Псевдотуберкулез клинические рекомендации у взрослых

Этиология и эпидемиология заболевания

Своё название Yersinia pseudotuberculosis, которая и является причиной развития заболевания у ребенка, получило вследствие похожего на туберкулез поражения органов в виде гранулём с творожистым некрозом в центре. Но позже, при более детальном рассмотрении, были выявлены явные отличия, что позволило разделить два заболевания между собой не только по этиологии, но и по клиническим проявлениям.

Бактерия ложного туберкулеза обладает высокой устойчивостью к факторам окружающей среды, что дает ей преимущество для распространения и заражения людей. Например, в теплой воде иерсинии могут оставаться жизнеспособными несколько лет, а в почве – до 10 лет.

Не следует путать псевдотуберкулез с туберкулёзом – это две отличные друг от друга инфекции с разным подходом к диагностике и лечению.

Дети болеют псевдотуберкулезом в любом возрасте, но до 1,5 лет случаи заболевания редки. Вспышки болезни обычно ограничены коллективом, например, группой в детском саду или классом в школе. Основной пик заболеваемости приходится на осень и зиму, но не исключен и весенне-летний подъем заболеваемости, например, в летних лагерях.

Источники инфекции и пути передачи

Основным резервуаром инфекции являются животные: дикие грызуны, городские крысы, домовые мыши, собаки, кошки. Но от них человек заражается очень редко. Основная роль данных животных состоит в обсеменении продуктов питания на овощебазах и воды в водоёмах, реках и озёрах. Таким образом, источником инфекции для человека могут стать:

немытые фрукты и овощи;
соления, квашеная капуста, изготавливаемые из зараженных продуктов;
хлеб, выпечка - при неправильном хранении;
молочная продукция - при нарушении санитарно-эпидемиологических требований на предприятиях по изготовлению и транспортировке товара;
куриные тушки, яйца, которые обсеменяются через инвентарь на производстве;
питьевая вода.

Путями передачи псевдотуберкулёза у детей являются: алиментарный, то есть пищевой, и водный. Вспышки заболеваемости в коллективах чаще всего обусловлены неправильно обработанными продуктами питаниями или загрязнением тары и посуды, из которых дети едят и пьют. Контактный путь заражения от животных-переносчиков встречается намного реже.

Органы-мишени

Микробы псевдотуберкулеза могут попасть практически в любую систему организма и вызывать ее воспаление. Поэтому по симптомам заболевания можно определить, какой орган или ткань поражены.

Бактерии при псевдотуберкулезе попадают в организм через желудочно-кишечный тракт. При отсутствии лечебных мероприятий возможна генерализация заболевания и вовлечение в патологический процесс других органов.

Ложный туберкулез имеет большое количество органов-мишеней, в зависимости от которых выделяют следующие формы заболевания:

Абдоминальная форма, которая клинически может проявляться в виде воспаления мезентериальных лимфоузлов, илеита, острого аппендицита.
Скарлатиноподобная (экзантематозная) форма.
Артралгическая форма.
Генерализованная форма.
Вторично-очаговая форма.

Симптомы

Для начальной стадии заболевания характерно острое начало с развитием общей интоксикации: температура тела поднимается до 38-40 градусов, жар сопровождается ознобом и общей слабостью. Ребенок может жаловаться на боль в животе, в мышцах и суставах, головную боль, снижение аппетита, тошноту.

Начальная стадия часто сопровождается характерным признаком – сильными болями в суставах. Обычно их интенсивность настолько велика, что ребенок не может самостоятельно передвигаться, а любое прикосновение к воспаленной области вызывает боль.

Помимо этих проявлений в начальной стадии болезни можно увидеть ряд специфических признаков, характерных для определённых форм заболевания:

У детей чаще, чем у взрослых, встречается генерализованная форма псевдотуберкулёза, при которой к симптомам интоксикации добавляется сыпь, боли в суставах и мышцах, диспепсия, воспаление лимфатических узлов, желтуха.

Прогноз и осложнения

Общая длительность заболевания при остром течении составляет 30-45 дней. Возможно подострое (3-6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) течение псевдотуберкулёза. В период выздоровления у 1/3 больных может развиться рецидив заболевания, который по своей клинической картине аналогичен первому приступу, но протекает в более легкой форме.

Ложный туберкулез редко приводит к летальному исходу, а современные методы диагностики и передовое лечение сводят эту вероятность к минимуму.

Диагностика

В соответствии с клиническими рекомендациями для постановки диагноза псевдотуберкулёза требуется сочетание нескольких симптомов заболевания и сведения о том, что ребенок употреблял в пищу продукты, которые не подвергались термической обработке, а также, что кто-то из коллектива ребенка или его семьи имеет схожие симптомы.

Обычно при первичном осмотре врачом могут быть выявлены следующие симптомы: лихорадка, интоксикация, боли в суставах, пятнистая сыпь, тошнота, абдоминальные боли, увеличение печени. Возможны проявления со стороны органов и систем, вовлеченных в инфекционный процесс. Для постановки диагноза этих проявлений обычно недостаточно, но они точно вызывают подозрение на псевдотуберкулёз.

Обязательными исследования являются:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи и кала;
бактериологический посев мокроты, кала, мочи, мазка из зева, крови;
определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам;
серология крови и ПЦР.

В инфекционном отделении будут проведены лабораторные тесты, которые позволят выделить возбудителя ложного туберкулёза и подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз

Иногда ложный туберкулёз необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, которые могут напоминать псевдотуберкулёз по своим клиническим проявлениям. Связано это с тем, что Yersinia pseudotuberculosis может поражать разные органы и системы, вызывая симптомы, схожие с другими заболеваниями. К ним относят:

иерсиниоз;
ОРВИ;
грипп;
аденовирусная инфекция;
стрептококковая ангина;
сальмонеллёз;
краснуха;
вирусный гепатит.

Для проведения дифференциальной диагностики врачи ориентируются на клиническую картину, бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.

Клинические рекомендации по лекарственной терапии псевдотуберкулёза

Комплексный подход к лечению псевдотуберкулёза гарантирует более быстрое выздоровление и профилактику рецидивов заболевания. Рекомендован постельный режим, обильное питьё, ограничение потребления жирных, острых и мучных блюд.

Основой лечения является антибактериальная терапия. Предпочтение отдают антибиотикам фторхинолонового (Ципрофлоксацин) и цефалоспоринового (Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефотаксим) ряда. Если у ребенка легкая форма заболевания, а также отсутствует аллергия на пенициллины, возможно назначение амоксициллина и клавулановой кислоты. Терапия антибиотиками обычно составляет 7-10 дней.

НПВС на основе ибупрофена при высокой температуре и сильных болях;
полоскание горла дезинфицирующими средствами;
обработка очагов сыпи на коже раствором бриллиантового зеленого.

Решать, какое лечение выбрать в каждом конкретном случае, должен врач.

Псевдотуберкулёз коварен тем, что его симптомы могут напоминать множество других заболеваний. Но детский врач всегда сможет отличить его и поставить верный диагноз. Своевременно обратившись к педиатру, можно избежать развития осложнений и рецидива заболевания. А еще лучше соблюдать правила профилактики, проводить термическую обработку продуктов питания и учить детей есть только предварительно вымытые овощи и фрукты.

[youtube.player]

Общие сведения

Присутствует склонность к хроническому течению. Из известных науке 11 видов иерсиний, три являются возбудителями заболеваний человека: кишечные патогены (Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis) и Yersinia pestis (возбудитель чумы). Несмотря на то, что возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза относятся к разным видам, у них много общего, в частности в плане диагностики и клинической картины. Важность и значимость иерсиниозов обусловлены их принадлежностью к так называемым эмерджентным (возвращающимся) инфекциям, одновременно с чумной инфекцией.

Опасность возникновения и непредсказуемость иерсиниозов требуют усиленного контроля, особенно в свете того, что эти возбудители признаны потенциальными агентами биотерроризма. Большую опасность представляет и потенциальная способность популяций патогенных иерсиний к реверсии вирулентных свойств, что обусловлено возможностью изменений в их геноме при попадании в определенные условия внешней среды. Установлено, что возбудитель чумы (Y. Pestis) может эволюционировать из возбудителя псевдотуберкулеза и оба патогена почти генетически идентичны.

Уровень ежегодной официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозами не высок (рис. выше) и фиксируется преимущественно в виде спорадической (2-15 случаев/100 тыс. населения), реже — вспышечной заболеваемости, однако, истинную ситуацию эти показатели не отражают, причиной чего является гиподиагностика инфекции, обусловленная полиморфизмом клинических проявлений, приводящая к постановке ошибочных диагнозов. В некоторых регионах РФ (Сибирский регион, Дальний Восток, Северо-Запад) показатели заболеваемости значительно выше и превосходят средние показатели по стране в 2-3 раза (9,75-24,45/100 тыс. населения).

Поражаются все возрастные группы, при этом, заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем у взрослых. Характерна зимне-весенняя сезонность.

Патогенез

Входными воротами иерсиниозной инфекции является ЖК тракт. Микроорганизмы в большинстве случаев через полость рта проходят транзитом и значительно реже смогут повреждать слизистую желудка и внедряться в ткани, а затем проникать в регионарные лимфоузлы, вызывая клинику шейного лимфаденита/фарингита (катаральный синдром). Основная масса возбудителя иерсиниозов попадает в желудок и в тонкий кишечник, где проникает в слизисто-подслизистый слой, вызывая воспаление с развитием илеита или острого аппендицита. Некоторая часть микроорганизмов в толщу тканей не проникает, а фиксируется на поверхности слизистой кишечника, выделяя экзотоксин с развитием клинической симптоматики диарейного синдрома, а при попадании в толстую кишку иерсинии вызывают воспаление с развитием колитического синдрома.

Далее микроорганизмы проникают из стенки кишки в солитарные фолликулы и мезентериальные лимфоузлы. В случаях преодоления лимфатического барьера развивается фаза гематогенной диссеминации. В процессе разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин, который попадая в кровь поражает ЦНС и вегетативную нервную систему. Иерсинии с током крови разносятся по организму и попадают в паренхиматозные органы, что приводит к развитию в печени селезенке, легких вторичных патологических изменений в этих органах. У больных с иммунодефицитом заболевание может протекать в виде сепсиса.

Иерсинии обладают выраженным сенсибилизирующим действием, что проявляется в виде гиперартралгий. Характерен выраженный иммунный ответ. За бактериальным периодом часто развиваются реактивные состояния (синдром Рейтера, узловатая эритема, моно/олигоартриты и др.).

Yersinia pseudotuberculosis служит пусковым механизмом развития коллагенозов. Иммунитет обеспечивается гуморальными/клеточными факторами защиты, ведущим из которых является фагоцитоз. Специфические антитела обнаруживаются 6-8 день болезни, титр которых постепенно нарастает. Иммунитет нестойкий, формируется медленно, сохраняется на протяжении года. Схематически стадии патогенеза представлены на рисунке выше.

Классификация

В основу клинической классификации иерсиниоза положено несколько признаков, в соответствии с чем выделяют:

Гастроинтестинальную форму с различными вариантами течения (гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит).
Абдоминальную форму (острый аппендицит, мезентериальной лимфаденит, терминальный илеит).
Генерализованную форму (смешанный и септический вариант).
Вторично-очаговую (узловатая эритема, артрит, синдром Рейтера).

По тяжести течения: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По течению: острое (до 1 месяца), затяжное (3-6 месяцев) и хроническое (после 6 месяцев).

Причины

Yersinia enterocolitica/Yersinia pseudotuberculosis представляют собой грамотрицательные короткие (0,8-2 х 0,5-0,8 мкм) палочки (рис. ниже), имеющие капсулоподобную субстанцию, факультативные аэробы, не образуют спор, образуют эндотоксин. Имеют жгутиковый (Н-) и соматический (0) антиген. Вирулентность бактерий Yersinia ассоциируется с наличием плазмиды pYV и pVM 82, которые кодирует комплекс белков, предназначенных для нейтрализации иммунокомпетентных клеток человека/животного.

Хорошо сохраняются во внешней среде при температуре от +4 до 400 С, чувствительны к дезинфицирующим растворам, воздействию солнечного света, высушиванию, но могут длительно сохраняться в холодильнике при температуре до -20°С. Иерсинии погибают практически мгновенно при кипячении, способны длительно существовать и размножаться в пищевых продуктах. Иерсиниозы характеризуются сезонным подъем заболеваемости: пик заражения Y. enterocolitica приходится на февраль – май, а Y. pseudotuberculosis — на март/май.

Обе нозоформы инфекций (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) имеют фекально-оральный механизмом передачи. Факторами передачи чаще всего при иерсиниозе являются зараженные мясные продукты, овощи, молоко; при псевдотуберкулезе – овощные. Факторами передачи возбудителя являются в основном овощи/корнеплоды и корнеплоды (капуста, репчатый/ зеленый лук, морковь, свекла) и молочные продукты, которые не прошли термическую обработку. Водный фактор (употребление инфицированной воды из открытых водоемов) может явиться причиной заражения обоими видами инфекций.

Основной резервуар возбудителя иерсиниоза – мелкие дикие грызуны (полевки, суслики, песчанки землеройки, сурки, крысы), в том числе и синантропные (крысы, мыши), свиньи и другие дикие/домашние животные, которые обсеменяют почву, продукты и воду на фермах, овощехранилищах, предприятиях общественного питания, помойках, местах проживания людей. В популяции грызунов возбудитель передается алиментарным путем, через инфицированный корм и воду. Зараженные грызуны инфицируют продукты, воду, растительность путем выделения иерсиний с калом и мочой.

Восприимчивость к иерсиниозу/псевдотуберкулезу всеобщая, однако наиболее чувствительными к иерсиниозам лица младшего детского возраста и пожилые люди. Передача иерсиний от больных животных (кошек, хомяков, собак, мышей, морских свинок) контактно-бытовым путем теоретически возможна, но на практике встречается редко. Больной человек/бактериовыделитель могут стать источником инфекции лишь при кишечном иерсиниозе. При псевдотуберкулезе инфекция может передаваться и аэрогенным путем (через воздух, пыль). Инкубационный период при иерсиниозе составляет 2–6 дней (при пищевом заражении), а при контактно-бытовом может удлинятся до 15 дней. При псевдотуберкулезе — варьирует в пределах 3-18 суток, чаще 7-10 дней.

Симптомы

Симптоматика иерсиниоза многообразна и определяется клинической формой заболевания. Наиболее часто иерсиниоз манифестирует в форме энтероколита, для которого характерно острое начало, проявляющееся болевым синдромом в эпигастрии/правой подвздошной области живота, реже — в виде разлитых болей, повышения температуры в пределах 37,5-39°C, тошноты, озноба. Расстройства стула и рвота как правило отсутствуют. Пациенты жалуются на боли в мышцах, суставах, пояснице. Отмечается интоксикации I и II степени. Иногда эти заболевания протекают по типу пищевой токсикоинфекции с расстройством стула. При присоединении явления колита отмечаются спазм сигмы тенезмы, в кале кровь и слизь. При тяжелом течении — повышение температуры до 39-40°C, выраженная интоксикация, длительная диарея, рвота, обезвоживание.

В некоторых случаях после явлений гастроэнтерита через несколько дней/одновременно с ним усиливаются боли в правой подвздошной области и появляются симптомы раздражения брюшины. В крови — увеличение СОЭ до 20-40 и более мм/час и лейкоцитоз (8-10 тыс.). Процессы в аппендиксе могут быть выражены в различной степени (катаральный, флегмонозный, гангренозный). В зависимости от степени изменений заболевание может протекать легко и без оперативного вмешательства, но может быть длительным и тяжелым с периодическими обострениями, приступами болей в животе и с подъемом температуры. Отмечается увеличение воспаленных регионарных мезентериальных лимфоузлов.

В ряде случаев иерсиниоз у взрослых не ограничивается проявлениями регионарно-очаговых реакций и после явлений энтероколита, гастроэнтерита, мезентериального лимфаденита инфекция попадает в кровь, вызывая вторично очаговые поражения органов или генерализованный процесс.

Заболевание манифестирует головной болью, ознобом, болями в мышцах/суставах, повышением температуры иногда 40°C и выраженными явлениями интоксикации. Общее состояние тяжелое, у части больных может появляться коре/краснухоподобная без четкой локализации, иногда по всему телу, характер которой может изменяться. Характерны припухание и гиперемия ладоней и стоп с последующим пластинчатым шелушением. В более тяжелых случаях развивается паренхиматозный гепатит с нарушениями функции печени и желтухой, увеличивается селезенка. Печень увеличена, болезненная. Могут отмечаться симптомы панкреатита. Заболевание длится до 3-4 месяцев и больше, сопровождается появлением новых поражений, которые по времени совпадают с рецидивами.

Довольно часто отмечается поражение суставов, лихорадка, боли в животе, диарея. В процесс вовлекаются большие и малые 2-4 сустава (коленные, межфаланговые, голеностопные). В области пораженных суставов наблюдается отечность, покраснение, повышение температуры, РОЭ, лейкоцитоз. Протекает с обострением и имеет сходства с артритом/полиартритом. Продолжительность от 7-15 дней до 5-12 месяцев. Одновременно с артритом может регистрироваться синдром Рейтера и поражение глаз.

В последнее время участилась септическая форма иерсиниоза, особенно среди лиц пожилого возраста, у страдающих диабетом, заболеваниями печени. У таких больных отмечается длительная температура септического характера, которая сопровождается потливостью, приступами болей в животе. Реже развиваются явления и симптомы менингита. При внутрибольничных вспышках иерсиниоз может протекать с фарингитом, выраженной гиперемией зева, увеличением миндалин, реже — подчелюстных лимфоузлов.

Симптомы псевдотуберкулеза у взрослых

Псевдотуберкулез (дальневосточная лихорадка) протекает с определенной цикличностью, а клиническая картина отличаются полиморфизмом. Типичными проявлениями начала болезни являются признаки развития токсико-аллергического синдрома и изменения в желудочно-кишечном тракте. Для периода разгара характерна выраженная лихорадка и другие симптомы интоксикации, признаки органных поражений, появление экзантемы. Продолжительность периода разгара определяется тяжестью и варьирует в пределах 2-15 дней. Подавляющее большинство пациентов (около 80%) переносят острую форму заболевания, для которой характерно острое начало с выраженностью симптомов на первой неделе заболевания.

Почти у 84% случаев псевдотуберкулез у взрослых манифестирует экзантемой. Сыпь носит скарлатиноподобный/кореподобный мелкоточечный характер с локализацией в локтевых сгибах, на груди, животе. Элементы сыпи в большинстве случаев обильные, реже — скудная едва заметная сыпь в естественных складках. Геморрагический характер сыпи локтевых и коленных сгибов и шейной складки встречается 10-15% больных. При рецидивах заболевания могут выявляться на тыльной поверхности стоп/передней поверхности голени элементы узловатой эритемы. После угасания сыпи зачастую появляется мелкопластинчатое отрубевидное шелушения кожы пальцев рук и ног (рис. ниже).

Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта проявляется болями в правой половине живота и бывают чрезвычайно интенсивными. Для большинства случаев характерна симптоматика гастроэнтерита или гастроэнтероколита (реже).

Диарейный синдром обильный до 7-9 раз в сутки, стул жидкий с примесью слизи. Печень увеличена и может сопровождаться симптомами паренхиматозного гепатита: темной окраской мочи, желтушностью склер/кожи, гипербилирубинемией.

Клиническим проявлением вовлечения в процесс суставов являются артралгии, которые встречаются почти у четверти пациентов. Как правило, поражаются различные суставы чаще всего крупные суставы конечностей. При развившемся артрите развиваются местные воспалительные изменения кожного покрова над суставом, отечность и сглаженность конфигурации сустава.

Артралгии могут держаться в течение 2-3 недель или проходить самостоятельно за несколько дней. В большинстве случаев проявления мочевого синдрома умеренно выражены. У больных с тяжелыми формами болезни отмечаются изменения со стороны почек вплоть до развития олигурии, нарушения концентрационной функции почек, азотемии.

Анализы и диагностика

В основе диагностики иерсиниозов, кроме клинической симптоматики следующие лабораторные тесты:

ПЦР (Полимеразная цепная реакция) – определение ДНК микроорганизма в биоматериале (кале). Преимуществами ПЦР являются высокая чувствительность и специфичность, а также, быстрота получения результата.
Серологические тесты (ИФА, РПГА). Определение специфических антител к энтеропатогенным иерсиниям в парных пробах сыворотки пациентов с интервалом 14 дней.
Бактериологический метод — бак. посев крови, кала, мокроты, ликвора, мочи, мазка из зева (при всех формах).

Иерсиниозные инфекции необходимо дифференцировать с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом, гепатитом другого генеза, тифопаратифозной инфекцией, артритами, инфекционным мононуклеозом, экзантемными инфекциями, острым респираторным заболеванием, ревматизмом, лептоспирозом, сепсисом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение иерсиниозов

Лечение иерсиниозной инфекции комплексное и во многом зависит от формы заболевания, ведущих синдромов, тяжести течения и периода болезни. В целом, принципы лечения иерсиниоза и псевдотуберкулеза существенно не различаются. Проводится госпитализация больных в боксы инфекционных стационаров/специализированные отделения, ей подлежат пациенты со среднетяжелыми/тяжелыми формами.

Основой этиотропной терапии являются антибиотики, позволяющие обеспечить уничтожение в организме возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза, что позволяет купировать острую симптоматику инфекции, снижает риск развития ее генерализации и переход заболевания в затяжное или хроническое течение. При выборе антибиотика следует руководствоваться чувствительностью патогенных иерсиний к нему. Основным препаратом выбора в лечении иерсиниозов является по-прежнему Левомицетин. Широко назначаются цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефтазидим).

Штаммы Y. Enterocolitica/Y. pseudotuberculosis высоко чувствительны и фторсодержащим хинолонам (Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин). При иерсиниозной инфекции высокую эффективность сохраняют аминогликозиды II поколения (Гентамицин, Амикацин). Также хороший эффект достигается при использовании защищенных пенициллинов (Аугментина, Амоксиклава).

При гастроинтестинальной форме оправданно назначение Эрсефурила, Бисептола, Интетрикса. Лечение иерсиниоза антибиотиками у взрослых и у детей проводят по указанной для каждого препарате схеме с учетом дозировки. Лечение септических форм иерсиниозной инфекции проводится назначением 2-3 антибактериальных препаратов различных групп.

Патогенетическая терапия направлена на ликвидацию изменений в органах и системах, вызванных заболеванием. Учитывая высокую вероятность поражения сердечной мышцы показано назначение в острый период кардиотрофиков (Рибоксин, Кокарбоксилаза), мембраностабилизирующих средств (Эссенциале, Аевит). При появлении аллергической сыпи, кожного зуда, выраженных артралгий/миалгий назначаются десенсибилизирующие средства (Супрастин, Кларитин, Тавегил, Зиртек). В случаях развития гепатита показано назначение гепатопротекторов (Гептрал, Гепабене, Хофитол, Карсил).

При длительном артралгическом синдроме и фебрилитете назначают противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин). При выраженном синдроме интоксикации — инфузионная терапия с использованием солевых растворов, раствора Глюкозы, Реополиглюкина, Альбумина, мочегонных средств (Фуросемид). При тяжелом течении заболевания назначают глюкокортикоиды коротким курсом. Псевдотуберкулез зачастую сопровождается снижением фагоцитарной активности моноцитов, нарушениями иммунного ответа, поэтому показано назначение иммуномодулирующих средств (Иммунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Диуцифон).

В периоде реконвалесценции может широко использоваться фитотерапия – сборы из кукурузных рылец, подорожника, березы, черной смородины, мелиссы, мяты, бузины черной, крапивы. Больной подлежит выписке из стационара не ранее 21-го дня болезни после исчезновении острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.

[youtube.player]

Читайте также: