Проблемы диагностики инфекций в россии

ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ. В случаях с атипичным течением болезни, ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические

HIV-infection is number one cause of mortality among all the infectious diseases in the Russian Federation. In cases of atypical clinical course early diagnosis is an issue, especially in primary health clinics, as clinical manifestation often carries polymorphic features. Thus, the late prescription of antiretroviral therapy, combined with opportunistic infections therapy often contributes to exacerbation of the patient’s condition, to severe complications and disability. This article discusses examples of such clinical cases.

ВИЧ-инфекция относится к социально значимым инфекционным болезням, поскольку пандемия заболевания продолжается [1–4]. ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ, что в том числе связано с поздней диагностикой заболевания, снижением настороженности врачей первичного звена в отношении этой многоликой инфекции и недостаточностью охвата населения обследованием на ВИЧ-инфекцию в поликлиниках и стационарах неинфекционного профиля [5–7].

Клиническая картина заболевания при типичном течении позволяет специалисту своевременно предположить диагноз ВИЧ-инфекции, подтвердить его лабораторно и начать специфическую антиретровирусную терапию (АРТ). В случаях с атипичным течением болезни ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические проявления ВИЧ-инфекции отличаются исключительным полиморфизмом [8, 9]. Они могут быть обусловлены как самим вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), так и широким кругом ВИЧ-ассоциированных инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных поражений и отличаются длительным, прогредиентным течением. Больные могут до полугода и более наблюдаться в различных лечебных учреждениях вне обследования на антитела к ВИЧ и не получать необходимого таргетного лечения, что приводит к прогрессированию болезни и в ряде случаев заканчивается фатально.

В частности, при ВИЧ-инфекции нередко изолированно поражаются почки, ЦНС и легкие, примеры таких клинических случаев, с которыми, к сожалению, в последние годы приходится встречаться довольно часто, приводятся далее.

Поражение почек при ВИЧ-инфекции наблюдается у 20–30% больных и характеризуется в ряде случаев тяжелым течением [10–12]. Патология почек может существенно влиять на прогноз заболевания и социальную жизнь пациента, приводя к развитию хронической почечной недостаточности, требующей постоянного гемодиализа. В первую очередь это касается ВИЧ-ассоциированной нефропатии — поражения почек, обусловленного экспрессией генома ВИЧ в почечную ткань с поражением эпителия почечных клубочков и канальцев [10]. Если же диагноз ВИЧ-инфекции не установлен (или пациент скрывает его), то при появлении клинической картины поражения почек больные чаще всего длительное время находятся под наблюдением терапевта и/или нефролога.

При плановом обследовании в августе 2017 г. впервые были выявлены изменения в анализе мочи: протеинурия до 0,9 г/л, микрогематурия до 100 эритроцитов в поле зрения, повышение уровня креатинина до 150 мкмоль/л, повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. Наблюдался терапевтом в поликлинике по месту жительства, консультировался нефрологом — генез поражения почек оставался неясным. С апреля 2018 г. состояние ухудшилось: появились одышка, отеки нижних конечностей, повысился уровень креатинина до 220 мкмоль/л, снизился гемоглобин до 60 г/л, в связи с чем 03.05.18 г. пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение многопрофильной больницы г. Москвы. При предоперационной подготовке к диагностической биопсии почки пациент обследован на антитела к ВИЧ и были получены положительные результаты — иммуноферментный анализ (ИФА) и ИБ. Произведена биопсия почки — морфологическая картина соответствует псевдоволчаночной форме ВИЧ-нефропатии. При дальнейшем обследовании: эхокардиография (ЭхоКГ) от 05.05.18 г. — в полости перикарда около 500–600 мл жидкости, признаков тампонады сердца не выявлено. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) 08.05.18 г. — обнаружен двусторонний минимальный плевральный выпот, бронхопневмония верхней доли правого легкого, при КТ органов брюшной полости (ОБП) — минимальный выпот в малом тазу. В апреле 2018 г. в связи с выявлением ВИЧ-инфекции и развитием верифицированной ВИЧ-ассоциированной нефропатии консультирован инфекционистом МГЦ СПИД, поставлен на учет, назначена АРТ: схема — ламивудин/абакавир/элсульфавирин. Так как почечная дисфункция прогрессировала, АРТ была отменена, проводились курсы гемодиализа. Учитывая отрицательную динамику (появление инфильтрации легочной ткани) на КТ ОГК от 20.05.18 г. и субфебрилитет до 37,5 °C, для дальнейшего обследования и лечения больной был переведен в ИКБ № 2. От назначения цитостатиков для лечения нефропатии было решено воздержаться. В ИКБ № 2 при исследовании иммунного статуса от 31.05.18 г. CD4 + лимфоциты (CD4 + ) 385 мкл -1 (24%), CD8 + лимфоциты (CD8 + ) 1045 мкл -1 (64%), иммунорегуляторный индекс (CD4 + /CD8 + — ИРИ) — 0,38. Вирусная нагрузка (ВН) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): РНК ВИЧ 823 коп/мл; ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) 58 коп/мл. Общий анализ крови от 30.05.18 г.: гемоглобин (Hb) 79 г/л, эритроциты (RBC) 2,63 × 10 12 /л, лейкоциты (WBC) 5,7 × 10 9 /л, тромбоциты (PLT) 171 × 10 9 /л, эозинофилы (EOS) 3%, лимфоциты (LYM) 31%, моноциты (М) 10,8%, СОЭ 21 мм/час. Общий анализ мочи от 31.05.18 г. — уд. вес 1000 г/л, белок 5,6 г/л, эпителий 0–1 в п./зр., лейкоциты 49–99 в п./зр., эритроциты 46–90 в п./зр., бактерии — 8,8 × 10 3 /л, цилиндры восков. 3–4 в п./зр., зернистые 3–4 в п./зр. В динамике Hb в пределах 58–80 г/л, RBC от 1,88 до 2,55 × 10 12 /л. Гипостенурия до 1,009 г/л, протеинурия 0,96–5,6 г/л, микролейкоцито- и эритроцитурия, бактериурия от 9,1 × 10 2 /л до 4,7 × 10 4 /л. При биохимическом исследовании крови выявлена тенденция к снижению уровня белка от 51,0 до 43,6 г/л, калия до 2,04 ммоль/л, повышение уровня креатинина от 192,3 до 700,9 мкмоль/л и фибриногена до 6,8 г/л. Посев мокроты, кала, мочи на микобактерии туберкулеза (бациллы Коха, ВК) дал отрицательный результат. При посеве крови на стерильность роста микрофлоры нет. ПЦР бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) от 05.06.18 г.: обнаружены ДНК ЦМВ (7,3 × 10 3 копий/мл), ДНК вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) (3,8 × 10 5 копий/мл), ДНК C. albicans (2,7 × 10 4 копий/мл). При рентгенологическом исследовании и КТ ОГК выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, лимфаденопатия средостения, небольшой выпот в плевральные полости и в полости перикарда. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ОБП, почек и надпочечников от 01.06.18 г. — увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Выраженные диффузные изменения в паренхиме почек. При ЭхоКГ от 01.06.18 г. выявлено умеренное расширение полости левого желудочка, умеренное утолщение стенок левого желудочка, уплотнение створок митрального клапана, снижение сократительной способности миокарда до нижней границы нормы, фракция выброса 54%. Расхождение листков перикарда. УЗИ плевральных полостей от 15.06.18 г. — расхождение листков плевы до 30 мм. Консультирован специалистами: фтизиатром, терапевтом, гематологом и кардиологом. Получал лечение: Эритропоэтин 10 тыс. МЕ через день, ванкомицин 2 г/сут + дорипенем 1,5 г/сут в течение 14 дней в/в, затем, учитывая отрицательную динамику поражения легких, произведена замена антибиотика на тигециклин 500 мг 2 раза/сут в/в, амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг/сут в/в, флуконазол 200 мг в/в, назначен иммуноглобулин человека нормальный в/в, эуфиллин в/в, пентоксифиллин в/в, метопролол 50 мг 2 раза/сут, амлодипин 5 мг 2 раза/сут, фамотидин 40 мг/сут. Дважды проводились сеансы гемодиализа. Начата АРТ по альтернативной схеме — этравирин 200 мг 2 раза/сут, ралтегравир 400 мг 2 раза/сут, ламивудин 150 мг через день. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, клинически и рентгенологически отмечалась положительная динамика процесса в легких. В крови выявлено снижение уровня мочевины и креатинина, уменьшение протеинурии. На фоне АРТ (в течение 20 дней) уровень СD4 + достиг 944 мкл -1 (26%), ВН РНК ВИЧ стала неопределяемой. В биохимическом анализе крови отмечалось стойкое снижение показателей азотемии при отсутствии сеансов гемодиализа. Учитывая сохранение лабораторных признаков снижения клубочковой фильтрации, высокое содержание СD4 + , пациент был направлен в нефрологическое отделение для проведения цитостатической терапии. По данным амбулаторного наблюдения пациента в дальнейшем на фоне приема АРТ и цитостатиков отмечалась нормализация показателей крови и мочи, отсутствие клинических проявлений нефропатии.

У 10–20% больных ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений доминируют поражения ЦНС в виде острого асептического менингита, демиелинизирующей полинейропатии. У 30–45% пациентов в стадии вторичных заболеваний встречаются СПИД-энцефалопатия, менингоэнцефалиты цитомегаловирусной, герпетической, JC-вирусной, токсоплазмозной, криптококковой этиологии, а также неопластическое поражение ЦНС [13–15]. Число таких больных неуклонно увеличивается ежегодно, в последнее время все чаще можно наблюдать манифестацию ВИЧ-инфекции с клинических проявлений поражения ЦНС (головная боль, судороги, кратковременная потеря сознания, очаговые и менингеальные симптомы). Так как симптомы прогрессируют постепенно, то больные обращаются к неврологам, врачам скорой медицинской помощи (СМП), при ухудшении состояния — госпитализируются в неврологические отделения многопрофильных стационаров, где длительно обследуются для исключения чаще всего объемного образования головного мозга и другой патологии ЦНС, не получают этиологического лечения, что неблагоприятно отражается на течении и прогнозе болезни.

Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражаются органы дыхания. Поражение легких в виде пневмонии (чаще пневмоцистной, кандидозной, цитомегаловирусной этиологии), а также туберкулез наблюдаются у 60–70% больных ВИЧ-инфекцией и могут стать причиной летального исхода, особенно в случаях, когда ВИЧ-инфекция не диагностирована, АРТ не проводится, своевременно не назначается эффективная патогенетическая терапия [16]. Еще несколько десятков лет назад летальность от пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией составляла > 60% [16–18]. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10–25%. Необходимо отметить, что в 30% случаев пневмоцистная пневмония рентгенологически не выявляется в ранние сроки болезни [19].

Таким образом, следует также подчеркнуть, что при углубленном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированном стационаре могут выявиться и другие оппортунистические ВИЧ-ассоциированные заболевания, протекающие бессимптомно и требующие тщательного диагностического поиска и выбора оптимальной тактики лечения.

Приведенные клинические примеры показывают важность обследования на ВИЧ-инфекцию всех стационарных больных, а в амбулаторном звене — пациентов с длительно текущей органной патологией, без определенного диагноза, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью своевременного выявления и лечения ВИЧ-инфекции и профилактики ее грозных осложнений и сопутствующих состояний.

Литература

1. Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А. И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М.: ГРАНАТ, 2013. 696 с.
2. Беляков Н. А., Рассохин В. В., Трофимова Т. Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. 3 (8). С. 9–25.
3. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И. и др. Развитие оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией при отсутствии выраженного иммунодефицита // Тер. архив. 2018. Т. 90, № 11. С. 9–12.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (колл. авт.) Лекции по инфекционным болезням. Учебник в 2 т. 4-е изд., пер. и доп. М.: Гэотар-Медицина, 2016. 652 с.
5. Ющук Н. Д., Нагибина М. В., Венгеров Ю. Я. и др. Интенсивная и паллиативная терапия больных ВИЧ-инфекцией // Лечащий Врач. 2008. № 9. С. 49–53.
6. Мазус А. И., Бессараб Т. П., Цыганова Е. В., Серебряков Е. М. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых. М.: НВА, 2014. 75 с.
7. Дащук А. М., Черникова Л. И. ВИЧ/СПИД-инфекция. Х.: С.А.М., 2015. 248 с.
8. Мазус А. И., Бессараб Т. П. ВИЧ-инфекция. В кн.: Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. В. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 708–739.
9. Филиппов П. Г., Тимченко О. Л., Огиенко О. Л., Михнева С. А., Попова Т. И., Сергеева Т. В., Соседова М. А. Острая ВИЧ-инфекция: проблемы ранней диагностики (клинические наблюдения) // Инф. болезни. Новости. Мнения. Обучение. 2017. № 5, с. 77–82.
10. Волгина Г. В., Гаджикулиева М. М. Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов (причины, диагностика, принципы ведения). Национальные клинические рекомендации. М., 2015. 34 с.
11. Ando М., Yanagisawa N. Epidemiology, clinical characteristics, and management of chronic kidney disease in human immunodeficiency virus-infected patients // World J Nephrol. 2015. July 6. 4 (3): 388–395.
12. Mocroft A., Ryom L., Reiss P. et al. A comparison of estimated glomerular filtration rates using Cockcroft-Gault and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration estimating equations in HIV infection // HIV Med. 2014. 15: 144–152.
13. Конькова-Рейдман А. Б., Рухтина О. Л., Буланьков Ю. И., Радзиховская М. В. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений ЦНС у ВИЧ-позитивных пациентов // Журн. инфектологии. 2014. № 4. Т. 6. С. 36–40.
14. Benjamin L. A., Corbett E. L., Connor M. D. et al. HIV, antiretroviral treatment, hypertension, and stroke in Malawian adults: A case-control study // Neurology. 2016, Jan 26. 86 (4). 324–333.
15. Шеломов А. С., Степанова Е. В., Леонова О. Н., Смирнова Н. Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектологии. 2016. 3 (8). С. 107–115.
16. Пузырева Л. В., Сафонов А. Д., Мордык А. В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор) // Журн. инфектологии. Т. 8, № 2, 2016, с. 17–25.
17. Cribbs S. K. et al. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection // Microbiome. 2016; 4 (1): р. 3–7.
18. Samuelson D. R. et al. Oral Immunization of Mice with Live Pneumocystis murina Protects against Pneumocystis Pneumonia // J. Immunol. 2016; 196 (6), р. 2655–2665.
19. An P. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia // PLoS Genet. 2016; 12 (3): р. 112–125.

М. В. Нагибина* , 1 , доктор медицинских наук
А. И. Мазус**, доктор медицинских наук
Т. П. Бессараб**, кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Смирнов*

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** МГЦ СПИД ДЗМ, Москва

ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностического поиска на этапах оказания специализированной медицинской помощи/ М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, Н. А. Смирнов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: иммунодефицит, ранняя диагностика, оппортунистические заболевания

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Во всех странах мира, независимо от уровня экономического развития, отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, регистрируются эпидемии.

В основе роста заболеваемости лежит ряд причин.

Во-первых, в России, на фоне дестабилизации социально-экономических условий жизни населения, осложняется эпидемиологическая обстановка и реально возрастает опасность так называемых “возвращающихся”, “классических” инфекций и “вновь возникающих” (reemerging). Наглядным примером может служить стремительный рост заболеваемости туберкулезом, в том числе активной формой болезни (81,0 на 100 тыс населения), регистрируемой даже у детей (17,7 на 100 тыс детей до 14 лет). Рост заболеваемости туберкулезом отмечен почти во всех странах мира, включая экономически высокоразвитые. Ситуация во многом осложнена тем, что болезнь, как правило, вызывается миобактериями, резистентными к существующим противотуберкулезным препаратам. Небывалого размаха достигла заболеваемость сифилисом (271 699 случаев) и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики рост заболеваемости дифтерией в конце 80-х – начале 90-х годов; вспышку полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г., также связанную с прекращением профилактической иммунизации; эпидемию холеры в Дагестане в 1994 г., возникшую в результате завоза возбудителя из Саудовской Аравии и охватившую 2435 человек (больных и носителей вибриона).

Повышение уровня пораженности населения педикулезом создает угрозу заболеваемости эпидемическим сыпным тифом и возвращения ранее ликвидированных вспышечных проявлений болезни (как это имело место в 1997 г. в г. Липецке, где в психоневрологическом диспансере было выявлено 14 больных и 15 переболевших этой инфекцией). С начала 90-х стала ухудшаться ситуация по малярии, вплоть до восстановления некоторых ранее ликвидированных эндемичных очагов.

Во-вторых, все более возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов, особенно в эпидемиологии внутрибольничных инфекций (гнойно-септических, герпеса, цитомегаловирусов, токсоплазмоза, микоплазмоза, криптококоза, криптоспоридиоза и др.), а также возбудителей кишечных, легочных заболеваний.

В-третьих, официальная статистика в России регистрирует лишь 47 инфекционных заболеваний, хотя только в последние 2-3 десятилетия описано более 20 ранее неизвестных “emerging” инфекционных болезней, многие из которых представляют высокую эпидемическую опасность и характеризуются высокой летальностью: болезнь легионеров, геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Венесуэльская, Ханта-вирусный легочный синдром, при котором погибает каждый второй заболевший от некардиогенной легочной недостаточности или шока). В эти же годы начали дифферинцировать по этиологии вирусные гепатиты. На территории Российской Федерации описаны Карельская арбовирусная лихорадка, Астраханская риккетсиозная пятнистая лихорадка, в Волгоградской области расшифрована болезнь, вызванная вирусом Западного Нила. 1981 год ознаменовался описанием синдрома приобретенного острого иммунодефицита (СПИД) – чумы XX века. Позднее была установлена длительная бессимптомная или малосимптомная стадия болезни, наиболее опасная в эпидемиологическом плане, в связи с чем (впервые в мире) у нас в России был введен термин – ВИЧ-инфекция.

В последние годы наблюдается резкое увеличение числа инфицированных ВИЧ, что связано в основном с широким распространением инъекционной наркомании. Так, в 1998 г. было выявлено 3647, в 1999 г. – 18230, и уже за первое полугодие 2000 года – 16667 инфицированных.

Серьезную эпидемиологическую значимость приобретают ранее малоизвестные микоплазменные инфекции, боррелиоз Лайма, гемофилюс инфлуэнца В инфекция, ротавирусный гастроэнтерит, кампилобактериоз и др.

В минувшее десятилетие внимание мировой общественности было приковано к заболеваниям нервной системы, вызываемым вирусоподобными агентами – прионами (название образовано от английского Protein only infections agent).

Прионы – это белковые инфекционные агенты, кодирующиеся в нормальной или мутантной форме геномом хозяина, не обладающие автономными механизмами репликации и вызывающие в процессе развития инфекционного процесса накопление фибриллярных белков, ассоциирующихся в амилоид. Известны следующие прионные болезни человека: Куру (обнаружена среди туземцев народности форс на острове Новая Гвинея в 1953 г.), синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера (1928, 1936 гг.), болезнь Крейтцфельда – Якоба (начало 20 гг. XX в.). Однако их этиологическая связь с прионами установлена лишь в последние годы. При этом высказываются опасения, что в недалеком будущем прионовые болезни могут представить для человека серьезную опасность.

Судя по всему, в процессе изучения роли микроорганизмов в патологии человека и животных нас ожидает еще немало открытий.

Так, при многих болезнях, ранее считавшихся неинфекционными, выявляется инфекционный агент. Можно считать установленной связь рака шейки матки, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, первичной гепатоклеточной карциномы с вирусами. Сравнительно недавно установлена патогенетическая связь Helicobacter pylori с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди людей, больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, обнаружен высокий процент лиц, сероположительных к вирусу болезни Борна.

Новую главу инфекционной патологии представляют медленные инфекции. Если персистенция вирусов является закономерным, всеми признаваемым явлением, лежащим в основе ряда медленных инфекций, то проблема персистенции микробов, в частности, механизм бактериальной персистенции и ее роль в патологии человека только начинают изучаться.

Серьезную опасность представляют и хорошо известные нам инфекционные болезни. Ежегодно в РФ только официально зарегистрированных случаев кишечных инфекций насчитывается около 600–700 тыс. За первое полугодие 2000 г. зарегистрировано 74 429 больных острыми вирусными гепатитами, в том числе 23 322 – гепатитом А, 31 843 – гепатитом В, 15 929 – гепатитом С. Еще больше выявлено носителей вирусов гепатита В и С. 14 083 человека перенесли коклюш; 362 823 – краснуху (из них 311 988 – дети), 7 509 212 – грипп и 1 618 328 – острые инфекции верхних дыхательных путей. Остается высокой заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (5–10 тыс. в год), клещевым энцефалитом (7–10тыс. в год), рядом других болезней.

Все вышесказанное свидетельствует о большой роли инфекционных болезней в патологии человека. Врач любой специальности в любой момент может встретиться с инфекционным больным. И от его эрудиции, знаний, во многом зависит дальнейшее распространение или пресечение эпидемического процесса.

ВЫБРАТЬ МЕНЬШЕЕ ИЗ ЗОЛ

- Я совершила подвиг - в санатории на всякий случай сделала колоноскопию (исследование кишечника по всей длине, похожее на гастроскопию. - Авт.) и теперь точно знаю, что с кишечником у меня все в порядке, - гордится в соцсетях 28-летняя девушка, которая усиленно следит за своим здоровьем.

Между тем в одном из авторитетных научных журналов были опубликованы данные о побочных эффектах колоноскопии. Да-да, обследования, как и лекарства, часто имеют свои побочки. Та же колоноскопия, как выяснилось, в одном случае из 1750 процедур приводит к перфорации, то есть буквально продырявливанию кишечника. Из-за этого начинаются серьезнейшие воспаления. А если бактерии, живущие в кишечнике, попадают в кровь, это грозит ее заражением с высоким риском летального исхода.

КОГДА ЛЕЧИТЬ - ТОЛЬКО ХУЖЕ ДЕЛАТЬ

- Любое медицинское вмешательство это баланс пользы и потенциального вреда. На диагностические процедуры, обследования этот принцип распространяется в полной мере, - поясняет Талантов. - Сейчас в нашей стране расширена программа скринингов в рамках всеобщей диспансеризации. Скрининг - обследование людей, у которых нет никаких симптомов. Это делается, чтобы выявить болезнь на как можно более ранней стадии. В первую очередь скрининги проводятся для обнаружения рака.

Петр Талантов. Фото: Личная страничка героя публикации в соцсети

Если у пациентов уже есть хоть какие-то симптомы, то чем раньше диагностируют онкоболезнь, тем лучше. Но когда мы начинаем проверять бессимптомных людей, всех подряд, происходит вот что. Опухолевые клетки, наличие которых подтверждается гистологией (это анализ фрагментов тканей и органов. - Ред.), могут вести себя в организме очень по-разному. Опухоль может расти очень быстро, агрессивно. Тогда человек, как говорят, сгорает за пару -тройку месяцев. И по большому счету скрининги не очень эффективны в этих случаях, потому что болезнь часто проявляется между ними.

С другой стороны, есть опухоли, которые растут настолько медленно, что при жизни конкретного человека симптомы бы у него вообще не появились. Кроме того, существуют опухоли, которые вообще не растут или даже уменьшаются в размерах. Таких людей лечить - только хуже делать. Онколечение, как известно, может иметь тяжелые побочные эффекты и существенно ухудшать качество жизни.

Наконец, третий вариант - группа пациентов, у которых опухоль растет с достаточной скоростью для того, чтобы у человека при жизни возникли симптомы. И он от этого умер бы, если бы его своевременно не начали лечить. Именно в таких случаях скрининг наиболее эффективен.

ОБСЛЕДОВАТЬСЯ НЕЛЬЗЯ ОТКАЗАТЬСЯ

- И главная проблема скринингов вот в чем. Когда у бессимптомных пациентов обнаруживают аномальные клетки, мы никогда со 100-процентной уверенностью не скажем, по какому сценарию будет развиваться опухоль. Есть некоторые маркеры, предикторы (показатели, позволяющие прогнозировать. - Авт.), которые показывают большую или меньшую вероятность. Но 100-процентной точности на сегодня не дает ни один тест.

- Может, в таком случае все-таки лучше подстраховаться? То есть, проверять всех поголовно, предполагая худший вариант?

- Судя по всему, на практике именно так и будет происходить - с учетом того, что у нас в стране расширили критерии проведения скрининга и далеко не во всех случаях оправданно. Собственно, так уже происходит. Часть пациентов, порой немалая (в зависимости от вида заболеваний и обследований), оказывается в ситуации, когда врач говорит: по итогам скрининга у вас подозрение на рак. Человека отправляют проверяться дальше. Гистология покажет, что есть опухолевые клетки. Грамотный и добросовестный врач, оценив в комплексе все обстоятельства - наследственность, возраст, вид опухоли, общее состояние здоровья - может сказать: я вам не советую ничего предпринимать, давайте понаблюдаем. И как вы думаете - какое количество людей не испугается и не побежит искать врача, который возьмется лечить этот рак?

- Какой же выход? Ведь в России, как и во многих странах, есть другая проблема - рак не выявляют на ранних стадиях в тех случаях, когда пациента можно было бы эффективно лечить и спасти. Если сократить скрининги, то эта цифра, наверное, вырастет еще больше.

- Тот путь, на котором сейчас мы, уже прошли другие страны. Были проведены масштабные исследования, наблюдения за пациентами. Например, в Финляндии , где очень развита онкоэпидемиологическая служба, выяснили, что к 70 - 75 годам почти 100% граждан имеют новообразования, которые по сути являются раком щитовидной железы. При этом официально диагноз рак щитовидки на основании симптомов в течение жизни получает только один процент (!) финнов. Разница огромна! Все остальные, даже имея новообразования такого типа, спокойно доживают до старости. По этой причине массовый скрининг на рак щитовидной железы не делают.

Вывод: скрининг нужно вводить очень продуманно, исходя из данных крупных многолетних наблюдений за большим количеством пациентов. И именно для тех видов заболеваний и групп пациентов, для которых показано хорошее соотношение потенциальных пользы и вреда.

В КАКОМ ВОЗРАСТЕ НУЖНА МАММОГРАФИЯ

- Давайте вернемся в Россию. Онкоскрининг на рак щитовидки у нас, как и в Финляндии, и в остальных странах, не делают. В диспансеризацию по новым правилам входят проверки на рак молочной железы, рак шейки матки, предстательной железы, желудка и кишечника.

- К некоторым из этих видов скрининга вопросов нет, они действительно оправданны, исходя из масштабных международных исследований и рекомендаций. Но есть и такие скрининги, которые ужасают значительную часть научно-медицинского сообщества.

- В первую очередь это маммография (рентгенографическое исследование для выявления рака молочной железы. - Ред.). Это одна из наиболее изученных тем, накоплено большое количество данных. И они говорят вот о чем. По международным исследованиям на одну спасенную благодаря маммографии женскую жизнь приходится от трех до десяти случаев, когда женщины получают диагноз и лечение от рака, хотя их опухоль никак бы не проявилась в течение жизни. Еще некоторый процент женщин лечат, но лечение никак не влияет на их судьбу. То есть огромный процент женщин получает тяжелейший стресс и ложную тревогу.

Чтобы снизить эти неблагоприятные последствия, Всемирная организация здравоохранения на основе исследований определила возраст, когда соотношение вред-польза от маммографии оптимально. То есть с наибольшей вероятностью выявляются случаи рака молочной железы, который необходимо и можно эффективно лечить. Именно в таком возрастном диапазоне ВОЗ рекомендует проводить скрининговую маммографию для женщин. Это возраст от 50 до 69 лет. В России же новые правила диспансеризации предполагают сейчас этот скрининг с 40 до 75 лет раз в два года.

ВАЖНО

В случаях, когда у женщины есть высокая степень риска рака молочной железы - при наследственной предрасположенности, при наличии онкозаболеваний яичников и в других случаях, лечащий врач индивидуально определяет сроки и частоту проведения маммографии. Группу риска квалифицированно может определить гинеколог или онколог.

Один из видов онкоскрининга, отлично зарекомендовавший себя во многих странах и входящий в том числе в российскую диспансеризацию - ПАП-тест, или мазок Папаниколау для скрининга рака шейки матки (ШМ), отмечает Петр Талантов. Этот тест ощутимо сокращает смертность, позволяет определить предрак ШМ. В нашей стране ПАП-тест рекомендуется женщинам от 18 до 64 лет раз в три года.

Продолжение следует. Во второй части материала читайте о том, с какого возраста и как часто нужно сдавать анализ на уровень ПСА (простатспецифического антигена) в крови мужчинам, чтобы уберечься от рака предстательной железы.

А вы следите за своим здоровьем?.опрос