Пути распространения инфекции при заболеваниях женских половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов занимают 1-е место среди всей гинекологической патологии, на их долю приходится наибольшее количество обращений пациенток в женскую консультацию (60-65%) и госпитализации в гинекологический стационар (40%).
По данным Ю.В. Цвелева с соавт. (1996) заболеваемость сальпингоофоритом за последние 10 лет возросла в 2 раза и составляет 10-13 случаев на 1000 женщин в год. Женщины в молодом возрасте составляют большую группу среди пациенток, страдающих ВЗПМ. Так, по данным Г.М. Савельевой с соавт. (1990) из всех больных сальпингитом 70% – моложе 25 лет, 75% – нерожавшие женщины.
По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется около миллиона случаев острого воспаления придатков матки.
Воспалительные заболевания органом малого таза у женщин – это весь спектр воспалительных процессов нижних, верхних отделов репродуктивных путей женщины, отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.
Классификация воспалительных заболеваний гениталий
По клиническому течению:
По степени тяжести:
I. Воспаление половых органов нижнего отдела:
1) вульвы (вульвит);
2) бартолиновой железы (бартолинит);
3) влагалища (кольпит, вагинит);
а) экзоцервицит (воспаление влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);
б) эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки, которая переходит в канал шейки матки и покрытая цилиндрическим эпителием.
II. Воспаление половых органов верхнего отдела:
а) эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки);
б) метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного пласта тела матки);
в) панметрит (воспаление всех пластов стенки матки);
г) периметрит (воспаление брюшины, которая покрывает тело матки).
2. Придатков матки:
а) сальпингит (воспаление маточных труб);
б) оофорит (воспаление яичников);
в) сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит;
г) аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников);
д) гидросальпинкс (воспалительная мешотчатая опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);
е) пиосальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);
з) пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);
ж) перисальпингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы).
3. Клетчатки таза - параметрит (воспаление клетчатки, которая окружает матку) - боковой, передний и задний).
4. Брюшины таза (пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза).
Правильно сформулированный диагноз должен указывать на особенности клинического течения, локализацию процесса, что позволяет определить принцип лечения, его продолжительность, диагностические особенности, последующую тактику.
Увеличение заболеваемости связано с sex - революцией. Повышается рост трансмиссивных инфекций, т.е. инфекций, передающихся половым путем.
Т.О. воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - это, прежде всего это инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль различные микроорганизмы. Спектр возбудителей, вызывающих воспаление женских половых органов, достаточно широкий и включает:
- бактерии, которые обычно колонизируют влагалище, и нижний отдел цервикального канала (эндогенную флору);
- возбудители, которые передаются половым путем.
Не потеряли своего значения такие возбудители, как стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, протей, гонококк и прочие. Доказана роль анаэробной инфекции. Монокультура составляет - 20%, полианаэробы - 44%, облигатные и факультативные анаэробы - 37,7%.
В большинстве случаев воспалительные процессы носят полимикробный, смешанный характер. В результате заболевания теряет нозологическую специфичность.
Ю.В. Цвелев с соавт. (1996) при изучении микрофлоры из цервикального канала у женщин с вялотекущим хроническим сальпингоофоритом получили следующие данные (таблица 1)
Состав микрофлоры, выделенной из цервикального канала больных хроническими ВЗПМ
| Микроорганизмы | Число больных | % |
| Хламидии | 71,4 | |
| Стафилококк | 32,8 | |
| Кишечная палочка | 23,8 | |
| Микоплазма | 6,3 | |
| Уреаплазма | 4,2 | |
| Трихомонады | 7,9 | |
| Гарднереллы | 12,7 | |
| Гонококк | 3,7 | |
| Грибы рода Candida | 18,5 | |
| Вирус герпеса простого | 3,7 | |
| Цитомегаловирус | 1,6 |
Причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы, а не аборты, инструменты как студенты отвечают на экзаменах.
Пути проникновения инфекции:
· Половой путь. Микробы попадают в 99% случаев половым путем.
· Лимфогенный путь - это, прежде всего из кишечника;
· Гематогенный путь - главным образом - туберкулез, когда очаг инфекции в гениталиях является вторым очагом, а первый очаг расположен экстрагенитально;
· По протяжению - например, из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, при патологии кишки;
· Интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонококк).
Механизм реализации переноса инфекции:
· Сперматозоиды являются переносчиками инфекции; они обладают отрицательным зарядом, который притягивает микроб - таким образом, они являются транспортом микроорганизмов.
· Жгутиковые - трихомонады - являются активным транспортом для микробов.
· Существует и пассивный путь распространения инфекции. Попадают микроорганизмы активно - половым путем, а затем пассивно распространяются по гениталиям.
Факторы, способствующие распространению инфекции:
· Внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, все инвазивные процедуры: зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды и выкидыши.
· Ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Защитные факторы организма:
· Влагалище и его содержимое, то есть биоценоз влагалища
· Бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1-2 мл в сутки, являются нормальными. Все что больше - патологические бели.
· Микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами, но имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами (аэробные микробы преобладают над анаэробными)
· Достаточное содержание лактобактерий - палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую pH во влагалище за счет своего метаболизма и кислая среда pH является защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.
· Слизистая пробка - бактерицидная пробка цервикального канала; играет огромную роль в предупреждении генерализации инфекции: в слизистой пробке имеются неспецифические антитела, как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середину менструального цикла, для облегчения проникновения сперматозоидов и процессов овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняют проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий - это один из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями (ХВЗГ) гениталий снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса.
Учитывая, что сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, затрудняя проникновение сперматозоидов уменьшается риск проникновения инфекции, т.о. прием оральных контрацептивов особенно у женщин, страдающих ХВЗГ имеют двойной эффект: контрацепция профилактика рецидивов и обострений инфекции.
Эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, происходит очищение организма, на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал. Для генерализации инфекции необходимо взаимоотношение макро- и микроорганизма. Агрессивность микроорганизма обуславливает его вирулентность и реактивность макроорганизма. У женщин с тяжелыми гнойными осложнениями, при исследовании ассоциации микробной флоры выявлено преобладание анаэробной флоры, состояния иммунитета, т.о. состояние макро- и микроорганизма определяет дальнейшее развитие заболевания. У девственниц острый сальпингит или острый сальпингоофорит может быть или туберкулезной этиологии или может проникнуть из кишечника, лимфогенным или гематогенным путем.
К специфическим инфекциям официально относятся гонорея, трихомониаз и туберкулез.
Хламидийную инфекцию условно относят к специфическим, хотя официально она относится к неспецифическим.
[youtube.player]Воспалительные заболевания гениталий (ВЗГ) являются одной из наиболее важных проблем в современной гинекологии. У 60-70% гинекологических больных в женской консультации диагностируется воспаление придатков матки, причем у 4-15% определяют гнойные изменения в яичниках или трубах. По данным Американского центра контроля над заболеваемостью, в США ежегодно регистрируют около 1 млн женщин с острым воспалением придатков. У 15-20% из них возникают гнойно-септические осложнения, для устранения которых требуется оперативная помощь.
В последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий - на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% при внутриматочной контрацепции, причем частота тубоовариальных абсцессов увеличилась более чем в три раза. Характерно повышение числа случаев гнойно-воспалительных заболеваний у женщин 35-40 лет, что, вероятно, связано с иммунодефицитными состояниями и накоплением к этому возрасту многочисленных факторов риска (различные внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция, отсутствие постоянного полового партнера и др.).
В последние годы в экономически развитых странах Европы и СНГ частота трансмиссивных болезней значительно возросла. Наибольшее повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 года и 25-29 лет. Исследования показывают, что среди женщин молодого возраста более распространены воспалительные процессы, вызванные микоплазмами, хламидиями и гонококками. В то же время в более старшей возрастной группе причиной воспаления внутренних половых органов чаще являются анаэробные бактерии.
Условиями, способствующими развитию инфекционного процесса, могут являться низкий образовательный и культурный уровень, социальная неустроенность (незамужние женщины), раннее начало половой жизни, наличие двух и более половых партнеров в течение последних 6 месяцев, половая жизнь во время менструации. Существенным фактором риска возникновения воспалительных процессов является заболевание половых органов у партнера (уретрит, простатит, эпидидимит). Использование внутриматочных контрацептивов и спринцевание может также способствовать развитию воспалительных заболеваний гениталий, угнетая местные факторы защиты организма. Существенно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий наличие тяжелой соматической патологии, приводящей к снижению общего и местного иммунитета. Причиной воспалительных процессов могут стать медицинские манипуляции, например, чревосечение, диагностические внутриматочные вмешательства, длительная антибактериальная терапия, травмы промежности и шейки матки в родах, а также любые факторы, снижающие местный и общий иммунитет.
Этиология, пути распространения воспалительных заболеваний гениталий
На современном этапе значительную роль приобретают анаэробные микроорганизмы.
Большинство анаэробов является сапрофитами, которые постоянно вегетируют в нижних отделах половых путей. Однако при состояниях, ослабляющих общий и местный иммунитет и таким образом способствующих развитию инфекции (сахарный диабет, пожилой возраст и т.д.), эти бактерии могут мигрировать во внутренние половые органы, вызывая воспалительный процесс. Установлено потенцирующее влияние анаэробов на рост и размножение аэробных бактерий (золотистого стафилококка, синегнойной и кишечной палочки). Важным фактором вирулентности анаэробных бактерий является их капсула, которая создает условия для роста и размножения инкапсулированных штаммов, а с другой стороны, определяет способность микроорганизмов самостоятельно индуцировать гнойный процесс. Компоненты микробной капсулы повышают сопротивляемость анаэробов к воздействию кислорода, тормозят фагоцитоз и фагоцитарное уничтожение ассоциированных с ними аэробов и некапсулированных анаэробов. Процесс капсулообразования продолжается около 14 дней. В связи с этим понятна более высокая частота обнаружения анаэробных бактерий и при хронических рецидивирующих инфекциях. Таким образом, ранняя антибактериальная терапия, направленная как против анаэробов, так и аэробов, способна прервать селекционный процесс до формирования инкапсулированных штаммов, связанных с хронизацией инфекции. Взаимное влияние анаэробных и аэробных микробов проявляется и в том, что хламидийно-гонококковая или другая трансмиссивная инфекция, повреждая интактный эпителий маточных труб, создает условия для внедрения анаэробов, отличающихся меньшей вирулентностью.
Данные литературы свидетельствуют, что отмечается рост вирусных заболеваний гениталий, особенно среди молодежи. Вирусные инфекции половых органов могут протекать в латентной, малосимптомной или клинически слабо выраженной форме. В зависимости от места внедрения вируса могут возникать воспалительные заболевания влагалища, вульвы, шейки матки. Некоторые виды вирусов могут проникать в верхние отделы половых путей, вызывая воспалительный процесс и усугубляя воспалительную реакцию, вызванную другим возбудителем. В содержимом влагалища и в секрете желез шейки матки обнаружены вирус простого герпеса, папилломавирус, цитомегаловирус, аденовирус, вирус Коксаки А, гепатита В, парагриппа. Ряд этих вирусов не вызывает каких-либо заметных изменений в половых органах небеременных женщин, но представляет серьезную опасность во время беременности, прежде всего для плода. Другие вирусы могут значительно поражать гениталии (например, вирус простого герпеса).
Реакция на внедрение вируса может быть латентной длительное время, так как он не всегда вызывает тканевой и общий ответ организма. Если вирусная инфекция индуцирует воспалительную реакцию, то последняя существенно не отличается от воспалительного процесса, вызванного бактериальной флорой. Образующийся в ответ на внедрение вируса интерферон может ограничить процесс в пределах пораженных клеток без возникновения других компонентов воспалительной реакции. Если тканевые и общие защитные факторы организма недостаточны, то может развиваться воспалительная реакция с присущими ей проявлениями. Воспалительные процессы вирусной этиологии могут протекать как в острой, так и хронической и латентной формах. Особенностью их является частое рецидивирование, которому способствуют различные эндо- и экзогенные факторы, например, переохлаждение, перегревание, УФ-облучение, переутомление, общие заболевания, стрессы и т.д. Наиболее часто клиническую картину вирусной инфекции, проявляющуюся воспалением гениталий у женщин, вызывают вирус простого герпеса и папилломавирус.
Грибы являются причиной воспаления половых органов у женщин, как правило, на фоне дисбактериоза, развившегося вследствие применения антибиотиков, кортикостероидных гормонов, иммунодепрессантов, что усиливает размножение и патогенность грибов. Возбудителем инфекции обычно являются дрожжеподобные грибы. Наиболее часто причиной заболевания служит Candida Albicans. Этот вид гриба обнаруживается в 84-95% случаев клинически выраженного генитального кандидоза. Реже заболевание вызывают грибы рода Torulopsis, в чистой культуре или в ассоциации с Candida albicans. Грибы Candida относятся к условно-патогенным возбудителям и нередко являются продуктом слизистых оболочек и кожи. Эти грибы выделяются у 3-5% обследованных беременных и небеременных здоровых женщин. Развитию кандидозной инфекции (кольпита, цервицита, вульвита и т.д.) способствуют изменения в организме, характеризующиеся снижением общих защитных сил. Часто заболевание развивается на фоне гормональных нарушений, а также сдвигов метаболизма белков, углеводов, витаминов, преимущественно у лиц, страдающих сахарным диабетом, туберкулезом и другой хронической патологией. Из простейших наиболее распространенным возбудителем воспалительных заболеваний гениталий является влагалищная трихомонада. Она может сосуществовать с гонококками, вирусом простого герпеса, хламидиями, коринебактериями и другими микробами, находящимися в нижних отделах половых органов. Возможен перенос бактерий в верхний отдел гениталий.
Следует отметить, что поражение грибами, простейшими и вирусами обычно вызывает воспаление лишь нижнего отдела женских гениталий при крайне редком распространении процесса выше внутреннего зева шейки матки, однако происходящие при этом нарушения гомеостаза могут способствовать воспалению верхнего отдела, в частности придатков матки.
Воспаление наружных половых органов, как правило, связано с непосредственным внедрением микроорганизма в ткани при ослаблении защитных сил организма. Для развития воспаления верхнего отдела гениталий характерны 4 основных патогенетических пути. Наиболее часто распространение инфекционного агента происходит интраканаликулярно (восходящим путем): через цервикальный канал, по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники. Вопрос о роли механизмов пассивного переноса бактерий из нижних отделов половых путей в верхние при интраканаликулярном пути остается спорным. Однако ряд исследователей считает, что сократительная деятельность матки и изменение давления в ее полости, связанные с движением диафрагмы при дыхании, обеспечивают быстрый перенос не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов во внутренние половые органы. В то же время большинство авторов считает, что перенос бактерий и вирусов происходит за счет транспорта их сперматозоидами либо трихомонадами. Микроорганизмы прикрепляются к сперматозоидам в соответствии с законами коллоидной стабильности. Основой кинетики прикрепления является взаимодействие электростатической силы отталкивания, возникающей между заряженными мембранами и притягивающей силой Вандер-Ваальса. Подобно бактериям сперматозоиды обладают поверхностным отрицательным зарядом, источником которого, по-видимому, являются сиаловые кислоты, находящиеся на поверхности сперматозоидов. Эти химические соединения идентифицируют как рецепторы для различных микроорганизмов, например, цитомегаловирусов, уреаплазм, гонококков, микоплазм, большинства факультативных и облигатных анаэробов. При этом микроорганизмы, преодолевшие силы отталкивания и приблизившиеся к поверхности сперматозоида на расстояние менее 0,4 нм, прикрепляются к нему посредством этих рецепторов, таким образом проникая в маточные трубы и брюшную полость. Если их количество достигает определенного критического уровня, который во многом зависит от вирулентности возбудителя, то может возникать воспаление внутренних гениталий. Этому могут способствовать травмы шейки матки, приводящие к нарушению эндоцервикального барьера, либо внесение инфекции в полость матки при инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях. Вторым путем инфицирования внутренних гениталий может являться лимфо-генно-гематогенное распространение через систему регионарных сосудов, чему способствуют обширные дефекты и травмы эндометрия в результате лечебно-диагностических внутриматочных манипуляций, после родов и абортов, а также изменение среды в полости матки, нарушение процессов слущивания эндометрия вследствие применения внутриматочных контрацептивов. Третьим способом распространения микроорганизмов является контактный путь, связанный с их прямым проникновением с инфицированных органов брюшной полости и малого таза на внутренние гениталии и параметральную клетчатку. Четвертый путь распространения инфекции - ее проникновение через системные кровеносные сосуды. Так, возможна гематогенная диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники (нисходящее инфицирование), которая характерна для туберкулезного процесса.
=================
Вы читаете тему:
Этиопатогенетические подходы к терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки
Рекомендуем реально работающее средство для увеличения бюста - крем для груди breasthill. Гарантия качества 100% только на Breasthill.pro
Введение.
Воспалительные заболевания женских половых органов составляют 60-65% гинекологических заболеваний, около 40% стационарных больных. Болеют женщины репродуктивного возраста. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. ВЗ женских половых органов являются самой частой причиной негормонального бесплодия, к примеру после обстрений хр сальпингита бесплодие регестрируется в 50%.
Классификация.
• По течению: острые (до2-3 нед), подострые (до 6 нед), хронические (более 6 нед.)
• По этиологии:
- Специфические: хламидийные, туберкулезные, гонорея, трихомонады, герпетические.
- Неспецифические: стафилококк, стрептококк, эшерихии, протей, синегнойная палочка.
• По локализации воспалительного процесса:
- Нижнего отдела: вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, экзоцервицит.
- Верхнего отдела (воспалительные заболевания органов малого таза ВЗОМТ): эндометрит, метроэндометрит, сальпингооофорит, параметрит, периметрит, пельвиоперитонит.
Пути проникновения инфекции.
• Половой – 99%
• Восходящий (интраканаликулярный – через цервикальный канал)
• Гематогенный (часто туберкулез)
• Лимфогенный
• По протяжению – распространяясь по брюшине из первичного патологического очага (при аппендиците).
Микроорганизмы могут транспортироваться на сперматозоидах, т.к. отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии, наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка. Транспортируются на трихомонадах, которые благодаря жгутикам могут активно передвигаться. Активно проникая при половом контакте м.о. далее могут распространяться пассивно из нижних половых путей в верхние путем сократительной деятельности матки и/или изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании.
Факторы способствующие развитию.
Способствуют развитию воспалительных заболеваний женских половых органов:
Экзогенные факторы: аборты, выскабливания, гистеросальпингография, зондирование, внутриматочная контрацепция, частые роды, выкидыши, переохлаждение, операция, ЭКО.
Риск возникновения тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки при использовании внутриматочных контрацептивов возрастает в 3-9 раз. Риск развития воспалительных заболеваний придатков матки зависит от времени использования внутриматочного контрацептива и от типа последнего. Он наиболее высок с течение первого месяца использования, и объясняется комплексом следующих факторов:
-возможность заноса инфекции при введении спирали.
-распространение бактерий по нитям ВМК, свисающим во влагалище
-нарушение внутриматочным контрацептивом процессов слущивания эндометрия во время менструации, подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты.
-ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.
ВЗЖПО возникают как в ближайшее время после операции (в первые 5 дней), так и в более отдаленный период. Это объясняется наличием больших дефектов в эндометрии, которые позволяют бактериям легко проникать в ткани стенки матки. Рост микроорганизмов поддерживает прекрасная питательная среда, которая образована нитями фибрина, сгустками крови, некротически измененными тканями. Кроме того, любое внутриматочное вмешательство приводит к ослаблению местной барьерной системы. Кроме того и аэробные бактерии, составляющие нормальную микрофлору канала шейки матки и влагалища в этих условиях могут проявлять патогенность.
Еще одним фактором риска являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Наиболее высокий риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний–абдоминальная, и наименьший–кесарево сечение и лапароскопические гинекологические операции.
Эндогенные: гормональная патология, иммунодефицит, аномалии развития половых органов, зияние половой щели, хронические заболевания (особенно сахарный диабет).
Социальные: хронический стресс, низкий уровень жизни, плохое питание, алкоголизм, наркомания, достоверно у курящих выше частота ВЗ женских половых органов.
Поведенческие: раннее начало половой жизни, много партнеров, недавняя смена полового партнера, половые контакты во время менструации, нетрадиционные половые контакты.
Защита.
Местная защита: бели – в норме выделяется 1-2 мл/сут, десквамация эпителия – вместе с ними выводятся и бактерии, микрофлора влагалища за счет конкурирования с патогенами за питательные вещества, рецепторы адгезии, выделения бактериоцинов, стимуляции имунной системы, лактобактерии способствуют поддержанию кислой среды, секреторные иммуноглобулины, лизоцим слизистой. Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет своей вязкости, содержит секреторный IgА, лизоцим (оральные контрацептивы повышают вязкость слизистой пробки – ухудшают условия для проникновения м.о.). Отторжение эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала также обеспечивает защиту. Вагоциты слизистых оболочек, активная васкуляризация, обеспечивающая гуморальный иммунитет.
Этиология.
Микроорганизмы (перечисл в классиф), простейшие, вирусы (герпеса, ЦМВИ, папиломавируса), в настоящее время большинство ВЗ ЖПО вызывается ассоциациями микроорганизмов.
Патогенез.
Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза. Особенно это свойственно - стафилококкам, стрептококкам.
Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы).
Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите.
Бактерии продуктами жизнедеятельности повреждают эпителий, вызывают его цитолиз, десквамацию, цилиостаз. Продукты распада липидных компонентов мембран оказывают общетоксическое действие.
В фазу экссудации выделяют 4 стадии расстройства кровообращения в очаге воспаления:
1. Кратковременное сужение артериол, которое продолжается от 10 секунд до нескольких минут.
2. Расширение артериол, капилляров и венул–стадия активной гиперемии.
3. Застой крово- и лимфообращения.
4. Явления стаза.
В острой стадии происходит увеличение уровня гистамина в крови, повышается активность диаминоксидазы. Происходит инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушаются реологические свойства крови. В лимфатических микрососудах развивается лимфостаз и образуются микротромбозы. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена ведет к гиперосмии и ацидозу. В результате чего возникают раздражения нервных окончаний, что приводит к болевому синдрому. В крови накапливаются среднемолекулярные олигопептиды, возрастает активность кининовой системы. Избыток кининов усугубляет стаз форменных элементов крови, повышает проницаемость стенок сосудов. Вследствие этого в брюшной полости и в пораженных тканях накапливается экссудат (содержание белка от 3 до 8%). В зависимости от его клеточного состава различают катаральное, серозное, фибринозное, гнойное и геморрагическое воспаление.
Экссудация приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, повышению гематокрита, изменению белкового спектра крови. Таким образом замыкается порочный круг: прогрессирующая интоксикация, гипоксия, нарастающий ацидоз приводят к повышению проницаемости клеточных мембран, способствуя выходу кислых гидролаз. Последние еще больше усиливают проницаемость гистогематических барьеров, вызывают разрушение внутриклеточных структур и аутолиз клеток. В организме накапливается большое количество средних молекул. Выведение которых затруднено вследствие нарушения функций детоксикации. Происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации.
Параллельно с экссудацией в очаге воспаления начинаются процессы пролиферации. Размножение происходит главным образом за счет мезенхимальных элементов стромы, развиваются необратимые анатомические изменения органов.
Вовлечение в воспалительный процесс брюшины приводит к развитию спаечного процесса.
Одним из механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Вялотекущие рецидивирующие заболевания ЖПО сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.
Еще одним важным патогенетическим звеном хронического воспаления у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных отмечаюся повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.
Хронические воспалительные процессы половых органов у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, эндокринной, симпатоадреналовой. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло.
У пациенток наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети женщин. В основном, это - нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола.
Яичники могут вовлекается в спаечный процесс, нарушается синтез гормонов и овуляция.
Клиника.
Начинаться заболевания могут изначально остро с дальнейшим переходом в хроническую форму или выздоровлением, либо же постепенно, первоначально клинически не проявляясь, с медленным нарастанием симптоматики, изначально соответствуя хроническому течению.
Основными клиническими проявлениями заболеваний данной группы являются:
Боли внизу живота, периодические с усилением перед менструацией, сопровождающиеся психо-эмоциональными расстройствами, иррадиирующие в промежности, в область нервных стволов, поясничный и крестцовый отделы позвоночника, часто не соответствующими по интенсивности изменениям в половых органах.
Негормональное бесплодие.
Зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов. Чувство распирания жара в области промежности, в тазу.
Нарушения менструального цикла: мено-,метро-рагии, олигоопсоменорея, альгодисменорея; предменструальные, постменструальные выделения.
Изменения либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния.
Бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые.
Повышение температуры, общая утомляемость, слабость.
Частое мочеиспускание с резями, м.б. частая дефикация как проявление дисфункции прямой кишки, возникающие в результате ВЗЖПО.
Диагностика.
Д/З ВЗОМТ
Минимальными критериями ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ являются:
- болезненность при пальпации нижней части живота
- болезненность в области придатков матки
- болезненные тракции шейки матки.
Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:
- температура тела выше 38,3°С
- патологические выделения из шейки матки и влагалища
- повышение СОЭ
- повышение уровня С–реактивного белка
- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Доказательными критериями ВЗОМТ являются:
- гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
- ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования
- отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.
Лечение.
При проведении консервативной терапии ставятся следующие задачи:
1. Уменьшение выраженности или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции.
2. Профилактика необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и к эктопической беременности.
3. уменьшение риска перехода острого процесса в хронический.
• Антибиотикотерапия
- Рекомендованы следующие комбинации антибактериальных препаратов:
- Пиперациллин (200 мг внутривенно каждые 8 часов), гентамицин (80 мг внутримышечно каждые 8 часов) и метронидазол (0,5 г внутривенно каждые 8 часов).
- Клиндамицин (600-900 мг в/в каждые 8 часов) и гентамицин (80 мг в/в или в/м каждые 8 часов).
- Доксициклин (100 мг в/в каждые 8 часов) и цефокситин (2 г в/м каждые 8 часов).
В настоящее время
- Офлоксацин (400 мг 2 р/д)+Тиберал(0,5г 2 раза в день) 15 дней
- Йодоксид – вагинальные свечи – широкий спектр действия, не угнетает лактобактерии
- Макмирор – вагинальные свечи, таблетки – также обладает широким спектром действия.
- Тержинан (тернидазол (анаэробы), неомицин (гр+-), нистатин, преднизолон)
• Противовоспалительная – НПВС
• Повышение имунной резистентности организма
- Иммуномодуляторы. Интерфероны - интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее - 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3 - 12 мес).
- Иммуностимулирующие средства - левамизол (обычно назначают в дозе 150 мг/сут однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным интервалом); тактивин (1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур); эхинацея, дибазол (0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца).
- Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день; сироп солодкового корня по 40 - 50 капель 2 - 3 раза в день; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды.
- Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме этого, иммуномодулирующее действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс - 30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2 - 3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20 - 30 дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс - 10 - 20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5 - 2 мес).
- Широко используют физические факторы. К ним относятся сероводородные, радоновые, йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Эффективны ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле.
• Профилактика, устранение дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней), натамицин (по 1 свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин (внутрь до 6 млн ЕД в сутки в течение 14 - 16 дней) либо флюконазол (внутрь по 1 - 2 капсулы).
• Нормализация микроциркуляции (дипиридамол, пентоксифиллин).
Осложнения.
Негормональное бесплодие
Невынашивание
Осложненное течение беременности
Интранатальное заражение плода
Послеоперационные воспалительные осложнения
Эктопическая беременность
Спаечный процесс
Читайте также:
