Определить ранее перенесенную инфекцию
TORCH комплекс (ПЦР)- анализ на скрытые инфекции -: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВПГ- вирус простого герпеса (1 и 2), ЦМВ (циталомовирус), краснуха, токсоплазма, вирус папилломы человека).
Причины, по которым столь разные по природе инфекции объединяют в одну группу, следующие:
1. Инфекции широко распространены среди населения.
2. Внутриутробное заражение часто приводит к невынашиванию, мертворождению, формированию пороков развития, инвалидизации и даже смерти ребенка.
3. Поражение плода происходит только в случае первичного инфицирования женщины во время беременности, т.к. в этот момент защитные антитела в ее организме еще не сформированы.
4. Многообразие и слабая выраженность симптомов исключают возможность постановки диагноза только на основании клинической картины.
Инфекции, не стоит и объяснять опасны, не только для будущей матери различными воспалениями и как следствие спайками и прочим, но и будущему малышу. Они могут служить причиной замершей беременности или различных пороков. При этом сдавать на инфекции рекомендуется в независимых лабораториях, и как минимум 2 раза, для исключения ошибки и главное, избежания обманов со стороны врачей, которые сейчас часто встречаются. Как бы вы и не доверяли своему врачу. Для всех этих инфекций очень важно, болела ли женщина ими раньше, т.е. есть ли у нее в крови иммуноглобулины G. Если нет, то есть вероятность развития первичной инфекции во врем беременности и поражения плода. В этом случае нужно более тщательно беречься от возможного заражения и регулярно перепроверять содержание антител.
Скрытые инфекции - это инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): хламидии, уреаплазмы, микоплазмы,вирусы и др. Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и т.п. (ИППП) проявляются после окончания инкубационного периода ИППП, длящегося от 5 до 30 дней. Хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусные инфекции у 60% людей длительное время протекают бессимптомно
Если к краснухе нет антител IgG, необходимо сделать прививку и после нее предохраняться еще 3 месяца.
Выявление антител класса G показывает иммунитет к данной инфекции (беременность можно планировать), наличие антител класса М означает острую стадию (беременность следует отложить до выздоровления). инфекций
К скрытым инфекциям можно отнести сифилис, гонорею, трихомониаз, кандидоз, гарднереллез. Эти венерические заболевания, особенно в последнее время, могут протекать бессимптомно, относясь в группу скрытых инфекций.
К скрытым инфекциям относятся вирусные инфекции - вирус простого герпеса, цитомегаловирус, папилломавирусные инфекции. Вирусы часто не беспокоят человека, протекая скрыто.
Также относят СПИД
Реакция Вассермана (RW) - анализ на сифилис
Методы определения инфекций
- Бактериоскопия (мазок на флору) - самый простой и быстрый анализ, позволяющий выявить ряд инфекций. У мужчин материалом для исследования служат выделения из мочеиспускательного канала. У женщин исследуют материал из трех мест (мочеиспускательный канал, шейка матки, влагалище). Суть метода сводится к тому, что исследуемый материал тонким слоем наносят на покровное стекло; высушивают и окрашивают специальными красками; затем смотрят в световом микроскопе.
Его берет врач-гинеколог во время осмотра на кресле. Этот анализ позволяет:
-сделать предварительные выводы о гормональном статусе;
-сделать вывод о наличии инфекции;
- выявить отсутствие или наличие патогенной флоры:
-кокки - подозрение на гонорею или бактериальный вагиноз;
-мелкая палочка - признак либо инфекции, либо дисбактериоза влагалища;
-"ключевые" клетки - признак бактериального вагиноза - дисбактериоза;
-грибы - возбудители кандидоза (молочницы);
-трихомонады - возбудители трихомониаза.
- Бактериологическое исследование (посев, культуральный метод). Выращивание бактерий на питательных средах. Метод гораздо более чувствительный, чем микроскопия, потому что позволяет обнаружить возбудителя при его небольшой концентрации, когда он не попадает в мазок. Этот метод - это так называемый "золотой стандарт" диагностики многих инфекций и основной метод контроля эффективности лечения. Он гораздо чувствительнее и специфичнее обычного мазка и имеет преимущества перед ДНК-диагностикой (ПЦР). Дело в том, что важно не обнаружение микроба, а доказательство того, что именно он является возбудителем инфекции, а это не одно и то же, что на текущий момент возможно достичь только с помощью культурального метода. Анализ берут опять же после вставления зеркала, под контролем глаза из канала шейки матки специальным стерильным тампоном. Посев характеризуется высокой точностью (95-100%). Серьезным недостатком этого метода является то, что он занимает очень много времени (7-10 сут).
- ДНК-диагностика (ПЦР). К ДНК-диагностике относят несколько методов, но самый распространенный - полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это обнаружение в материале ДНК возбудителя. ДНК - это молекула, в которой заключена вся информация о клетке. В клетках организмов одного вида (например, микоплазма генитальная) определенные участки ДНК одинаковые. Поэтому, зная строение этих участков у основных возбудителей, можно создать зеркальные копии, которые будут находить и связываться с ними. Нахождение даже одного такого участка достаточно для того, чтобы ПЦР была положительной. Это говорит о крайне высокой чувствительности метода. Метод хорош для диагностики инфекций, не обнаруживаемых в мазках: хламидиоза, генитального герпеса. Однако для определения эффективности лечения тех же заболеваний метод неприемлем, т.к. и после распада клеток в организме могут остаться кусочки ДНК. При обильных (особенно гнойных) выделениях точность метода существенно снижается. При гнойных выделениях более предпочтительны ИФА/ПИФ и посев. Эти методы являются очень современными и характеризуются высокой точностью (90-95%). Время от взятия материала для исследования до получения результатов обычно составляет 1-2 сут. Материал для ПЦР берут из канала шейки матки, иногда - из наружного отверстия мочеиспускательного канала специальной стерильной одноразовой щеточкой. Перед взятием материала обязательно удаляют слизь и выделения ватным тампоном, невыполнение этого правила часто ведет к ложным результатам.
- Хламидии (Chlamydia trachomatis)
- Микоплазма человека (Mycoplasma hominis)
- Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum) (иногда различают на биовары - PARVO и T-960)
- Гонококки (Neisseria gonorrhoeae)
- Вирус простого герпеса (Herpes simplex)
- Папилломавирус человека (HPV, Human papillomavirus)
- Трихомонады (Trichomonas vaginalis)
- Гарднереллы (Gardnerella vaginalis)
- Candida albicans (молочница)
-Стрептококки группы Б и золотистый стафилококк (Group В streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae)
Методы выявления антигенов возбудителя включают ИФА (иммуноферментный анализ) и ПИФ (прямая иммунофлюоресценция). У мужчин материалом для исследования служат выделения из мочеиспускательного канала; у женщин - выделения из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища. Эти методы характеризуются невысокой точностью (около 70%).
Кольпоскопия - метод обследования больных с патологией шейки матки при увеличении микроскопом в 7-28 раз. Позволяет оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища, выявить очаг поражения, отделить доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности. При обследовании осуществляется прицельное взятие кусочков тканей (биопсии) и мазков-отпечатков для дальнейшего исследования, что существенно повышает информативность.
- Гистологическое исследование - это исследование тканей под микроскопом.
- Цитологическое исследование - исследование клеток под микроскопом. Это исследование обладает меньшей точностью, чем гистологическое Существует кольпоскопия без применения медикаментозных средств - простая и с обработкой тканей медикаментами (или красителями) - расширенная, которая позволяет более детально изучить проблемные зоны.
- Определение антител в крови (серологический метод) - чаще всего методом ИФА (иммуноферментный анализ) выявление антител (иммуноглобулинов - IgM, IgA, IgG), выработанных организмом человека в ответ на присутствие возбудителей, . Дополнительный метод диагностики, позволяющий отличить острое заболевание, его первый эпизод от обострения хронической инфекции. Особенно часто этот метод используется у беременных после обнаружения возбудителя методом ПЦР для определения вероятности заражения ребенка Для определения антител берут кровь из вены. Опять же многое зависит от уровня лаборатории и качества реактивов. Антитела в крови могут сохраняться длительное время после лечения бактериальных инфекций. Поэтому в диагностике бактериальных инфекций (кроме сифилиса) эти методы неоправданы, так как они не позволяют отличить перенесенную и текущую инфекцию. Первыми появляются IgM- антитела. Обнаружение IgM- антител в анализе указывает на наличие острой фазы заболевания или на обострение хронических инфекционных заболеваний. Через определенное время (для каждой инфекции свое) начинают вырабатываться IgA- антитела,основная часть которых концентрируется на слизистых оболочках, где реализуется их защитная функция. И последними появляются IgG-антитела. Если организм справляется с инфекцией сам или с помощью проводимого лечения, то IgG могут еще длительное время (а для некоторых инфекций и пожизненно) оставаться повышенными. Если в анализе есть и IgM и IgG, то болезнь переходит в хроническую стадию. При некоторых инфекциях (герпесе и хламидиозе) через 10--14 дней после появления IgM появляются IgA, что также свидетельствует об острой стадии инфекции. Позднее этот класс антител перестает вырабатываться и исчезает, и остаются только IgG. Наличие в анализе только IgG говорит о том, что человек страдает хронической формой заболевания или когда-то переболел данной инфекцией. А вот количество этих антител даст возможность точно определить, что это такое: носительство, ранее перенесенная инфекция или обострение хронического процесса. При обострении отмечается значительное (в несколько раз) повышение IgG и могут опять появиться IgM, и тогда женщина вновь становится заразной. Если же количество IgG невысокое, то это говорит о том, что у женщины был контакт с инфекцией (или она перенесла инфекцию и является носителем) и ее организм выработал защитные антитела. И тогда, даже если во время беременности произошло обострение заболевания (что возможно при герпесе, цитомегаловирусе, хламидиозе и некоторых других инфекциях), риск заразить малыша значительно снижается, а в некоторых случаях практически невозможен.
Внутриутробные инфекции — это различные инфекционные заболевания плода и новорожденного ребенка, заражение которыми происходит от больной матери в период внутриутробного развития либо в процессе родов. Причиной развития внутриутробной инфекции могут быть вирусы (например, вирус герпеса), бактерии (например, листерия), грибы (кандида), реже — паразиты (например, токсоплазма). Патогенные микроорганизмы различаются по своей способности проникать от матери к плоду через плаценту. Большинство из них вызывают патологии развития плода и течения беременности только при наличии сопутствующих негативных факторов в виде каких-либо заболеваний у матери, неблагоприятных условий жизни, состояния стресса.
Симптомы внутриутробной инфекции
Внутриутробная инфекция может иметь различные проявления в зависимости от того, на каком сроке произошло заражение плода.
- 3-12-я неделя беременности: прерывание беременности (выкидыш) или формирование пороков развития плода (отклонений от нормального строения организма, возникающих в процессе внутриутробного или, реже, послеродового развития);
- 11-28-я неделя беременности: возникает задержка внутриутробного развития, ребенок рождается с низкой массой тела, пороки развития плода (например, отклонения в развитии сердца (неправильное формирование перегородок и др.)).
- 10-40 неделя беременности: формируются фетопатии (заболевания плода; поражение органов плода, например, фетальная пневмония (воспаление легких у плода)).
Если не произошло самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш), и ребенок появился на свет с перенесенной инфекцией во внутриутробном периоде, у таких детей наблюдаются (в той или иной степени выраженности и в том или ином сочетании) следующие признаки:
- задержка внутриутробного развития;
- гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки);
- ранняя желтуха;
- сыпь различного характера;
- расстройства дыхательной функции;
- сердечно-сосудистая недостаточноть;
- неврологические нарушения;
- высокая температура тела в первые сутки жизни;
- воспалительные (например, конъюнктивит) и дегенеративные (например, атрофия зрительного нерва) заболевания глаз.
Такие дети рождаются без признаков нарушений, но через некоторое время (не позднее, чем на третьи сутки жизни) появляются:
- вялость;
- бледность;
- снижение аппетита;
- усиленное срыгивание;
- дыхательная недостаточность;
- поражение какого-либо органа (при инфицировании во время родов отмечается воспаление чаще одного органа, например, легких, печени и др.).
Формы
- Вирусной природы (патологии плода, развивающиеся в результате наличия у матери вирусных заболеваний: краснухи, ЦМВ (цитомегаловируса), герпесвирусной инфекции и др.).
- Вызываемые бактериями:
- сифилис (венерическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы);
- листериоз (инфекционное заболевание, поражающее лимфатическую ткань, печень);
- туберкулез (инфекционное заболевание, протекающее с поражаением легких, реже — других органов и систем).
- Паразитарные инфекции (например, токсоплазмоз).
- Грибковые (кандидоз).
- Сочетанные инфекции (наиболее опасны, так как наличие двух инфекций взаимно усиливает негативное влияние каждой из них. Кроме того, происходит сильное подавление иммунитета, на фоне чего организм с трудом поддается лечению).
Причины
- Заражение плода происходит от больной матери.
- Механизмы заражения:
- трансплацентарный (гематогенный) путь — возбудитель от матери попадает к плоду через плаценту (таким путем часто передаются вирусы и токсоплазма);
- восходящий путь — путь заражения, при котором инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем может инфицировать плод (характерно для хламидийной инфекции, энтерококков);
- нисходящий путь — возбудитель из маточных труб внедряется в полость матки, а затем в организм плода;
- контактный (интранатальный) путь - заражение плода происходит во время прохождения через родовые пути, например, при заглатывании инфицированных околоплодных вод, при попадании возбудителя из зараженных околоплодных вод на слизистые и глаза.
- Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода:
- заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, инфекция в виде уретрита (воспаление мочеиспускательного канала), цистита (воспаление мочевого пузыря), пиелонефрита (воспалительное заболевание почек) и др.);
- перенесенные во время беременности инфекции, даже ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция);
- иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
- состояния после трансплантации органов и тканей.
Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания
Диагностика
- Диагностика внутриутробной инфекции во время беременности является затруднительной, поскольку внутриутробное инфицирование плода не сопровождается какими-то специфическими проявлениями у матери.
- На стадии планирования беременности проводится диагностика заболеваний, передающихся половым путем, и наиболее распространенных урогенитальных инфекций методом ПЦР (полимеразно-цепная реакция). Во время беременности также проводится диагностика на наличие данных заболеваний, поскольку иммунитет беременной женщины физиологически снижен, соответственно, возрастает восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям.
- Диагностика крови беременной на TORCH-инфекции, ВИЧ, сифилис (венерическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы), гепатиты В и С путем исследования крови на наличие антител (защитных тел) к возбудителям этих инфекций.
- По составу и количеству защитных тел (иммуноглобулинов) М и G также можно судить о риске внутриутробного инфицирования плода:
- обнаружение специфических IgG в небольшом количестве говорит о том, что инфекция была в прошлом, к данному возбудителю сформирован иммунитет и заболевание не представляет опасности ни для матери, ни для ребенка;
- нарастание содержания IgG или появление IgM указывает на повторное появление инфекции. Вероятность развития внутриутробной инфекции относительно низкая;
- в разгар инфекции у женщины, не переболевшей ранее тем или иным заболеванием, обнаруживают только IgM. При некоторых инфекциях (например, при герпесвирусной инфекции или цитомегоаловирусе) риск заражения плода при первичном инфицировании беременной составляет около половины случаев.
- Ультразвуковое исследование с целью диагностики функции плаценты, кровотока плода (изменение структуры плаценты, например ее утолщение, повышенное или пониженное содержание околоплодных вод, наличие взвеси в околоплодных водах могут указывать на наличие внутриутробного инфицирования плода).
- В некоторых случаях назначают биопсию хориона (забор участка наружной оболочки зародыша с целью проведения его исследования), амниоцентез (забор околоплодных вод), кордоцентез (исследование пуповинной крови плода) с последующим бактериологическим исследованием (посев на питательную среду с дальнейшей оценкой выросших колоний) на наличие возбудителя.
- Исследование последа (плаценты, оболочек и пуповины) бактериологическим и иммуногистохимическим методами (метод микроскопического исследования тканей на наличие того или иного болезнетворного микроорганизма).
- Серологические исследования крови новорожденного методом иммуноферментного анализа (ИФА) с целью определения антител IgM, IgG, IgA ( IgG в крови ребенка может говорить о заносе материнских антител, поэтому кровь новорожденного исследуют повторно через 3-4 недели; увеличение содержания IgG в 4 раза и более говорит о возможном инфекционном процессе. IgM в крови новорожденного говорит о наличии активной инфекции у ребенка).
- Детям с подозрением на внутриутробную инфекцию назначают УЗИ брюшной полости для выявления увеличенной печени и селезенки, нейросонографию (метод оценки состояния структур центральной нервной системы).
- Возможна также консультация инфекциониста.
Лечение внутриутробной инфекции
Осложнения и последствия
- Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш).
- Врожденные пороки развития плода (особенно, если инфицирование плода происходит в течение первых 2-х месяцев его развития).
- Ранняя смерть новорожденного (в первые 1-7 суток жизни).
- Мертворождение.
- Отдаленные последствия (например, нарушения развития каких-либо органов, кисты головного мозга и пр.).
- Развитие врожденного иммунодефицита.
- Другие приобретенные в дальнейшем инфекции у детей с внутриутробной инфекцией характеризуются тяжелым течением, выраженным поражением различных органов и систем. Возможны:
- инфекционный процесс у новорожденного (если контакт с инфекцией у плода произошел незадолго до родов, то ребенок может появиться на свет с пневмоней (воспалением легких), энтероколитом (воспалением тонкого и толстого кишечника), менингитом (воспалением мозговых оболочек) и др.);
- развитие носительства инфекционного агента с риском развития заболевания в будущем. Бактерионосительством называют состояние, при котором в организме имеется болезнетворный агент, но клинические признаки болезни отсутствуют;
- если ребенок заболел задолго до рождения, то он может родиться здоровым, но с низкой массой тела (менее 2500 грамм).
Профилактика внутриутробной инфекции
На стадии планирования беременности и во время беременности:
- диагностика будущей матери на наличие заболеваний, передающихся половым путем;
- исследование крови на наличие антител (защитных тел) к возбудителям инфекций TORCH-комплекса (например, если при обследовании выясняется, что женщина не болела краснухой, то при планировании беременности (как минимум за 6 месяцев) необходимо сделать прививку), ВИЧ, сифилиса (венерическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы) и гепатитов В и С;
- не контактировать с заболевшими родственниками;
- обследовать домашних животных (например, кошек на наличие токсоплазмоза);
- не употреблять в пищу продукты быстрого приготовления, полуфабрикаты, употреблять только хорошо прожаренные мясо и рыбу, отказаться от экзотической кухни;
- регулярное посещение акушера-гинеколога во время беременности (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности);
- своевременная подготовка к беременности и ее планирование (своевременная вакцинация, например, от краснухи, выявление и лечение заболеваний мочеполовой системы и др.);
- своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы женщины.
Дополнительно
- Наиболее опасными возбудителями, которые практически всегда являются причиной формирования тяжелой патологии плода, являются инфекции, объединенные в так называемый TORCH-комплекс:
- То (Тoxoplasma gondii) – токсоплазмоз;
- R (Rubella virus) – краснуха;
- С (CMV) – цитомегаловирус;
- Н (Herpes virus) – герпес.
- Заболевания, передающиеся половым путем (хламидийная, микоплазменная инфекции, трихомониаз, гонорея), также могут стать причиной развития патологий плода.
- Особо опасным для плода также является сифилис.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Н.Д.Ющук 2009 г.
Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Зверев В.В. В 2-х т. Том 1, 2 2010.
- Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
— Мало того, что вы один из лучших пульмонологов Европы, вы ещё и в главной группе риска сейчас по коронавирусу. Дайте, пожалуйста, рекомендации для людей вашего поколения и чуть помладше, то есть для тех, кто, как мы видим, действительно подвержен высокой летальности — и в Китае, и в Италии, и в Иране.
— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определённый сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идёт обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространённая вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребёнок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определённые вирусы.
И второе место по своей распространённости занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребёнок простыл, у него насморк, что за этим пойдёт? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и всё это бесследно исчезало.
А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
Эпителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы лёгочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.
Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведём беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьёзное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
— Дистальных — дальних, вы имеете в виду?
— Дальних. Маленького диаметра.
— Значит, это то, что рядом с бронхами находится у нас?
— Это бронхи, потом уже бронхиолы, респираторные бронхиолы. И когда воздух, диффузия газов идёт на поверхности альвеол, то они проходят как раз этот участок дыхательных путей.
— То есть первичный. Первое — это кашель.
— Нет, первое — это насморк, першение в горле.
— Вот говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня даёт наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врождённого иммунитета и приобретённого иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.
А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где всё время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?
— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— Там ничего нет.
— Не заселён. Когда вирус внедрился и он нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в лёгких, начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы.
— То есть не вирус вызывает пневмонию? Всё равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации: вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где врач должен проявить своё искусство. Потому что часто вирусемический период — как лёгкое заболевание, как лёгкая простуда, недомогание, насморк, лёгкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.
Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьёзные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отёк лёгких?
— Понимаете, отёков лёгкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отёк лёгкого. Если, скажем, кардиогенный отёк лёгкого мы можем лечить с помощью определённых лекарственных препаратов, то этот отёк лёгкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции лёгких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретённого и врождённого иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес всё это? То есть он перенёс вирусемию, он перенёс вирусно-бактериальную пневмонию, он перенёс респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отёк лёгкого и он перенёс септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?
— 90 тыс. — они сами по себе перенесли, они на ИВЛ не лежали, грибов у них не было. ОРЗ и ОРЗ.
— Но сама проблема — она очень важна. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых лёгочных фиброзов. И вот у этой группы лиц, перенёсших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз лёгкого.
— То есть когда лёгочная ткань уплотняется?
— Да. Как жжёная резина. Лёгкое становится как жжёная резина, если аналогию проводить.
— К вам попадает пожилой человек, у него точно диагностирован коронавирус. И он ещё не на девятом дне, то есть его ещё не надо на ИВЛ класть. Как вы его будете лечить?
— Вы знаете, в чём дело: мы таких больных пока не лечим, потому что нет лекарственных препаратов, лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало на вирусемию, на вирусно-бактериальную фазу, на некардиогенный отёк лёгкого, на сепсис, — панацея, такого не может быть.
Потому что, если вернуться к опыту 2002 года, когда увидели уязвимость медицинского персонала, врачам, сёстрам рекомендовали применять тамифлю и озельтамивир — антигриппозный препарат. И при определённых серотипах коронавируса, действительно, механизм внедрения в клетку тот же, как при вирусах гриппа. Поэтому показали, что эти препараты могут защитить лиц, где высокий риск развития этого заболевания.
Или же у него выявляется носительство вируса, ему дают эти препараты и так далее. Но это, я ещё раз хочу сказать, серьёзной доказательной базы не имеет. Ситуация, которая наиболее грозная, потому что она определяет судьбу человека. Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально другая вещь.
И здесь очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает средства, стимулирующие иммунитет. Это очень важный момент.
— А что вы имеете в виду? То есть, условно говоря, вы ему пропишете амоксиклав с каким-то иммуномодулятором?
— Да, обычно назначают цефалоспорины четвёртого поколения, не амоксиклав, в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — широкая, потому что очень быстро идёт смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот какой иммуномодулирующий препарат назначить — это вопрос для научного исследования.
Итак, мы понимаем, что резко пострадает иммунитет. Мы понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Поэтому, к сожалению, мы как бы чёткой линии не имеем. Но то, что реально может помогать таким больным в такой ситуации, — это иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия.
И поэтому таким больным, чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, они не вошли в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи применили средство у своего больного, которое применяют при лихорадке Эбола. Это препарат группы, аналог нуклеозидов. Это группа препаратов, которые применяют при герпесе, при цитомегаловирусе и так далее.
— То есть это противовирусная или поддерживающая антивирусную терапию, да?
— Нет, это препарат, который действует всё-таки на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Вот у меня в руках (фотография президента США Дональда Трампа. — RT). Он собрал всю верхушку, которая могла бы высказаться по препаратам перспективным. Два вопроса, которые он поставил, он готовился к этой конференции. Первый вопрос: насколько учёные Соединенных Штатов Америки готовы к внедрению вакцины?
— Полтора года.
— Да, совершенно точно. Это два года. Он говорит: что в таком случае? Есть ли у страны препараты, которые могли бы защитить? И, собственно говоря, они сказали: да, такой препарат есть.
— Что?
— Что это за препарат? Он называется ремдесивир.
— Давайте посмотрим его.
— Вот учёные сказали, учитывая тот опыт, который есть, и обсуждения и так далее. Хотя, конечно, есть другие препараты, которые активно изучаются. Вообще, это направление очень интересное: что, собственно говоря, считается перспективным. Перспективным считается применение стволовых мезенхимальных клеток. Но в какой стадии?
— Слушайте, вот вы, как человек, который много лет этим занимается, от астмы до пневмонии, можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?
— Вы знаете, в чём дело? Я хочу сказать, что, если Россию сравнивать с окружающим миром и брать коронавирус 2002 года, там ни одного больного не было.
— Может, мы просто не диагностировали?
— Он у нас вообще единственный сертифицированный, да?
— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните.
— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.
— Если пойдёт по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?
— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
— Тогда, в 2002 году?
— Он эксперт ВОЗ, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Он в списке был эксперт по коронавирусам. И тогда его направили в Ханой. Они распределились, ему достался Вьетнам. И во Вьетнаме, когда он приехал, была паника. Врачи перестали выходить на работу. Медицинский персонал тоже. Больные есть, а врачебного и медицинского персонала нет.
Он оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить её, снять эту паническую ситуацию, которая была тогда в госпитале. Ну а самое главное — он стал общаться с правительством и сказал: закрыть страну на карантин. Вот откуда всё это пошло. Это пошло от Урбани. Они начали артачиться.
— Вьетнамцы?
— Да, Вьетнам. Что это экономика, туризм и так далее. В общем, он нашёл эти слова, он убедил. И Вьетнам — первая страна, которая вышла из этого. И он посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал для вирусологического обследования и сел в самолёт, который летел в Бангкок.
Там американские вирусологи, они должны были встретиться. А когда уже полетел, понял, что заболел. Заболел так же, как эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он стал всё записывать, описывать. Вот время такое-то — моё самочувствие такое-то.
— Лететь три часа?
— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь — это всё-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть покупаешь морскую воду и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти всё-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?
— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придёт чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или.
— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно всё-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.
— То есть отхаркивающий? АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Что это значит?
— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдёт в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединённых Штатах от этого умерли.
— . несколько тысяч подростков. Да, это известный факт, и чем лечить — непонятно. Сажаешь на ИВЛ — они умирают сразу.
— Да. Вы понимаете, в чём проблема-то? Вот у них развиваются те изменения в лёгких, которые возникают при этом. Они вроде бы схожие. Это респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведём разговор. В литературе поднимаются очень серьёзные вопросы: роль коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает особенно при пересадке.
— Пересадке лёгких?
— Да, лёгких и костного мозга. Стволовых клеток. Вот, собственно говоря, всё хорошо сделано, всё нормально, человек ответил на эту терапию, а начинает нарастать проблема дыхательной недостаточности. И причину этих бронхиолитов поймали — это коронавирус. То есть новое знание пришло.
Читайте также:
