Диагностика острых отравлений на догоспитальном этапе

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ)

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Медицинский эксперт статьи

Клиническая диагностика острого отравления - наиболее доступный метод, применяемый как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, заключен в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества по принципу его избирательной токсичности. Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов.

В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учётом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из наиболее часто отмечаемых при отравлении - синдром поражения ЖКТ в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвоту и понос считают характерными признаками при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями, ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия, в который входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, АГ, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки).

Химико-токсикологическую диагностику считают наиболее надежным способом диагностики отравления, так как по клинической картине далеко не всегда можно определить конкретное вещество, особенно в случае употребления нескольких отравляющих веществ или на фоне алкогольного опьянения. Существует специальная хроматографическая система быстрой, надежной, достаточно чувствительной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ в наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча).

Клинико-биохимическая лабораторная диагностика острого отравления, не обладая специфичностью, может быть ценным дополнением, позволяя выявить изменения, характерные для определенных отравлений, в частности определение КОС при отравлении такими суррогатами алкоголя, как метанол, этиленгликоль, высшие спирты, поражение крови (анемия, лейкопения, нейтропения и др) при отравлении ядами группы ароматических углеводородов, увеличение активности ферментов печени, КФК, ЛДГ, концентрации билирубина, мочевины и креатинина, исследование крови на токсичность (пул средних молекул) при поражении ядами гепато- и нефротропного действия.

Функциональная или инструментальная диагностика острого отравления дополняет клиническую картину и данные лабораторного химико-токсикологического исследования. В отличие от последнего она неспецифична и направлена на выявление какого-либо важного синдрома, без указания на конкретное вещество, вызвавшее отравление.

Наиболее часто в клинической практике используют эзофагогастродуоденоскопию для выявления химического ожога пищеварительного тракта. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет определить характер поражения, степень выраженности, протяженность, наличие пищеводно-желудочного кровотечения. Наблюдаемую картину описывают как катаральное, эрозивное или фибринозно-эрозивное, некротическое поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта.

ЭКГ позволяет выявить специфическое нарушение ритма и проводимости сердца, так называемый первичный кардиотоксический эффект, патогномоничный для отравления фосфорорганическими соединениями, соединениями бария.

При отравлении ядами гепато- и нефротропного действия используют радиоизотопную гепаторенографию, позволяющую выявить нарушения секреторной и экскреторной функции этих органов, а также УЗИ печени и почек.

Бронхоскопию применяют для раннего выявления токсического поражения дыхательных путей (токсический трахеобронхит, ОЛ) при отравлении парами хлора, аммиака и других газов раздражающего, прижигающего действия.

Для дифференциальной диагностики коматозных состояний широко используют ЭЭГ и КТ головного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающее­ся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может выступать практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, кото­рые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно). Токсикант — синоним яда.

Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помо­щи при вызове на острое отравление.

• Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требую­щие незамедлительной коррекции.

• Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специ­альностей.

• Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в ста­ционар.

Отравления по времени действия вредного вещества различаются следу­ющим образом.

• Острые отравления — заболевания химической этиологии, развиваю­щиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфичес­кие симптомы.

• Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах, в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

• Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:

o преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкоголь­ного опьянения, с целью наркотического эффекта);

По тяжести выделяют:

o средней степени тяжести;

o крайне тяжёлые;

В клиническом течении отравлений различают две стадии.

• Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе состав­ляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и сим­птомов отравления.

Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.

• Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).

o Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют пока­затель величины зрачка — миоз, мидриаз).

o Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.

o Интоксикационный психоз, делирий.

o Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).

o Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).

• Синдромы нарушения дыхания.

o Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного про­исхождения).

o Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).

o Токсический отёк лёгких.

o Токсическая пневмония.

• Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

o Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность).

o Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).

o Остановка сердца.

• Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).

o Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).

o Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).

o Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).

o Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

• Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяс­нить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушени­ем сознания и в случаях отравлений с целью суицида.

На месте происшествия необходимо выяснить следующую информа­цию.

• По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.

• Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвав­шего отравление.

Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпита­лизируют больного с острым отравлением.

При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных на­питков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.

Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догос­питальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто при­ходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.

Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.

• Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).

• Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).

• Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).

• Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязатель­но), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.];

• Место отравления (производственное обязательно).

• Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, ги­поксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопа­тия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, ток­сическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).

Примеры формулирования диагноза.

• Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Су­ицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотокси­ческий шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный син­дром. Острая дыхательная недостаточность.

• Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ро­тоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая не­фропатия.

• Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымле­ние лёгких. Термический ожог лица II-III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на до­госпитальном этапе.

• Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).

• Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).

Промывание желудка

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Дифференциальная диагностика острых отравлений проводится:

• 1. между различными причинами, вызвавшими отравление, на основании ведущего клинического синдрома и специфического действия отравляющего вещества.
• 2. у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, необходимо проводить дифференциацию с:
  • • различными видами ком;
  • • с закрытой ЧМТ;
  • • инфекционным менингитом;
  • • острым нарушением мозгового кровообращения.

Таблица 42. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и пищевого отравления

Первоначально в подложечной или пупочной области, а затем в правой подвздошной области

В верхней части живота или по всему животу

Небольшие в зависимости от степени отравления

Частая, иногда пищевыми массами; возникает одновременно с болями

Частый, жидкий (понос)

Без особых изменений или равномерно вздут

Симптом Щеткина— Блюмберга

Напряжение брюшных мышц

В правой подвздошной области

Без изменений; при наличии инфильтрата притупление

Окончание табл. 42

Аускультация (кишечные шумы)

Прочие признаки со стороны живота

Симптом Ровзинга, Ситковского, Образцова и др.

Учащен или нормальный

Учащен, иногда слабого наполнения

Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

Лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Уменьшение количества, иногда белок, цилиндры и др.

Разница между ректальной и подмышечной температурой выше 1 °С

Указание на прием недоброкачественной пищи

Таблица 43. Дифференциально-диагностическая таблица острых отравлений по основным клиническим синдромам

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

Нейротоксическое, нефро- и офталь- мотоксическое действие с развитием дистрофии зрительного нерва

Мелькание мушек перед глазами, неясность видения, затем полная слепота. Зрачки расширены. Психоневрологические, гемодинамические, дыхательные расстройства

Дистрофия зрительного нерва

Неясность видения, слепота, расстройства ритма и проводимости

Нефротоксиче- ские вещества:

этиленгликоль, щавелевая кислота, соед-я тяжелых металлов (ртуть, хром, свинец), соединения мышьяка

Нефротоксическое действие обусловлено блокадой ряда ферментов с последующим нарушением структуры и функции клеток

Признаки нефропатии, предшествуют боль в животе, дис- пептические явления,острая сердечно-сосудистая недостаточность

уксусная кислота, мышьяковистый водород, медный купорос

Гемоглобинурия, тошнота, рвота, понос, боль в животе, острая сердечно-сосудистая недостаточность, желтуха

Гепатотоксиче- ские вещества:

хлороформ, дихлорэтан, алкоголь, бледная поганка

Повреждение мембран клеток почек и печени вследствие перикисного окисления липидов

Сопутствующие поражения печени и признаки токсического поражения ЦНС

Нефротоксиче- ские вещества:

ФОС, снотворные, нейролептики, окись углерода

Признаки токсического поражения ЦНС

Сердечные гли- козиды

Нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны

Боль в области сердца, расстройства зрения.Эктопические аритмии, A-V-блокады, фибрилляции желудочков, трепетание желудочков, остановка сердца

Продолжение табл. 43

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

Ослабляет влияние симпатической импульсаци, блокирует хроно- и ино- тропные эффекты адреналина

Коллапс, брадикардия, A-V-блокады разной степени

Нарушение проницаемости клеточных мембран миокарда

Тахикардия,замедление внутрижелудочковой проводимости, сильное сокращение матки

Раздражение хеморецепторов сино- каратидных зон и желудочков сердца с возбуждением центров блуждающего нерва

Брадикардия, A-V-блокада, мерцание и трепетание желудочков

• а) асфиксия в результате нарушения внешнего дыхания
• б) асфиксия в результате поражения нервной системы

Вещества наркотического и снотворного действия, вдыхание инертных газов (аргон, неон)

Атония мышц языка и гортани, нарушение дренажа верхних дыхательных путей, бронхо- рея, бронхоспазм, ожог и отек гортани

Цианоз лица и акроцианоз, нарушение ритма дыхания, различные дыхательные шумы, расширение зрачков, набухание вен шеи

Вещества наркотического и снотворного действия, инертных газов (азот, метан)

Угнетение деятельности дыхательного центра

Глубокая кома, асфиксия, паралич дыхания(препараты опия:сознание сохранено)

Вещества анти- холинэстераз- ного (ФОС) действия, никотино- и курареподоб- ного действия (пахикарпин, хлорид бария)

Нарушение функции дыхательных мышц

Фибрилляция и гипертонус мышц грудной клетки, позже резкое падение их тонуса, потеря способности к самостоятельному движению

Судорожные яды (тубозид, стрихнин, угарный газ, этиленгликоль)

Поражение ЦНС с длительными кло- нико-тоническими судорогами и стойким гипертонусом дыхательных мышц

Параличу дыхания сопутствуют судороги

Продолжение табл. 43

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

• в) асфиксия в результате нарушения транспорта кислорода
• г) асфиксия в результате расстройства внутритканевого дыхания

Кровяные яды: нитраты,окись углерода

Острая аноксия мозга из-за токсического поражения эритроцитов(нарушение транспортной функции крови)

Серо-синий цвет кожи и слизистых оболочек, кома и остановка дыхания

Цианистые соединения, сероводород

Нарушение утилизации кислорода тканями

Быстрое развитие симптомов интоксикации:резкий цианоз, одышка, судороги, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома, остановка дыхания

Холиноэргическое действие, обусловленное угнетением холинэстеразы, мускарино-, нико- тино-и курарепо- добным эффектом

Бронхорея с миофибрилля- цией, миозом,брадикардией, ригидностью грудной клетки

Угнетение ЦНС, подавление вегетативных центров

Бронхорее сопутствует кома, нарушение дыхания

Возбуждение М-холино- реактивных систем

Наряду с бронхореей имеются диспептические явления, одышка, цианоз, галлюцинации

Повышение АД, медриаз, нарушение зрения, тремор, тахикардия,судороги, диспепсия

Нейротоксическое сосудосуживающее, связанное с возбуждением альфа- рецепторов

Резкое повышение АД, брадикардия

Борная кислота, бура

Диарея с болью в животе и гинерализованными подергиваниями мышц

Диарея, кровавый понос, не- укратимая рвота, коллапс

Продолжение табл. 43

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

Прямое нейро-, ге- пато-, нефротокси- ческое действие

Жидкий хлопьевидный стул с запахом дихлорэтана, нейро- токсические и гемодинамические расстройства

Жидкий стул, напоминающий рисовый отвар, рвота зеленого цвета

Повышение проницаемости и паралич капилляров, гемолиз

Металлический вкус во рту

Энтеро-, нейро-, не- фро-, гепатотокси- ческое действие

Многократный стул черного цвета, резкие боли в животе

Блокада М-холино- реактивных систем, парасимпатическая денервация

Диплопия, светобоязнь, расширение зрачков, возбуждение, галлюцинации, покраснение и сухость кожи

Наркотическое, М-холино- миметическое действие, подавление вегетативных центров

Постепенное начало: сонливость, снижение болевой чувствительности, помрачение сознания, кома, сужение зрачков, потливость, бронхо- рея, гипотермия

Угнетение холинэстеразы с повышением холинэргиче- ских процессов

Похоже на барбитуратовую кому, но есть миофибрилля- ция, судороги, брадикардия

Наркотическое воздействие на ЦНС, М-холинолити- ческое действие

Похоже на барбитуратовую кому. Запах алкоголя изо рта, маятникообразные движения глазных яблок

Наркотическое воздействие на ЦНС, возбуждение центров блуждающего нерва

Кома сопровождается мио- зом, гипертонией мышц, угнетение дыхания, гиперемия кожи

Образование кар- боксигемоглобина в крови, гипоксемия и тканевая гипоксия

Начальные симптомы: ощущение давления в висках, розово-красная окраска кожи. Кома, гипертермия, мидриаз, гиперкинезы, нарушение дыхания

Продолжение табл. 43

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

Г ипогликемическое действие

Коме предшествует чувство голода, страха, усиленное потоотделение. При коме кло- нико-тонические судороги

Нарушение факторов свертывания крови

Носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия,кровоизлияния в кожу, мышцы, склеры, увеличение свертываемости крови или падение протромбиново- го времени

Влияние на мето- болизм углеводов, белков, жиров с нарушением функции ЦНС, эндокринной системы

Кровотечения из острообра- зующихся язв желудочно-кишечного тракта, повышение АД, нарушение психики

Местное прижигающее действие,гемолиз эритроцитов, развитие токсической коагулопатии

Ранние и поздние желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающие ожоговую болезнь и гемолиз

Местное прижигающее действие

Повторные желудочно-кишечные кровотечения,сопровождающие ожоговую болезнь

Гепатотоксиче- ские вещества: хлороформ, алкоголь, дихлорэтан, фенолы, бледная поганка

Повреждение мембран клеток печени

Диспептические расстройства, шок, желтуха

Гемолитические вещества: уксусная эссенция, медный купорос, мышьяковистый водород

Гемоглобинурия,боли в животе, диспепсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

Возбуждение ЦНС с преимущественным повышением рефлекторной возбудимости спинного мозга

Тетанические судороги, тризм, сердцебиение, цианоз, горький вкус во рту, страх

Окончание табл. 43

Особенности клиники. Дифференциальнодиагностические признаки

Дыхание глубокое, шумное, потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико- тонические судороги

Нейротоксическое действие,связанное с возбуждающим влиянием на ЦНС

Эпилептиформные судороги, галлюцинации, видение предметов в желтом цвете

Нейротоксиче- ские вещества, (ФОС, наркотики, аминазин)

Признаки токсического поражения ЦНС

Нефротоксиче- ские вещества (этиленгликоль, соединения тяжелых металлов)

Блокада ряда ферментное с последующим нарушением структуры и функции клеток

Сопутствующее поражение почек

Сердечные гли- козиды, ФОС, окись углерода, синильная кислота, пары хлорных растворителей

Предвестники остановки сердца. Цианоз, снижение АД, урежение пульса, на ЭКГ: удлинение РР и QT