Тактика фельдшера при менингококковой инфекции

Задачами профессиональной деятельности фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе являются:

• оценка состояния пациента и оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях, в том числе при чрезвычайных ситуациях, как самостоятельно, так и в составе профессиональной бригады;

• оказание посиндромной неотложной медицинской помощи;

• определение показаний к госпитализации и осуществление транспортировки пациента.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе преследует в основном следующие задачи:

1) немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов или удаление больного из зоны неблагоприятных условий, которые продолжают угрожать его жизни;

2) ликвидацию угрозы, возникшей для жизни и здоровья пострадавшего. Прежде всего это проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и сердечной деятельности: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца, а также ликвидация кровопотери и борьба с шоком;

3) предупреждение осложнений: наложение асептических повязок, иммобилизация конечностей, введение обезболивающих, симптоматических средств, по показаниям - антибиотиков и противостолбнячной сыворотки, согревание больного и подготовка к госпитализации;

4) поддержание основных жизненных функций организма пострадавшего во время транспортировки или до прибытия врача.

Неотложная помощь оказывается в два этапа:

1) неотложные мероприятия;

2) отсроченные мероприятия.

Неотложные мероприятия оказываются сразу, на месте поражения или на дому, до прибытия врача и если состояние больного не позволяет доставить его в ближайшее медицинское учреждение.

Отсроченные мероприятия могут оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение или в самом лечебном учреждении для профилактики различных осложнений и предупреждения инвалидности пострадавшего.

Фельдшер должен владеть различными способами и методиками оказания неотложной помощи.

Тактика оказания неотложной медицинской помощи при ОРВИ и менингококковой инфекции

К видам неотложных состояний при инфекционных заболеваниях относятся гипертермический синдром; судорожный синдром; эксикоз; нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция; ларингит со стенозом (ложный круп); истинный круп при дифтерии; выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).

Гипертермический синдром - устойчивое повышение температуры тела. Может развиться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемодинамики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях - судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания.

Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5°С):

1) снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое покрывало или простыню;

2) приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи;

3) все тело, кроме лица, обильно смочить 20-30%-м спиртово-водным раствором. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков;

4) обильно поить больного негорячими жидкостями;

5) ввести внутримышечно литическую смесь: анальгин 50% - 1-2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен - 1 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2%-го - 1 мл.

Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Димедрол не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций;

6) запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры;

7) если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.).

Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии, но как минимум важно не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4-6 раз в сутки.

Больных госпитализируют или оставляют на дому, в зависимости от тяжести состояния и основного заболевания.

Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами.

Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка.

Ввести внутривенно (при невозможности сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) - 2 мл (10 мг), сульфат магния 25% - 10 мл.

Детям седуксен вводят в дозе 2,5 - 10 мг (0,5-2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25% из расчета 1 мл на год жизни.

При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц.

Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.

Нейротоксикоз обусловлен раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов бактериями, их токсинами, вирусами, продуктами тканевого распада. Развивается отек и набухание головного мозга, сосудистые нарушения, расстройства дыхания и обмена веществ.

Клинически развивается гипертермический, а иногда и судорожный синдром, больной становится вялым, заторможенным, жалуется на головную боль, тошноту до рвоты, свет раздражает глаза, голова как бы налита свинцом. Могут отмечаться менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а у детей - выбухание и напряжение большого родничка.

Менингит может быть вызван бактериями, вирусами или грибками. При менингите все вышеперечисленные симптомы, как правило, ярко выражены, состояние больных бывает тяжелым, они не переносят шума, развивается гиперстезия кожи, сознание спутанное.

Менингококковая инфекция протекает в форме острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса).

Менингококцемия начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, головная боль, температура тела быстро повышается до 40°С и выше.

Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния, до 2-4 см в диаметре. Одновременно с геморрагиями могут возникать и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Выраженность сыпи может быть различной - от обширной распространенности до единичных элементов. Менингеальные симптомы могут отсутствовать. Возможно молниеносное развитие менингококцемии.

При всех вышеперечисленных заболеваниях необходимо бороться с гипертермическим и судорожным синдромами.

При нейротоксикозе проводится дезинтоксикация.

Дается энтеродез (подобен по действию гемодезу, но применяется внутрь) в дозе 5 г (один порошок), растворить в 100 мл кипяченой воды. Давать пить больному до 4-5 раз в сутки до купирования проявлений интоксикации.

При нейротоксикозе назначается обильное питье в сочетании с мочегонными препаратами. При явлениях отека мозга показано внутримышечно введение сульфата магния 25%, внутривенно введение 40% глюкозы (10 мл).

При менингите и менингококковой инфекции незамедлительно вводят внутримышечно левомицетина сукцинат - 1 г или бензилпенициллин - 1-2 млн ЕД, а также преднизолон - 60-120 мг (детям 0,5-1 мг на 1 кг веса).

При наличии признаков менингита вводится также лазикс - 20-40 мг (детям -1 мг на 1 кг веса).

Все больные подлежат госпитализации, при возможности - врачебными бригадами в инфекционный стационар.

При наличии инфекционно-токсического шока, значительных расстройств сознания, нарушении дыхания, развернутой картине менингококцемии больные незамедлительно должны быть доставлены реанимационными бригадами в стационар, имеющий реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Эксикоз - потеря жидкости. Развивается при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой и жидким стулом. Опасна потеря жидкости в количестве уже 5% от массы тела, особенно у детей.

Больных с легкой степенью эксикоза можно оставить на дому с передачей активного вызова участковому врачу. Больных со средней степенью следует госпитализировать (профиль стационара определяется основным заболеванием), больным с гиповолемическим шоком надо начать проводить регидратацию на месте и вызвать реанимационную или врачебную бригаду для транспортировки больного в стационар, имеющий реанимационное отделение.

Ларингит со стенозом (ложный круп) развивается, как правило, при ОРВИ у детей дошкольного возраста, редко - у взрослых. Связан с отеком слизистой дыхательных путей и спазмом. Часто начинается ночью.

Вначале становится грубым и хриплым голос, появляется лающий кашель. Затем возникает затруднение дыхания, оно становится шумным, больной с усилием втягивает воздух, отмечается втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность, цианоз кожи, дыхание в легких почти не выслушивается. Возможна асфиксия.

При оказании неотложной помощи необходимо обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.

Папаверин 2%-й - 2 мл (0,1-0,2 мл на год жизни) внутримышечно, при его отсутствии - платифиллин 0,2%-й - 1 мл или атропин 0,1%-й - 1 мл (0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

Димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен - 1 мл (или 0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

При выраженном стенозе вводят реланиум (седуксен) от 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста внутримышечно, а также преднизолон - 0,5-1 мг на 1 кг веса.

В крайнем случае, при асфиксии проводят коникотомию по жизненным показаниям.

Больные с любой степенью стеноза подлежат госпитализации, при тяжелом состоянии - реанимационными или врачебными бригадами. Взрослых с ларингитом без стеноза можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу.

Истинный круп развивается при дифтерии гортани в результате ее отека и перекрытия дыхательных путей дифтерийными пленками. Проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, может привести к асфиксии.

Помимо мер, принимаемых при лечении ложного крупа, у больных дифтерией со стенозом тяжелой степени чаще может возникнуть необходимость в коникотомии.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину на твердую поверхность, с валиком в подлопаточной области. Переднюю поверхность шеи обрабатывают вначале спиртом, а затем спиртовым раствором йода. Проводят местную анестезию. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и обнажают конусовидную связку. Ее прокалывают кончиком скальпеля, в полученное отверстие вставляют любую трубку подходящего диаметра с упругими стенками или трахеостомическую канюлю. Проводник канюли немедленно удаляют, канюлю фиксируют к поверхности шеи бинтом или лейкопластырем.

Вместо описанной операции, на которую бывает психологически трудно решиться при отсутствии опыта, можно, не делая разрезов кожи, ввести путем прокола шеи в области конусовидной связки 5-6 игл с широким просветом. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через иглы при дыхательных движениях.

Больные с дифтерийным крупом подлежат транспортировке в положении сидя с продолжающейся оксигенотерапией в специальные отделения, выделенные для госпитализации дифтерийных больных.

Менингококцемия - одна из форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризующаяся острым началом, подъемом температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпаниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

Клиническая диагностика

Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40° С, при шоке - температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, бледность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.

При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая форма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика инфекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока:

I степень (компенсированный шок): состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД - нормальное или снижено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются метаболическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.

IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические судороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).

Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие возможность развития гипертоксических форм менингококцемии:

- ранний возраст детей - до 1 года;

- быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами;

- преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;

- низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;

- отсутствие лейкоцитоза в крови;

При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедленно на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотложных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больного и транспортировки.

Неотложная помощь:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, проведение оксигенотерапии.

2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и назначить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточной) из расчета по преднизолону;

при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);

при II степени шока - 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);

при III степени шока - 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокортизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по сравнению с преднизолоном).

При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизолон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.

3. При выраженных расстройствах периферического кровообращения начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоростью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.

4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится катетеризация подключичной вены и начинается в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

5. При необходимости может быть проведена дополнительно венесекция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.

6. Через центральную вену после введения допамина вводят коллоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плазмы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии - альбумин.

7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, раствор Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.

8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключительных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.

9. При отеке - набухании головного мозга:

- маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат - со скоростью 12-20 капель в мин;

- раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

- 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

- 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 года - 0,2 мл/кг в/м;

- при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.

10. Показание для проведения ИВЛ - явления инфекционно-токсического шока II-III степени.

При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адреналин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!

Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара после проведения неотложных мероприятий.

БИЛЕТ № 12

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

К генерализованным формам менингококковой инфекции (ГФМКИ) относятся – менингит, менингоэнцефалит, менингококкемия, менингит (менингоэнцефалит) в сочетании с менингококкемией (смешанная форма). Наиболее распространенные генерализованные формы у военнослужащих – менингит и менингит в сочетании с менингококкемией. Тяжесть течения определяется степенью выраженности и динамикой интоксикации, воспаления тканей нервной системы, а также возникновением опасных для жизни и дальнейшей трудоспособности осложнений.

Наиболее важными диагностическими признаками ГФМКИ являются: 1) острое начало болезни, 2) выраженные симптомы общей интоксикации, 3) общемозговая симптоматика (сильная, нестерпимая головная боль, рвота, нарушение сознание с дальнейшим появлением оглушенности или возбуждения, 4) симптомы общей гиперестезии, ригидность затылочных мыш, симптомы Кернига, Брудзинского, в дальнейшем нарастающий менингеальный синдром.

При менингококкемии: 1) появление геморрагической экзантемы через 5-6 ч от начала болезни на коже конечностей, туловища, затем лица, 2) кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки зева.

Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями ГФМКИ у лиц молодого возраста являются инфекционно-токсический шок и отек головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии).

Инфекционно-токсический шоквозникает на фоне бурного течения менингококкемии или менингита в сочетании с менингококкемией.В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожные покровы бледные. Геморрагическая сыпь обильная, через 10-12 ч от начала заболевания петехиальная сыпь превращается в звездчатую, к концу первых суток отмечаются крупные геморрагические элементы, нередко с некрозом кожи. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч с момента появления первых признаков шока.

В большинстве случаев у лиц молодого возраста инфекционно-токсический шок протекает в сочетании с острым отеком головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии). Летальный исход наступает через 18-22 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.

Отек головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии) возникает чаще в конце первых – начале вторых суток болезни. На фоне бурного течения менингококкового менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением наступает потеря сознания. Часто развивается отек легких. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5-10 мин.

Летальные исходы наблюдаются чаще при молниеносном течении менингококкемии, отеке головного мозга (синдроме внутричерепной гипертензии) с его дислокацией и вклинением, инфекционно-токсическом шоке, полиорганной недостаточности.

Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции оптимальными сроками диагностики менингококкового менингита следует считать первые 12 ч от начала заболевания. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных.

Первая помощь. Уложить больного. Вызов медицинской помощи или срочная доставка в медицинское подразделение.

Доврачебная и первая врачебная помощь. Всем больным с генерализованными формами менингококковой инфекции.Уложить больного на кушетку, голова приподнята (постоянно) на 10-30°, при отсутствии сознания обращать внимание на профилактику асфиксии и аспирации рвотных масс. Измерить ЧСС, АД, ЧД. Провести пробу на чувствительность к пенициллину (если нет сведений о непереносимости препарата).

Больным с преобладанием менингеального синдрома и сохраненным сознанием.Установить систему для внутривенных инфузий с 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия (инфузию 0,9% раствора хлорида натрия продолжать во время транспортировки). Преднизолон 90 мг внутримышечно.

При отрицательной пробе на чувствительность – бензилпенициллина натриевой соли 3 млн. ЕД внутримышечно (цефтриаксон 2 г внутримышечно); при положительной пробе на чувствительность – внутримышечно ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината); препарат растворяют в 2-3 мл воды для инъекций или 0,25-0,5% раствора прокаина. При выраженной головной боли и гипертермии – 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина внутримышечно; контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода.

В случае развитии в последующие часы инфекционно-токсического шока (снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.) ввести 90-120 мг преднизолона внутривенно струйно, возможны повторные инъекции. Продолжить инфузионную терапию.

Больным с преобладанием менингеального синдрома и нарушением сознания.Установить систему для внутривенных инфузий с 200 мл0,9% раствора хлорида натрия. Преднизолон 90 мг внутривенно струйно медленно.

При отрицательной пробе на чувствительность – бензилпенициллина натриевую соль 3 млн. ЕД развести на воде для инъекций или физрастворе, ввести в установленный флакон с 200 мл раствора натрия хлорида 0,9%, продолжить инфузию капельно со скоростью 60-80 капель в минуту (цефтриаксон 2 г внутримышечно).

При положительной пробе на чувствительность – внутривенно ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината); препарат растворяют в 10 мл воды для инъекций либо в 10 мл 5% раствора глюкозы. Вводят внутривенно на протяжении не менее трех минут.

Продолжить внутривенную инфузию 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При выраженной головной боли и гипертермии – 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина внутримышечно. Контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода. При развитии ОДН – ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску.

При развитии судорожного синдрома – 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (внутривенно медленно, под контролем дыхания).

Больным с признаками менингококкемии, а также при появлении признаков инфекционно-токсического шока (независимо от наличия менингеального синдрома). Установить систему для внутривенных инфузий с 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Преднизолон 120 мг внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта (повышение АД), повторные инъекции преднизолона по 90-120 мг.

Внутривенно 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината). Порошок из флакона растворяют в 10 мл воды для инъекций либо в 10 мл раствора глюкозы 5%. Вводят внутривенно на протяжении не менее трех минут.

При стабильной гемодинамике инфузионную терапию продолжить 0,9% раствором хлорида натрия. При нестабильной гемодинамике – инфузионную терапию продолжить искусственными коллоидными плазмозаменителями в объеме 400 мл, а в последующем кристаллоидами (0,9% раствор хлорида натрия). Общий объем вводимой жидкости до 1,0-1,5 литров. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии или снижении систолического АД меньше 80 мм рт. ст. дополнительно следует ввести под контролем АД внутримышечно 0,5-1,0 мл 1% раствор фенилэфрина или внутривенно 1 мл 1% раствора фенилэфрина на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия либо 40 мл 0,5% раствора дофамина на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно со скоростью 2-11 капель в минуту.

При выраженной головной боли и гипертермии ввести 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенигдрамина внутримышечно.

Контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода, при развитии ОДН – ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску.

Эвакуация в инфекционное отделение госпиталя или в любое лечебное учреждение, имеющее отделение интенсивной терапии санитарным транспортом на носилках в сопровождении врача (фельдшера).

По клиническим формам менингококковая инфекция делится

1) Локализованные формы:

2) Генерализованные формы:

· Менингококцемия (вариант сепсиса).

· Смешанные формы (менингит, менингококцемия).

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.

Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно - токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

§ A39 Менингококковая инфекция

Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Причины

Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).

• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто - папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.

• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.

• По тяжести менингококцемия подразделяется на среднетяжёлые, тяжёлые и гипертоксические формы. Гипертоксическую (молниеносную) форму чаще наблюдают у детей с нормальным питанием и физически крепких молодых людей. Эта форма почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. Характерны острое начало, выраженный подъём температуры тела, озноб, быстро нарастающие симптомы интоксикации. Геморрагическая сыпь уже с первых часов заболевания обильная, быстро распространяющаяся. Элементы сыпи достигают в размере 10–15 см, с крупными участками некроза. Развивается сухая гангрена кончиков носа, пальцев, ушных раковин. Появляются крупные геморрагии багрово - синей окраски, напоминающие трупные пятна. Основное осложнение гипертоксической формы менингококцемии — инфекционно - токсический шок (ИТШ). Симптоматика шока может развиться в течение 1–3 ч. При отсутствии адекватной неотложной терапии, смерть наступает через 20–48 ч от начала болезни или 5–20 ч от момента появления сыпи. Выделяют 4 степени ИТШ •• I степень. Состояние больного тяжёлое, характерны бледность кожи, нарастающая геморрагическая сыпь. Конечности холодные, АД нормальное или повышенное (преимущественно диастолическое), тахикардия, тахипноэ, возбуждение. Диурез снижен. Метаболический ацидоз, гиперкоагуляция •• II степень. Состояние очень тяжёлое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура тела субнормальная. Тахикардия (до 150% от возрастной нормы), пульс слабый, тоны сердца глухие, АД понижено (преимущественно диастолическое, менее 80% от возрастной нормы). Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия. Метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром II стадии •• III степень. Состояние крайне тяжёлое, сознание в большинстве отсутствует. Кожа синюшно - сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозом, венозный стаз. Выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы), пульс нитевидный или отсутствует. Выраженная одышка. AД очень низкое. Температура тела субнормальная, зрачки сужены, реакция на свет снижена. Возможны судороги. Анурия. Декомпенсированый метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром III стадии •• IV степень. Агональное состояние. Сознание отсутствует, атония мышц, арефлексия. Зрачки широкие, не реагирующие на свет. Тонические судороги. Прогрессирующий отек лёгких, головного мозга. Полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное). AД и пульс не определяются. Анурия.

Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше - обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой ин-
фекции - бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее - 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес - 1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет - 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых - 12000000 ЕД. Пенициллин вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей - 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.

Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет - 100 мл и взрослым - 40 мл.
Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия. Больному внутривенно вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно 2-21/2л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД) на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды отменяют после выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.

Читайте также: