Заполнение карты по периоститу

В.Л. Ковальский, Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи, 2004

Медицинская карта стоматологического больного
№ 27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует —
О, корень — ?, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит-пломбированный — П, парадонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, иск. зуб — И



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 —3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ

В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) — кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций — пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) — глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции — пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб. ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм

Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала — степень заполнения, инородные тела);
Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодически беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

УДК 616.31 (075.4 )

А. Космаганбетова

Модуль пропедевтики хирургической стоматологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Основной целью обучения будущих врачей является подготовка к практической деятельности, дальнейшее закрепление знаний, полученных студентами во время занятий, а также углубление и совершенствование практических навыков, в связи с этим незаменимая роль в учебном процессе принадлежит производственной практике

Ключевые слова: производственная практика, основные компетенции, знания, операциональные навыки, коммуникативные навыки, правовая компетенция, самообразование

Осуществление реформы здравоохранения и высшего медицинского образования направлено на активизацию обучения будущих врачей, способных в сложных условиях при постоянно возрастающих требованиях к уровню подготовки и огромных объемах информации самостоятельно решать сложные профессиональные задачи.

Согласно этой модели, для успешного конкурирования не только на рынке медицинских услуг РК, но и в других странах ближнего и дальнего зарубежья и в соответствии требованиям, выставленным медицинским работникам современного общества, выпускник нашего университета за время обучения должен приобрести пять основных компетенций:

При прохождении производственной практики студенты должны знать организацию хирургической стоматологической помощи и условия работы врача в городе и на селе, приобрести навыки пропаганды медицинских знаний, здорового образа жизни, гигиенического обучения и воспитания различных групп населения. Студенты должны знать организацию рабочего места хирурга-стоматолога, научиться самостоятельно пользоваться стоматологическим креслом, правильно устанавливать освещение, получить навыки пользования инструментами. Знать правила асептики и антисептики, осуществлять профилактику распространения инфекционных заболеваний, производить обработку рук хирурга. Студенты должны познакомиться с заполнением учетно-отчетной документации в отделении или кабинете и привлекаться к ее заполнению.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ДНЕВНИКА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

Дневник должен отражать всю работу студента в процессе производственной практики (обследование, лечение хирургических стоматологических больных)

Студент заполняет ежедневно в конце рабочего дня:

2) медицинскую карту стоматологического больного — учётная форма № 43/у

3) листок ежедневного учёта работы врача-стоматолога — учётная форма 037/у-88

4) сводную ведомость учёта работы врача-стоматолога стоматологической поликлиники — учётная форма 039-2у-88)

В дневнике указываются:

1) фамилия, имя, отчество студента, номер группы, фамилии и должности руководителя практики

2) индивидуальный план работы студента

3) Форма ежедневного учета работы студента

5) характеристика базового учреждения, график прохождения практики.

Место производственной практики:

В случае неоднократных нарушений студентом правил ведения дневника или медицинской документации руководитель практики вправе учесть это обстоятельство при приеме дифференцированного зачета и, соответственно, снизить оценку за производственную практику.

1	2	3	4	5	6
№	Ф.И.О.	Жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания	Объективные данные	Диагноз	лечение

— в анамнезе жизни (anamnesis vitae) отражаются перенесенные и сопутствующие заболевания; возраст; характер принимаемых препаратов; вредные привычки; беременность; аллергическая реакция, профессиональная вредность и т.д.

— в анамнезе заболевания (anamnesis morbi от греческого — воспоминание) совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики.

5) температурная диагностика (реакция на тепло, холод)

6) рентгенологическое исследование.

Некоторые примеры заполнения амбулаторной карты больного, согласно индивидуальному плану работы

Алгоритм действия врача стоматолога-хирурга при операции удаления зуба

1) придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю

2) выбор метода обезболивания

3) максимально щадящее отслоение круговой связки;

4) наложение щипцов;

5) продвижение щипцов;

6) фиксация (смыкание) щипцов;

7) вывихивание зуба (люксация, ротация)

8) выведение зуба из лунки (тракция);

Повышение Т-тела -37 С, припухлость щеки, боль в зубе на верхней челюсти слева, усиливающаяся при накусывании.

Перенесенные и сопутствующие заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен.

2.7 ранее лечен, периодически беспокоил. Два дня назад 2.7 зуб заболел вновь, появилась припухлость щеки, боль уменьшилась, но сегодня боли усилились.

При внешнем осмотре: асимметрия лица, за счет коллатерального отека мягких тканей щечной области слева, кожа в складку собирается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно.

В полости рта (Status localis):

2.7 разрушен полностью, в цвете изменен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, при пальпации определяется болезненный инфильтрат в области 2.6; 2.7; 2.8 зубов.

2.7 в области всех корней имеется деструкция костной ткани с четкими контурами, диаметром более 0,5 см

Острый гнойный периостит верхней челюсти слева от 2.7зуба.

Под инфильтрационной и небной анестезиями Sol. Ultracaini-forte 4% произведено удаление корней 2.7 зуба, гемостаз, даны рекомендации по уходу за лункой зуба. Явка дата следующего дня.

Повышение Т-тела -37 С, припухлость щеки, боль в лунке удаленного зуба, неприятный запах изо рта

Перенесенные и сопутствующие заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен.

Четыре дня назад 3.7 зуб удален атипичным способом (выпиливанием), боли и гнилостный запах появились на 2-3 день после удаления.

При внешнем осмотре: лицо симметричное, поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно.

В полости рта (Status localis):

Лунка 3.7 заполнена грязно-серым налетом, слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна.

Альвеолит лунки 3.7зуба.

Под мандибулярной анестезией Sol. Ultracaini-forte 4% с помощью шприца и тупой иглы произведено струйное промывание лунки 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1 : 5000. Кюретажной ложкой из лунки аккуратно удален распавшийся кровяной сгусток с пищевыми остатками. Вновь промыта лунка антисептиками, затем она высушена марлевым тампоном и в нее введен рыхло йодоформный тампон.

Назначено физиотерапевтическое лечение УВЧ, озонотерапия № 3.

Образец заполнения медицинской карты стоматологического больного при абсцессе челюстно-язычного желобка

на боль при глотании, затрудненное и болезненное открывание рта, повышение температуры тела до 38°С.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, пневмония. Аллергоанамнез не отягощен.

4.6 неоднократно беспокоил ранее. Неделю назад вновь появилась боль в 46. Пациент обратился к врачу, был удален 46, но на следующий день появилась боль при глотании и затрудненное открывание рта. Принимал анальгин внутрь. Однако боль усиливалась, повысилась температура тела, в связи, с чем пациент обратился к врачу вновь.

При внешнем осмотре определяется небольшая припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяется ограниченный болезненный инфильтрат в глубине поднижнечелюстной области. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены и болезненны. Открывание рта болезненно, затруднено (1,5 см между центральными резцами).

После двусторонней анестезии по Берше рот больному открыт. Обнаружено, что слизистая оболочка в заднем отделе подъязычной области справа отечна, гиперемирована, подъязычный валик выбухает. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с участком флюктуации в центре. Лунка 46 покрыта фибринозным налетом.

Одонтогенный абсцесс челюстно-язычного желобка справа

Назначена медикаментозная терапия, назначена перевязка – дата следующего дня

Образец заполнения медицинской карты стоматологического больного при травмах зубов и челюстей

на кровотечение из лунки выбитого зуба, боль в области верхней губы, затрудненный прием пищи.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, пневмония. Аллергоанамнез не отягощен.

При внешнем осмотре

Определяется припухлость верхней губы за счет отека и гематомы. Кожа губы синюшного цвета. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободно. При пальпации верхней губы определяется боль, на слизистой оболочке верхней губы имеется рвано-ушибленная рана длиной 2,5 см с неровными и синюшными краями.

Лунка заполнена кровяным сгустком, слизистая оболочка десны в области 11, 21, 22 зубов гиперемирована, с участками кровоизлияний, пальпация альвеолярного отростка в этой области болезненная, подвижности нет, наружная стенка альвеолы 1.1 сохранена.

Полный вывих 11 зуба, Рвано-ушибленная рана верхней губы.

Проведена операция реплантация 1.1 зуба и первичной хирургической обработки раны верхней губы

Под инфильтрационной и резцовой анестезиями Sol. Ultracaini-forte 4% удален кюретажной ложкой кровяной сгусток из лунки 1.1 зуба и промыта раствором антибиотика, канал обтурирован, пломба.

В лунку введен биокомпозит, 1.1 зуб введен и фиксирован при помощи матрицы (метод В.Н. Чиликина) или же назубной шины, выведен из окклюзии. Рана в области верхней губы обработана 3% раствором перекиси водорода и ушита кетгутовыми швами наглухо.

Производственная характеристика оформляется непосредственным руководителем практики вместе с кафедральным руководителем и подписывается ответственным руководителем от стоматологической поликлиники.

Главный врач стоматологической поликлиники подписывает характеристику и заверяет печатью поликлиники. Без подписи главного врача и печати базового учреждения дневник считается не оформленным. В характеристике в конце практики должны быть отражены следующие показатели:

1) уровень теоретической подготовки;

2) владение практическими навыками;

3) соблюдение основ деонтологии (авторитет студента у больных, взаимоотношение студента с больными, их родственниками и сотрудниками);

4) исполнительность, активность студента, умение клинически мыслить;

5) общая оценка практики.

Характеристика работы студента

Курс, группа _________________________________________________________________

подпись руководителя ___________________

Отразить уровень теоретической подготовки, овладение практическим навыками, коммуникативные способности студента, формирование профессиональных отношений с сотрудниками базового учреждения, больными и.т.д., дисциплинированность и добросовестность студента.

Оценка за практику

(дифференцированный зачет) _____________________

дата зачета ___________________

подпись ответственного преподавателя за практику __________________

Порядок проведения зачета по производственной практике

Зачет проводится на базе практики после её окончания. Зачет принимается комиссией в составе заведующего лечебно-профилактическим отделением, кафедрального руководителя и непосредственного руководителя практики. Оценка заносится в зачетную книжку, а затем в ведомость по производственной практике.

Студент представляет комиссии свой полностью оформленный и заверенный дневник, по которому и ведется основная часть опроса. Вопросы студенту задаются в следующем порядке.

1. Вопросы по ошибкам и замечаниям, выявленным и фиксированным в дневнике при ежедневных и промежуточных проверках дневника руководителем от базы и кафедральным руководителем.

2. Вопросы по технике любых диагностических и лечебных процедур, выполненных студентом лично или на которых он присутствовал; вопросы по любым аспектам клиники, обследования и лечения конкретных больных, с которыми студент лично работал за время практики, или же в обследовании и лечении которых он принимал участие.

Оценивание производится по оценочным рубрикам (чек-листам) и затем итоговая оценка вносится в зачетную книжку по шкале соответствия баллов по бально-рейтинговой буквенной системе. При определении оценки учитывается суммарный коэффициент овладения обязательными умениями, определяемый как отношение количества освоенных согласно нормативам (или с превышением их) обязательных умений к общему количеству обязательных умений, недостатка в которых на базе не было.

1 Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 3-е изд, перераб. и доп. – Витебск: Белмедкнiга, 1998. – 416 с.

4 Робустова Т.Г., Биберман Я.М. Удаление зубов /В кн.: Хирургическая стоматология, М.: Медицина, 1990,— С.92—138.

6 Соловьев М.М. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие/ М.М. Соловьев – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 264 с.

7 Аканов А.А., Ахметов В.И. и др. Модель медицинского образования КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова Алматы, 2010 г ч.1; 8-10 с

Түйін: Болашақ дәрігерлерді дайындаудың негізгі мақсаты тәжірибелік қызметке дайындау, сабақ уақытында алған білімдерін бекіту, сонымен қатар тәжірибелік дағдыларын тереңдету мен дамыту болып табылады. Соған байланысты оқу үрдісіндегі орын алмастырмас ролі оқу-өндірістік тәжірибеге жатады.

Түйінді сөздер: өндірістік тәжірибе, негізгі құзырлар, білімдер, операциональные дағдылар, коммуникатив дағдылар, құқықтықтың құзырының, самообразование.

Resume: The main purpose of education is to prepare future physicians to practice, further consolidating the knowledge acquired by students in the classroom, as well as the extension and improvement of practical skills, therefore an indispensable role in the learning process belongs to manufacturing practices.

Keywords: work practice, main competences, knowledge, operational skills, communicative skills, legal competence, self-education.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Порядок заполнения учётной формы № 043/у

“Медицинская карта стоматологического пациента получающего стоматологическую помощь в амбулаторных условиях”.

Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента, о поставленном диагнозе, о методиках применяемых во время лечения, позволит провести анализ результатов лечения и определить его качество.

1. Учётная форма № 043/у "Медицинская карта стоматологического пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным документом медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь в амбулаторных условиях населению (далее - медицинская организация).

2. Записи в Карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью специалиста, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, материалов, методик и технологий на латинском языке.

3. Карта оформляется на каждого впервые обратившегося пациента за стоматологической помощью в амбулаторных условиях. На каждого пациента оформляется только одна Карта, независимо от того, сколько специалистов проводило прием. Карта заполняется на каждом приеме пациента.

4. Карта заполняется врачами-стоматологами, зубными врачами и гигиенистами-стоматологическими.

5. В Карту вносятся данные, отражающие характер течения стоматологического заболевания (жалобы, данные осмотра, предварительный диагноз, данные обследования, клинический диагноз, план лечения и др.). Диагностические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами, фиксируются в строгой последовательности, путем заполнения соответствующих разделов.

6. На титульном листе Карты указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, а также ОГРН, номер Карты - установленный медицинской организацией и дата первичного заполнения Карты.

8. В п. 2 указывается адрес регистрации на основании сведений, указанных в документе, удостоверяющем личность,

9. В п. 3 указывается фактический адрес проживания на основании данных указанных в предоставленных документах или со слов пациента. В случае изменения адреса регистрации или места жительства вносятся соответствующие изменения.

10. В п. 4 указывается контактный телефон.

11. В п. 5 указывается адрес электронной почты.

12. В п. 6 указывается документ, удостоверяющий личность пациента.

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

13. В п. 7 указывается название страховой медицинской организации.

14. В п. 8 записывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, и (или) страхового полиса добровольного медицинского страхования.

15. В п. 9 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(7);

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

16. В п. 10 указывается контактная информация для связи с доверенным лицом пациента, в случае необходимости.

Примечание: Выписка из приказа Министерства Здравоохранения и социального развития № 390н от 23 апреля 2012г.

- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия.

- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

- Рентгенологические методы обследования.

- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

18. В п. 12 записываются жалобы, со слов пациента.

19. В п. 13 фиксируется аллергологический (аллергический) анамнез на основании данных полученных в ходе сбора анамнеза со слов пациента.

20. В п. 14 указывается информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, на основании данных полученных в ходе опроса со слов пациента.

21. В п. 15, на основании данных полученных от пациента указываются принимаемые им, в настоящее время, лекарственные препараты.

22. В п. 16 фиксируются данные температуры тела, после проведения термометрии. Процедура проводится по показаниям.

23. В п. 17 фиксируются данные частоты сердечных сокращений (ЧСС) и данные артериального давления. Процедура проводится по показаниям.

24. В п. 18 указывается информация о развитии настоящего заболевания (anamnesis vitae, anamnesis morbi).

25. В п. 19 вносятся данные внешнего осмотра.

26. В п. 20 вносятся данные осмотра преддверия и полости рта

27. В п. 21 для визуализации состояния отдельных зубов и зубных рядов, пациента, после первичного осмотра необходимо заполнить зубную формулу, (зубная формула, это краткое и точное отображение состояния зубов и зубных рядов выраженное условными обозначениями). Данные фиксируют буквенными символами (сокращениями) и цифрами. Буквенными символами (сокращениями)отмечается: патологическое состояние зуба (зубов), наличие имплантата, вкладки (винира), искусственной коронки, искусственного зуба, пломбы, некариозные поражения и отсутствующие зубы. Степень подвижности зубов отмечается римскими цифрами. Важно: информация о наличии у пациента кариеса, пульпита, периодонтита заносится в формулу после подтверждения диагноза.

28. В п. 22 указывается тип взаимоотношений зубных рядов в состоянии окклюзии (прикус) – патологический, физиологический, аномалийный (аномальный).

29. В п. 23 отражается индекс гигиены.

30. В п. 24 фиксируется индекс КПУ.

31. В п. 25 указывается предварительный диагноз по МКБ-10.

Предварительный диагноз, формулируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования пациента, он необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.

Диагноз формулируется только по заболеваниям зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, а также стоматологическим заболеваниям лица и головы в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п. предусмотренных действующей классификацией болезней.

32. В п. 26 составляется план обследования с учетом предварительного диагноза. План обследования включает: физикальные, инструментальные, рентгенологические, лабораторные и иные методы диагностики и исследования для уточнения диагноза. При необходимости, важно предусмотреть консультацию врача-специалиста.

34. В п. 28 указывается клинический диагноз по МКБ-10.

Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного клинического обследования.

В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

35. В п. 29 составляется план лечения.

36. В п. 30 записывается информация о проведенном лечении, включая рекомендации.

После завершения лечения или на определенном его этапе врач может оформить эпикриз. Эпикриз оформляется в случае выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации, при переводе в другую медицинскую организацию, при смене врача и прочее. Эпикриз может быть направлен в другую медицинскую организацию или выдан на руки пациенту.

___________________________________

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937; 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347)

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654; 2006, № 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29; № 27, ст. 3880; 2012, № 10, ст. 1166; № 47; ст. 6397; № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477; 2014, № 52, ст. 7557).

*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).

*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607).

*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27, ст. 2711.

Читайте также: