Методические рекомендации по бактериологической диагностике синегнойной инфекции

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР В.Е.КОВШИЛО 15 августа 1984 г. N 3082-84

Методические рекомендации разработаны сотрудником Ивано-Франковского медицинского института (С.Т.Дзюбак)

Методические рекомендации рассмотрены Лабораторным советом при Главном санитарно-эпидемиологическом управлении Минздрава СССР и рекомендованы к утверждению.

Методические рекомендации предназначены для врачей бактериологов городских, областных, республиканских санэпидстанций и бактериологов лечебно-профилактических учреждений.

В последние годы большую озабоченность у медицинских работников вызывает внутрибольничная синегнойная инфекция, возникающая чаще всего в хирургических, ожоговых, педиатрических и акушерских стационарах. В сложившихся условиях перед практическими врачами возникает ряд сложных задач, связанных с изучением факторов, способствующих развитию синегнойной инфекции и разработкой лечебно-профилактических мероприятий эффективной борьбы с ней.

В этой связи, немаловажное значение имеет бактериологическая диагностика синегнойной инфекции, раннее выявление и идентификация возбудителя.

Следует учесть, что увеличение частоты выделения атипичных форм синегнойной палочки, в частности мукоидных, беспигментных, безжгутиковых и культур, образующих отличительные от пиоцианина пигменты, а также, нередко , обнаружение возбудителя в ассоциации с другими грамотрицательными бактериями, обусловливает ряд затруднений в диагностике синегнойной инфекции. Это отражается на получении достоверных сведений о распространенности данного микроба среди различного контингента больных и оценке его роли как этиологического фактора в возникновении различных инфекционных осложнений.

Предлагаемые многими авторами современные методы выделения синегнойной палочки (включающие около 25 различных тестов) крайне разноречивы, трудоемки и представляются весьма сложными для использования в практике работы бактериологических лабораторий.

В данных методических рекомендациях включены простые дифференциально-диагностические и селективные среды, доступные любой бактериологической лаборатории, представлена схема выделения и идентификации синегнойной палочки, а также показана последовательность лабораторной диагностики заболеваний.

1. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, РЕАКТИВЫ, МАТЕРИАЛЫ

1.1. Аппаратура

Автоклав электрический ТУ 5-375-4166-73*.
________________
* Документ в информационных продуктах не содержится. За информацией о документе Вы можете обратиться в Службу поддержки пользователей. - Примечание изготовителя базы данных.

Термостат электрический ТУ 64-1-80-72 или другой модели.

Дистиллятор электрический ТУ 64-1-721-72.

Центрифуга низкоскоростная ЦЛК-1 или любая другая модель отечественного производства.

Весы технические ТУ 64-1-1065-73.

1.2. Лабораторная посуда, материалы.

Флаконы или колбы различной емкости.

Пробирки по ГОСТ 7774-55.

Чашки Петри.

Пипетки градуированные по ГОСТ 20292-74.

Шпатели стеклянные или металлические ТУ 64-1-84-72.

Ватные тампоны по ГОСТ 10515-75.

1.3. Реактивы.

Вода дистиллированная по ГОСТ 6709-72.

Агар питательный сухой по ГОСТ 17206-71.

Глюкоза безводная по ГОСТ 6038-79.

Глицерин по ГОСТ 6259-75.

Глицин ТУ 6-09-05-0816-78.

Аспарагин ТУ 6-09-946-71.

Бета-аланин ТУ 6-09-11-71.

Пептон по ГОСТ 13805-76.

Хлороформ ТУ 6-09-4263-76.

Альфа-нафтол по ГОСТ 5838-76.

Перекись водорода по ГОСТ 10929-76.

Ацетамид по ГОСТ 684-78.

Натрий хлористый по ГОСТ 4233-77.

Сульфат магния по ГОСТ 4523-77.

Однозамещенный фосфат аммония по ГОСТ 3772-64.

Двузамещенный фосфат амония по ГОСТ 3772-74.

Двузамещенный фосфат калия по ГОСТ 2493-65.

Нитрат калия по ГОСТ 4217-77.

Нитрат аммония по ГОСТ 22867-77.

Сернокислый аммоний по ГОСТ 3769-73.

Молибдат аммония по ГОСТ 3765-78.

Ледяная уксусная кислота по ГОСТ 18270-72.

Серная кислота по ГОСТ 4204-77.

2. КРАТКАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКИ

Синегнойная палочка, известная в современной литературе как Pseudomonas aeruginosa, относится к условно патогенным, широко распространенным в природе микроорганизмам. Встречается в почве, воде и воздухе, нередко присутствует в небольших количествах в составе нормальной микрофлоры кишечника.

Морфологические свойства: прямая или слегка искривленная палочка с закругленными концами, размером 0,4-0,6 1-3 мкм, хорошо окрашивается основными анилиновыми красками, грамотрицательная. В мазке располагается одиночно, парами или короткими цепочками. Подвижна, имеет один или несколько полярно расположенных жгутиков. Спор не образует, встречаются слизистые варианты с ярко выраженной капсулой или капсулоподобным слизистым слоем. Является аэробом, хорошо растет на обычных питательных средах, применяемых в клинической бактериологии. Оптимальные условия для роста: pH 7,2-7,5, температура 37°C, однако, довольно обильный рост отмечается при температуре 42°C. Особенности роста:

1) в мясо-пептонном бульоне образует гомогенную взвесь с сероватой пленкой на поверхности среды и заметным осадком на дне пробирки. Начиная с 36-48 часов роста верхние слои бульона приобретают зеленовато-желтую или сине-зеленую окраску, наростающую после встряхивания культуры.

2) На пластинчатом агаре через 36-48 часов образует большие (диаметром 3-5 мм), иризирущие, с металлическим блеском, плоские, с несколько неровной поверхностью и более темным зернистым центром колонии.

3) На скошенном агаре культура дает тонкий блестящий налет.

Характерной биологической особенностью синегнойной палочки является ее способность вырабатывать пигменты. Различают культуры, продуцирующие синий пигмент пиоцианин и желто-зеленый - флуоресцин. Некоторые штаммы, кроме того, выделяют желтый пигмент-гемопиоцианин, красный - пиорубрин и черный - меланин. Культуры также имеют специфический запах, напоминающий запах цветущей липы.

Синегнойная палочка обладает сравнительно слабой сахаролитической активностью, имеет достаточно выраженные протеолитические свойства. Она может длительное время сохраняться на различных предметах. Легко приспосабливается к большинству антибиотиков, устойчива даже к очень высоким их концентрациям. Патогенна не только для человека, но и для многих видов животных и растений. Активно продуцирует разнообразные продукты метаболизма (экзотоксин, энтеротоксин, протеазы, лецитиназа, гемолизин и внеклеточная слизь), которые являются факторами вирулентности. Имеет ряд антигенов, локализованных в жгутиках, пилях, капсуле, клеточной стенке и других клеточных структурах,

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Многочисленные наблюдения показывают, что чаще всего восприимчивыми к развитию синегнойной инфекции являются больные: с тяжелыми ожогами на 4-5 день после травмы; получавшие медикаментозное лечение и рентгентерапию при злокачественных новообразованиях, лейкозах, а также после пересадки органов; находившиеся в состоянии глубокой комы с управляемым дыханием и парентеральным питанием, новорожденные, особенно недоношенные дети.

Клиника синегнойной инфекции имеет ряд особенностей. При раневой форме инфекции: обильное жидкое гнойное отделяемое сине-зеленого цвета со специфическим запахом, легко кровоточащие грануляции, отек и набухание краев раны, щелочная реакция раны (pH более 8,5).

При пневмонии: острое начало, выраженная одышка, пароксизмальный кашель с выделением обильной гнойной мокроты зеленоватого цвета, цианоз губ и ушей. Пневмонические очаги избирательно поражают нижние доли легких с развитием своеобразного отека (в интерстициальной ткани вокруг крупных сосудов) и обширных геморрагий.

Для синегнойного сепсиса характерны: внезапное начало, бессонница, потрясающие ознобы, жажда, желтушность склер и кожи, зеленое окрашивание мочи (вердогемоглобинурия), микрогематурия, анемия, часто лейкопения, гипопротеинемия и тромбоцитопения.

Синегнойный сепсис у больных с ожогами нередко сопровождается психическими расстройствами, парезом желудка и кишечника, формированием язв желудочно-кишечного тракта и возможным последующим профузным кровотечением.

Нередко встречаются тяжелые инфекционные осложнения, где синегнойная палочка встречается в ассоциации с другими возбудителями. В этих случаях наблюдаются общие симптомы, характерные для многих гнойно-воспалительных заболеваний.

4. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

4.1. Взятие материала на исследование

Особенности: 1) материал рекомендуется брать до назначения антибактериальных препаратов, непосредственно из очага поражения в достаточном количестве. 2) сбор осуществляется в стерильную посуду раздельно каждого материала с соблюдением правил асептики. 3) Доставка материала должна не превышать двух часов. 4) В исключительных случаях допускается хранение материала в холодильнике при температуре 2-4° не более суток. 5) При необходимости сохранения возбудителя длительное время, исследуемый материал замораживают и доставляют в лабораторию без оттаивания.

Техника взятия материала: 1) отделяемое из язв, нагноившихся ран и ожоговой поверхности производится стерильным ватным тампоном после предварительной тщательной обработки краев раны спиртом или другими дезинфицирующими средствами. Иногда в пораженную ткань можно ввести шприцом или пипеткой небольшое количество изотонического раствора (до 0,5 мл) и отсосать его.

2) Гной из невскрывшихся абсцессов берут шприцом с иглой диаметром 0,5-1 мм.

3) При конъюнктивитах и других воспалительных поражениях глаз материал берут непосредственно петлей или шпателем, чтобы можно было использовать весь секрет для исследования. При обильном отделяемом материал берут небольшим ватным тампоном.

4) У больных хроническим отитом материал для исследования можно брать марлевым или ватным тампоном, который вводится в ушной канал.

5) В случае развития септического состояния, бактериального эндокардита или менингита на исследование берут кровь в количестве 10-15 мл стерильным шприцом из локтевой вены. У детей можно брать 1-1,5 мл крови из пятки или мочки уха.

6) При послеоперационной пневмонии и трахеите объектом исследования является мокрота, которую собирают натощак после чистки зубов и полоскания рта кипяченой водой. Первые порции мокроты удаляют, а последующие собирают в стерильную банку.

7) Желчь для исследования (обязательно все три ее порции) получают при помощи дуоденального зонда, помещают в стерильную посуду без консерванта и доставляют в лабораторию.

8) Мочу берут из средней порции, 10-15 мл, утром после туалета наружных половых органов. Взятие мочи катетером допускается только при проведении этой манипуляции по клиническим показаниям. Мочу не следует держать больше часа до исследования. В исключительных случаях пробы мочи разрешается хранить в холодильнике (4-6°C) не более суток.

9) Испражнения собирают непосредственно после дефекации. Из суден, горшков, специальных лотков и пеленок испражнения берут стерильным деревянным, металлическим шпателем или стеклянной палочкой (1-2 г), помещают в стерильные стаканчики, с хорошо закрывающимися пробками, и доставляют в лабораторию. Если время между сбором фекалий и посевом может превысить 1-2 часа, то следует воспользоваться консервирующими растворами. В качестве консерванта лучше всего применять глицериновую смесь.

10) Посмертно на наличие синегнойной палочки исследуют кровь из сердца и синусов твердой мозговой оболочки, кусочки пораженных органов (легкие, печень, почки, селезенка, мозг) содержимое желчного пузыря и мочевого пузыря, экссудат из полости брюшины, плевру, перикарда. Кусочки органов растирают в стерильной фарфоровой ступке с физиологическим раствором (1:5).

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Кузнецова М. В., Карпутина Т. И.

Представлен опыт использования молекулярно-генетических методов в лабораторной диагностике и мониторинге инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa. Показана актуальность исследований по вопросам идентификации/детекции штаммов синегнойной палочки, выявления механизмов антибиотикоустойчивости, типирования госпитальных изолятов с целью определения их родства и источника происхождения.

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Кузнецова М. В., Карпутина Т. И.

кандидат биологических наук, научный сотрудник, Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН

доктор биологических наук, профессор кафедры микробиологии и вирусологии, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Представлен опыт использования молекулярно-генетических методов в лабораторной диагностике и мониторинге инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa. Показана актуальность исследований по вопросам идентификации/детекции штаммов синегнойной палочки, выявления механизмов антибиотикоустойчивости, типиро-вания госпитальных изолятов с целью определения их родства и источника происхождения.

К особенностям современного этапа развития инфекций относится увеличение в их структуре числа заболеваний, вызываемых представителями многочисленных групп условно патогенных бактерий. При этом спектр возможных возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ) постоянно пополняется за счет микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры, либо свободно живущих таксонов [1]. Лабораторная диагностика при расшифровке оппортунистической инфекции имеет свои особенности, требуя ответа на вопрос: является ли изолируемый микроорганизм причинным фактором либо имеет место транзиторное бактерионосительство. Решение эпидемиологических задач невозможно без определения родства штаммов, циркулирующих в стационаре, доказательства их принадлежности к госпитальному (рис. 1). Учитывая такую тенденцию, необходимо наряду с традиционными разрабатывать новые подходы к бактериоло-

Pseudomonas aeruginosa - один из самых распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций, создающий серьезные проблемы в стационарной медицинской практике, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛПУ № 8 9,3±4,2 6,3±2,5 6,5±2,3 6,7±2,4 -

ЛПУ № 9 18,9±1,9 15,4±1,51 19,0±1,82 13,5±1,612 -

Примечание: *данные предоставлены главным бактериологом г. Перми Н.С. Авдеевой; 1 - различия достоверны при сравнении с 2006 г.; 2 - различия достоверны при сравнении с предыдущим годом.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Рис. 2. Пример электрофореграммы продуктов амплификации генов 16SрРНК с родоспецифичными (верх) и видоспецифичными праймерами (низ): 1, 18 - маркер молекулярных масс 1кЬБЫА Ladder; 2-17 - изоляты P. aeruginosa

биопленок или покоящихся форм, не выявляемых бактериологическим методом. При проведении контроля обсемененно-сти объектов внешней среды грамотрица-тельными неферментирующими бактериями в общем отделении одного из инфекционных стационаров прямые высевы на селективные среды не дали положительного результата. С помощью молеку-лярно-генетического анализа установлено, что в одной из проб, взятой в отделении, присутствуют бактерии рода Pseudomonas. В ряде случаев решающее значение может иметь и продолжительность проведения анализа. Так, при проведении контроля микробной обсемененности окружающей среды в хирургическом отделении другой больницы методом ПЦР был получен положительный результат в течение одного рабочего дня. Бактериологическое исследование подтвердило наличие в пробе бактерий P. aeruginosa, однако на это потребовалось 3 дня.

ся препаратами выбора в терапии тяжелых инфекций, вызванных P. aeruginosa [4]. Наиболее распространенными механизмами резистентности к карбапенемам у P. aeruginosa являются: мутации и, как следствие, снижение поступления антибиотика в бактериальную клетку, активное выведение антибиотика из клетки и ферментная инактивация. Последний механизм может реализовываться с помощью бета-лактамаз различных молекулярных классов: ферментами класса А (GES, KPC), D (OXA-50) и металло-бета-лактамазами класса В (VIM, IMP и др.) [7, 8]. Для P. aeruginosa описано пять основных групп металло-бета-лактамаз. Все они содержат по два атома цинка и различаются аминокислотными последовательностями. Гены, кодирующие большую часть этих ферментов, в составе генных кассет включены в различные мобильные элементы, в основном интегроны 1-го класса (рис. 3).

Рис. 3. Классификация бета-лактамаз (М.В. Эйдельштейн, 2001)

В результате изучения устойчивости к карбапенемам 178 штаммов P. аeruginosa, изолированных в разных стационарах, выявлено, что подавляющее большинство резистентных культур выделено из ОРИТ хирургических стационаров. В учреждении родовспоможения и детских стационарах циркулируют преимущественно чувствительные изоляты. Доля меропене-моустойчивых штаммов синегнойной палочки в целом составила 42,5 %, имипе-немоустойчивых - превысила половину.

К обоим антибиотикам нечувствительны 35,4 % P. аeruginosae [2].

Проведен скрининг генов металло-бе-та-лактамаз и оксациллиназ методом ПЦР. Анализ генов и поиск гомологичных последовательностей осуществляли, используя программы BLAST и базы данных GenBank. Продуценты металло-бета-лактамаз составили 19,1 % от всех и 30,3 % от карбапенемоустойчивых культур. Установлено, что в геноме данных штаммов присутствуют гены b/aVIM-2. Сравнительный анализ определенных аминокислотных последовательностей бета-лактамаз изученных штаммов позволил определить их в группу VIM-2-по-добных ферментов (рис. 4). Необходимо отметить, что из 42 штаммов, изолированных от пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургических стационаров, 16 (38 % !)

Рис. 4. Древо сходства нуклеотидных последовательностей полных генов металло-бета-лактамаз (группа VIM) бактерий рода Pseudomonas, построенное методом UPGMA: жирным шрифтом выделены анализируемые нозокомиальные штаммы P. aeruginosa.

В скобках указаны номера последовательностей, депонированных в GenBank, или обозначение штамма

продуцировали VIM-2 металло-бета-лак-тамазы. В то же время в детских и родовспомогательных учреждениях не было выявлено ни одного подобного штамма.

Генотипирование возбудителей ГСИ. В настоящее время молекулярно-ге-нетические методы широко используются для подвидового типирования и анализа генетического родства (клональности) выделенных штаммов микроорганизмов, что особенно ценно при проведении эпидемиологических исследований [5]. Один из первых и наиболее общий подход основан на использовании праймеров, имеющих множественную локализацию в геноме. Чаще всего используется один

коротким праимер с произвольном, случайной последовательностью. Этот метод был предложен независимо двумя группами исследователей и получил название RAPD-ПЦр (Random Amplified Polymo-phic DNA) или AP-PCR (Arbitrarily Primed PCR) [12, 13].

Первые попытки использовать вышеописанные технологии генотипирования были предприняты нами в 2006 г. в кли-нико-эпидемиологическом анализе госпитального сепсиса, ассоциированного с P. aeruginosa, в инфекционном стационаре. Для подтверждения нозокомиальной природы изолированных бактериальных культур был применен метод RAPD-ПЦР. Путем сопоставления электрофоретиче-ских профилей установлено, что RAPD-спектры изученных образцов были идентичны.

занным распространением в детские больницы.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 М

Рис. 5. Пример электрофоретического анализа продуктов RAPD-ПЦР с использованием праймера М13; 1-17 - изоляты, выделенные от новорожденных, М-маркер молекулярных

масс 1кЪ DNA Ladder

2. Кузнецова М.В., Карпунина Т.И., Егорова Д.О., Плотникова Е.Г., Демаков В.А. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2010. - Т. 12. - № 3. - С. 246-251.

3. Лопухов Л.В., Эйдельштейн М.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2000. - Т. 2. - № 3. -С. 9-100.

4. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н., Страчунский Л.С. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2006. - 8 (3). - С. 243-59.

5. Шагинян И.А. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2000. - Т. 2. - № 3. - С. 82-95.

6. Bergen G.A., She/hamer J.H. // Infect. Dis. Clin. North. Am. - 1996. - Vol. 10. - P. 297-326.

7. Bush K., Jacoby G.A. // Antimicrob. Agents. Chemother. - 2010. - Vol. 54. - P. 969-976.

8. Ha// L.M.C., Livermore D.M., Gur D. et a/. // Antimicrob. Agents. Chemother. - 1993. - Vol. 37. - P. 1637-1644.

9. Lyczak J.B., Cannon C.L., Pier G.B. // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. - Vol. 15. - P. 194-222.

10. Spi/ker T, Coenye T, Vandamme P., LiPuma J.J. // J. Clin. Microbiol. - 2004. - Vol. 42. - Р. 2074-2079.

11. Van De/den C., Igewski B. // Emerg. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 4. - P. 551-560.

12. We/sh J., McC/e//andM. // Nucleic. Acids. Res. - 1990. - Vol. 18(24). - P. 7213-7218.

[youtube.player]

137. Стафилококки (верно все, к р о м е):

в) факультативные анаэробы

г) нетребовательны к питательным средам

д) устойчивы к NaCl

Правильный ответ: а

138. Основной путь передачи при стафилококковых инфекциях:

Правильный ответ: д

139. Заболевания, вызываемые стафилококками:

д) все вышеперечисленное

Правильный ответ: д

140. Стафилококки относятся к роду:

Правильный ответ: в

141. Источники стафилококковых инфекций:

а) больные, бактерионосители

б) медицинский инструментарий

г) предметы обихода

д) инфицированные продукты

Правильный ответ: а

142. Наиболее типичное проявление стафилококковой инфекции:

д) воспаление лимфоузлов

Правильный ответ: в

143. Основной метод микробиологической диагностики стафилококковых инфекций:

Правильный ответ: г

144. Минимальное количество стафилококков при исследовании раневого отделяемого, свидетельствующее об их этиологической роли:

Правильный ответ: в

145. Основной фактор передачи при стафилококковой контаминации лекарственных средств:

а) аптечная посуда

в) дистиллированная вода

г) рабочие столы

д) аптечный инструментарий

Правильный ответ: б

146. Возможность контаминации лекарственных средств связана с (верно все, к р о м е):

а) носительством стафилококков персоналом аптеки

б) использованием контаминарованной дистиллированной воды

в) посещением аптеки покупателями-носителями стафилококков

г) нарушениями санитарно-эпидемиологического режима

д) неадекватной обработкой аптечной посуды

Правильный ответ: в

147. Основной резервуар S. aureus в организме:

а) слизистая ротовой полости

б) слизистая носа

в) волосистые участки тела

г) подмышечная область

д) подногтевые пространства

Правильный ответ: б

148. Меры предупреждения контаминации лекарственных средств стафилококками (верно все, к р о м е):

б) обработка рук антисептиками

в) профилактический прием антибиотиков

г) ношение перчаток

д) санация носителей среди аптечного персонала

Правильный ответ: в

149. Энтерококки относятся к роду:

Правильный ответ: в

150. Для энтерококков характерно все, к р о м е:

а) устойчивость к антибиотикам

б) рост устойчивости к ванкомицину

в) возбудители эндогенных инфекций

г) возбудители внутрибольничных инфекций

д) быстро погибают во внешней среде

Правильный ответ: д

151. Источники инфекции при стрептококковых и энтерококковых инфекциях:

а) больные, бактерионосители

б) только больные

в) только бактерионосители

г) предметы обихода

д) пищевые продукты

Правильный ответ: а

152. Синегнойная палочка:

а) абсолютный патоген

б) условно-патогенный микроб

в) представитель резидентной микрофлоры человека

г) не входит в состав микрофлоры человека

д) особо опасный микроб

Правильный ответ: б

153. Синегнойная палочка (верно все, к р о м е):

в) активно подвижна

г) образует слизь

д) не образует спор

Правильный ответ: б

154. Для синегнойной палочки характерно все, к р о м е:

а) образования сине-зеленого пигмента (пиоционина)

б) высокой требовательност к питательным средам

в) специфического запаха жасмина, фиалки

д) ограниченной потребности в питательных веществах

Правильный ответ: б

155. Возможные факторы передачи синегнойной палочки при внутрибольничном инфицировании (верно все, к р ом е):

б) контаминированные лекарственные средства

в) контаминированные инфузионные растворы

г) препараты крови

д) медицинский инструментарий

Правильный ответ: г

Правильный ответ: б

157. Минимальное количество синегнойной палочки, выделенное из раневого отделяемого, свидетельствующее об ее этиологической роли:

Правильный ответ: г

158. Метод количественного посева исследуемого материала при диагностике синегнойной инфекции:

а) глубинного посева

б) секторных посевов (метод Gould)

г) посев в среду накопления

д) посев газоном

Правильный ответ: б

159. Синегнойная палочка принадлежит к виду:

а) Pseudomonas fluoresceus

б) Stenotrophamonas maltophilia

в) Burkholderia cepacia

г) Pseudomonas aeruginosa

д) Pseudomonas putida

Правильный ответ: г

160. Основной средой обитания синегнойной палочки являются:

Правильный ответ: г

161. Синегнойная палочка (верно все, к р о м е):

а) факультативный анаэроб

б) строгий аэроб

в) растет на обычных средах

г) образует пигменты

д) растет при 42°С

Правильный ответ: а

162. Участие синегнойной палочки в контаминации лекарственных средств связано с:

а) нарушением правил санитарно-гигиенического режима

б) использованием хлорсодержащих дез. средств

в) ношением перчаток

г) ношением масок

д) большим количеством посетителей

Правильный ответ: а

163. Источник контаминации лекарственных средств синегнойной палочкой:

а) больные аптечные работники

б) посетители аптеки

в) аптечная посуда

г) аптечный инструментарий

Правильный ответ: а

164. Профилактика контаминации лекарственных средств синегнойной палочкой включает все, к р о м е:

а) соблюдение санитарно-эпидемиологического режима

б) контроль контаминации дистиллированной воды

в) мытье и обработку рук персонала аптеки

г) плановая вакцинация аптечных работников

д) контроль режима стерилизации

Правильный ответ: г

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Своевременная диагностика синегнойной инфекции основана на идентификации микроорганизма и определение чувствительности к антибиотикам. Адекватное лечение представляет больному шанс на полное выздоровление и предотвращает прогрессирование заболевания.

Учитывая то, что специфическая профилактика синегнойной инфекции широкого распространения не получила, дезинфекция, стерилизация и соблюдение правил личной гигиены являются самыми эффективными способами, предупреждающими распространение инфекции.

Микробиологическая диагностика синегнойной палочки

Диагностика синегнойной палочки проводится поэтапно. В ряде случаев при поражении кожных покровов и ногтей можно установить предварительный диагноз по внешним признакам. Окончательный диагноз устанавливается только после лабораторного исследования, включающего в себя выделение возбудителя (обязательно до начала лечения), его идентификация (обнаружение пигмента, определение биохимических и серологических свойств) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Общеклинические и инструментальные методы диагностики являются дополнительными.

Рис. 1. Синегнойная инфекция. Язва роговицы.

Предварительный диагноз инфицирования синегнойной палочкой можно поставить на основании специфического окрашивания ран, перевязочного материала и пораженных ногтей в сине-зеленый цвет. Характерным при поражении является развитие на кожных покровах гангренозной эктимы (см. фото). Заболевание развивается при септицемии у лиц с иммунодефицитом.

Рис. 2. Гангренозная эктима, связанная с бактериемией Pseudomonas aeruginosa.2

Чрезвычайно болезненная язва, с некрозом в центре, окруженная ярко-красным ободком (фото слева). Спустя 2 недели язва увеличилась в размерах, имеет фестончатые края (фото справа).

Рис. 3. Окрашивание повязки на ране (фото слева) и ногтей (фото справа) в сине-зеленый цвет ферментом пиоцианином, который синтезируется синегнойной палочкой.

Материал, взятый непосредственно из очага поражения, является основным при исследовании больных с подозрением на псевдомонадную инфекцию. Во всех других случаях материалом могут быть испражнения, моча, мокрота, гнойное отделяемое, слизь, экссудат, ликвор, трахеобронхиальные смывы, отделяемое из влагалища или канала шейки матки, желчь и кровь. Материалом для исследования могут стать лекарственные препараты, изготовленные в больницах, смывы с предметов ухода за больными, медицинской аппаратуры и санитарно-гигиенического оборудования.

Бактериологический метод исследования является единственным и самым эффективным при диагностике синегнойной инфекции. Его необходимо использовать еще до начала лечения.

К питательным средам синегнойные палочки нетребовательны. Растут на простых питательных средах. Колонии гладкие, полупрозрачные, окрашиваются в разные цвета (чаще в сине-зеленый), имеют специфический запах карамели, жасмина или винограда.

Рис. 4. Колонии синегнойной палочки: полукруглые (фото слева) и в форме маргаритки (фото справа).

Рис. 5. На фото синегнойные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.

При идентификации выделенных культур учитывают следующие свойства возбудителей:

Рост колоний при температуре 42°С.
Пигментообразование.
Образование слизи.
Симптом радужного лизиса.
Образование зоны гемолиза.
(+) результат оксидазного теста.

Пигментообразование. На плотных средах уже через 24 часа отмечается рост колоний возбудителей. Они слизистые, полупрозрачные, с перламутровым оттенком. От 70 до 80% клинических изолятов синтезируют пигмент пиоцианин, окрашивающий питательную среду в сине-зеленый цвет, что является важным диагностическим признаком. Ряд штаммов продуцируют пигмент пиовердин (флюоресцеин) — пигмент желто-зеленого цвета, пиорубин окрашивает питательную среду в красный или бурый цвета, пиомеланин (меланиновый пигмент) окрашивает питательную среду в черный, коричнево-красный или коричнево-черный цвета, L-оксифеназин дает желтую окраску.
Температура роста. Рост синегнойной палочки в аэробных условиях происходит даже при температуре 42°С, что используется как дифференциально-диагностический признак.
Феномен радужного лизиса. При росте возбудителей на плотных средах регистрируется феномен радужного лизиса, который происходит под влиянием спонтанного бактериофага, что является таксономическим признаком.
Гемолиз. При росте на 5% кровяном агаре вокруг колоний образуется зона просветления (гемолиза), что связано с разрушением эритроцитов.
Образование слизи. При росте на жидких питательных средах на поверхности образуется серовато-серебристая пленка. По мере старения культур образуется муть, которая со временем опускается сверху вниз.
Оксидазный тест. Синегнойные палочки синтезируют цитохромоксидазу. Оксидазный тест является ведущим при идентификации возбудителей. При положительном результате тест-полоска окрашивается в сине-фиолетовый цвет.

Рис. 6. Посев на синегнойную палочку. Окрашивание питательной среды ферментом пиоцианином в сине-зеленый цвет.

Рис. 7. Синегнойные бактерии синтезируют слизь (внеклеточное крахмалоподобное вещество).

Рис. 8. Зона просветления вокруг колоний возбудителей.

Рис. 9. Положительный и отрицательный оксидазный тест.

Антибиотикотерапия синегнойной инфекции проводится только с учетом чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Рис. 10. Определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Методика стандартных дисков. Чем больше зона просветления, тем чувствительнее бактерии к антибиотикам.

Серологическая идентификация и определение сероваров возбудителей проводится при наличии соответствующих типов сывороток путем постановки реакции агглютинации с определением антигенов: моноспецифических Н-антигенов и групоспецифичного О-антигена. Данные виды исследований на сегодняшний день требуют дальнейшего совершенствования.

Лечение

Лечение синегнойной инфекции включает в себя этиотропную терапию, применение патогенетических и симптоматических средств. Этиотропная терапия направлена на борьбу с инфекцией и включает в себя применение следующих групп лечебных средств:

Антибиотики (с учетом чувствительности возбудителей).
Плазма из крови больных, иммунизированной поливалентной корпускулярной синегнойной вакциной (иммунная гомологичная плазма, иммуноглобулин).
Гетерологичный антисинегнойный иммуноглобулин для местного лечения.
Синегнойный бактериофаг для лечения ожогов и гнойных инфекций кожи.

Рис. 11. На фото синегнойная инфекция мягких тканей стопы до и после лечения.

Из-за множественной резистентности (устойчивости) синегнойная инфекция тяжело поддается лечению. Причиной этого является передавая по наследству плазмидами (молекулы ДНК) резистентности к целому ряду антибактериальных препаратов (до 20). Механизмы устойчивости:

Блокада транспортировки препарата внутрь клетки (внутриклеточной мишени).
Инактивация препарата (антибиотика) ферментами бактериальной клетки — бета-лактамазами, апетилтрансферазами и нуклеотидазами.
Активное выведение препаратов из клетки возбудителя.

Наиболее активные антибиотики против синегнойной палочки:

β-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины и монобактамы). В порядке убывания:

Карбапенемные антибиотики (Имипенем и Меропенем) обладают наибольшей природной активностью в отношении Pseudomonas aeruginosa.

Цефалоспорины IV поколения (Цефепим) и III поколения (Цефтазидим, Цефоперазон).

Пенициллины антипсевдомонадные: уредопенициллины (Пиперациллин, Пиперациллин/Тазобактам) и карбоксипенициллины (Карбенициллин, Тикарциллин, Тикарциллин/Клавуланат).

Аминогликозиды (Амикацин).
Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). Чувствительность к ним быстро сменяется на устойчивость.

При лечении синегнойной инфекции β-лактамные антибиотики часто применяются в сочетании с Амикацином или Ципрофлоксацином. Наибольшую чувствительность Pseudomonas aeruginosa регистрируется в отношении Меропенема и Амикацина.

Практически не встречается устойчивости бактерий к Полимиксину.

Лечение синегнойной инфекции достаточно сложное, без адекватного микробиологического контроля малоэффективное. Чувствительность Pseudomonas aeruginosa прогнозируется плохо.

Рис. 12. Синегнойная инфекция наружного слухового прохода.

Наряду с применением антибиотиков при лечении синегнойной инфекции используется синегнойный бактериофаг. Иммунологический препарат обладает способностью разрушать (растворять) бактериальные клетки, способствует синтезу иммуноглобулинов, снимает выраженные симптомы заболевания, способствует выздоровлению.

Обязательным условием применения препарата является предварительное определение чувствительности возбудителя. Препарат применяется при разных локализациях воспалительного процесса в виде раствора местно, ректально, вагинально и перорально.

Местно бактериофаг применяется в виде повязок, орошений, аппликаций и тампонов.
В плевральную, суставную и брюшную полости бактериофаг вводится через дренажную трубку.
В полость мочевого пузыря препарат вводится через катетер, в почечную лоханку — через нефростому или цистостому.
При остеомиелите препарат вводится через дренаж или турунды.
При гинекологических заболеваниях бактериофаг вводится в полость влагалища и матки.
При заболеваниях ЛОР-органов раствор бактериофага вводится в полость среднего уха и нос. Препарат используется в виде полоскания, закапывания, промывания, введения смоченных в растворе турунд.
Детям в возрасте до 6-и месяцев бактериофаг вводится через прямую кишку в виде высоких клизм.

Курс лечения раствором синегнойного бактериофага составляет 5 — 15 дней. В случае возникновения рецидивов заболевания рекомендуется проведение повторных курсов. Бактериофаг разрешено применять вместе с другими препаратами, использующимися при лечении синегнойной инфекции.

Рис. 13. Бактериофаг синегнойной палочки.

В ряде случаев при синегнойной инфекции требуется применение хирургических методов лечения:

Удаление некротизированных участков тканей.
Дренирование при скоплении гноя в полостях.
Лапаротомия с последующей резекцией при некротическом энтероколите.
Хирургическое лечение при обструкциях мочевых путей.
Протезирование клапанов сердца при их поражении

к содержанию ↑

Профилактика синегнойной инфекции

Профилактика синегнойной инфекции подразделяется на специфическую и неспецифическую.

Специфическая профилактика синегнойной инфекции предполагает применение иммунных антигенных препаратов, которые выделяются из различных компонентов самой бактерии, а также с помощью полученных на их основе гипериммунной плазмы и иммуноглобулина. С профилактической целью применяются следующие препараты:

Пиоиммуноген применяется местно при ожогах.
Ассоциированная вакцина, в состав которой входят антигены синегнойной палочки, стафилококка и протея.
Поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина.
Пассивная специфическая иммунизация проводится гипериммунной плазмой.

Учитывая то, что специфическая профилактика сегодня широкого распространения не получила, дезинфекция, стерилизация и соблюдение правил личной гигиены являются самыми эффективными способами, предупреждающими распространение инфекции.

В больничных условиях необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Постоянно проводить контроль за обсемененностью внешней среды.
Своевременно и правильно обрабатывать раны и ожоговые поверхности.
Не допускать развитие иммунодефицитных состояний.
Соблюдать правила личной гигиены.
Укреплять здоровье.
В бассейнах и горячих ваннах постоянно контролировать концентрацию хлористых веществ (70,5 мг/л) и норму водородного показателя воды (7,2-7,8).

Рис. 14. На фото синегнойная инфекция — псевдомонадная опрелость.

[youtube.player]

Читайте также: