Отек головного мозга при менингококковой инфекции

ПАТОГЕНЕЗ повреждение клеток, повышение проницаемости сосудов, активация гуморальной эффекторной системы, нарушение биоэнергетики. Так, менингококк и его токсины, попадая в организм, оказывают повреждающее действие на мембраны клеток, вызывают деструкцию их фосфолипидной основы. Дестабилизация мембран клеток приводит к нарушению свойств мембранно-связанных ферментов, следствием чего является повреждение калиево-натриевого насоса с развитием отека головного мозга.

Симптомы	I	II	III
Нервная система	Прекома	Среднемозговая кома	Кома стволовая или терминальная
Сознание	Сохранено, сомнолентность	Отсутствует	Отсутствует
Судороги	Тремор, единичные приступы	Клонико-тонические, серии приступов	Редкие, тонические
Мышечный тонус	Двигательная заторможенность	Повышен, двигательный автоматизм	Снижен, двигательная активность отсутствует
Сухожильные рефлексы	Повышены или нормальные	Повышены	Арефлексия
Менингеальные симптомы	Положительные	Резко положительные	Отсутствуют
Очаговые симптомы	Отсутствуют	Поражение ЧМН (нистагм, косоглазие)	Угнетение жизненно важных рефлексов
Температура тела	38,5-39 оС	40 оС	40 оС или ниже нормы
РПК	Iстепени	I-IIстепени	II-IIIстепени
Дыхательная недостаточность	Гипервентиля-ционная	Гипервентиля-ционная или шунтодиффузная	Гиповентиля-ционная, апноэ, патологический тип дыхания
Диурез	Снижен на 1/3	Снижен на 1/2	Снижен на 2/3, анурия
Мочеиспускание	Нормальное	Задержка	Непроизвольное
КЩС крови	Респираторный алкалоз	Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический ацидоз	Декомпенсированный дыхательный алкалоз или декомпенсирован-ный метаболический ацидоз
ДВС-синдром	I стадия	I стадия	I-II стадия

· Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

· Серологические методы: ИФА, РНГА

· Экспресс-диагностика: непрямой метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА сантительными эритроцитарными диагностикумами

· Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

· Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

· Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

· НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

ОГМ2: госпитализация в реанимацию, оксигенотерапия, Противосудорожная терапия в/в болюсное введение диазепама 0,3мг/кг. Инфузионная терапия: в/в болюсное введение 20% р-ра манитола. Затем капельно 10% р-р альбумина или свежезамороженная плазма. В течение первого часа даётся лазикс для усиления дегидратации, но параллельно осуществляется регидратационная терапия. Глюкозо-солевые растворы 3:1. Во время инфузии после введения каждых 150-200мл жидкости болюсно вводится 2.4% эуфиллин 4-7мг/кг. Общий объем жидкости – 75% физиологич.потребности. При расстройстве гемодинамики в/в струйно допамин 3-5мкг/кг. Ингибиторы протеаз: контрикал 600ед/кг/сут. АБ – цефотаксим 100мг/кг. Противоменингококковая плазма.

28. Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции. Патогенез. Клиника. Диагностика. Этапное лечение. Неотложная помощь.

• Дестабилизация клеточных мембран

3. Изменение внутричерепного гомеостаза

• Воспаление головного мозга и оболочек

4. Симптомы менингококцемии

Симптомы	I	II	III
Нервная система	Прекома: ирритативная фаза	Прекома: сопорозная фаза	Прекома: сопорозная фаза. Кома.
Температура	38,5-39 оС	39-40 оС	Гипотермия
Геморрагичес-кая сыпь	Мелкая, обильная	Крупная, полимор-фная с некрозом	Обильная, сливная
Кровоизлияния в слизистые оболочки	Единичные, в слизистую оболочку глаз	Множественные, в слизистую оболочку глаз	Множественные, в т.ч. и во внутренние органы
РПК	Iстепени	I-IIстепени	II-III степени
Окраска кожи	Бледная	Бледная, мрамор-ность ограничена	Серо-цианотичная, мраморность, гипостазы
Цианоз	Ногтевых лож	Акроцианоз	Тотальный цианоз
Частота пульса	Умеренная тахикардия	Резкая тахикардия	Тахи- или брадикардия
АД макс.,мм рт. ст.	Нормальное или повышено	Снижено умеренно	Резко снижено
АД мин.,мм рт. ст.	Нормальное	Снижено умеренно	Снижено до 0
Дыхательная недостаточность	Гипервентиля-ционная	Шунтодиффузная	Гиповентиля-ционная
Диурез	Снижен на 1/3, олигурия	Снижен на 1/2, олигурия	Снижен на 2/3, анурия
КЩС крови	Компенсирован-ный метаболический ацидоз	Субкомпенсиро-ванный метаболи-ческий ацидоз	Декомпенсир. метабол. ацидоз
ДВС-синдром	Гипер-или гипокоагуляция	Гипокоагуляция(коагулопатияпотребления)	Гипокоагуляция(стадия патологического фибринолиза)

· Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

· Серологические методы: ИФА, РНГА

· Экспресс-диагностика: непрямой метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА сантительными эритроцитарными диагностикумами

· Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

· Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

· Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

· НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

Стартовая терапия ИТШ 2ст требует болюсного введения р-ра Рингера или физ р-ра, затем реополиглюкина. При отсутствии эффекта через 30мин начинают микроструйное введение допамина или адреналина до стабилизации гемодинамики. В течение первых 6часов лечения для стабилизации состояния требуется не менее 40-60мл/кг инфузата. При отсутствии признаков гипоперфузии темп введения растворов снижается.

Менингококковая инфекция – заболевание, чаще протекающее в острой форме. Возбудители, которые провоцируют менингококковую инфекцию – бактерии вида грамотрицательных диплококков рода Neisseria или менингококки. Локализация патологического процесса – преимущественно слизистые оболочки носа, глотки и мозговые оболочки. Заболевание может протекать как септицемия (возникновение очагов абсцесса в разных тканях и органах).

Общая информация

Менингококковая инфекция – это антропонозное (возбудители в естественных условиях поражают только организм человека) заболевание, которое чаще протекает остро, что предполагает неблагоприятный прогноз. Источником инфекции выступает больной человек или здоровый носитель бактерий. Менингококковая инфекция – это такая патология, которая чаще поражает детей, что отражают показатели статистики (70% случаев).

Классификация

Классификация менингококковой инфекции предполагает разделение с учетом клинической формы. Различают типичные и атипичные формы болезни. Типичные формы в свою очередь делятся на виды:

• Локализованные. Носительство (бессимптомное течение), назофарингит.
• Генерализованные. Менингококцемия (заражение крови бактериями менингококка, менингококковый сепсис, чаще выявляется у детей), менингит (воспаление мозговой оболочки), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и прилегающего мозгового вещества), смешанные (менингит в совокупности с менингококцемией).
• Редкие. Эндокардит (воспаление эндокарда – внутренней оболочки сердца) и артрит (воспаление суставов), пневмония (воспаление легочной ткани) и иридоциклит (воспаление радужной оболочки глаз).

Локализованные формы предполагают скрытое течение менингококковой инфекции. Иммунная защита организма подавляет активность менингококков, и они не проникают за пределы слизистых оболочек носоглотки. Генерализованная форма развивается, когда местная иммунная защита в области слизистых оболочек не способна нейтрализовать и задержать возбудителей. В результате они попадают в кровоток и распространяются по организму.

С учетом тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. С учетом скорости течения патологии различают острую, молниеносную, затяжную, хроническую формы. Течение патологического процесса зависит от патогенных свойств, в том числе активности, возбудителя, условий заражения, индивидуальных особенностей иммунной системы организма. Местный иммунитет играет решающую роль в подавлении локализованных форм.

Причины и способы заражения

Основная причина менингококковой инфекции – инфицирование (заражение) патогенными микроорганизмами. Единственный способ передачи менингококковой инфекции – воздушно-капельный (аэрозольный) путь. Когда больной человек чихает или кашляет, мельчайшие частицы слюны попадают в воздух, который вдыхают окружающие люди. Капли выделений содержат болезнетворные микробы, которые оседают на слизистой носа, рта, глотки.

Впоследствии популяция патогенных микроорганизмов разрастается, что приводит к развитию воспалительного процесса. В процессе размножения возбудитель не проявляет присутствия в организме. Инкубационный период протекает латентно (скрыто). Статистика показывает, около 10-20% населения являются носителями инфекции, которая не проявляется симптомами.

При благоприятных условиях (снижение иммунной защиты, переохлаждение организма, стрессы) менингококки активируются и проникают в кровь, вызывая ее заражение (сепсис). Вместе с кровотоком возбудители проникают в органы и системы, поражая мозговые оболочки, легкие, сердце, суставы.

Менингококковая инфекция передается от носителя бактерий менингококка, который не болеет, или от больного человека, как в первом, так и во втором случае неизбежно заражение. Менингококковая инфекция развивается по завершении инкубационного периода (отрезок времени от момента попадания инфекционного агента до появления симптоматики), который составляет 1-10 дней.

Симптоматика

Симптомы, сопровождающие менингококковую инфекцию, варьируются в зависимости от формы заболевания. Клиническая картина при носительстве чаще отсутствует. Проявления острого назофарингита включают:

1. Боль в зоне головы (локализация преимущественно в лобно-теменной зоне).
2. Сухой кашель.
3. Катаральные явления в носоглотке (першение, отек, боль).
4. Заложенность носа (редко возможно появление скудных гнойно-слизистых выделений из носовых ходов).

Реже возникают такие признаки, как гиперестезия (расстройство чувствительности кожи – онемение, покалывание), миалгия (болезненность в мышцах), головокружение. Эта форма заболевания у взрослых пациентов сопровождается ухудшением самочувствия, слабостью, недомоганием, потерей аппетита, расстройством сна.

Признаки менингококкового менингита включают боль в области головы, повышение показателей температуры тела, повторные приступ рвоты, которые не приводят к облегчению. Симптомы менингококковой инфекции у младенцев и детей младшего возраста включают повышенное беспокойство, беспричинный, частый плач, судороги, что указывает на тяжесть состояния и требует незамедлительного лечения. Другие признаки менингококковой инфекции у детей:

1. Сыпь на кожных покровах специфического характера, распространенная по всему телу (ягодицы, голени, бедра).
2. Повышенная чувствительность (непереносимость) к яркому свету.
3. Катаральные явления в области слизистой носоглотки (отек слизистой, заложенность носа, першение, ощущение зуда в горле).
4. Бледный оттенок кожи.
5. Выбухание родничка (у младенцев).
6. Психомоторное возбуждение, чередующееся с заторможенностью, вялостью.
7. Запрокидывание головы в направлении назад (у младенцев).
8. Положительные патологические симптомы и рефлексы (Кернига, Брудзинского, снижение, гипорефлексия брюшных рефлексов).
9. Тахикардия (глухие тона сердца, систолические шумы).
10. Понижение значений артериального давления.

Если происходит отек мозговой ткани, наблюдаются признаки повреждения черепных нервов. В ходе визуального осмотра выявляется гиперемия (покраснение), гиперплазия (увеличение) лимфоидных фолликулов, расположенных в области глотки (задняя стенка).

Менингококцемия (сепсис) отличается стремительным течением с формированием вторичных очагов инфекционного поражения в разных отделах тела. Устойчивая температура тела чаще достигает отметки 39-41°C и держится в течение 2-3 дней. Затем происходит снижение показателей, иногда до нормальных значений (при шоке). В этот период показатели температуры тела не отражают реальную тяжесть состояния пациента.

Параллельно наблюдаются признаки: болезненность мышц в области спины и конечностей, отсутствие аппетита, чувство жажды, ощущение сухости во рту, бледный или синюшный оттенок кожных покровов. У детей младшего (до 5 лет) возраста часто происходит расстройство стула. Яркая характеристика менингококцемии – высыпания на кожных покровах. Сыпь появляется спустя 5-15 часов после дебюта заболевания. Иногда высыпания обнаруживаются на 2 сутки.

Кровоизлияния в области внутренних органов приводят к формированию очагов некроза. Сыпь при менингококцемии на первом этапе развития заболевания выглядит, как экзантема (папулезные высыпания с образованием папул – узелков, возвышающихся над общей поверхностью кожи) или энантема (высыпания на слизистых оболочках рта, носа, глотки, реже глаз), позже приобретает вид пурпуры – типичных геморрагических высыпаний.

Красную окраску элементам кожной сыпи придают эритроциты, которые проникли наружу из поврежденных сосудов (чаще капилляров). Размеры элементов могут варьироваться от 1 до нескольких миллиметров в диаметре. Со временем на месте пурпуры формируются очаги некроза (отмирания) ткани. Участки некрозов впоследствии отторгаются с образованием на их месте плохо заживающих язв. В области конечностей глубина язв может достигать больших размеров вплоть до обнажения костей (гангрена).

Очаги некроза чаще локализуются в зоне раковин ушей, носа, концевых фаланг на пальцах ног и рук. Кроме повреждения кожных покровов нередки случаи поражения суставов (артрит, полиартрит). Артриты развиваются на 2 неделе течения заболевания. Менингококковый сепсис чаще (до 90% случаев) протекает в совокупности с менингитом. Менингококцемия у детей требует скорой медицинской помощи.

Диагностика

Чтобы распознать менингококковую инфекцию, берут пробы и делают лабораторные анализы физиологических жидкостей, таких как кровь, моча, ликвор. Диагностика менингококковой инфекции включает физикальное обследование (осмотр), общий и биохимический анализ крови с целью выявления возбудителей. Параллельно берут на исследование мазок из носоглотки. Другие методы диагностики:

• Коагулограмма (анализ крови, чтобы определить концентрацию фибриногена и время свертывания).
• Люмбальная пункция.
• Рентгенография (изучение состояния органов в области грудной клетки).
• МРТ или КТ в области головного мозга (при отсутствии положительной динамики после проведенной терапии).
• ЭКГ (электрокардиография). Выявляют состояние и функциональные особенности работы сердца.

При развитии осложнений неспецифического характера наблюдаются признаки пневмонии и отека в зоне легких. Исследование ликвора показывает нейтрофильный цитоз (увеличенное количество нейтрофилов – разновидность лейкоцитов), повышенный уровень белка (при менингоэнцефалите – высокий уровень белка). В ходе исследования в формате МРТ или КТ выявляются нарушения – отек мозговой ткани и наличие очагов абсцесса.

Показаны консультации врачей: невролога, офтальмолога, отоларинголога (при диагнозе назофарингит), хирурга (при наличии очагов некроза в случае развития менингококцемии). Больные чаще получают лечение в стационаре. Период трансформации обычного назофарингита в молниеносную менингококцемию может занять несколько суток.

Методы лечения

Чем лечить заразные инфекционные болезни расскажет врач, опираясь на результаты анализов и инструментального диагностического обследования. Лечение менингококковой инфекции у детей направлено на купирование процесса интоксикации, устранение менингеального синдрома, эрадикацию (уничтожение), элиминацию (сокращение количества, ограничение активности) возбудителя. Лечение менингококковой инфекции проводится с учетом формы заболевания. Антибактериальная терапия фармацевтическими препаратами:

1. Назофарингит, носительство. Курс 5-7 дней. Лекарственные средства: Хлорамфеникол, Эритромицин, Амоксициллин.
2. Менингококковый менингит. Курс 7-10 дней. Лекарственные средства: группы пенициллинов (Бензилпенициллина натриевая соль) и цефалоспоринов (Цефтриаксон).
3. Менингит, осложненный менингококцемией. Курс 7-10 дней. Лекарственные средства: Хлорамфеникол, Бензилпенициллина натриевая соль.
4. Менингококцемия. Курс 7-10 дней. Лекарственные средства: Хлорамфеникол, Бензилпенициллина натриевая соль.

Схему терапии антибиотиками подбирает врач индивидуально. Дополнительное лечение менингококковой инфекции осуществляется по направлениям:

• Дезинтоксикационная терапия. Инфузионное внутривенное введение Маннитола с Фуросемидом, кристаллоидов (жидкие препараты Декстрозы, физиологический раствор), коллоидов (Гелафузин, Декстран, жидкие препараты Гидроксиэтилкрахмала).
• Патогенетическая терапия (нормализация показателей внутричерепного давления). Препараты Фуросемид, Ацетазоламид, Магния сульфат.
• Противосудорожная терапия. Препараты Фенобарбитал, Диазепам, Натрия оксибат.

Пациентам с признаками инфекционно-токсического шока показана неотложная медицинская помощь. Лечение менингококцемии, менингита или менингоэнцефалита, осложненных инфекционно-токсическим шоком, предполагает проведение мероприятий:

• Искусственная оксигенация (подача увлажненного кислорода при помощи маски или назального катетера) в постоянном режиме.
• Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза (объем мочи) с целью коррекции программы медикаментозной терапии.
• Восстановление дыхания (при необходимости) путем интубации трахеи или подключения к аппарату ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
• Инфузионное введение лекарственных средств (противовоспалительные – Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, антикоагулянты – Гепарин). Препараты вводят внутривенно.

При отсутствии эффекта после гормональной терапии назначают Допамин, Эпинефрин, Норадреналин. Врач может назначить переливание свежезамороженной плазмы, ингибитор протеазы Апротонин параллельно с антикоагулянтами при сепсисе на фоне гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови) и замедления кровотока.

Прогноз и возможные осложнения

Последствия менингококковой инфекции зависят от формы и тяжести течения заболевания. Прогноз при молниеносной менингококцемии неблагоприятный. Патология ассоциируется с инфекционно-токсическим шоком. Температура тела повышается до отметки 41°C, однако гипертермия быстро сменяется гипотермией (падение значений температуры тела ниже нормального уровня).

Больные проявляют крайнее беспокойство, они эмоционально возбуждены. У детей нередко возникают судороги. В первые часы заболевания у пациентов сохраняется ясность сознания, затем наступает состояние угнетения, прострация, оглушение, сопор, кома. Параллельно нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы.

Показатели артериального давления стремительно снижаются до нулевых цифр. При отсутствии корректного лечения летальный исход неизбежен в течение суток. Причина смерти – сердечная недостаточность острой формы. Ранние осложнения менингококковой болезни:

1. Инфекционно-токсический шок.
2. Отек мозгового вещества.
3. ДВС-синдром (нарушение механизма свертываемости крови).
4. Церебральная гипотензия.
5. Почечная недостаточность, протекающая в острой форме.
6. Эпендиматит (скопление в желудочках мозга экссудата – жидкости, которая выделяется из мелких кровеносных сосудов при воспалительных процессах).

На поздних этапах (спустя 2 недели) в случае формирования очагов некроза появляются труднозаживающие эрозии, на месте которых позже образуются рубцы. Редко (меньше 5% случаев) развивается миокардит. Другие поздние осложнения:

1. Гипертензионный синдром (стойкое повышение значений внутричерепного давления).
2. Гидроцефалия (накопление жидкости в тканях мозга).
3. Параличи, парезы.
4. Эпилептические приступы.
5. Ухудшение когнитивных способностей.
6. Сбои в работе эндокринной системы (диабет несахарного типа, ожирение диэнцефального типа в результате нарушения обмена веществ и работы гипоталамуса, выпадение волос).
7. Артриты (хронические заболевания суставов).
8. Частичная или полная утрата слуха.

Статистика показывает, осложнения возникают в 20% случаев. При тяжелом течении болезни высока вероятность развития гангрены конечностей, необратимого повреждения мозгового вещества, летального исхода. Своевременное, корректное лечение в большинстве случаев позволяет избежать серьезных последствий инфекционного процесса.

Профилактика

Вне организма бактерии менингококка быстро погибают. Заражению способствует пребывание в местах скопления людей. В профилактических целях следует избегать массовых мероприятий, которые предполагают присутствие большого количества людей. Другие методы профилактики менингококковой инфекции:

• Изоляция больных.
• Проветривание помещения, где располагается больной.
• Регулярная уборка в помещении с использованием антисептических средств.

Чтобы защитить ребенка от менингококковой инфекции, важно выполнять такие мероприятия, как укрепление иммунитета, соблюдение правил личной гигиены (мытье рук после прогулки на улице). Важно своевременно делать прививки.

Менингококковая инфекция развивается в результате проникновения в организм возбудителя, отличается разнообразием форм и клинических проявлений. Своевременная диагностика и лечение помогут избежать серьезных последствий.

Что такое менингит и чем он опасен?

Менингит – инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалением мозговых оболочек. В первую очередь он опасен своими осложнениями, такими как отек и набухание головного мозга, а в некоторых случаях, особенно если речь идет о менингококцемии, развитием септического шока и даже смертью больного.

Как распознать менингит по первым симптомам?

По первым симптомам менингококковую инфекцию распознать очень сложно, потому что часто это повышение температуры, сильная головная боль, рвота. Симптомы, схожие с респираторным заболеванием. При менингококковой инфекции у детей раннего возраста, как правило, появляется сыпь на ягодицах и сгибаемых частях конечностей. И здесь важна внимательность врача: часто доктор не осматривает кожные покровы больного и принимает симптомы за ОРВИ. И пациент вовремя не госпитализируется в специализированный стационар. А через некоторое время у ребенка опять повышается температура, родители снова вызывают скорую помощь, и только ко второму-третьему вызову врач видит развернутую клиническую картину болезни, когда по всему телу распространяется обильная сыпь. Но уже потеряны драгоценные часы, болезнь быстро прогрессирует и иногда приводит к летальному исходу в течение суток, несмотря на лечение.

Кто в группе риска?

В первую очередь это дети. Самыми уязвимыми считаются дети до четырех лет, затем школьники, подростки, молодежь, студенты в общежитиях, призывники. Это связано с тем, что они большую часть времени находятся в тесном коллективе. Среди лиц старше 25 лет показатели заболеваемости менингококковой инфекцией уже не такие высокие.

Остаются ли последствия, если удается спасти пациента?

До эры антибиотиков такие последствия были ужасны, они нередко затрагивали умственные способности человека, задерживали рост и развитие ребенка. В наше время, если своевременно поставлен диагноз и начато комплексное лечение современными лекарственными препаратами, как правило, наступает полное выздоровление без каких-либо последствий. В противном случае негативных последствия не избежать.

Нужно ли делать прививку от менингита, если да, то кому и когда?

Во многих странах вакцинация от менингококковой инфекции включена в национальные календари прививок. В РФ вакцинация от МИ проводится по эпидемиологическим показаниям в группах риска, то есть когда нужно провести экстренную профилактику.

Поскольку в Башкортостане зарегистрировано не так много случаев заболевания, чиновников очень сложно убедить в необходимости массовой вакцинации. Но три-четыре человека из 15 заболевших умирают. А ведь каждая жизнь важна. Поэтому вопрос о включении вакцинации от менингококковой инфекции в Национальный календарь прививок широко обсуждается, но как долго будет решаться этот вопрос, предсказать сложно.

Родителям важно понимать, насколько опасна эта инфекция, и самим обращаться к врачам за вакцинацией.

Насколько безопасна вакцинация от МИ?

Современные вакцины хорошо очищены, нереактогенны – они не живые, в них нет возбудителя. Поэтому как таковых серьезных осложнений не бывает, лишь обычные прививочные реакции – температура или покраснение в месте укола.

Сколько действует прививка?

На сегодняшний день таких углубленных научных данных по этой прививке нет, однако считается, что современные вакцины сохраняют иммунитет в среднем на 10-15 лет. Если вакцинировать ребенка в раннем возрасте, то можно обеспечить ему защиту на тот период, пока он находится в группе риска.

Есть ли статистика заражения менингитом и МИ в Башкортостане и России?

В 2017 году в Башкортостане официально было зарегистрировано четыре случая менингококковой инфекции. Из них три случая – генерализированная форма МИ и один случай менингококкового назофарингита. За первые 4,5 месяца 2018 года зарегистрировано уже 15 случаев менингококковой инфекции. Из них 10 случаев – генерализированная форма, 5 – локализованная форма. И это только те случаи, когда менингококковая инфекция проявилась клинически, когда пациент обратился к врачу. А сколько сегодня у нас носителей МИ, которые и являются источниками распространения инфекции неизвестно.

Почему в разных регионах России возникают вспышки менингококковой инфекции?

Прежде всего это связано с тем, что менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем. А для него характерны три эпидемиологические особенности: сезонность (возникновение в осенне-зимний период), вспышки заболеваемости и периодичность.

В среднем на одного заболевшего менингококковой инфекцией приходится от 5 до 50 тысяч носителей возбудителя. Во время эпидемиологического подъема заболеваемости в популяции создается иммунная прослойка. Но каждые 10-15 лет рождается новое поколение людей, у которых нет иммунитета против менингококка. И когда в эту среду возвращается возбудитель, начинается очередной подъем заболеваемости. Понятно, что он начинается не в одном месте – сначала вспышка происходит в одном регионе, потом – в другом. Это связано с особенностями формирования коллективного иммунитета.

Менингококковая инфекция – острая антропонозная инфекция с аспирационным механизмом передачи, характеризующаяся поражением слизистой носоглотки (назофарингитом), интоксикацией, специфической геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.

Этиология: Neisseria meningitidis - менингококк, бобовидный Гр- кокк, располагающийся попарно; ФП – капсула (защищает от фагоцитоза), липополисахарид (эндотоксин), пили (для адгезии МБ к клеточным мембранам), протеазы (расщепляют IgA).

Эпидемиология: источник – больные генерализованными (менингококкцемия, менингит) и локализованными (назофарингит) формами, носители; механизм передачи – воздушно-капельный (генерализованные формы возникают примерно у 1 на 1000 заразившихся, у остальных – носительство или назофарингит).

Патогенез: попадание и размножение возбудителя на слизистой носоглотки ® назофарингит --> преодолжение защитного барьера слизистых --> бактериемия с массивной гибелью возбудителей из-за бактерицидного действия комплемента и фагоцитоза --> высвобождение токсинов (эндотоксина и др.) --> лихорадка, повреждение эндотелия сосудов с развитием множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы, нарушение гемостаза, подавление фагоцитоза --> незавершенный фагоцитоз --> миграция нейтрофилов с возбудителем через гистиогемоцитарные барьеры --> проникновение МБ в субарахноидальное пространство --> гнойный менингит --> распространение воспаления по периваскулярным пространствам на вещество мозга --> менингоэнцефалит с ликворной гипертензией, отеком мозга.

Классификация менингококковой инфекции (МКИ):

I. Локализованные формы:а) носительство; б) острый назофарингит

II. Генерализованные формы:а) менингококцемия; б) менингит; в) менингоэнцефалит; г) смешанная

III. Редкие формы: а) эндокардит; б) полиартрит; в) пневмония; г) иридоциклит

- инкубационный период в среднем 4-6 дней (от 4 до 10 дней)

- основные клинические формы:

1) носительство – клинические проявления МКИ отсутствуют, время здорового носительства от нескольких дней до нескольких недель.

2) острый назофарингит –умеренно выраженные явления интоксикации, ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликулов задней стенки глотки; диагностируется при бактериологическом обследовании

3) менингококцемия:

-острое начало с внезапного повышения температуры тела до 38 – 40 о С, резкого озноба, выраженной интоксикации

- полиморфная сыпь геморрагического характера чаще всего на нижней половине туловища, мошонке, ягодицах; в начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия; со временем элементы сыпи становятся звёздчатыми, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна

NB! Для тяжелых случаев менингококцемии характеры бледные кожные покровы с цианотичным оттенком, первично-геморрагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, часто осложнение инфекционно-токсическим шоком.

4) гнойный менингит:

- острое начало с внезапного, среди полного здоровья, повышения температуры тела до 38 – 40 о С, резкого озноба, выраженной общей слабости, резко выраженной головной боли, общей гиперестезии (тактильной, зрительной, звуковой)

- характерная менингеальная триада симптомов:

1) головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся в лобной или лобно-теменной областях, не купирующаяся анальгетиками

3) температура – не склонна к спонтанному снижению, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях

1) ригидность мышц затылка – проверяется в положении больного строго на спине, без подушки, руки должны быть приведены вдоль туловища; симптом положительный, если больной не достает подбородком 1-2 см до грудины

2) симптом Кернига -невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3) верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4) средний симптом Брудзинского -при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5) нижний симптом Брудзинского -при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6) симптом Лобзина - появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

7) симптом Керера - появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

8) симптом Флатау - расширение зрачков при наклоне головы вперед

9) симптом подвешивания Лесажа - если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

- при прогрессировании процесса - нарастающие расстройства сознания, сопор, кома, рецидивирующие тонико-клонические судороги; в течение 3-4 сут при отсутствии адекватной терапии развивается дислокационный синдром (вклинение головного мозга из-за его отека и набухания) с терминальными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

5) менингококковый менингоэнцефалит– к признакам менингита присоединяются признаки поражения головного мозга (характерны проявления со стороны черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, диплопия, стробизм, снижение зрения, глухота и др.)

6) сочетанная форма - менингококцемия + менингит –наличие признаков менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики)

7) фульминантная менингококковая инфекция – с момента появления первых симптомов до смерти проходит всего несколько часов; характерно:

- острейшее начало заболевания (озноб, мышечные боли, резкий подъем температуры до 40°С и выше) с появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния

- быстрое, иногда критическое, падение температуры до нормальной или субнормальной, нарастающие явления сердечно-сосудистой (резкая гипотензия), почечной (анурия), печеночной, надпочечниковой и т.д. недостаточности

- потеря сознания, судороги с последующей смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности или других проявлений инфекционно-токсического шока

1. ОАК: гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ

2. Люмбальная пункция и исследование ликвора: жидкость мутная ли­бо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; цитоз > 1000 * 10 6 клеток/л, пре­обладают нейтрофилы (90% и >); белок повышен в 2-3 раза по сравнению с нормой (в норме 0,2-0,4 г/л), глобулиновые реакции резко положительны; уровень глюкозы снижен;

в ликворе менингококки, ча­сто располагающиеся внутриклеточно; при стоянии ликвора образуется грубая пленка фибрина

3. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки (берут натощак стерильным тампоном до начала АБТ; тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку, при извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка), крови и ликвора (при генерализованных формах)

4. Серологические методы экспресс-идентификации МКИ: ко-агглютинация, реакция латекс-агглютинации

Дифференциальная диагностика менингитов различной этиологии по клинической картине затруднена, поэтому осуществляется преимущественно по изменениям ликвора (см. вопрос 106). Если есть клиника менингита, но патологические изменения в ликворе отсутствуют, следует думать о явлениях менингизма.

1. При локализованных формах - госпитализация по эпидемиологическим показаниям, лечение среднетерапевтическими дозами АБ (пенициллины, макролиды) с последующим бактериологическим контролем; больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

2. При генерализованных формах - обязательная госпитализация

а) на догоспитальном этапе при подозрении на менингит - преднизолон 60-90 мг в/в, фуросемид/лазикс 40 мг в/в, по показаниям - противосудорожные препараты (диазепам/реланиум)

б) показания к госпитализации в ОИТАР - клинические (быстрая отрицательная динамика заболевания; уровень комы

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: