На правах рукописи
ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ И БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич
доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич
доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна. Послеоперационная летальность у таких больных колеблется в широких пределах и составляет от 12 до 60% (Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998).
Столь широкий диапазон статистических показателей свидетельствует об отсутствии точных критериев диагностики, общепринятой терминологии и классификации, а также конкретных методов лечения острого холангита и билиарного сепсиса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не унифицировано понятие билиарного сепсиса в соответствии с решениями Согласительной Конференции ACCP/SCCM 1991 г., что в значительной степени затрудняет обобщение имеющихся данных и выработку лечебной тактики.
Определение взаимосвязи холангита, как патоморфологического процесса в желчевыводящих путях, и различных форм септических реакций (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) и выработке на этой основе современных классификационных признаков явилось целью настоящего исследования.
Только такое понимание данной проблемы позволит организовать современную, основанную на доказательных данных, грамотную лечебную тактику и приведет к снижению летальности при данной патологии.
Выработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм, позволяющий снизить частоту осложнений и летальность у больных острым холангитом и билиарным сепсисом.
Задачи исследования:
Определить взаимосвязь и различия между острым холангитом и билиарным сепсисом.
Изучить эффективность использования определения уровня прокальцитонина крови для диагностики различных форм холангита и билиарного сепсиса
Сравнить результаты различных видов хирургического лечения, острого холангита и билиарного сепсиса.
Выработать оптимальную хирургическую тактику в комплексном лечении и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса.
Изучить эффективность каркасного транспеченочного стента в сравнении с каркасным транспеченочным дренажом в целях профилактики острого холангита и билиарного сепсиса
Исследовать морфологические и ультраструктурные изменения в печени у больных острым холангитом и билиарным сепсисом и их динамику после устранения желчной гипертензии.
Разработать стандарты диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса.
Научная новизна исследования
В процессе исследования разработана классификация воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков. Определен лечебно-диагностический стандарт при остром холангите и билиарном сепсисе. Выработаны показания к малоинвазивным и традиционным методам хирургического лечения. Показана взаимосвязь и кардинальные различия между холангитом и билиарным сепсисом. Разработан новый способ каркасного транспеченочного стентирования для профилактики острого холангита и билиарного сепсиса при некоторых операциях на желчных протоках. Определено, что после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени.
Практическая значимость работы
Выявленные диагностические критерии и особенности различных методов комплексного лечения острого холангита и билиарного сепсиса позволили создать протокол диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса, использование которых привело к снижению числа диагностических и тактических ошибок, уменьшило частоту осложнений и летальность.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Острый холангит и билиарный сепсис являются, соответственно, морфологической и системно-функциональной компонентами инфекционного процесса в желчевыводящих путях.
2. Предлагаемые критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса являются классифицирующими признаками воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков.
3. Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса.
4. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков при остром холангите и билиарном сепсисе, являются наиболее целесообразными, так как сопровождаются меньшим количеством осложнений и более низкой летальностью.
5. Способ каркасного транспеченочного стентирования является эффективным методом профилактики холангита и билиарного сепсиса при рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.
6. Использование протоколов диагностики и лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса улучшает результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества осложнений и летальности.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автор активно участвовал в разработке классификации, предлагаемых методов диагностики, профилактике и лечении острого холангита и билиарного сепсиса. Им же проведена статистическая обработка и анализ материала.
Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Результаты исследований доложены на XI–XV Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Ташкент, 2005; Алма-Ата, 2006, Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), VIII Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи” (Самарканд, 2008), Всероссийском пленуме проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Инфекция в хирургии” Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2008).
Реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе участие в написании 2 методических рекомендаций и 7 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент (Пат. 2286807 - №2005115145/14).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 228 страницах машинописного текста. Работа содержит 49 таблиц, 30 рисунков библиографический указатель, в котором представлены 133 отечественных и 221 иностранных литературных источников.
Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор)
![]()
По данным литературы проанализированы современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса. В 8–42 % случаев причиной острого холангита является холедохолитиаз. Острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно и системно. Послеоперационная летальность составляет от 13 до 60 %. Многие вопросы патогенеза, лечения и профилактики этих патологических процессов не решены окончательно и нуждаются в дальнейшем изучении.
За даними літератури проаналізовані сучасні данi про етіологію, патогенез, клініку, діагностику та профілактику гострого холангіту і біліарного сепсису. У 8–42 % випадків причиною гострого холангіту є холедохолітіаз. Гострий гнійний холангіт і біліарний сепсис — це різні прояви інфекційно-запального процесу, що перебігає місцево та системно. Післяопераційна летальність становить від 13 до 60 %. Багато питань патогенезу, лікування і профілактики цих патологічних процесів не вирішені остаточно і потребують подальшого вивчення.
According to the literature data, there had been analyzed the modern data on the etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis and prevention of acute cholangitis and biliary sepsis. In 8–42 % of cases, the cause of acute cholangitis is choledocholithiasis. Acute purulent cholangitis and biliary sepsis are different manifestations of infectious and inflammatory process, which occurs locally and systemically. Postoperative mortality ranged from 13 to 60 %. Many questions about pathogenesis, treatment and prevention of these pathological processes are not completely resolved and need further study.
острый холангит, билиарный сепсис, обзор литературы.
гострий холангіт, біліарний сепсис, огляд літератури.
acute cholangitis, biliary sepsis, literature review.
Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Считается, что от 11 до 60 % пациентов с нарушением проходимости желчевыводящих протоков больны гнойным холангитом. На данный момент существует более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [1, 13, 14, 16, 17]. Однако основной причиной гнойного холангита считают холедохолитиаз, который, в свою очередь, занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1–26,8 % больных ЖКБ [7, 18–20].
Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был описан J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноба, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз [2, 4].
Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и составляет от 13 до 60 % [9–11, 17].
Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения билиарного сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений [1, 3, 5]. Проблема объективной оценки операционного риска является краеугольным камнем медицины [8, 9, 20]. Большое разнообразие методов прогнозирования и профилактики БС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.
В основе инфекции желчевыводящих путей, как правило, лежат два предрасполагающих анатомофизиологических условия: стаз желчи и возможность развития микробной атаки. Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется восходящим путем из кишечника. Наиболее распространенной причиной обструкции путей желчеоттока является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкции могут быть также доброкачественные стриктуры желчных протоков [7, 15, 18].
Кроме того, наблюдается заброс содержимого тонкой кишки в желчевыводящие пути, вследствие чего развиваются рефлюксные холангиты. Однако патологический рефлюкс не играет определенной роли, если отток желчи происходит нормально. Так, после папиллосфинктеротомии, и особенно установки билиарных стентов, у многих больных наблюдается свободный рефлюкс воздуха и дуоденального содержимого в холедох и выявляется бактериальная колонизация желчи, что обычно не сопровождается развитием холангита [6, 20]. Последний может выступать как осложнение реконструктивных операций на желчных протоках. Ярким примером может служить также синдром слепого мешка (синдром отстойника, синдром клоаки).
Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях, что установлено по результатам посева желчи, взятой у больных. К ним относятся представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет E.coli (50–60 %), с меньшей частотой встречается Klebsiella spp. (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp.; грамположительные микроорганизмы Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных исследователей, в 2–30 % случаев; неспорообразующие анаэробы Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии, пептококки (до 20 %); Pseudomonas spp. (2–4 % случаев). Явное превалирование грамотрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что у 13–18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита микробная флора из желчи не высевается [7–9].
В настоящее время гнойный холангит приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, высоким уровнем ятрогенных повреждений желчных протоков, широким внедрением операций, нарушающих автономность желчевыделительной системы, и методик прямого контрастирования желчных протоков (чрескожночреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)), склонностью гнойного холангита к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием БС.
По клиническому течению, остроте процесса и его тяжести гнойный холангит отличается определенной вариабельностью. Соответственно этому выделяют три его формы: острый и острый рецидивирующий, которые возникают при внезапной и практически полной закупорке желчных путей, а также хронический, когда вследствие неполной блокады желчных протоков сохраняется частичный желчеток, препятствующий развитию восходящей инфекции [2, 5, 6, 19].
Клиническая симптоматика при остром ГХ (ОГХ) складывается из триады Шарко или пентады Рейнольдса, включающей в себя недомогание, боли в правом подреберье, желтуху, спутанность сознания и артериальную гипотензию.
Установлены различия в скорости возникновения гнойного холангита у больных механической желтухой, а также сроках его трансформации в билиарный сепсис. Так, у 39,1 % больных с острым холангитом сепсис развивается быстро (от нескольких часов до нескольких дней) и нередко носит молниеносный характер, характеризуется бурным течением с частым развитием милиарных абсцессов печени и симптомами полиорганной недостаточности. У 60,9 % больных с длительно текущим хроническим холангитом он имеет затяжной характер и развивается медленно (от нескольких недель до нескольких месяцев). При хроническом сепсисе абсцессы единичные и нередко сливные.
Причинноследственная связь острого гнойного холангита и билиарного сепсиса очевидна, однако острый гнойный холангит — это прежде всего морфологические изменения во вне и внутрипеченочных желчных протоках. А билиарный сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма на инфекцию в виде генерализованного (системного) воспаления. Иначе говоря, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционновоспалительного процесса, который протекает местно и системно [7, 10, 11, 13].
Программа обследования больных при наличии у них определенных клинических признаков ОГХ включает в себя лабораторные (клиникобиохимические) и инструментальные исследования. При поступлении большинство больных указывает на острое начало и быстрое развитие заболевания, проявляющееся болями в правом подреберье и повышением температуры на фоне желтухи. Постановке диагноза могут способствовать данные анамнеза: перенесенные ранее операции на желчных путях, приступы холангита в прошлом, а также возможные осложнения диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств.
При наличии у больных указанной симптоматики диагноз острого холангита правомочен; наличие гипертермии, а также выявляемого лабораторного лейкоцитоза в пределах 6–9 ´ 10 9 /л следует расценивать как результат выброса эндотоксина и медиаторов воспаления из гнойного очага (желчные протоки) в общий кровоток. Эти симптомы полностью купируются при местном лечении холангита на фоне восстановленного желчеоттока [5, 9, 10, 18].
Часть больных поступает в больницы в более тяжелом состоянии, когда помимо триады Шарко у них обнаруживаются разной степени выраженности клинические критерии системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, гипертермия с ознобами), что при наличии очага гнойной инфекции (желчные пути) позволяет считать, что у этих больных ОГХ трансформировался в билиарный сепсис.
БС обусловлен распространенной и вышедшей изпод контроля активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), нейтрофилов и эндотелия сосудов. В результате такой активации эти клетки осуществляют гиперпродукцию цитокинов, что ведет к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Основой его являются не функциональные, а гистоструктурные (морфологические) изменения в органах и системах организма, усиление которых обусловливает их дисфункцию [7, 10, 11, 17].
Однако следует иметь в виду, что обнаруживаемый в анализах крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является общим признаком недренируемого гнойника; данные биохимических исследований подтверждают наличие холестаза (гипербилирубинемия, гиперфосфатемия, гиперхолестеринемия). Некоторое диагностическое значение имеет повышенная активность трансаминаз, которая возникает при остро развившейся обструкции желчных путей [2, 10, 17, 19].
В диагностике ОГХ важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Метод практически в 100 % наблюдений позволяет определить характер желтухи: признаки билиарной гипертензии в виде расширения ходов над уровнем препятствия всегда достоверно свидетельствуют о механической природе холестаза. Но при преходящей гипертензии диаметр протоков может оставаться нормальным. В этих случаях более информативными являются данные компьютерной томографии печени.
При ОГХ на сонограммах характерны изменения печени, паренхима которой теряет свою однородность за счет формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечеткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности [1, 4, 5, 16].
При малоинформативном УЗИ выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а при ее невозможности — чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Во время катетеризации протоков для проведения холангиографии осуществляется забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивается микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждает диагноз ОГХ. Бактериологическое исследование желчи направлено на идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам [2, 7, 11, 14].
Развившийся билиарный сепсис — это принципиально новое патологическое состояние, требующее особых подходов к лечебной тактике. Лечение больных острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при их поступлении в стационар. Следует иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико.
При угрожающем состоянии интенсивную терапию необходимо сочетать с немедленной декомпрессией. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушение топографоанатомических взаимоотношений органов, что ведет к функциональным и органическим изменениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью, особенно у пациентов старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией.
В связи с этим все больший интерес вызывает использование малоинвазивных методов, и в первую очередь эндоскопических, таких как папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, литоэкстракция и механическая литотрипсия, транспапиллярное эндопротезирование холедоха. Большинству больных, которым выполняется ЭРПХГ, производится ЭПСТ, являющаяся методом выбора для многих пациентов с калькулезновоспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в хирургию панкреатобилиарной зоны в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы на фоне механической желтухи и острого холангита [6, 10, 13, 14].
Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей. Введение эндопротеза в холедох при его посттравматических рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90 % случаев разрешает холангит [5, 6, 9, 13].
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Однако следует помнить, что данная процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксический шок. С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наружновнутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис, методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями [7, 10].
Нередко пациентам после срочной декомпрессии билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии выполняется радикальная операция: холецистэктомия, холедоходуоденостомия и др. В отдельных случаях наружное дренирование билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии или без нее является окончательным методом лечения. В основном оно применяется у пациентов с онкологическими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями [13–15].
Часто больные поступают в клинику в тяжелом состоянии после ряда повторных операций с синдромом механической желтухи, явлениями холангита, вторичным билиарным циррозом печени, портальной гипертензией. При обследовании у таких пациентов выявляются высокие рубцовые стриктуры желчных протоков вследствие их травматического повреждения при неоднократных повторных операциях и стриктуры билиодигестивного анастомоза. В тех случаях, когда у больных происходит рубцовое сужение билиодигестивного анастомоза, выполняется реканализация последнего с последующим транспеченочным дренированием. При рубцовом сужении протоков операция завершается созданием билиодигестивного анастомоза с транспеченочным дренированием [5, 12, 13, 17].
Одной из важнейших проблем в лечении холангита является выбор адекватной антибиотикотерапии. После декомпрессии антибактериальная терапия играет вспомогательную роль. При этом полной стерильности желчи (при взятии посева из Тдренажа) достичь не удается. Установлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после декомпрессии не уменьшается. Кроме того, определение количества микроорганизмов в желчи считается трудоемкой задачей [2, 9, 10, 17].
При билиарном септическом шоке лечение более сложное. Эффективная интенсивная терапия билиарного сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с билиарным сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии.
Конкретными задачами лечения острого холангита и билиарного сепсиса являются: неотложная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка, профилактика образования стрессязв желудочнокишечного тракта.
Больные с острым холангитом должны проходить предоперационную подготовку, включающую в себя инфузионнодетоксикационную терапию и антибактериальную терапию в условиях отделения. Препаратами выбора для антибактериальной терапии являются цефалоспорины III поколения. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом должны госпитализироваться в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Препаратами выбора для антибактериальной терапии билиарного сепсиса являются цефалоспорины III поколения, для тяжелого билиарного сепсиса — цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [7–9, 13].
При оперативном вмешательстве предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, а именно — ЭПСТ, ЧЧХС, так как использование данных технологий сопровождается низким количеством осложнений и меньшей летальностью.
При сочетании острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса с острым холециститом операцией выбора следует считать лапароскопическую холецистэктомию с дренированием желчных протоков по Холстеду и интраоперационной холангиографией. При одиночном конкременте и его диаметре до 1,5 см в послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ с удалением конкремента. Если конкременты множественные или диаметром более 1,5 см, то выполняется конверсия, производятся традиционная холедохолитотомия и холедохостомия по Керу [3–5, 10].
При стриктурах гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов операцией выбора следует считать терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Groetz — Saypol — Kurian сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7е сутки послеоперационного периода целесообразна замена перфорированного дренажа на неперфорированный каркасный транспеченочный стент в целях профилактики холангита в послеоперационном периоде [3, 5, 10].
Таким образом, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления тяжелого инфекционновоспалительного процесса, который протекает местно и системно. До настоящего времени некоторые вопросы их патогенеза, диагностики, лечения и профилактики окончательно не решены и требуют дальнейшего изучения.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
