Домашние роды и профилактика столбняк

Женщина в США получила бактериальную инфекцию столбняка после родов в домашних условиях, согласно новому отчету Центра по контролю и профилактике заболеваний.

Что произошло?

30-летняя женщина, член общины амишей в штате Кентукки, перенесла домашние роды в июне 2016 года, согласно отчету. Ей помогала женщина, не имеющая лицензии на оказание медицинской помощи, из той же общины. Ребенок был в тазовом предлежании (ягодицами вперед) до родов, но женщина не получила никакой физической травмы, и не страдала от других осложнений, говорится в докладе.

Тем не менее через девять дней после родов она начала чувствовать боль в шее и онемение в лице. Ее симптомы ухудшались в течение следующих 24 часов – шея и челюсть стали твердыми, и она испытывала трудности с глотанием и дыханием, говорится в докладе.

Пострадавшая была доставлена в больницу, где ей поставили диагноз – столбняк. Это инфекция, вызванная бактериями Clostridium tetani. Данные бактерии выпускают токсин, который может вызвать болезненное сокращение мышц, особенно в нижней челюсти, а также судороги всего тела.

Редкая болезнь

Столбняк – это очень редкая инфекция в Соединенных Штатах. В год регистрируют не более 30 случаев этого заболевания, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний. А случаи акушерского столбняка, которые происходят во время беременности или в течение шести недель после родов, встречаются еще реже. Согласно отчету, не было зарегистрировано ни одного случая акушерского столбняка с 1972 по 2008 год.

Медицинская помощь

Женщина, о которой идет речь в докладе, также ни разу не получала прививки от болезни. Ее лечили препаратом, который может нейтрализовать токсин, высвобождаемый бактериями, если он еще не связан с нервной тканью, в соответствии с Mayo Clinic.

Женщина испытывала эпилептические припадки и нуждалась в медицинской помощи, чтобы дышать. Но после проведения одного месяца в больнице она достаточно поправилась, чтобы вернуться домой, говорится в сообщении.

Врачи, работающие с ней, рекомендовали, чтобы новорожденный ребенок также получил лекарство на тот случай, если инфекция передалась ему от матери во время родов, но семья отклонила это профилактическое лечение, согласно отчету. Младенца обследовали на наличие признаков инфекции, но никаких проблем замечено не было.

Проблемы с вакцинацией

Люди из общины амишей, как правило, не имеют религиозных причин, чтобы не делать прививок, но, как правило, они просто не получают профилактической медицинской помощи, как говорится в докладе.

Для того чтобы помочь повысить показатели вакцинации в общине амишей, члены местного отдела здравоохранения нанесли визиты каждой семье, чтобы объяснить преимущества вакцинации. Они смогли вакцинировать 47 человек, или 12 процентов членов общины, с помощью вакцины Tdap, которая предотвращает столбняк, дифтерию и коклюш, либо же вакцины Td, которая защищает от столбняка и дифтерии.

Однако с тех пор ни один из привитых членов общины не согласились получить последующие инъекции. Они говорят, что не нуждаются в постоянной вакцинации. Местные чиновники в области здравоохранения планируют провести дополнительные разъяснительные работы в этом направлении.

Когда стоит делать прививки

Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует детям получить пять доз вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, а затем повторить инъекцию в подростковом возрасте. Рекомендуется, чтобы взрослые получали контрольные инъекции каждые 10 лет. Кроме того, беременные женщины должны пройти вакцинацию во время третьего триместра беременности, где-то между 27-й и 36-й неделями.

Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорообразующим анаэробом Clostridium tetani (C.tetani), который вырабатывает один из самых сильных токсинов – тетаноспазмин, и при попадании в организм человека через рану или порез поражает центральную нервную систему, вызывая судороги. Для человека смертельная доза токсина составляет всего – 2,5 нанограмм на килограмм веса.

Столбнячная палочка очень устойчива к различным внешним воздействиям, переносит кипячение, устойчива к фенолу и другим химическим агентам. Она десятки лет может сохраняться в почве и на различных заражённых испражнениями предметах. Её можно обнаружить в домашней пыли, земле, солёной и пресной воде, фекалиях многих видов животных.

После того как споры столбняка попали в поврежденные ткани они начинают размножаться и вырабатывать токсин, который проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему. Токсин оказывает разрушительное действие на клетки крови (эритроциты), поражает нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Как можно заразиться столбняком

Столбнячная палочка может попасть в организм человека через рану – царапины, ранки и порезы. Считается, что столбняком можно заразиться, поранившись ржавым гвоздем. Столбнячные споры размножаются в почве, особенно загрязненной фекалиями человека и животных. В пищеварительном тракте многих видов травоядных животных (особенно у лошади и мелкого рогатого скота) можно обнаружить возбудителя столбняка, с их испражнениями столбнячная палочка попадает в почву. Если гвоздь лежал в такой почве (а ржавчина говорит о том, что гвоздь старый и пролежал долгое время) и человек наступил на него, то высока вероятность заражения столбняком, так как споры столбнячной палочки находятся и размножаются долгое время в почве. Но сама ржавчина столбняк не вызывает. От человека к человеку столбняк не передается. Пик заболеваемости обычно приходится на весенне-осенний период (май-октябрь). Основными группами риска считаются дети и лица, работающие на дачных и садовых участках.

Основной механизм и путь передачи возбудителя столбняка контактный – через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, травмы глаза, укусы диких и домашних животных). Так как возбудитель столбняка – это спорообразующий анаэроб, то для прорастания и размножения спор необходимо снижение уровня кислорода (то есть рана должна быть глубокой и без доступа воздуха или поверхностной, но загрязненной землей с бактериями из семейства клостридий и не обработанная).

В редких случаях столбняк может попасть новорожденному через пуповину при самостоятельных родах без медицинской помощи (пупочный столбняк).

Симптомы столбняка

Инкубационный период составляет в среднем 6-14 дней. Заболевание развивается по классической схеме: тянущие боли по ходу поврежденной части тела, спазмы жевательных мышц (тризм - то есть сведение челюстей в результате спазма, когда больной с трудом открывает рот), последовательное развитие спазма мимической мускулатуры с появлением фиксированной страдальческой улыбки с поднятыми бровями. В дальнейшем развиваются нарушения глотания, такие люди не могут есть даже жидкую пищу. Появляется постоянное напряжение и сокращение мышц затылка, груди, плеч, спины, бедер, что вызывает выгибание позвоночника.

Наблюдается повышение температуры, потливость, тахикардия, нарушение мочеиспускания (задержки мочи) и дефекации (запор) при сохранении сознания. Кроме того, внезапно появляются приступы судорог, которые захватывают дыхательные мышцы, диафрагму и могут привести к летальному исходу. В состоянии общих болезненных тонических спазмов такие люди не в состоянии говорить или плакать. Летальность при этой форме столбняка составляет до 50% в основном от асфиксии (нехватки кислорода).

Пупочный столбняк - наиболее тяжелая форма, которая имеет короткий инкубационный период (1-3 суток). Симптомами являются: постоянный крик ребенка, полный отказ от груди, судороги тела с запрокидыванием головы и поджатием рук и ног (поза лягушонка). Летальность очень высокая - 80-90%.

Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни. Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение.

Лечение столбняка

При подозрении на столбняк дети и взрослые подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации) в связи с возможностью нарушения жизненно важных функций организма или в хирургические отделения. Пациенты должны быть размещены в отдельных палатах, максимально изолированных от внешних раздражителей, способных спровоцировать судороги (звуковые, зрительные, тактильные).

Основная цель лечения при столбняке – введение противостолбнячной сыворотки (противостолбнячного иммуноглобулина), столбнячного анатоксина, нейтрализация циркулирующего в крови токсина и проведение поддерживающей терапии. Для купирования судорог назначаются нейролептики, противосудорожные, миорелаксанты – лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры.

Лечение детей в стационаре при неосложненном течении в среднем составляет 14 дней, при осложненном течении – 1 месяц. Диспансерное наблюдение за переболевшим столбняком осуществляют в течение 2 лет. При этом наблюдение у невропатолога и клинические осмотры проводят в первые 2 месяца – 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца. По показаниям проводят консультации кардиолога и других специалистов.

Профилактика столбняка

Для предупреждения возникновения заболевания столбняком проводят неспецифическую и специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма и исключение возможности заражения ран, тщательную хирургическую обработку раневой поверхности. Для этого при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек - при укусах змей и животных, при глубоких ранах, порезах предметами, которые контактировали с землей (ржавые гвозди, битое стекло и т.п.) необходимо обратиться в травмпункт. Мертвые ткани, грязь содействуют росту столбнячной палочки, поэтому своевременная хирургическая обработка раны (особенно глубоких проколов, укусов) имеет важное значение.

Статьи по теме

Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) проводится в виде плановой иммунизации детей и взрослых в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и экстренной иммунопрофилактики по поводу травм.

Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы:

противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии – противостолбнячной сывороткой (ПСС) – пассивная иммунизация;
или одновременным введением в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина (АС) – активно-пассивная иммунизация;
или столбнячным анатоксином (или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей – экстренная ревакцинация.

Самой лучшей профилактикой столбняка является своевременная вакцинация и предупреждение попадания инфекции в кровоток, поэтому сразу же необходимо обработать рану подручными дезинфицирующими средствами (перекисью водорода, физраствором (натрия хлорид), мирамистином, хлоргикседином, банеоцином), предварительно удалив грязь и инородные предметы и обратиться в травмпункт.

Прививочные инфекции и вопросы вакцинации всегда вызывают среди родителей множество споров, они вызывают массу вопросов. Родителям интересно - настолько ли опасны инфекции, от которых прививают, чтоб делать малышу столь неприятные процедуры, частые уколы вакцин? Нужна ли вакцинация или от нее можно отказаться? И насколько опасно, если ребенок заразится, например, столбняком?

Что такое столбняк?

Столбняком называют острое токсическое заболевание, которое возникает из-за воздействия на организм особого микробного токсина – тетаноспазмина, который вырабатывается особым микробом – клостридией (Clostridium tetani). Клостридии могут проникать в организм несколькими путями, чаще через раневые поверхности. Столбняк характеризуется поражением нервной системы с развивающимися судорогами скелетных мышц, которые приводят к удушью (асфиксии). Как видно из определения, заболевание смертельно опасно, особенно для детей, которые имеют повышенную чувствительность организма к токсинам вообще, а нервная система у них легко повреждается даже невысокими дозами тетаноспазмина, которые для взрослого могут быть и не смертельными.

Причины столбняка

Возбудителем столбняка является особая бактерия – столбнячная палочка, она имеет некоторые особенные свойства, позволяющие ей иметь особенную заразность – она живет в условиях отсутствия кислорода. Поэтому может легко размножаться в тканях ребенка, при неблагоприятных условиях образует защитные споры, таким образом, длительно сохраняясь во внешней среде. Если этими спорами обсеменены инструменты, одежда или еще что-то, убить их можно только в автоклаве – особом устройстве для стерилизации под высоким давлением и высокими температурами. Обычные средства дезинфекции ей нипочем. Споры широко распространены в пыли, почве, фекалиях животных, даже до 40% людей в зависимости от региона являются постоянными носителями спор в кишечнике. В теплом месте, без присутствия кислорода, например, в ране, споры прорастают в взрослые формы бактерий. Существует около 10 разных типов столбнячных бацилл.

Опасность представляет не сама бактерия, а только продукты ее жизнедеятельности – так называемые экзотоксины. Их выделяют два – тетаноспазмин, который поражает нервную систему, и тетаногемолизин, повреждающий клетки крови – эритроциты. Эти токсины могут быть нейтрализованы солнечным сетом, щелочной средой. При попадании их на слизистые оболочки рта или кишечника они не опасны, так как не всасываются.

Когда и как можно заразиться?

Так как мы упомянули, что многие животные и до 40% людей носят бактерию в кишечнике, основным фактором риска является почва, особенно загрязненная фекалиями. В почве в виде спор столбнячный возбудитель может сохраняться годами. Особенно в южных регионах с влажным климатом. Более подвержены заражению сельские жители, дачники и дети, часто гуляющие на улице. К большой радости встречаются лишь единичные случаи столбняка, так как подавляющая часть населения привита от него.

Особые виды столбняка развиваются при особых условиях. Например, головной или бульбарный столбняк развивается при ранении головы и лица, при попадании инородных тел в нос или среднем отите.

Столбняк новорожденных может развиться у малышей возраста 3-10 дней, которым матери не передали антител. В результате инфицирования пуповинного остатка столбняк у них развивается быстро и тяжело.

Что происходит внутри организма?

Болезнь развивается не из-за самого микроба. А в результате воздействия на организм двух выделяемых при ее жизнедеятельности токсинов. Тетаноспазмин попадает в центральную нервную систему путем проникновения по нервным окончаниям отходящим от места ранения, так как внутри нервов среда жидкая и происходит ее постоянное движение от периферии к центру. Кроме того. дополниткльным источником распространения тетаноспазмина являются лимфоциты – белые кровяные клетки. основным повреждающим действием этого токсина является нарушение нормального сигнала от нервов к мышцам, он поражает как непосредственно места перехода нерва к мышце, так и на уровне нервных стволов спинного мозга.

Кроме того, тетаноспазмин поражает и головной мозг, связываясь с особыми молекулами - ганглиозидами, составляющими основную часть мозговой ткани. В результате этих повреждений происходит резкое усиление нервно-мышечной возбудимости, результатом чего становятся клонические и тонические судороги мышц тела, которые могут быть спровоцированы любыми раздражителями – светом. Звуком или даже прикосновениями. Распространение процесса в нервной системе может вызвать паралич дыхания и работы сердца. Кроме того, наблюдается ряд серьезных нарушений со стороны работы периферической нервной системы – гипертензия, тахикардия, выраженная потливость. Введение противостолбнячного токсина может связать лишь только тот токсин, что еще не проник в нервную систему, но не может влиять на уже проникший в нее.

Характерным является еще и тот факт, что столбняком можно заболеть повторно, иммунитет после заболевания не формируется, а эффективной мерой борьбы с ним является только вакцинация анатоксином.

Клинические проявления столбняка

В зависимости от того, где проникла инфекция, различаются травматический или раневой столбняк, он может возникать после операций, после родов, инъекций, ожогов, электротравм или обморожений. Другим вариантом столбняка является развившийся в результате воспалений и разрушения тканей – язв, пролежней, опрелостей, и третий вариант столбняка, с неизвестным путем проникновения – так называемый криптогенный.

Кроме того, выделяется еще и три клинические формы болезни, местный или локальный столбняк, наиболее благоприятная форма, общий или генерализованный, и бульбарный или головной, самые опасные формы. Некоторые доктора еще отдельно выделяют столбняк новорожденных, как тяжелейшую и почти в 100% летальную форму болезни.

Столбняк как практически все инфекционные болезни проходит в своем развитии последовательные стадии – инкубационную, продромальную (начальную) стадию разгара и стадию выздоровления (или гибель).

Инкубационный период при столбняке составляет примерно от трех суток до двух недель, хотя в литературе описаны и колебания почти до месяца. Продромальные явления выражены не всегда, иногда можно отметить повышенную раздражительность, головные боли, потливость.

Такие судороги и гипертонус приводят к переломам костей и особенно тел позвонков, кровоизлияниям в мышцы. А самое тяжелое в этом состоянии то, что пациент остается в полном сознании, и все эти боли чувствуют полностью, они кричат и стонут от боли, сильно скрипят зубами, им страшно и мучает бессонница. Формируется лихорадка до 40 градусов, выражена потливость, возникает выраженная аритмия и тахикардия вплоть до остановки сердца.

Все эти симптомы нарастают в течение недели, затем примерно в течение пары недель состояние остается стабильно тяжелым, и если пациент выживает, затем постепенно в течение 2-6 недель болезнь начинает постепенно отступать.

Кроме того, у каждого пациента степень тяжести столбняка различна, причем, чем меньше ребенок, тем закономерно тяжелее он будет протекать. Различают четыре степени тяжести от легкой до очень тяжелой. При очень тяжелой степени столбняк развивается практически молниеносно, а сильные и частые приступы приводят к удушью и остановкам сердца. Наиболее благоприятны в плане жизненного прогноза среднетяжелые и легкие формы болезни.

Отдельно надо упомянуть о бульбарном столбняке – при нем развиваются поражения глазодвигательных, лицевых нервов и корковые центры, поражается дыхательный центр, поэтому смертность данной формы очень высока. Такой вид столбняка может переходить в общий, генерализованный.

Особую форму принимает столбняк у новорожденных, начало заболевания проявляется беспокойством, дрожанием языка и подбородка, нарушением сосания и глотания. Присоединяется спазм мышц шеи и общие судороги. Однако опистотонуса, описанного в классическом течении столбняка, не формируется, он протекает как генерализованная форма, и дети нередко погибают в первые сутки.

Прогноз при заболевании всегда очень серьезный. И смертность у взрослых составляет до 20-30%, у детей прогрессивно повышается до почти 100% при столбняке новорожденных. Благоприятно протекать может только местный столбняк.

Как лечат?

При столбняке главное – не терять времени, чем быстрее начнется лечение, тем больше шансов на благополучный исход болезни. вводится специальный иммуноглобулин – человеческий противостолбнячный, который содержит антитоксические антитела, способные связать тетаноспазмин, который еще не проник в нервную систему. Если его нет, можно ввести антитоксическую противостолбнячную сыворотку, приготовленную из крови лошадей, с предварительной подготовкой, чтоб не было аллергической реакции.

Дополнительно назначаются антибиотики – пенициллины или тетрациклины, которые убивают саму столбнячную бациллу. Чтоб она не продуцировала новые порции токсина. Все больные обязательно подлежат госпитализации в реанимацию, где создаются тихие и спокойные условия с затемнением и отсутствием шума. Лечение проводят по симптомам – устраняют дыхательную недостаточность, борются с судорогами, обезболивают, дают успокоительные.

Как предотвратить болезнь?

Существует специфичная и неспецифическая профилактика. Рекомендуют обрабатывать все раны с удалением инородных тел и отмирающих участков. Рану тщательно обрабатывают антисептиками, а при невозможности ее обработки в нее вводят небольшие дозы сыворотки. Если есть указание на неполную вакцинацию или ее отсутствие. Вводится противостолбнячный иммуноглобулин или противостолбнячный анатоксин. Анатоксин вводят, если последняя прививка была пять и более лет назад.

Предотвратить развитие столбняка у детей позволяет вакцинация, проводимая в рамках национального календаря вакцинации. От столбняка прививают в комплексе с коклюшем и дифтерией в вакцине АКДС, а при противопоказаниях к АКДС, вводят АДС или АДС-м, ослабленные и безкоклюшные анатоксины от дифтерии и столбняка. Полноценный иммунитет формируется при троекратной иммунизации с интервалом в 45 суток, и последующей ревакцинацией через 12 месяцев. В дальнейшем периодически необходимо каждые 10 лет с семилетнего возраста проводить ревакцинацию АДС-вакциной. Обязательно перед планированием беременности стоит провести вакцинацию от столбняка, дабы антитела к столбняку передались к новорожденному, защищая его от столбняка новорожденных.

Противостолбнячная сыворотка — Serum antitetanicum.

Характеристика препарата

Противостолбнячная сыворотка (ПСС) представляет собой прозрачную или незначительно опалесцирующую жидкость от бледно-золотистого до желтоватого цвета, получаемую из крови лошадей, гипериммунпзированных столбнячным анатоксином или токсином. Сыворотки очищают и концентрируют методом пептического переваривания. Активность сыворотки выражают в международных единицах (ME).

Предназначение, показания и противопоказания

Противо-столбнячная сыворотка предназначена для создания пассивного иммунитета. Применяют ПСС для профилактики и лечения. С профилактической целью (экстренная профилактика столбняка) ПСС применяют при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, ожогах (II—III ст.), обморожениях (II—III ст.), операциях на желудочно-кишечном тракте, укусах животными, внебольничных абортах, а также родильницам при родах на дому. Детям и взрослым, ранее правильно привитым, противостолбнячную сыворотку не вводят, а применяют только АС-анатоксин.

Непривитым детям и взрослым проводят активно-пассивную иммунизацию против столбняка. Для этого вводят очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин (1 мл) и затем после проведения внутрикожной пробы стерильным шприцем вводят в другой участок тела очищенную противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем продолжают активную иммунизацию АС-анатоксином по схеме для взрослых (первая инъекция через 30—40 дней, вторая — через 9—12 месяцев).

Профилактику столбняка у новорожденных, родившихся на дому без медицинской помощи, матери которых не были активно иммунизированы против столбняка, осуществляют возможно раньше после родов (не позднее 15 дней). Для этого вводят противостолбнячную сыворотку (3000 ME) с предварительной десенсибилизацией.

Ребенку с незажившим пупком профилактику проводят и в более поздние сроки. Неиммунизированных против столбняка родильниц после родов на дому без медицинской помощи иммунизируют так же, как после травмы, а ранее иммунизированным вводят АС-анатоксин для ревакцинации. Родильницам, ревакцинированным против столбняка в период беременности, и их новорожденным специфическая профилактика столбняка не проводится.

Противопоказанием для применения ПСС является положительная внутрикожная проба на чужеродный белок (лошадиная сыворотка). В этих случаях показано введение донорского противостолбнячного иммуноглобулина, а также активная иммунизация АС-анатоксином.

При положительной внутрикожной пробе или в случае появления анафилактической реакции на подкожную инъекцию сыворотку вводят только по безусловным показаниям (обширные ранения, загрязненные почвой, обрывками одежды и др.) под наблюдением врача и с особыми предосторожностями.

По степени необходимости проведения все прививки делятся на плановые (обязательные) и по эпидемиологическим показаниям. Плановые прививки проводятся в целях иммунопрофилактики наиболее распространенных или опасных инфекционных болезней, в основном антропонозов с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителей, по эпидемиологическим показаниям — только в тех местах, где необходимо обеспечить иммунную прослойку населения, подвергающегося риску заболевания, и когда другие меры,…

Специфическая профилактика инфекционных заболеваний играет существенную роль в системе противоэпидемических меропрятий. Именно благодаря широкому распространению иммунопрофилактики были достигнуты огромные успехи в борьбе со многими инфекционными болезнями (дифтерия, полиомиелит, коклюш, корь, столбняк и др.). Только в нашей стране производится около 170 млн. прививок в год. В результате этого резко снизилась заболеваемость многими инфекциями, вплоть до ликвидации…

Лица, подлежащие прививкам, должны предварительно обследоваться врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском или фельдшерском пункте) с учетом анамнестических данных. Лица, имеющие противопоказания, перечисленные в инструкции, приложенной к вакцине, к прививкам не допускаются постоянно или временно. Дети с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и другие, проживающие в сельской местности, прививаются только после консультации врача. В день прививок вакцинируемый также…

В помещении, где будут проводиться прививки, нужно предварительно тщательно вымыть полы и мебель, желательно с применением дезинфицирующих растворов. Столы для инструментов, кушетки для детей накрывают проглаженными простынями. Детей нельзя прививать в комнатах, где принимают больных. Персонал должен работать в чистых халатах и колпаках (косынках). К проведению прививок не допускаются медработники, страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами,…

У новорожденных детей через 4—6 недель после внутрикожной вакцинации на месте введения вакцины образуется инфильтрат диаметром 5—8 мм с небольшим узелком в центре и корочкой или без нее. После ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после прививки. На месте укола развивается инфильтрат диаметром 4—10 мм, иногда появляется пустула без корочки или…

\hich\f1 \'e3\loch\f1 . N\

\hich\f1 52-\'d4\'c7\loch\f1 \hich\f1 "\'ce\loch\f1 \hich\f1 \'f1\'e0\'ed\'e8\'f2 \'e0\'f0\'ed\'ee-\'fd\'ef\'e8\'e4\'e5\'ec\'e8\'ee\'eb\'ee\'e3\'e8\'f7\'e5\'f1\'ea\'ee\'ec\loch\f1 \hich\f1 \'e1\'eb\'e0\'e3\'ee\'ef\'ee\'eb\'f3\'f7\'e8\'e8\loch\f1 \hich\f1 \'ed\'e0\'f1\'e5\'eb\'e5\'ed\'e8\'ff\loch\f1 \hich\f1 " (\'d1\'ee\'e1\'f0\'e0 \'ed\'e8\'e5\loch\f1 \hich\f1 \'e7\'e0\'ea\'ee\'ed\'ee\'e4\'e0\'f2\'e5\'eb\'fc\'f1\'f2\'e2\'e0\loch\f1 \hich\f1 \'d0\'ee\'f1\'f1\'e8\'e9\'f1\'ea\'ee\'e9\loch\f1 \hich\f1 \'d4\'e5\'e4\'e5\'f0\'e0\'f6\'e8\'e8\loch\f1 , 1999, N\

\loch\f1 1650; 2002, N\