Сроки временной нетрудоспособности при инфекционном мононуклеозе
Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
18.08.2000 г.
от 21.08.2000 г. № 2510/9362-34
"УТВЕРЖДАЮ"
заместитель Председателя
Фонда социального страхования
Российской Федерации
В.В.ЛИННИК
18.08.2000 г.
от 21.08.2000 г. № 02-08/10-1977П
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ (В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10)
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации N 206/21 от 19.10.94 г. с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздравмедпрома России и постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.06.96 г. N 267/66; приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13.01.95 г. N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", а также разъяснениями Минздрава России и Фонда социального страхования Российской Федерации; от 14.11.96 г. № 2510/5034-96-27 "Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан"; от 17.02.97 г. № 2510/1041-97/051/26-97 о порядке выдачи листков нетрудоспособности и выплате пособия по государственному социальному страхованию при медицинской стерилизации; от 24.06.98 г. N 2510/5034-96-27 о признании недействительным (незаконным) пункта 5.2.6. вышеуказанной Инструкции; от 28.08.98 г. № 2510/7924-98-32/02-08/07-1711П "О порядке замены документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан стран СНГ, работающих на территории Российской Федерации"; от 18.08.99 г. № 5608-АО/2510/9049-99-32/02-08/07-1960П о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу; от 02.11.98 г. N 2510/9681-98-32/02-08/07-2176П о решении Верховного Суда Российской Федерации; от 05.01.2000 г. № 2510/40-32/02-08/10-17П о порядке выдачи, продления, оформления и оплаты листков нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком, или ребенком-инвалидом в случае осуществления ухода попеременно разными членами семьи.
Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определение степени и сроков временной утраты нетрудоспособности и, в ряде случаев - прогноза дальнейшей трудовой деятельности.
Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т.д.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности — продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или, при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе, направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом.
Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности носят рекомендательный характер. Однако, значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30 и более процентов) должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, клинико-экспертной комиссией (КЭК) с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер.
В настоящих рекомендациях представлены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при некоторых инфекционных и паразитарных заболеваниях (класс I), (класс II), болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (класс III), болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ (класс IV), психических расстройствах и расстройствах поведения (класс V), болезнях нервной системы (класс VI), болезнях глаза и его придаточного аппарата (класс VII), болезнях уха и сосцевидного отростка (класс VIII), болезнях системы кровообращения (класс IX), болезнях органов дыхания (класс X), болезнях органов пищеварения (класс XI), болезнях кожи и подкожной клетчатки (класс XII), болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII), болезнях мочеполовой системы (класс XIV), при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (класс XIX).
Каждая нозологическая форма болезни имеет два кода: один соответствует "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10), второй - номеру строки статистической формы № 16-ВН "Сведения о причинах временной нетрудоспособности", утвержденной постановлением Госкомстата России от 29.06.99 г. N 49.
При многих нозологических формах ориентировочные сроки временной нетрудоспособности даны с учетом особенностей клинического течения болезни, степени или стадии заболевания, вида лечения (консервативное или оперативное). Ориентировочные сроки при травмах и отравлениях определены с учетом уровня и локации травмы, ее характера и тяжести.
Рекомендации предназначены для лечащих врачей, осуществляющих экспертизу нетрудоспособности, заведующих отделениями стационаров и поликлиник, заместителей руководителей лечебно-профилактических учреждений и главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий, руководителей органов и учреждений здравоохранения, специалистов исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации.
Таблица 1. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях (класс I по МКБ-10)
Таблица 2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при новообразованиях (класс II по МКБ-10)
Таблица 3. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ-10)
Таблица 4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ (класс IV по МКБ-10)
Таблица 5. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при психических расстройствах и расстройствах поведения (класс V по МКБ-10)
Таблица 6. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы (класс VI по МКБ-10)
Таблица 7. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях глаза и его придаточного аппарата (класс VII по МКБ-10)
Таблица 8. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях уха и сосцевидного отростка (класс VIII по МКБ-10)
Таблица 9. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях системы кровообращения (класс IX по МКБ-10)
Таблица 10. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях органов дыхания (класс Х по МКБ-10)
Таблица 11. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях органов пищеварения (класс XI по МКБ-10)
Таблица 12. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях кожи и подкожной клетчатки (класс ХII по МКБ-10)
Таблица 13. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс ХIII по МКБ-10)
Таблица 14. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях мочеполовой системы (класс XIV по МКБ-10)
Таблица 15. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при беременности, родах и послеродовом периоде (класс ХV по МКБ-10)
Таблица 16. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин (класс XIX по МКБ-10)
* Листок нетрудоспособности выдается только при стационарном лечении.
** Листок нетрудоспособности выдается только работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений.
* Возможно направление на МСЭ с учетом условий труда
[youtube.player]Роспотребнадзор (стенд)
Об инфекционном мононуклеозе и профилактике
Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).
Естественная восприимчивость человека к ВЭБ высока.
До 60% заболевших инфекционным мононуклеозом - это лица в возрасте 2–20 лет.
В социально неблагополучных и густонаселенных регионах большинство детей заражается уже в раннем и младшем возрасте.
Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная заболеваемость у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза.
Контагиозностьзаболевания невысокая.
Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют не столько больные с развернутой клинической картиной, сколько со стертыми и нетипичными формами.
Классификация заболевания
Выделяют стертую, абортивную, субклиническую формы, форму инфекционного мононуклеоза с развернутой клинико-гематологической картиной заболевания.
Клиническая картина инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе, чаще всего, составляет от 7 до 12 дней (может достигать 21 дня).
Типичная форма заболевания, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 38-40 0 С и появления синдрома интоксикации. Высокая температура тела сохраняется обычно 4-10 дней, однако иногда повышение температуры может затягиваться до 2-4 нед. (как правило, в этом случае имеет место субфебрилитет). У некоторых детей температурная реакция может отсутствовать.
Синдром интоксикации проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т.д.
Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2-4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Выраженное увеличение лимфоузлов сохраняется около 7-14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2-3 месяцев и более.
Обычно, одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. Больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли.
Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3-5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже - фолликулярная или некротическая ангина.
Частый признак инфекционного мононуклеоза - гепатолиенальный синдром (увеличение печение и селезенки), который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3-5 дней.
Экзантема (высыпания на кожных покровах) при естественном течении заболевания встречается редко (у 5-7% заболевших). Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на 6-8-й день или спустя 2-3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7-10 дней и обычно оставляет после себя пигментацию.
У 0,5-1% больных инфекционным мононуклеозом развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.
Из прочих возможных осложнений следует отметить отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония.
Дифференциальную диагностикуинфекционного мононуклеоза проводят с дифтерией, острыми стрептококковыми поражением зева, лимфомами, острыми лейкозами, эпидемическим паротитом, туляремией, сальмонеллезом, бруцеллезом, при экзантемах – с краснухой и корью.
Лечение заболевания
Специфического лечения не существует. Эффективным средством терапии является системное применение интерферона. При тяжелом течении, выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов.
В последнее время считается необходимым назначения иммунокорригирующего лечения.
Профилактика инфекционного мононуклеоза
Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний.
Индивидуальные меры профилактики направлены на предотвращение заражения и распространения заболевания за пределы очага инфекции; для этого нужно:
• находиться в маске в одном помещении с больным;
• в комнате проводить влажную уборку не менее двух раз в день;
• все предметы обрабатывать слабым деизифицирующим раствором;
• изолировать больного в отдельное помещение.
Больных госпитализируют по клиническим показаниям.
Общая профилактика включает соблюдение правил личной гигиены, укрепление иммунитета, ограничение контактов с больными людьми и носителями инфекции.
[youtube.player]"УТВЕРЖДАЮ"
Начальник управления
организации медицинской
помощи населению
Минздравмедпрома РФ
А.Н.ДЕМЕНКОВ
28.12.95 г.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ НАИБОЛЕЕ
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ
Рекомендации для руководителей
лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей
(с правом переиздания местными органами здравоохранения)
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях представлены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (ВН) при инфекционных и паразитарных болезнях (класс I); новообразованиях (класс II); болезнях эндокринной системы, расстройствах питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (класс III); болезнях крови и кроветворных органов (класс IV); психических расстройствах (класс V); болезнях нервной системы и органов чувств (класс VI); болезнях системы кровообращения (класс VII); болезнях органов дыхания (класс VIII); болезнях органов пищеварения (класс IX); болезнях мочеполовой системы (класс X); осложнениях беременности, родов и послеродового периода (класс XI); болезнях кожи и подкожной клетчатки (класс XII); болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII); травмах и отравлениях (класс XVII).
Каждая нозологическая форма болезни имеет два кода: один (номер рубрики) соответствует Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9), второй (номер строки) - статистической форме N 16-ВН.
При многих нозологических формах ориентировочные сроки ВН даны с учетом особенностей клинического течения болезни, степени или стадии заболевания, вида лечения (консервативное или оперативное). Ориентировочные сроки ВН при травмах и отравлениях определены с учетом уровня и локализации травмы, а также ее характера.
Рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, осуществляющих экспертизу временной нетрудоспособности, заведующих отделениями стационаров и поликлиник, заместителей руководителей учреждений и главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе.
Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им.М.Ф.Владимирского (МОНИКИ).
Главное управление здравоохранения Администрации
Московской области.
Российская Медицинская Академия последипломного
образования.
Департамент здравоохранения г.Москвы.
СОСТАВИТЕЛИ: докт.мед.наук, профессор В.И.ШУМСКИЙ, канд. мед.наук И.М.ЛАПШИНА, канд.мед.наук Н.А.КАТУНЦЕВА, В.А.РОМАШОВА, канд.мед.наук К.А.САРКИСОВ.
В настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения является повышение качества медицинской помощи населению и совершенствование методов ее оценки. Приоритетность этой проблемы обусловлена реформированием здравоохранения, переходом от экстенсивного к интенсивному пути развития, изменением системы планирования и финансирования, повышением роли экономических методов управления. В условиях перехода к медицинскому страхованию эта проблема встает особенно остро.
Система оценки качества медицинской помощи предусматривает использование различных критериев и показателей. В их число входят и показатели качества экспертизы временной нетрудоспособности.
Приказом Минздравмедпрома Российской Федерации N 5 от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" определено пять уровней экспертизы. В функцию и лечащих врачей, и клинико-экспертных комиссий всех уровней входит определение или экспертная оценка длительности временной нетрудоспособности (ВН).
Результаты научных исследований и данные государственной статистической отчетности показывают, что для каждой нозологической формы заболевания или травмы возможно рассчитать среднюю длительность временной нетрудоспособности. Однако на практике длительность ВН зависит от характера течения патологического процесса, степени выраженности нарушенных функций организма и его иммунного статуса, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений основного заболевания. Кроме того, на длительность ВН влияют возраст и профессия больного, условия его трудовой деятельности и другие факторы санитарно-гигиенического и социально-бытового характера. Поэтому, как правило, длительность ВН при одной и той же нозологической форме колеблется в определенном интервале, который принято называть ориентировочными сроками ВН. Следовательно, под ориентировочными сроками временной нетрудоспособности следует понимать такую продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения амбулаторно-поликлинического и стационарного курса патогенетической или симптоматической терапии с целью компенсации нарушенных функций организма, позволяющей возвратиться к трудовой деятельности.
Если у больного в ориентировочные сроки не восстанавливается трудоспособность, то лечащий врач или клинико-экспертная комиссия при продлении листка нетрудоспособности должны провести экспертизу качества диагностики, лечения и реабилитации данного больного, оценить правильность постановки диагноза, полноту и своевременность обследования, адекватность лечения и эффективность реабилитации.
При сокращении длительности ВН по сравнению с ориентировочными сроками лечащему врачу необходимо тщательно обосновать практическое выздоровление больного, а нормализацию клинической картины подтвердить контрольными данными лабораторно-инструментального обследования, т.к. преждевременное возвращение к трудовой деятельности может нанести не меньший экономический и медико-социальный ущерб из-за перехода болезни в хроническую стадию и рецидивирования процесса.
При неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, а также в других случаях, определенных "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" (1994), больной должен быть направлен на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности разработаны авторским коллективом с участием ученых и высококвалифицированных специалистов МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Российской Медицинской Академии последипломного образования, профильных институтов МЗ МП РФ и РАМН, лечебно-профилактических учреждений г.Москвы и Московской области.
Таблица N 1
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЯХ (класс I)
--------T--------T----------------------T----------------------T-----------¬
¦ Номер ¦ Номер ¦ Наименование болезни ¦ Особенности ¦ Ориенти- ¦
¦рубрики¦ строки ¦ по МКБ-9 ¦ клинического ¦ ровочные ¦
¦ по ¦по форме¦ ¦ течения болезни, ¦ сроки ВН ¦
¦ МКБ-9 ¦N 16-ВН ¦ ¦ локализации, вида ¦ (в днях) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦
+-------+--------+----------------------+----------------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+----------------------+----------------------+-----------+
¦001-009 КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 001 ¦ 01 ¦Холера ¦-обезвоживание ¦ 9-11 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ I-II степени ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦-обезвоживание ¦15-20 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ III-IV степени ¦ ¦
¦ 002 ¦ 01 ¦Брюшной тиф ¦ при носительстве ¦35-45 ¦
¦ 002 ¦ 01 ¦Паратиф (А,В,С) ¦ при носительстве ¦30-45 ¦
¦ 003.0 ¦ 01 ¦Сальмонеллез ¦ ¦10-20 ¦
¦ 004 ¦ 01 ¦Шигеллез ¦ ¦10-20 ¦
¦ 005.0 ¦ 01 ¦Пищевое отравление ¦ ¦ 5-10 ¦
¦ ¦ ¦(стафилококковое) ¦ ¦ ¦
¦ 005.1 ¦ 01 ¦Ботулизм ¦ ¦30-60 ¦
¦ 005.2 ¦ 01 ¦Пищевое отравление, ¦ ¦ 8-15 ¦
¦ ¦ ¦вызванное клостридиями¦ ¦ ¦
¦ 006.0 ¦ 01 ¦Амебиаз (острая ¦ ¦14-20 ¦
¦ ¦ ¦амебная дизентерия) ¦ ¦ ¦
¦ 008.0 ¦ 01 ¦Эшерихиоз ¦ острый ¦ 5-15 ¦
¦ 009.0 ¦ 01 ¦Инфекционный колит, ¦ ¦ 5-10 ¦
¦ ¦ ¦энтерит, гастроэнтерит¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦010-018 ТУБЕРКУЛЕЗ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 010.0 ¦ 02 ¦Первичный ¦-фаза инфильтрации ¦ 6- 8 ¦
¦ ¦ ¦туберкулезный комплекс¦-фаза распада ¦ 8-10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦-осложнение ¦10-12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ бронхонодулярными ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ свищами ¦ ¦
¦ 010.1 ¦ 02 ¦Туберкулезный плеврит ¦ ¦ 6- 8 ¦
¦ ¦ ¦при первичном прогрес-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сирующем туберкулезе ¦ ¦ ¦
¦ 010.8 ¦ 02 ¦Туберкулез внутригруд-¦ ¦10-12 ¦
¦ ¦ ¦ных лимфатических уз- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лов при первичном про-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грессирующем туберку- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лезе ¦ ¦ ¦
¦ 011.0 ¦ 02 ¦Туберкулез легких ¦-ограниченный ¦ ¦
¦ ¦ ¦инфильтративный ¦ процесс в пре- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ делах 1-2 сегментов: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ без распада ¦ 4- 6 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с распадом ¦ 6- 8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦-распространенный ¦10-12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процесс ¦ ¦
¦ 011.1 ¦ 02 ¦Туберкулез легких ¦ фаза инфильтрации ¦ 4- 5 ¦
¦ ¦ ¦очаговый ¦ фаза распада ¦ 5- 6 ¦
¦ 011.2 ¦ 02 ¦Туберкулез легких ¦-ограниченный ¦ 6- 8 ¦
¦ ¦ ¦кавернозный ¦ односторонний ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процесс ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦-двусторонний ¦ 8-12, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процесс ¦ МСЭК ¦
¦ 011.3 ¦ 02 ¦Туберкулез бронхов ¦-при осложнении ¦ 8-10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ первичного и вторич- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ного туберкулеза ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ легких ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 011.4 ¦ 02 ¦Туберкулез легких ¦-ограниченный ¦ 4- 6 ¦
¦ ¦ ¦цирротический ¦ односторонний ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процесс ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦-распространенный ¦ 8-10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ двусторонний ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процесс ¦ ¦
¦ 011.6 ¦ 02 ¦Казеозная пневмония ¦ ¦10-12, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МСЭК ¦
¦ 011.8 ¦ 02 ¦Фиброзно-кавернозный ¦ ¦ 8-12 ¦
¦ ¦ ¦туберкулез легких ¦ ¦ ¦
¦ 011.8 ¦ 02 ¦Туберкулома легких ¦-очаги единичные ¦ 4- 6 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ мелкие и средних ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ размеров ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦-очаги крупные, ¦ 8-10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в т.ч. с распадом ¦ ¦
¦ 011.8 ¦ 02 ¦Туберкулез органов ¦ ¦10-12 ¦
¦ ¦ ¦дыхания, комбиниро- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ванный с пылевыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦профессиональными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заболеваниями легких ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦/кониотуберкулез/(502)¦ ¦ ¦
¦ 012.0 ¦ 02 ¦Туберкулезный плеврит ¦ адгезивный ¦ 3- 4 ¦
¦ ¦ ¦(исключая первичный ¦ экссудативный ¦ 4- 6 ¦
¦ ¦ ¦прогрессирующий) ¦ ¦ ¦
¦ 012.0 ¦ 02 ¦Туберкулезная эмпиема ¦ ¦10-12 ¦
¦ 012.1 ¦ 02 ¦Туберкулез внутригруд-¦-фаза инфильтрации ¦ 6- 8 ¦
¦ ¦ ¦ных лимфатических ¦-осложненный ¦ 9-10 ¦
¦ ¦ ¦узлов (исключая перви-¦ бронхонодулярными ¦ ¦
¦ ¦ ¦чный прогрессирующий) ¦ свищами ¦ ¦
¦ 012.2 ¦ 02 ¦Туберкулез трахеи или ¦-фаза инфильтрации ¦ 5- 6 ¦
¦ ¦ ¦бронхов ¦-с бронхоплевраль- ¦ 7- 8 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ными свищами и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ стенозом ¦ ¦
¦ 012.3 ¦ 02 ¦Туберкулез гортани ¦ фаза инфильтрации ¦ 5- 6 ¦
¦ 012.8 ¦ 02 ¦Туберкулез носоглотки,¦ фаза инфильтрации ¦ 5- 6 ¦
¦ ¦ ¦носа, синуса ¦ ¦ ¦
¦ 013 ¦ 26 ¦Туберкулез мозговых ¦ ¦10-12, ¦
Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.
МКБ-10
Общие сведения
Инфекционный мононуклеоз (иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Распространение инфекции – повсеместное, сезонность не выявлена, отмечается повышенная заболеваемость в пубертатный период (девушки 14-16 лет и юноши 16-18 лет). Заболеваемость после 40 лет крайне редка, исключение составляют ВИЧ-инфицированные лица, у которых может развиться манифестация латентно существующей инфекции в любом возрасте. В случае заражения вирусом в раннем детском возрасте заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции, в более старшем возрасте – без выраженной симптоматики. У взрослых клиническое течение заболевания практически не отмечается, поскольку у большинства к 30-35 годам сформирован специфический иммунитет.
Причины
Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ДНК-содержащий вирус рода Lymphocryptovirus). Вирус относится к семейству герпесвирусов, но в отличие от них не вызывает гибели клетки-хозяина (вирус преимущественно размножается в В-лимфоцитах), а стимулирует ее рост. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.
Резервуаром и источником инфекции является больной человек или носитель инфекции. Выделение вируса больными людьми происходит, начиная с последних дней инкубационного периода, и продолжается 6-18 месяцев. Вирус выделяется со слюной. У 15-25 % здоровых людей с положительным тестом на специфические антитела возбудитель обнаруживается в смывах из ротоглотки.
Механизм передачи вируса Эпштейна-Барр – аэрозольный, преимущественный путь передачи – воздушно-капельный, возможна реализация контактным путем (поцелуи, половые контакты, грязные руки, посуда, предметы быта). Кроме того, вирус может быть передан при переливании крови и интранатально от матери к ребенку. Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, но при заражении преимущественно развиваются легкие и стертые клинические формы. Незначительная заболеваемость среди детей до года говорит об имеющем место врожденном пассивном иммунитете. Тяжелому течению и генерализации инфекции способствует иммунодефицит.
Патогенез
Вирус Эпштейна-Барр вдыхается человеком и поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, ротоглотки (способствуя развитию умеренного воспаления в слизистой оболочке), оттуда возбудитель с током лимфы попадает в регионарные лимфоузлы, вызывая лимфаденит. При попадании в кровь вирус внедряется в В-лимфоциты, где начинает активную репликацию. Поражение В-лимфоцитов приводит к формированию специфических иммунных реакций, патологической деформации клеток. С током крови возбудитель распространяется по организму. В связи с тем, что внедрение вируса происходит в иммунные клетки и значимую роль в патогенезе играют иммунные процессы, заболевание относят в СПИД-ассоциированным. Вирус Эпштейна-Барр сохраняется в организме человека на всю жизнь, периодически активируясь на фоне общего снижения иммунитета.
Симптомы инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 5 дней до полутора месяцев. Иногда могут отмечаться неспецифические продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные симптомы). В таких случаях идет постепенное нарастание симптоматики, недомогание усиливается, температура поднимается до субфебрильных значений, отмечается заложенность носа, першение в горле. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины могут быть увеличены.
В случае острого начала заболевания развивается лихорадка, озноб, повышение потоотделения, отмечается симптоматика интоксикации (ломота в мышцах, головная боль), больные жалуются на боль в горле при глотании. Лихорадка может сохраняться от нескольких дней до месяца, течение (тип лихорадки) может приобретать различное.
Спустя неделю заболевание обычно переходит в фазу разгара: проявляется вся основная клиническая симптоматика (общая интоксикация, ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Состояние больного обычно ухудшается (усугубляются симптомы общей интоксикации), в горле характерная картина катаральной, язвенно-некротической, пленчатой или фолликулярной ангины: интенсивная гиперемия слизистой оболочки миндалин, желтоватые, рыхлые налеты (иногда по типу дифтерийных). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки, фолликулярная гиперплазия, возможны кровоизлияния слизистой.
В первые же дни заболевания возникает полиаденопатия. Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки.
В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены, может проявляться желтушность склер, кожных покровов, диспепсия, потемнение мочи. В некоторых случаях отмечаются пятнисто-папулезные высыпания разнообразной локализации. Сыпь кратковременная, не сопровождается субъективными ощущениями (зуд, жжение) и не оставляет после себя каких-либо остаточных явлений.
Разгар заболевания занимает обычно около 2-3 недель, после чего происходит постепенное стихание клинической симптоматики и наступает период реконвалесценции. Температура тела нормализуется, признаки ангины исчезают, печень и селезенка возвращаются к своему нормальному размеру. В некоторых случаях в течение нескольких недель могут сохраняться признаки аденопатии и субфебрилитет.
Инфекционный мононуклеоз может приобретать хроническое рецидивирующее течение, в результате чего продолжительность заболевания увеличивается до полутора и более лет. Течение мононуклеоза у взрослых обычно постепенное, с продромальным периодом и меньшей выраженностью клинической симптоматики. Лихорадка редко продолжается более 2 недель, лимфоаденопатия и гиперплазия миндалин выражена слабо, однако чаще отмечаются симптомы, связанные с функциональным расстройством работы печени (желтуха, диспепсия).
Осложнения
Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит, обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит, иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению, перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.
Диагностика
Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой – атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.
Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.
Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз - в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца – еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.
Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.
Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии.
Прогноз и профилактика
Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.
Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.
[youtube.player]Читайте также:
