Инфекционные осложнения причины смерти

Историю эпидемий четырнадцатого века открыла пандемия, сочетавшаяся с эпизоотией и вызвавшая голод, во всей русской земле, в 130.

Первые достоверные сведения об эпидемиях на Руси относятся к XI в., т.е. к временам создания первых древнерусских летописей

В настоящее время широко применяются 4 способа диагностики вирусных инфекций: 1) выделение вируса в культуре клеток (наиболее.

Серодиагностика паразитарных заболеваний малоинформативна, поскольку не позволяет отличить острую инфекцию от ранее перенесенной.

А. Микоплазменная инфекция. Ранее считалось, что микоплазмы занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами: от вир.

I. Иммунный ответ при инфекционных заболеваниях. Иммунный ответ — это реакция на чужеродный антиген, которая приводит к накоплен.

Осложнениями инфекционных заболеваний называются патологические процессы, развивающиеся во время инфекции, по своему патогенезу связанные с основной болезнью. Осложнения могут быть следствием органических, анатомических изменений, вызванных инфекцией, как, например, миокардиты и полиневриты при дифтерии. Они могут быть следствием преимущественно функциональных нарушений, например нарушения мозгового кровообращения при коклюше.

К осложнениям также относят различные инфекционные процессы, обусловленные не теми микроорганизмами, которые вызвали основную инфекцию, а другими. Подобные осложнения встречаются очень часто (например, пневмония при кори, гриппе, коклюше). Она редко бывает коревой, гриппозной, коклюшной, т. е. вызвана непосредственно теми же возбудителями, что и основная болезнь. В этих случаях их этиологическим началом является преимущественно кокковая флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.). Примером могут служить и отиты, тонзиллиты, лимфадениты, возникающие при инфекциях и этиологически непосредственно с ними не связанные. Провести границу между указанными осложнениями, обусловленными другим этиологическим началом или же непосредственным возбудителем болезни, в ряде случаев крайне трудно.

К осложнениям относят также обострения, рецидивы процесса. При этом возникают или отдельные симптомы, свойственные данной инфекции, или же полный синдром, характеризующий ее в период разгара. К обострениям правильнее относить возникновение указанных изменений на фоне еще не закончившейся болезни, а к рецидивам — их появление уже после выздоровления.

Негладкое течение в той или иной мере всегда неблагоприятно: оно может способствовать увеличению летальности, формированию затяжных, хронических форм и последующих патологических состояний.

Патогенез нарушения цикличности, негладкого течения не всегда ясен.

Обширные исследования показали, что большую роль в негладком течении на фоне аллергии играют и экзогенные факторы — наслоение каких-либо микробных и вирусных начал, вызывающих воспалительные процессы или аллергические изменения. В последних случаях экзогенные факторы выполняют роль как бы разрешающего фактора, т. е. речь идет о перекрестной инфекции.

Опасность инфекций обратно пропорциональна возрасту детей: она наиболее выражена у детей раннего возраста. Многие инфекции у детей раннего возраста встречаются наиболее часто, протекают более тяжело, сопровождаются осложнениями. Летальность при инфекциях почти полностью приходится на детей раннего возраста, что во многом связано с анатомо-физиологическими особенностями детей этого возраста. Тяжесть течения инфекций у детей раннего возраста часто определяется склонностью к генерализации процесса; большое значение в неблагоприятном течении имеет исключительно частое наличие смешанных инфекций. Наблюдения показывают, что смешанные инфекции выявляются у подавляющего большинства детей при заболеваниях со смертельным исходом. Особенностью инфекций у детей раннего возраста является склонность к затяжному их течению, что часто приводит к задержке физического развития ребенка и может сказаться на умственном его развитии.

Существуют понятия "причина смерти" и "непосредственная причина смерти". Причиной смерти называют основное повреждение (или заболевание), которое само или через свои осложнения обусловило наступление смерти. Следовательно, понятия "причина смерти" и "основное повреждение" (или заболевание) совпадают. Установить причину смерти – значит найти конкретное повреждение или заболевание, которое привело к смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений.

Непосредственной причиной смерти считают такие изменения структуры органов человека, которые вызывают развитие необратимых функциональных нарушений и делают невозможным продолжение его жизни как единого живого организма.

Непосредственной причиной смерти могут быть как сами (основные) повреждения, так и их осложнения.

К основным относят частичное или полное разрушение тела (отделение головы при рельсовой травме, разделение туловища на части или полное разрушение тела, например при взрывной или некоторых видах авиационной травмы, и т.д.) или грубое повреждение жизненно важных органов (разрушение головного мозга при переезде колесом автомобиля через голову, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и др.).

Осложнения – вторичные по отношению к основному повреждению патологические процессы, состоящие с ним в прямой причинной связи (т.е. не носящие случайного характера). Они могут стать ведущими в дальнейшем развитии травмы и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода. К ним относятся следующие:

Массивная (обильная) кровопотеря. Возникает при повреждениях кровеносных сосудов. Кровотечение бывает наружным и внутренним. Потеря взрослым человеком 2–2,5 л крови в течение длительного времени может привести к его смерти.

Шок (травматический). Проявляется как общая реакция организма на воздействие очень сильного болевого раздражителя (травму) и проходит с резкими нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Рефлекторная остановка сердца – внезапная смерть после ударов в так называемые рефлексогенные зоны (область сердца, верхнюю треть живота, промежность, передние и боковые части шеи), а также при сильных сотрясениях тела. Диагностика ее чрезвычайно затруднена и почти всегда носит предположительный характер в связи с отсутствием типичных морфологических признаков при вскрытии трупа (возможно обнаружение незначительных кровоизлияний в сердечную мышцу, нервные узлы сердца, солнечное сплетение). Поэтому следователю необходимо учитывать свидетельства очевидцев смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы. В литературе описаны случаи рефлекторной остановки сердца от общего внезапного действия низкой температуры (например, при попадании в холодную воду) и от электричества.

Аспирация (вдыхание) крови. Становится непосредственной причиной смерти обычно при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа, редко при носовом кровотечении. Морфологическую диагностику осуществить нетрудно: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах обнаруживаются жидкая кровь и ее темно-красные свертки (микроскопически кровь находят и в альвеолах); поверхность рассеченного легкого пестрая за счет чередования темно-красных и серых участков многоугольной формы.

Сдавление органов кровью. Приводит к смерти при кровотечении в полость сердечной сорочки (тампонада сердца), а также при кровоизлияниях в полость черепа над твердой мозговой оболочкой и под нее (соответственно эпидуральная и субдуральная гематомы). Смертельным считается излияние в полость сердечной сорочки свыше 250 мл крови, а в полость черепа – более 100–120 мл.

Сдавление органов воздухом. Наблюдается при пневмотораксе (нарушении герметичности грудной полости и попадании в нее воздуха). Даже односторонний пневмоторакс может привести к смерти в результате смещения сердца и органов средостения. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком снижении их жизненной емкости. Вероятно сочетание пневмоторакса с кровоизлиянием в полость плевры.

Эмболия – острое патологическое состояние. Выражается в закупорке кровеносных сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами.

Воздушная эмболия чаще всего развивается при повреждении крупных венозных сосудов (шейных, подключичных, маточных и др.). Попавший в них воздух (или газ) током крови заносится в правую половину сердца, вызывая его внезапную остановку. Воздушная эмболия большого круга кровообращения бывает при баротравме легких, повреждении легочных вен во время операций на легких и т.д. Смерть наступает от поражения жизненно важных центров, расположенных в головном мозге.

Возникновение жировой эмболии возможно почти при всех видах механических повреждений. Наиболее тяжелые формы наблюдаются при переломах длинных трубчатых костей и размятии подкожной клетчатки. Непосредственной причиной смерти жировая эмболия становится при попадании жировых эмболов в кровеносные сосуды головного мозга. Жировая эмболия легких может привести к смерти лишь при закупорке не менее чем двух третей сосудов легких.

Тромбоэмболия – осложнение при травмах, особенно при повреждениях нижних конечностей, сопровождающихся нарушением в них кровообращения: замедлением и последующим прекращением движения крови и образованием тромбов (плотных прижизненных внутрисосудистых свертков крови). Оторвавшийся тромб продвигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и полностью закупоривает основной ствол или одну из ее ветвей.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, размозжения, позиционный некроз, краш-синдром). Встречается обычно при обвалах зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и т.д. Если значительные массивы мышц длительное время сдавливаются, то в организме накапливается большое количество токсических продуктов распада травмированных мышечных тканей, что вызывает тяжелую интоксикацию организма и развитие острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность. Она может стать смертельным осложнением не только травматического токсикоза. Довольно часто развивается при переливании несовместимой крови, отравлении некоторыми ядами, при обширных термических ожогах и пр. Диагностика острой почечной недостаточности основывается на ее типичных клинических проявлениях: прекращении мочеотделения, интоксикации организма и т.д.

Вторичные расстройства внутриорганного и прежде всего внутримозгового кровообращения. Приводят к смерти в подостром и позднем периоде травматического процесса. Чаще они выражаются очаговыми кровоизлияниями в головном мозге, реже – вторичными кровоизлияниями в полости и возобновляющимися кровоизлияниями в паренхиматозные органы, вызывая их разрывы.

Инфекционные осложнения. Становятся непосредственной причиной смерти в средние и поздние сроки после травмирования. Среди них наиболее часто встречаются пневмония (воспаление легких), за ней следует перитонит (воспаление брюшины), сепсис (общая гнойная инфекция), менингит (воспаление мозговых оболочек) и др.

Осложнения ВИЧ инфекции являются основной причиной смерти инфицированных людей. Не сама по себе инфекция, а свойства организма, которые приводят к инфицированию, а затем к летальному исходу.

Вирус иммунодефицита получил свое название именно в связи с угнетением иммунитета. Причем не имеет значения для инфицирования – “просел” клеточный или гуморальный раздел иммунитета. В любом случае антивирусная защита ослабла.

Создавшаяся ситуация открывает возможности для атаки на организм с ВИЧ другим видам инфекции. Чаще эти инфекции называют вторичными, хотя это не всегда правильно. Так у примерно 65% ВИЧ инфицированных впервые диагностируется туберкулез в качестве осложнения.

Следует понимать, что возникающие осложнения зависят от стадии ВИЧ . Это напрямую связано с текущим состоянием иммунной системы.

Осложнения ВИЧ

Справочно. Причиной смерти при ВИЧ инфекции являются именно ее осложнения, в числе которых: оппортунистические инфекции, аутоиммунные заболевания, опухоли.

К классическим осложнениям относят:

• различные формы цитомегаловирусной инфекции ;
• токсоплазмоз ;
• пневмоцистные пневмонии;
• микобактериозы (легочной и внелегочной туберкулез, МАС-инфекции);
• саркому Капоши;
• генерализованные формы кандидоза;
• хронический гепатит С (у больных с ВИЧ-инфекцией часто отмечается также и гепатит С).

Неврологические осложнения ВИЧ могут проявляться развитием:

• нейроСПИДа;
• нейрокогнитивных нарушений;
• ВИЧ-ассоциированных энцефалопатий;
• оппортунистических поражений нервной системы (цитомегаловирусное поражение ЦНС, токсоплазмоз головного мозга).

Частота встречаемости оппортунистических осложнений:

Саркома Капоши как осложнение

Саркома Капоши – это многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожные покровы, слизистые оболочки и внутренние органы.

Причиной развития саркомы Капоши являются герпетические вирусы восьмого типа.

Согласно официальной классификации, существует несколько типов саркомы Капоши:

• классические саркомы (чаще всего встречаются у жителей Центральной Европы, России и Италии, как правило, заболевание регистрируется преимущественно у мужчин преклонного возраста со сниженным иммунитетом);
• эндемические (встречаются преимущественно у детей первого года жизни в Центральной Африке);
• эпидемические (являются СПИД-ассоциированной формой заболевания);
• иммуно-супрессивные (чаще всего, данный тип саркомы Капоши регистрируется у пациентов после пересадки почки на фоне иммуносупрессивной терапии и характеризуется наиболее доброкачественным течением).

Эпидемическая саркома Капоши является наиболее частым опухолевым осложнением. У мужчин, данное осложнение ВИЧ регистрируется в восемь раз чаще, чем у женщин.

Саркома развивается преимущественно в молодом возрасте:

• у мужчин – до 35-39 лет;
• у женщин – до 25-37 лет.

Факторами риска развития саркомы Капоши на фоне ВИЧ-инфекции являются:

• гомосексуальные или регулярные бисексуальные связи, а также беспорядочная половая жизнь с частой сменой половых партнеров (у данной категории пациентов саркома Капоши регистрируется наиболее часто);
• отсутствие комплексной и систематической антиретровирусной терапии (на фоне полноценного антиретровирусного лечения риск развития саркомы снижается на восемьдесят процентов);
• длительное декомпенсированное течение ВИЧ-инфекции.

На фоне АРТ (антиретровирусная терапия) саркома Капоши регистрируется в единичных случаях и протекает в легкой форме, не представляя угрозы для жизни больного.

Справочно. Вирусы герпеса восьмого типа, вызывающие саркому, передаются половым путем (основной путь передачи вируса у взрослых) и через слюну (данный механизм распространения инфекции играет важную роль в инфицировании вирусом герпеса 8-го типа у детей).

От беременной плоду вирус передается крайне редко.

Основным проявлением саркомы Капоши является появление на коже специфических красноватых или темно-фиолетовых пятен. На смуглой коже пятна могут иметь голубоватый или темно-коричневый оттенок.


Чаще всего саркома Капоши возникает на коже носа, а также вокруг глаз или рта (немного реже поражается кожа ног и рук).

Саркома Капоши безболезненная, зуда и кровотечений в зоне опухоли не отмечается. В некоторых случаях саркома Капоши разрастается на большую поверхность кожи и приобретает вид выступающей шишки.

Справочно. В отличие от истинной злокачественной опухоли, саркома Капоши не прорастает внутрь тканей и не создает метастатических очагов. Однако ее возникновение сопровождается множественным разрастанием кровеносных сосудов в зоне опухоли.

Развитие данного осложнения ВИЧ инфекции на коже не представляет угрозы для жизни. Саркома на ступнях может причинять дискомфорт при ходьбе, а на ладонях – нарушать мелкую моторику.

А вот развитие саркомы Капоши на слизистых и внутренних органах может привести к тяжелым и, иногда, летальным осложнениям.

При поражении лимфатических узлов и лимфоидных сосудов возможно развитие массивного отека окружающих тканей.

Также саркома Капоши может разрастаться в легких и тканях желудочно-кишечного тракта.

Справочно. При поражении легочных тканей отмечается тяжелое течение заболевания. Пациента беспокоит одышка, боли в груди, постоянный кашель и кровохаркание. Возможно развитие легочных кровотечений, бронхоспазма, прогрессирующей дыхательной недостаточности или отека легких.

При развитии в кишечнике часто отмечается вздутие живота, запоры и развитие кишечной непроходимости, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения.


Поражение желчевыводящих путей характеризуется присоединением механической желтухи, при этом отмечается:

• потемнение мочи;
• желтушность кожных покровов;
• зуд кожи;
• боли в животе;
• обесцвечивание цвета испражнений;
• лихорадка и озноб;
• тошнота.

Примерно у десяти-пятнадцати процентов больных наблюдается поражение слизистой ротовой полости (твердое или мягкое небо, а также корень языка). Саркома Капоши на слизистых быстро изъязвляется и часто кровоточит.

Туберкулезные осложнения

Туберкулез относится к часто встречаемым осложнениям при ВИЧ и, согласно данным медицинской статистики, входит в список основных причин смерти пациентов на стадии СПИДа.

Более чем у семидесяти процентов пациентов туберкулез развивается уже на фоне прогрессирующей инфекции из-за развивающегося иммунодефицита.

Специфической особенностью туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных является:

• быстрое прогрессирование туберкулеза;
• тяжелое течение заболевания;
• частое развитие внелегочных форм туберкулеза;
• быстрое развитие свищевых ходов в легких и лимфоузлах, абсцессов в печени, частое поражение нервной системы, костной ткани;
• плохой ответ на противотуберкулезную терапию (туберкулез при иммунодефиците плохо поддается стандартному лечению, эффективность противотуберкулезной терапии во многом обуславливается эффективностью антиретровирусной терапии.)

Справочно. В начале заболевания, примерно, у восьмидесяти процентов пациентов развивается легочной туберкулез. В дальнейшем, происходит распространение инфекции и развитие внелегочного туберкулеза.

Первыми признаками туберкулеза при ВИЧ являются:

• выраженный астенический синдром (истощение, потеря массы тела, постоянная слабость и вялость, быстрая утомляемость, мышечная слабость);
• стойкая лихорадочная симптоматика (характерно повышение температуры до 37-38 градусов);
• постоянная потливость, усиливающаяся в ночное время;
• увеличение лимфатических узлов;
• анемия (бледность, сонливость, ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос).

При легочном туберкулезе важным симптомом является стойкий кашель с кровянистой мокротой. Часто отмечаются боли в груди и одышка.


При поражении кишечника характерны боли в животе, вздутие живота, расстройство стула (чередование поноса и запоров), появление крови в кале, возможно наличие гноя в кале. Также отмечается астеническая симптоматика, потливость, лихорадка, увеличение лимфатических узлов.

При туберкулезе костной ткани отмечается общая туберкулезная симптоматика (истощение, вялость, слабость, увеличение лимфоузлов, лихорадочная симптоматика), а также:

• тянущие боли в мышцах и суставах;
• резкое снижение работоспособности;
• постоянная сонливость;
• боли в костях, увеличивающиеся при нагрузке;
• деформация пораженных костей;
• появление выраженного отека над пораженной конечностью.

МАС-инфекция

Справочно. Данный тип микобактериальной инфекции относится к истинным оппортунистическим инфекциям, при этом, около 95% микобактериозов регистрируются именно у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

У человека МАС-инфекцию могут вызывать около восемнадцати видов микобактерий (как правило, 14 видов которых относят к условно-патогенным микроорганизмам, представляющим угрозу только для пациентов со сниженным иммунитетом).

До распространения ВИЧ-инфекции, МАС-инфекция регистрировалась крайне редко и наблюдалась обычно у пациентов, получающих длительную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов и тканей.

Тяжесть течения МАС-инфекции зависит от степени поражения организма ВИЧ и эффективности проводимой антиретровирусной терапии. Терминальная стадия ВИЧ-инфекции может осложняться генерализованной формой МАС-инфекции, при которой характерны:

• тяжелая лихорадочная и интоксикационная симптоматика (высокая температура, озноб, боли в мышцах и суставах, слабость, головные боли, тошнота);
• астеническая симптоматика;
• увеличение лимфатических узлов;
• профузная ночная потливость;
• водянистый стул;
• вздутие живота;
• обструкция желчевыводящих путей (желтуха, кожный зуд, интоксикационная симптоматика);
• тяжелая анемия;
• развитие токсического гепатита;
• желудочно-кишечные кровотечения.

Справочно. Локализированная МАС-инфекция может проявляться абсцессами кожи и лимфатических узлов, лихорадочной, астенической и интоксикационной симптоматикой.

Пневмоцистная пневмония как осложнение ВИЧ

Пневмоцистная пневмония вызывается дрожжевыми грибами P.carinii (ранее возбудителя ошибочно относили к группе простейших).

Источником инфекции для человека является больной пневмоцистной инфекцией. Заражение может осуществляться воздушно-капельно, контактно-бытовым путем (через грязную посуду, поцелуи), трансплацентарно (наиболее редко заболевание может передаваться при трансплантации органов и тканей).

Смерть — это следствие причин, вызвавших изменения в строении, составе и функции клеток трех важнейших систем организма — сердечно­сосудистой, дыхательной и центральной нервной.

Главной задачей эксперта при экспертизе трупа является установление причины смерти, которое базируется исключительно на морфологических и клинических данных, независимо от обстоятельств смерти.

Под причиной смерти следует понимать основное повреждение, заду­шение, отравление веществами, введенными извне или заболевание, кото­рое непосредственно или через осложнения (шок, кровопотеря, сдавление сердца, легких и мозга, эмболия в случаях травм, сдавление жизненно важных органов, интоксикации, вызванные заболеваниями, инфекционны­ми заболеваниями и ядами, выработанными самим организмом и др.) тесно с ним связанное, повлекло за собой смерть. Основным заболеванием счита­ется только определенная нозологическая форма (атеросклероз, рак желуд­ка и т.д.).

Непосредственная причина смерти - это повреждение, заболевание или отравление, вызвавшее необратимое функциональное нарушение и сделав­шее невозможным продолжение жизни человека вследствие разделения тела на части, разрушения тела и жизненно важных органов — головы, сердца, легких при различных видах механической травмы или несмер­тельных повреждений в момент возникновения, но приведших к смерти в результате возникших осложнений в момент травмы (шок, рефлекторная остановка сердца, кровопотеря, эмболия, аспирация крови) или после нее (острая печеночная недостаточность и т.д.), либо присоединившихся после травмы, отравлений, заболеваний осложнений (пневмония, перитонит, сепсис и пр.), или недостаточности органов (острая почечная недостаточ­ность и др.).

Наиболее опасным осложнением травмы является шок.

Шок — это реакция организма на травму, которая выражается кри­тическим уменьшением капиллярного кровотока, тканевой гипоксией, на­рушением притока продуктов обмена и удаления шлаков. Причины, вызы­вающие шок, весьма разнообразны. В зависимости от этиологического фактора различают: болевой экзогенный шок, возникающий от механиче­ских повреждений, термических воздействий, поражения электричеством и другие, болевой эндогенный шок — кардиогенный, нефрогенный, во время печеночной колики, завороте кишок, прободении язвы желудка и прочее, гемотрансфузионный, гемолитический, септический, анафилак­тический, инсулиновый, гистаминовый и т.д.

Типичными клиническими проявлениями шока являются, холодная, влажная, цианотичная или мраморная окраска кожи, тахикардия, снижение артериального давления, диспное, олигурия. Особенно чувствительны к расстройству микроциркуляции легкие и почки. Их поражение соот­ветственно проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и нара­стающей артериальной гипоксией (шоковое легкое), нарушением концентрационной способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи, возрастанием в крови шлаковых субстанций (шоковая почка).

Диагноз шока основывается на наличии тяжелой шокогенной травмы и типичной клинической картине.

Рефлекторная остановка сердца проявляется внезапной смертью, воз­никающей после удара в рефлексогенные зоны областей сердца, эпигастральную и синокаротидную, а также давления на синокаротидную зону и при сильных сотрясениях тела. Клинических признаков шока не наблю­дается. В этих случаях при исследовании трупа можно иногда обнаружить небольшие кровоподтеки в мышце сердца, надсердечном параганглии в синокаротидной зоне или солнечном сплетении, подтвержденные гисто­логическим исследованием с учетом свидетельских показаний очевидцев. Рефлекторная остановка сердца может наступить от действия низкой температуры и электричества.

Острая кровопотеря является причиной смерти при повреждениях сосу­дов среднего и крупного калибра, а также органов. Кровотечение может быть наружным, внутренним — внутриполостным, внутритканевым, внутриорганным, острым, массивным.

Потеря 2—2,5 л крови приводит к смерти взрослого человека. По темпу кровопотери различают кровопотерю острую и массивную.

Острая быстрая кровопотеря наблюдается при ранении крупных маги­стральных сосудов. В этом случае для наступления смерти достаточно излияния одного литра крови, а иногда и меньше.

Признаками острой кровопотери являются полное отсутствие трупных пятен, бледность кожных покровов, значительные скопления крови в поло­стях и рыхлой клетчатке (забрюшинного пространства, тазовой), малокро­вие внутренних органов, запустевшие артериальные и венозные сосуды, полосчатые излияния крови под внутренней оболочкой левого желудочка сердца (пятна Минакова), обширные скопления крови в месте нахождения трупа.

Признаками массивной кровопотери будут обильные сливные сине-багровые трупные пятна, умеренное полнокровие внутренних органов, пятна Тардье на поверхности сердца и легких, значительные скопления крови в полостях и на месте происшествия (обнаружения трупа), как пра­вило, в разных местах.

Аспирация крови встречается при повреждениях крупных сосудов, шеи, гортани, легких, основания черепа, носовом кровотечении, заболева­ниях легких (туберкулез, рак), желудочном кровотечении. На секции в трахее и бронхах находят пенистую, часто алую кровь, поверхность легких и ткань на разрезе пестрые за счет чередования темно- и светло-красных многоугольной формы участков.

Сдавление органов кровью вызывает смерть от излияния 250 мл крови в полость околосердечной сумки и 100 мл в полость черепа. Особенно опасны ограниченные излияния крови под твердую мозговую оболочку, приводящие к сдавлению и смещению (дислокации) мозга и менее опасны плащевидные излияния тонкого слоя крови, окутывающие большие полу­шария мозга.

Сдавление органов воздухом встречается в случаях нарушения герме­тичности черепной и грудной полостей со стороны кожных покровов, а грудной — при травме трахеи и бронхов. Односторонний напряженный пневмоторакс может вызвать смерть от смещения сердца и органов средо­стения. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется в случаях сдавления обоих легких и резком затруднении внешнего дыха­ния. Пневмоторакс может сочетаться с излиянием крови в полость плевры.

Эмболия — закупорка сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, оторвавшимися тромбами, инородными телами.

Воздушная эмболия бывает вследствие повреждения крупных венозных стволов (шейных, подключичных, маточных). Попавший в них воздух то­ком крови заносится в правое предсердие, правый желудочек сердца и легочную артерию, вызывая рефлекторную остановку сердца. Такая эм­болия встречается при баротравме легких и повреждении легочных вен во время операций на легких. Смерть наступает в связи с повреждениями жизненно важных центров, расположенных в продолговатом мозге.

Жировая эмболия является следствием всех видов механических по­вреждений. Наиболее часто она наблюдается в случаях размятая подкож­но-жировой клетчатки и переломах длинных трубчатых костей. Причиной смерти является непосредственное попадание жира в сосуды головного мозга, и в особенности продолговатого мозга. Жировая эмболия легких приводит к смерти при закупорке не менее двух третей сосудов легких.

Гистологическим исследованием в сосудах находят жировые эмболы, нередко сочетающиеся с некрозом окружающей ткани.

Тканевая эмболия наблюдается преимущественно при обширных по­вреждениях головного мозга, надпочечников, печени. Тканевые эмболы обычно находят в легочной артерии и ее ветвях. Причиной смерти являют­ся большие эмболы.

Тромбоэмболия — часто встречающееся осложнение травм нижних конечностей, сопровождающихся нарушением кровообращения: застоем крови в венах, стазом и образованием тромбов. Оторвавшийся тромб про­двигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и пол­ностью закупоривает основной ствол или одну из его ветвей.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром размозжения, позиционный некроз) встречается в случа­ях обвалов зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и др. Длительное сдавление мышечной ткани приводит к нарушению по­чечного кровообращения и развитию синдрома острой почечной недоста­точности. В результате некроза больших массивов мышц и миолиза высвобождается значительное количество миоглобина, заполняющего канальцы, что усугубляет течение острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность является осложнением травматиче­ского токсикоза, гемотрансфузионных конфликтов, отравлений, обширных термических ожогов.

Диагностика основывается на основании клинических данных (олигурия, анурия, азотемия, отек легких, головного мозга) и микроскопической картины, токсико-геморрагического нефроза.

Вторичные расстройства внутриорганного кровообращения. Из них чаще других наблюдаются нарушения внутримозгового кровообращения, приводящие к смерти в подостром и позднем периоде травматического процесса, проявляющиеся очаговыми излияниями крови в стволовой отдел мозга. Иногда может встретиться так называемый двумоментный разрыв селезенки, сопровождающийся излиянием крови в брюшную полость.

Инфекционные осложнения травмы (пневмонии, перитонит, менин­гит) — наиболее частая причина смерти, наступающей в поздние сроки после травмы. Среди них значительный удельный вес принадлежит пнев­мониям.

Помимо причины смерти следует различать генез смерти.

Генез смерти — это цепь последовательно возникающих патологиче­ских нарушений, представляющих собой морфологические проявления и последствия основного повреждения (или заболевания), развивающихся под влиянием свойств конкретного организма и условий внешней среды. Для суждения о генезе смерти необходимо выявить основное повреждение (или заболевание), его осложнения, сопутствующие заболевания, непо­средственную и первоочередную причину смерти.

Под генезом смерти понимают этапы, через которые основное повреж­дение или заболевание приводит к смерти. Такими этапами являются ос­ложнения, непосредственно патогенетически связанные с основным по­вреждением или заболеванием.

Например, при смерти от гипертонической болезни в генезе смерти можно установить или инфаркт миокарда, или кровоизлияние в мозг, или какое-либо другое осложнение. Резаные раны шеи осложняются кровоте­чением, воздушной эмболией, аспирацией крови, которые следует считать генезом смерти, а ее причиной — резаную рану шеи.

Известную роль в генезе смерти могут играть сопутствующие повреж­дения или заболевания и воздействие других факторов, таких, как охлажде­ние, алкоголь и пр.

Осложнение — это вторично возникший по отношению к основному повреждению (или заболеванию) патологический процесс, этиологически и патогенетически связанный с ним. Иногда оно может стать ведущим в развитии травмы (или болезни) и вызвать наступление смерти.

Сопутствующие повреждения (или заболевания) это нозологические формы, не связанные этиологически с основным повреждением (или забо­леванием) и его осложнением. Они могут сформироваться и появиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания)

Фоновое заболевание всегда предшествует своему осложнению и связа­но с ним этиологически и патогенетически.