I фаза течения раневого процесса в инфицированной ране это

Раневая инфекция, классификация ран, особенности течения раневого процесса в зависимости от возбудителя.

Раны — одно из самых частых травматических повреждений.

Классификация: подразделяют на резаные, колотые, ушиб­ленные, размозжённые, рваные, рубленые, укушенные и огне­стрельные.. По степени обсеменённости и наличию признаков инфекции все раны под­разделяют на асептические, контаминированные и инфициро­ванные.

Контаминированные — раны, обсеменённые микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относят все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

Инфицированные — гнойные раны, то есть раны с признаками инфекционно-воспалительного процесса.

По глубине проникновения в организм пострадавшего выделяют раны:

· поверхностные (повреждение кожи и подкожно-жировой клет­чатки);

· глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц);

· проникающие в полости и органы.

1. Местные признаки:

- гиперемия;- отек;- нарушение функции;- боль при пальпации;- повышение температуры местно;- наличие раневого отделяемого;- лимфангит, лимфаденит.

2. Общие симптомы:

- боль;- недомогание;- повышение температуры;- тахикардия;- потливость;- слабость;- лейкоцитоз и др

Особенности клиники при размножении различных видов возбудителей:

- Гнойная - преобладание в ране процессов экссудации, склонность к отграничению местного очага.

- Гнилостная - преобладание процессов альтерации, невыраженность экссудации, быстрое распространение местного очага, выраженная интоксикация, неприятный запах из раны, возможность газообразования, высокая летальность (до 60%).

- Анаэробная - газообразование (cl. perfringens), злокачественный отек (cl. ocdematieus), анаэробный миозит (cl. septicum), расплавление всех тканей (cl. hystolyticum). Вне- и внутрисосудистый гемолиз, выраженная интоксикация на фоне эйфории, быстрое прогрессирование процесса, высокая летальность (свыше 50%).

- Столбняк - отсутствие симптомов или незначительные проявления (боль, фибрилляция мышц), со стороны местного очага, четкая периодичность течения (инкубационный, начальный, судорожный и восстановительный периоды), высокая летальность (до 80%).

Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление

Фазы (стадии) развития раневого процесса:

Стадия воспаления

· Спазм сосудов, который уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушение проницаемости сосудистой стенки и развитие травматического отека тканей

· Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови

· Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты формируют вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лейкоцитарный вал.

· Нейтрофилы выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микробам, некротизированным тканям за счет внутриклеточного протеолиза

Стадия пролиферации

· четких границ перехода между I и II фазами нет

· продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, начинается развитие грануляционной ткани

· образование новых кровеносных сосудов

· образование колагеновых волокон при помощи фибробластов

· синтез мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др.

· нарастание количества коллагеновых волокон, формирование плотной грануляционной ткани

Стадия заживления

· уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток

· процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани,

· происходит процесс эпителизации раневой поверхности.

Хирургическое широкое иссечение краёв раны с удалением нежизнеспособных и инфи­цированных тканей.

Физическое воздействие: Лазерное излучение - - выпаривание поверхностных слоев раны с образование тонкостенного стерильного струпа на её поверхности. Плазменные потоки. Вакуумная обработка раны -

Консервативное лечение ран

Лечение ран в фазу воспаления - антисептики, протеолитические ферменты, водорастворимые мази (левомицетин, метилурацил, тримекаин). На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны можно использовать хлоргексидин, , перекись водо­рода,. Для ускорения некролиза применяют протеоли­тические ферменты (трипсин, химотрипсин), ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны,. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

Лечение раны в фазу регенерации

Лечение раны в фазу эпителизации

- Накладывают повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяют физиотерапию — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинток­сикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение.

Используют амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва — цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбуди­теля требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, карбенициллин, пиперациллин + тазобактам, тиментин, а также цефалоспорины III поколения и фторхино-лоны.

Иммунокорригирующая терапия. Синтетические иммуно­модуляторы – азоксимер.

Дезинтоксикация.- инфузии солевых растворов, раство­ров глюкозы, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную детоксикацию.

Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, кор­рекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран.

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

Первая фаза

В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.

В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Вторая фаза

Начиная с 4-5-х сут, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.

Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Заживление раны - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:

• Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

• Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов.

• Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.

Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).

Фазы заживления ран по М.И. Кузину (1977):

• I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);

• II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);

• III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).

I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация), что является основным внешним проявлением воспаления.

Активное участие в этой фазе принимают простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток.

Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3-и сут - лимфоциты и макрофаги.

II фаза заживления раны - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от момента появления травмы.

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са2+ и уменьшение концентрации ионов К+, снижение обмена.

III фаза заживления раны - образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х сут и может протекать до 6 мес.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца.

Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.

Факторы, влияющие на заживление ран:

- состояние питания и масса тела;

- наличие вторичного инфицирования раны;

- иммунный статус организма;

- состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;

- хронические сопутствующие заболевания (заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, злокачественные опухоли и пр.).

При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трём классическим типам заживления:

• заживление первичным натяжением;

• заживление вторичным натяжением;

• заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением - является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Таким образом, для того, чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

• отсутствие в ране инфекции;

• плотное соприкосновение краёв раны;

• отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей;

• удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки практически не приводит к развитию осложнений и вызывает небольшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к кото- рому всегда нужно стремиться, создавать необходимые для него условия.

Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением:

• значительное микробное загрязнение раны;

• значительный по размерам дефект кожных покровов;

• наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;

• неблагоприятное состояние организма больного.

При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.

В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.

Заживление под струпом - Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртос- тей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последова­тельных изменений, происходящих в ране, и связан­ных с ними реакций всего организма. Условно его можно разделить на общие реакции организма и непос­редственно заживление раны.

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две после­довательные стадии.

Первая стадия. В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение сим­патической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В резуль­тате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются темпе­ратура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, снижается проницаемость клеточ­ных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма в целом к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганиз­мов и поврежденных тканей, которые подвергаются рассасыванию и фагоцитированию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продук­тов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. В результате в первом периоде наблюда­ются умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение ра­ботоспособности .

В анализах крови отмечается повышение количества лейкоцитов, иногда — небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в ана­лизах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере вы­является снижение гематокрита, количества эритроцитов, гемогло­бина.

Вторая стадия. Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловливается пре­обладающим влиянием парасимпатической системы. Основное зна­чение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, про­исходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5 сут­кам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и ок­ружающих ее тканях. Он имеет название — заживление раны.

Заживление ран — процесс репарации (герагоге — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтези­руют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Кол­лагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает не­обходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивают эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный
сокращением миофибробластов.

Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса). В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период со­судистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.
II фаза — фаза регенерации (6-14 день).
III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

Фаза воспаления

Период сосудистых изменений
В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровенос­ных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз)из разрушенных кле­ток освобождаются ионы К + и Н + , повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидра­тация).

Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метабо­литы арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к по­явлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тка­ней, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей
В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные эле­менты крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тка­нях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некро­тические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют не­жизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реак­циях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране умень­шается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способнос­тью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Кроме того, они синтезируют цитокины, имеют рецепторы IL-2, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора рос­та. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компо­нентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластичес­ких волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лим­фатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфу­зии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вок­руг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение ионов Са ++ и уменьшение ионов К + , понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится мень­ше, уменьшается или совсем исчезает отек.

Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза образования и реорганизация рубца может протекать около 6 месяцев. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других кле­ток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образу­ющегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появ­ления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции.

Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соедини­тельной ткани.

Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличи­вается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность руб­ца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кро­веносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости к поврежде­нию здоровой ткани. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исход­ной прочности, но на это требуется время.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца — 50% исходной, к концу 2-го — 75% , 4-го — 90%.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не вы­полняющий полностью необходимую функцию. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

На течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.

ФАКТОРЫ. ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН:
- возраст больного,
- питание и масса тела,
- наличие вторичного инфицирования раны,
- состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,
- наличие нарушений водно-электролитного баланса,
- иммунный статус организма,
- хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, за­болевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злока­чественные опухоли и пр.),
- прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболичес­ких процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще воз­никают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, и таким об­разом — меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухуд­шает результат заживления. Повышенному риску развития инфекцион­ных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врож­денные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения. Это зависит от состояния кровеносного русла всего организ­ма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердеч­но сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего орга­низма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических за­болеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходи­мых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации.

При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса.

Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водно-электролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена.

На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

[youtube.player]

Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

[youtube.player]