Для пневмококковой пневмонии характерно все за исключением

а) сильные головные боли, шум в ушах, выраженная слабость, жажда, обильное, частое мочеиспускание, выраженная гипокалиемия, моча щелочная, высокое диастолическое АД, хороший эффект от приема спиронолактона;

К клиническим особенностям криза при диэнцефальном синдроме относят

а) выраженная вегетативная симптоматика (потливость, похолодание рук, гиперемия лица), эмоциональная неустойчивость (страх, тревога, возбуждение, сонливость), тахикардия, повышение t тела, чаще у женщин;

К клиническим особенностям криза при эритремии относят

а) повышение содержания эритроцитов в крови, гематокрита, лицо гиперемировано, инъекции сосудов склер, увеличена селезенка;

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Тестовые задания к государственному экзамену

по специальности 31.08.49 Терапия (2 этап)

1. Диагностическими критериями гипертонической болезни 1 стадии являются:

А. Диастолическое АД выше 95 мм рт.ст.

Б. Ангиопатия сетчатки

В. Гипертрофия миокарда левого желудочка на ЭКГ

Г. Мочевой синдром

Д. Гипертонические кризы 2 типа

2. Диагноз гипертонической болезни 3 стадии убедителен только при:

А. АД диастолическое выше 115 мм рт.ст

Б. Сочетание ИБС с ЦВБ

В. Сочетание ИБС с ХПН

Г. Все перечисленные

Д. Ни одно из перечисленного

3. Если врач СМП ввел больному с гипертоническим кризом 5 мл 1% дибазола в/венно и успешно купировал криз, о каком варианте криза следует думать?:

Г. Нельзя решить

Д. О любом варианте криза

4. Какие из перечисленных эффектов не характерны для бета-блокаторов?:

А.Снимают спазм коронарных артерий

В.Обладают антиаритмическим действием

Д. Замедление а-в проводимости

5. Для эффектов нитроглицерина не характерно:

А. Снятие спазма коронарных артерий

Б. Снижение числа сердечных сокращений

В. Снижение преднагрузки

Г. Антиагрегантный эффект

Д. Уменьшение постнагрузки

6. Подтверждением развития первичного неосложненного инфаркта миокарда у больного с типичным болевым синдромом может быть:

А. Ослабление 1 тона на верхушке

В. Появление единичных экстрасистол

Г. Ни одно из перечисленного

Д. Все перечисленное

7. Для клиники острого интерстициального отека легких (кардиальной астмы) не характерно:

Б. Тахипноэ до 40-60 в 1 минуту

В. Диффузный цианоз

Г. Разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких

Д. Сухой надсадный кашель

8. Какие (ое) из нижеперечисленных данных не характерны для митрального стеноза:

Б. Отсутствие верхушечного толчка

В. Эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком

Г. Мерцательная аритмия

Д. Низкое (ниже 40 мм рт.ст.) диастолическое давление Периартериита

9. Дилатация левого желудочка возникает при всех нижеперечисленных состояниях, кроме:

А. Митральной недостаточности

Б. Митрального стеноза

В. Аортальной недостаточности

Г. Аортального стеноза

Д. Артериальной гипертонии

10. Диастолический шум отсутствует при:

А. Митральной недостаточности

Б. Аортальной недостаточности

В. Недостаточности клапана легочной артерии

Г. Митральном стенозе

Д. Трикуспидальном стенозе

11. Для митрального стеноза не характерно:

Б.Изменение зубца Р на ЭКГ

В.ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка

Г.ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка

Д. Ритм перепела

12. При выраженной аортальной недостаточности выявляется все перечисленное, кроме:

Б. Симптома Мюссе

В. Цианотического румянца щек

Г. Капиллярного пульса

Д. Низкого диастолического давления

13. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии могут применяться все перечисленные средства, кроме:

А. Массажа коротидного синуса Б. Внутривенного введения изоптина

В. Введения сердечных гликозидов Г. Введения атропина

Д. Электроимпульсной терапии (ЭИТ)

14. Внезапное начало приступа с неприятных ощущений в сердце, сердцебиения с частотой сердечных сокращений 180 в 1 минуту, головокружения, потливости, обнаружение на ЭКГ частого правильного ритма, неизмененного комплекса QRS, отсутствие зубца Р и внезапное окончание приступа характерно для:

А. Синусовой тахикардии

Б. Частой экстрасистолии

В. Наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Г. Пароксизмальной мерцательной аритмии

Д. Желудочковой пароксизмальной тахикардии

15. Для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больного ИБС, стенокардией напряжения || ФК с нормальным или повышенным артериальным давлением целесообразно использовать:

А. Кордарон Б. Новокаинамид В. Верапамил Г. ЭИТ Д. Лидокаин

16. Для купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии у больного без выраженной недостаточности кровообращения и гипотонии показано применение любого из перечисленных методов, кроме:

А. В/венного введения новокаинамида

Б. Введения изоптина В. Пробы Ашнера

Г. Введения кордарона Д. Введения этмозина

17. Неполная АВ блокада (АВ блокада || степени) с периодами Самойлова-Венкебаха) характеризуется:

А. Увеличением интервала P-Q более 0,22 сек

Б. Постепенным увеличением интервала P-Q в последующих циклах с

периодическим выпадением зубца P

В. Нормальным интервалом P-Q и периодическим выпадением зубца Р

Г. Нормальным интервалом P-Q и периодическим выпадением (исчезновением) QRS

Д. Постепенным увеличением P-Q в следующих циклах и периодическим

18. Сердечные гликозиды можно назначать со всеми перечисленными препаратами, кроме:

А. Тиазидовых диуретиков Б. Верошпирона В. Нитросорбида

Г. Препаратов кальция Д. Препаратов калия

19. Какие показатели ФВД указывают на обструктивные изменения в легких?:

А. Увеличение ООЛ Б. Снижение ФЖЕЛ

В. Снижение ОФВ за 1 сек. Г. Снижение индекса Тиффно

Д. Все перечисленное

20. Выберите наиболее характерные признаки пневмококковой пневмонии:

А. Небольшая зона притупления перкуторного звука

Б. Тимпанит над зоной поражения

Г. Голосовое дрожание и бронхофония не проводятся

Д. Сухие хрипы над долей легкого

21. При пневмонии, вызванной микоплазмой, следует назначать:

А. Тетрациклин Б. Эритромицин В. Цефалоспорин 111 поколения

Г. Пенициллин Д. Бисептол

A-амилазу секретируют

А. околоушные слюнные железы

Б. поджелудочная железа

Д. все перечисленное

Сердечно-сосудистые нарушения при сахарном диабете характеризуются 1) брадикардией 2) тахикардией 3) зависимостью частоты пульса от ритма дыхания, физических и эмоциональных нагрузок 4) ортостатической артериальной гипотензией

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

Факультет послевузовского профессионального образования

Кафедра госпитальной терапии

Тестовые задания к государственному экзамену

по специальности 31.08.49 Терапия (2 этап)

1. Диагностическими критериями гипертонической болезни 1 стадии являются:

А. Диастолическое АД выше 95 мм рт.ст.

Б. Ангиопатия сетчатки

В. Гипертрофия миокарда левого желудочка на ЭКГ

Г. Мочевой синдром

Д. Гипертонические кризы 2 типа

2. Диагноз гипертонической болезни 3 стадии убедителен только при:

А. АД диастолическое выше 115 мм рт.ст

Б. Сочетание ИБС с ЦВБ

В. Сочетание ИБС с ХПН

Г. Все перечисленные

Д. Ни одно из перечисленного

3. Если врач СМП ввел больному с гипертоническим кризом 5 мл 1% дибазола в/венно и успешно купировал криз, о каком варианте криза следует думать?:

Г. Нельзя решить

Д. О любом варианте криза

4. Какие из перечисленных эффектов не характерны для бета-блокаторов?:

А.Снимают спазм коронарных артерий

В.Обладают антиаритмическим действием

Д. Замедление а-в проводимости

5. Для эффектов нитроглицерина не характерно:

А. Снятие спазма коронарных артерий

Б. Снижение числа сердечных сокращений

В. Снижение преднагрузки

Г. Антиагрегантный эффект

Д. Уменьшение постнагрузки

6. Подтверждением развития первичного неосложненного инфаркта миокарда у больного с типичным болевым синдромом может быть:

А. Ослабление 1 тона на верхушке

В. Появление единичных экстрасистол

Г. Ни одно из перечисленного

Д. Все перечисленное

7. Для клиники острого интерстициального отека легких (кардиальной астмы) не характерно:

Б. Тахипноэ до 40-60 в 1 минуту

В. Диффузный цианоз

Г. Разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких

Д. Сухой надсадный кашель

8. Какие (ое) из нижеперечисленных данных не характерны для митрального стеноза:

Б. Отсутствие верхушечного толчка

В. Эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком

Г. Мерцательная аритмия

Д. Низкое (ниже 40 мм рт.ст.) диастолическое давление Периартериита

9. Дилатация левого желудочка возникает при всех нижеперечисленных состояниях, кроме:

А. Митральной недостаточности

Б. Митрального стеноза

В. Аортальной недостаточности

Г. Аортального стеноза

Д. Артериальной гипертонии

10. Диастолический шум отсутствует при:

А. Митральной недостаточности

Б. Аортальной недостаточности

В. Недостаточности клапана легочной артерии

Г. Митральном стенозе

Д. Трикуспидальном стенозе

11. Для митрального стеноза не характерно:

Б.Изменение зубца Р на ЭКГ

В.ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка

Г.ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка

Д. Ритм перепела

12. При выраженной аортальной недостаточности выявляется все перечисленное, кроме:

Б. Симптома Мюссе

В. Цианотического румянца щек

Г. Капиллярного пульса

Д. Низкого диастолического давления

13. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии могут применяться все перечисленные средства, кроме:

А. Массажа коротидного синуса Б. Внутривенного введения изоптина

В. Введения сердечных гликозидов Г. Введения атропина

Д. Электроимпульсной терапии (ЭИТ)

14. Внезапное начало приступа с неприятных ощущений в сердце, сердцебиения с частотой сердечных сокращений 180 в 1 минуту, головокружения, потливости, обнаружение на ЭКГ частого правильного ритма, неизмененного комплекса QRS, отсутствие зубца Р и внезапное окончание приступа характерно для:

А. Синусовой тахикардии

Б. Частой экстрасистолии

В. Наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Г. Пароксизмальной мерцательной аритмии

Д. Желудочковой пароксизмальной тахикардии

15. Для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больного ИБС, стенокардией напряжения || ФК с нормальным или повышенным артериальным давлением целесообразно использовать:

А. Кордарон Б. Новокаинамид В. Верапамил Г. ЭИТ Д. Лидокаин

16. Для купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии у больного без выраженной недостаточности кровообращения и гипотонии показано применение любого из перечисленных методов, кроме:

А. В/венного введения новокаинамида

Б. Введения изоптина В. Пробы Ашнера

Г. Введения кордарона Д. Введения этмозина

17. Неполная АВ блокада (АВ блокада || степени) с периодами Самойлова-Венкебаха) характеризуется:

А. Увеличением интервала P-Q более 0,22 сек

Б. Постепенным увеличением интервала P-Q в последующих циклах с

периодическим выпадением зубца P

В. Нормальным интервалом P-Q и периодическим выпадением зубца Р

Г. Нормальным интервалом P-Q и периодическим выпадением (исчезновением) QRS

Д. Постепенным увеличением P-Q в следующих циклах и периодическим

18. Сердечные гликозиды можно назначать со всеми перечисленными препаратами, кроме:

А. Тиазидовых диуретиков Б. Верошпирона В. Нитросорбида

Г. Препаратов кальция Д. Препаратов калия

19. Какие показатели ФВД указывают на обструктивные изменения в легких?:

А. Увеличение ООЛ Б. Снижение ФЖЕЛ

В. Снижение ОФВ за 1 сек. Г. Снижение индекса Тиффно

Д. Все перечисленное

20. Выберите наиболее характерные признаки пневмококковой пневмонии:

А. Небольшая зона притупления перкуторного звука

Б. Тимпанит над зоной поражения

Г. Голосовое дрожание и бронхофония не проводятся

Д. Сухие хрипы над долей легкого

21. При пневмонии, вызванной микоплазмой, следует назначать:

А. Тетрациклин Б. Эритромицин В. Цефалоспорин 111 поколения

Г. Пенициллин Д. Бисептол

Для пневмококковой пневмонии характерно все, кроме

А. Острого начала Б. Лихорадки В. Крепитации

Г. Нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения СОЭ

Д. Потливости с первых часов болезни.

23. 22-летний военнослужащий обратился к врачу с жалобами на сильную головную боль, сухой надсадный кашель, недомогание, высокую температуру, которые появились 3 дня назад и постепенно нарастали. Рентгенологически выявлено усиление легочного рисунка в прикорневой области нижней доли левого легкого. 2 недели назад случаи аналогичного заболевания отмечены у других военнослужащих этой части. Наиболее вероятным возбудителем пневмонии в этом случае является:

А. Пневмококк Б. Микоплазма В. Стафилококк

Г. Клебсиелла Д. Стрептококк

24. Для инфекционно-зависимой БА характерны все перечисленные признаки, кроме:

А. Связь обострения астмы с бронхо-легочной инфекцией

Б. Хронические инфекции носоглотки

В. Аллергические реакции 4 (замедленного) типа

Г. Эффект специфических гипосенсибилизации

Д. Высокий эффект антихолинергических препаратов

25. Выберите наиболее значимый (из приведенных) этиологический фактор хронического панкреатита:

А. Нерегулярный прием пищи Б. Курение В. Злоупотребление алкоголем

Г. Алиментарное ожирение Д. Гипертиреоз

Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; Нарушение авторского права страницы

7) лейкоцитоз > 10?10 9 /л и / или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Необходимо учитывать также особенности клинического течения внебольничной пневмонии в зависимости от ее этиологии. Для пневмококковой внебольничной пневмонии характерны: острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, при тяжелом течении заболевания нередко нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы поражения инфекцией верхних дыхательных путей.

Критерии диагноза госпитальной пневмонии. Госпитальной (нозокомиальной) пневмонией называют внутрибольничное, клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 ч и более после поступления больного в стационар. Причем при постановке диагноза необходимо исключить возможность затяжного течения заболевания или его инкубационный период. Следует помнить, что осложнения или затяжное течение заболевания, уже имевшегося у пациента на момент поступления в больницу, не считается внутрибольничной инфекцией, если симптомы и / или результаты обследования не указывают на смену микробного возбудителя.

Следует отметить, что, как правило, госпитальная пневмония развивается на фоне имеющейся у пациента тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными обменными, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. К заболеваниям и состояниям, способствующим развитию инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, относятся: хронические бронхолегочные заболевания, онкологические заболевания, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, длительный прием пациентами ГКС и цитостатиков, злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Критерии диагностики тяжелого течения пневмонии

1. Общее состояние больного: цианоз, спутанное сознание, бред, температура тела выше 39 °С.

2. Дыхательная недостаточность: выраженная одышка (от 30 мин и более), парциальное давление кислорода менее 60 мм рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90 %).

3. Сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки; артериальная гипотензия (АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм рт. ст.).

4. Результаты инструментальных и лабораторных исследований: гиперлейкоцитоз свыше 25 · 10 9 /л или лейкопения менее 4 · 10 9 /л; рентгенографические признаки двусторонней или многодолевой пневмоний, плеврального выпота; повышение в несколько раз по отношению к норме уровня креатинина и трансаминазы.

Обязательные исследования для пациентов с внебольничной пневмонией при лечении в амбулаторных условиях

1. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенография помогает не только диагностировать пневмонию, но и судить о динамике заболевания и выявлять такие осложнения, как абсцесс или экссудативный плеврит.

2. Общий анализ крови.

Пневмонию диагностируют при лейкоцитозе до 10–12 · 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево на фоне увеличения СОЭ; лейкоцитоз более 25 · 10 9 /л или лейкопения спреобладанием молодых форм указывают на неблагоприятный прогноз заболевания.

В стационарных условиях лечения больных пневмонией обязательными также являются:

1. Иследование мочи – протеинурия на фоне лихорадки и интоксикации.

2. Исследование мокроты – микроскопия мазка, окрашенного по Граму.

3. При подозрении на иммунодефицит – исследование иммунного статуса.

Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенотомография, компьютерная томография.

2. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

4. Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии спроявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Цито– и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкологическим заболеваниям.

6. Фибробронхоскопия, возможно, с биопсией.

7. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении сепсиса или бактериального эндокардита.

8. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Этиологическая диагностика пневмоний, являющаяся гарантией успешной терапии, обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Наиболее доказательным подтверждением диагноза является выделение возбудителя из крови, однако посевы крови могут быть положительными только при бактериемии и при условии, что кровь на стерильность взята до начала химиотерапии.

На результаты серологических исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций, проводимое лечение не влияет. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик: теста ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки. Поэтому серологические исследования имеют больше эпидемиологическое, чем клиническое значение.

К сожалению, доказательно уточнить этиологию не удается почти у половины больных пневмонией.

Дифференциальная диагностика пневмоний. Следует учитывать, что пневмония, плохо поддающаяся лечению, может оказаться туберкулезом легких (табл. 1), онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунологическим заболеванием (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз), а также сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии).

Дифференциальная диагностика пневмоний

** Исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами.

Осложнения при пневмониях:

4. Острый респираторный дистресс-синдром.

5. Острая дыхательная недостаточность.

6. Септический шок.

7. Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева.

8. Перикардит, миокардит.

9. Нефрит и другие.

При этом особое значение (с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Выбор места лечения больного внебольничной пневмонией. Подавляющее число взрослых больных внебольничной пневмонией может с успехом лечиться на дому. Разделение больных на амбулаторных, которых можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждаются в госпитализации, является принципиально важным. В связи с этим особое значение приобретают показания к госпитализации, которые выстраиваются на основе прогностических шкал. Наиболее доступными и простыми являются прогностические шкалы CURB-65 / CRB-65 (модифицированная шкала Британского торакального общества) (табл. 2).

Параметры прогностической шкалы CURB-65 / CRB-65

* Отсутствует в шкале CRB-65.

Шкала CRB-65 более приемлема для амбулаторного врача, так как не требует измерения уровня азота мочевины крови. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0 (летальность 1,2 %), максимальное – 4 и 5 (летальность 31 %). При 1–2 баллах летальность повышается до 8 %, потому наличие одного из указанных клинических признаков может являться показанием к госпитализации пациента.

Вопрос о госпитализации в отделение реанимации, интенсивной терапии решается при наличии признаков тяжелого течения внебольничной пневмонии: спутанность сознания, тахипноэ 30 дыханий в минуту и более; систолическое артериальное давление > 4 ч; острая почечная недостаточность.

Антибактериальная терапия. Для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях, учитывая, что ведущим этиологическим агентом является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), обычно успешно используются аминопенициллины (амоксициллин). При нетяжелом течении пневмонии амоксициллин назначается перорально по 500 мг 3 раза в день или по 1000 мг 2 раза в день не менее 7 дней. Длительность курса антибактериальной терапии определяется правилом – после нормализации температуры антибиотик принимают еще 3 дня для элиминации возбудителя, но общая продолжительность лечения не должна быть менее 7 дней (за исключением новых макролидов).

Для больных 60 лет и старше и / или с сопутствующими заболеваниями рекомендованы аминопенициллины, защищенные ингибиторами ?-лактамаз – амоксициллин / клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб, арлет) или амоксициллин / сульбактам.

Макролиды (кларитромицин, азитромицин) используются при аллергии к ?-лактамным антибиотикам или подозрении на внутриклеточные возбудители заболевания (микоплазма, хламидии, легионелла). Применяют кларитромицин по 0,5 мг 2 раза в день не менее 7 дней или азитромицин по 0,5 мг 1 раз в день в течение 3 дней.

Альтернативными препаратами (в связи с высокой стоимостью этих препаратов) являются фторхинолоны III поколения с антипневмококковой активностью (респираторные фторхинолоны) – левофлоксацин (таваник, флорацид, лефокцин), спарфлоксацин (спарфло, спарбакт), гемифлоксацин (фактив). Они активны в отношении пневмококков (в отличие от хинолонов II поколения), в том числе пенициллинорезистентных штаммов, и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии, легионелла). Гемифлоксацин и моксифлоксацин используются против анаэробов.

В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат, амоксициллин / сульбактам), цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Стафилококки (часто резистентные к ?-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ванкомицином. Эффективны также дорипенем (дорипрекс), меропенем (меропенабол, меропенем-спенсер, мерива, пропенем, меронем), фторхинолоны II и III поколений, цефепим (максипим, максицеф). Для подавления пневмоцист наиболее активным препаратом является ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.

Больным свнебольничной пневмонией легкого течения антибактериальную терапию проводят в амбулаторных условиях. Для них оптимальными являются препараты, которые можно применять 1–2 раза в сутки (все препараты, перечисленные выше). Разработан и такой антибиотик, однократный прием которого внутрь обеспечивает курсовое лечение. Это современная форма азитромицина (2 г) – зетамакс-ретард.

Пациентов свнебольничной пневмонией тяжелого течения, госпитализированных в стационар, лечат ?-лактамными антибиотиками, такими как: амоксициллин / клавуланат, карбапенемы (имипенем / циластатин, эртапенем, дорипенем, меропенем), цефалоспоринами III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) или II поколений (цефуроксим) в сочетании с макролидами или любым фторхинолоном (офлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты следует применять внутривенно до получения клинического эффекта.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами для эмпирической терапии могут быть выбраны парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или фторхинолоны.

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). В этих случаях особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Можно назвать следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем / циластатин, эртапенем, дорипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III–IV поколений (цефтазидим, цефепим, цефтобипрол) + + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин / тазобактам, тикарциллин / клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин в комбинации с аминогликозидами; при подозрении на легионеллезную инфекцию – макролиды (азитромицин, мидекамицин, кларитромицин); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды, – противогрибковые препараты (амфотерицин В, флуконазол).

При аспирационных пневмониях высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия – карбапенемы и / или респираторные фторхинолоны; или узкого спектра – метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками (защищенные ?-лактамы).

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и сменить выбор антибактериальной терапии.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

а) общий анализ крови – на 2—3-й день после начала лечения и после окончания антибактериальной терапии;

б) биохимический анализ крови – через 1 нед. после начала лечения, при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;

в) исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей;

г) рентгенография грудной клетки – через 2–3 нед. после начала лечения или при ухудшении состояния пациента.

Продолжительность антибактериальной терапии. При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена через 3–4 дня после достижения нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7—10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курсантибактериальной терапии. Исчезновение лейкоцитоза обычно наблюдается в эти же сроки. В случае наличия клинических и / или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями – от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:

– температура тела 9 /л, нейтрофилов: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16