае, купированное консервативно и острая артериальная недостаточность левой верхней конечности на фоне тромбоза — в 1 случае. Летальных исходов не было.
Таким образом, в настоящее время, для проведения диагностической медиастиноскопии при наличии диффузного поражения легочной ткани в комплексе с внутригрудной лимфаденопатией показания требуют уточнения.
там с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клетки увеличенных л/у, согласно современных Международных протоколов ESTS. медиастиноскопия является высокоинформативным, наиболее безопасным и экономичным методом для проведения N-стадирования.
1. Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Информативность хирургических методов биопсии легкого в диагностике диффузных заболеваний легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиатрия и пульмонология. — 2015. — №2. — С. 137148.
2. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клинические рекомендации по диагностике лимфоаде-нопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. — М.: Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. — С. 12-37.
3. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cáncer management in a developing country // Niger J. Med. — 2012. — 21 (2). — P. 214-217.
4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. — 2000. — №3.
5. Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. — 2017. — №3. — С. 214-217.
Читайте также:
