Дифференциальная диагностика болей в животе инфекция

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. О степени тяжести (можно сказать по степени запущенности) бывает катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Ведущие симптомы: боль в правой подвздошной области, рвота, повышение t°- ры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, задержка стула.

• Ситковского (усиление боли при повороте на левый бок)

• Ровзинга (боль отдает справа при поколачивании слева)

• Образцова (боль при пальпации и поднятии правой выпрямленной ноги)

Прободная язва желудка – прободение может быть типичным (в свободную брюшную полость) и атипичным – прикрытым – в сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку.

Течение болезни (как и при перитоните – а по сути это и есть перитонит) разделяется на 3 стадии:

II – Стадия мнимого благополучия, после 6 часов (уменьшение болей в животе, тахикардия, повышение t°, задержка стула и газов на фоне метеоризма, явления асцита)

III – Стадия разлитого перитонита, в случае запоздания медицинской помощи, через 10 – 12 часов (усиление болей, боли разлитые, нарастание тахикардии, повышение t°, симптомы раздражения брюшины резко положительны).

Допустимо оказание медикаментозной помощи в виде противошоковых мероприятий (кордиамин, преднизолон в/м – не более!)

Острая кишечная непроходимость – различают механическую (конкретное препятствие внутри или снаружи кишечника – обтурация аскоридами, узел, заворот, инвагинация) и динамическую (неврогенного характера – спазмы кишечника или парезы). И та и другая могут быть полной и частичной.

При оказании неотложной помощи необходимо помнить, что обезболивать нельзя! В крайнем случае – но – шпу и димедрол в/м.

Ведущие симптомы: нарастающая боль в месте существующей грыжи, увеличение грыжевого выпячивания, отсутствие кашлевого толчка на грыже, положительные симптомы раздражения брюшины, боль сопровождается икотой, тошнотой, рвотой (в поздние сроки с каловым запахом), позднее присоединяются симптомы перитонита, интоксикации (тахикардия, повышение t°).

Из неотложной помощи – только экстренная госпитализация. NB – не пытайтесь вправить ущемленную грыжу.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы: боли в правом подреберье, иррадиация боли в правую лопатку и правую надключичную область, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно справа, воспалительная симптоматика – повышение t° тела, тахикардия.

• Мюсси – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-

сосцевидной мышцы справа

• Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге

• Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на вдохе

• Кера – боль при втягивании живота

Неотложная помощь – только холод на живот и крайний вариант – но-шпу.

Острый панкреатит – острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением ее размеров, развитием отека, некрозов, перипанкреатита и сопровождающееся болями, интоксикацией, а также повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче.

Больные с острым панкреатитом составляют 2,5-9% пациентов, поступающих в хирургические отделения с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого панкреатита у женщин являются заболевания желчевыводящих путей, у мужчин – алкоголизм.

Нередко панкреатит является следствием травмы ПЖ при операциях на соседних с ней органах, ранениях и травмах живота.

Ведущие симптомы: интенсивная боль в эпигастрии опоясывающего характера (возможен шок!), неукротимая, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, задержка стула и газов, обложенность языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы интоксикации и воспаления, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Мэйо – Робсона (боль в левом реберно – позвоночном углу).

Из медикаментозного лечения – можно только атропин (0,1% - 1,0 в/в на физрастворе – 10 мл) и димедрол в/м. Экстренная госпитализация!

Неотложная помощь. При угрозе шока (а такая угроза есть, поэтому контролировать Р, АД, t°) – кордиамин в/м и преднизолон – 30-60 мг. с физраствором в/в.

Почечная колика – приступ мучительных болей в пояснице, вызванных острой обструкцией мочевых путей.

Боли обусловлены сегментарным спастическим сокращением мускулатуры лоханки и мочеточника, развивающимся при остром нарушении пассажа мочи. Причины обструкции мочевых путей разнообразны. В мочеточнике могут ущемляться конкремент (чаще всего) и некротизировавшая ткань почки (некротический папиллит, туберкулез, распадающаяся опухоль почки).

Боли в пояснице очень интенсивные, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, макрогематурией. Больной беспокоен, не находит места из-за болей.

Боли иррадиируют в паховую область или бедро при нарушении пассажа мочи из лоханки либо обструкции верхней трети мочеточника. При закупорке нижней трети мочеточника боли иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурией, выраженность которой тем больше, чем ниже в мочеточнике локализуется конкремент.

Макрогематурия при мочекаменной болезни развивается в конце колики. При опухоли почки и некротическом папиллите вначале развивается макрогематурия, к которой затем присоединяется почечная колика.

Анурия свидетельствует о постренальной острой почечной недостаточности. Она наблюдается при двусторонней почечной колике или в тех случаях, когда другая почка не функционирует.

Первая помощь: горячая ванна (на 30-40 мин), препараты группы терпена (цистенал), миотропные спазмолитики (но-шпа, баралгин внутримышечно или внутривенно). В отсутствие эффекта (и это можно делать уже в приемном отделении) – подкожная инъекция промедола (1-2 мл 2% раствора) с атропином (1 мл 0,1% раствора). При безуспешности перечисленных мероприятий показана катетеризация мочеточника для низведения камня.

Печеночная (или желчная) колика –приступ сильнейших болей в правом подреберье, который является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом.

Приступ обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадиирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается обычно внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1-4 ч, стихая постепенно или довольно быстро.

После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, обычно свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит).

Как неотложную помощь на догоспитальном этапе можно ввести спазмолитики (атропин, ношпа, папаверин), и только если есть полная уверенность в диагнозе – ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

• перитонит (первичный и вторичный)
• периодическая болезнь
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
• воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
• обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
• ишемия органов брюшной полости
• синдром раздраженного кишечника
• Истерия
• наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

• заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)
• полиневриты
• заболевания позвоночника
• метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)
• воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)
  

Механизм возникновения абдоминальной боли

• висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями
• париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита
• иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства
• психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

• Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
• Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.
• в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки
• Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.
• Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

• Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
• В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.
• Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.
• Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

• Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.
• Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)
• Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения
• При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности
• Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.
• При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Неотложная лапароскопия

• Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
• При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.
• Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

• перитонит (первичный и вторичный)
• периодическая болезнь
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
• воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
• обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
• ишемия органов брюшной полости
• синдром раздраженного кишечника
• Истерия
• наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико–лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный – ультразвуковое исследование, при неэффективности – лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни – при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых); вторая – хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму развития: механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации – чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации – боль схваткообразная, при странгуляции – наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока); паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно; лекарственная – при лечении ганглиоблокаторами, b -адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

Эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).

Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть:

• нарастающая анемия
• падение артериального давления
• повышение температуры тела
• стойкий запор
• рвота
• понос
• изменение мочевого осадка
• желтуха
• изменения в биохимическом спектре крови.

Так, острая боль в животе и лихорадка – могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, периодической болезни, ненагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера–Крисчена – кожно–висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления – наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150–160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скрининг–тестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов – тиамазол в дозе 100 мг и b -блокаторов в дозе 2–10 мг (эффект около 3–4 часов).

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных – низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия–анурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый – с затруднением дыхания по типу удушья и второй – с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике – симптом Хвостека, удлинение интервала Q–Т на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Хроническая почечная недостаточность.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4–х симптомов и весьма вероятен при наличии 3–х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинно–мозговой жидкости.

Брюшная полость человека

Чтобы было легче разобраться с вопросом: "Абдоминальный синдром - что это такое?" и понять, откуда он берется, нужно ясно представлять, как устроен наш живот, какие в нем есть органы, как они друг с другом взаимодействуют. На анатомических картинках можно увидеть схематические трубку пищевода, мешковатый желудок, извивающийся змеей кишечник, справа под ребрами печенку, слева селезенку, в самом низу мочевой пузырь с мочеточниками, тянущимися из почек. Вот, вроде бы, и все. В действительности же наша брюшная полость имеет более сложное строение. Условно она делится на три сегмента. Границей верхнего является - с одной стороны - куполообразная мышца, зовущаяся диафрагмой. Над ней расположена грудная полость с легкими. С другой стороны верхний сегмент отделен от среднего так называемой брыжейкой ободочной кишки. Это двухслойная складка, с помощью которой все органы ЖКТ крепятся к задней плоскости живота. В верхнем сегменте есть три отдела – печеночный, поджелудочный и сальниковый. Средний сегмент простирается от брыжейки до начала малого таза. Именно в этой части живота расположена пупочная зона. И, наконец, нижний сегмент – это область малого таза, в которой нашли себе место органы мочеполовой и репродуктивной систем.

Подведем итог: абдоминальный синдром может быть вызван любым известным на сегодняшний день заболеванием ЖКТ и мочеполовой системы, проблемами с сосудами и нервными сплетениями брюшины, химическим воздействием (отравления, лекарства), механической компрессией (сдавливанием) соседними органами всего, что расположено в брюшине.

Боли острые

Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома, как правило, начинается с определения локализации и характера боли. Самая опасная для жизни и трудно переносимая человеком, безусловно, острая боль. Она возникают внезапно, резко, часто без каких-либо видимых спровоцировавших ее причин, проявляется приступами, длящимися от нескольких минут до часа.

Острые боли могут сопровождаться рвотой, диареей, повышением температуры, ознобом, холодным потом, потерей сознания. Чаще всего они имеют точную локализацию (справа, слева, внизу, вверху), что помогает установить предварительный диагноз.

Заболевания, вызывающие такой абдоминальный синдром, - это:

1. Воспалительные процессы в брюшине - аппендицит острый и рецидивирующий, дивертикулит Меккеля, перитонит, острые холецистит или панкреатит.

3. Перфорация (прободение, дыра) органов брюшины, которая происходит при язве желудка и/или двенадцатиперстной кишки и дивертикуле. Сюда же можно отнести разрывы печени, аорты, селезенки, яичника, опухоли.

В случаях с перфорацией, а также при аппендиците и перитоните жизнь пациента на 100% зависит от правильной постановки диагноза и выполнения срочного хирургического вмешательства.

• анализ крови (дает возможность оценить активность воспалительного процесса, определить группу крови);
• рентген (показывает наличие или отсутствие перфорации, непроходимости, грыжи);
• УЗИ;
• если есть подозрение на кровотечения в ЖКТ, делают эзофагогастродуоденоскопию.

Боли хронические

1) гастрит (боль в верхнем сегменте, тошнота, тяжесть в желудке, отрыжка, изжога, проблемы с дефекацией);

3) мочекаменная болезнь (боль в боку либо внизу живота, кровь и/или песок в моче, болезненность при мочеиспускании, тошнота, рвота);

4) хронический холецистит (боль в верхнем сегменте справа, общая слабость, горечь во рту, невысокая температура, не проходящая тошнота, рвота - иногда с желчью, отрыжка);

5) хронический холангит (боль в области печенки, утомляемость, желтушность кожи, невысокая температура, при острой форме боль может отдавать в сердце и под лопатку);

6) онкология органов ЖКТ в начальной стадии.

Боли рецидивирующие у детей

Рецидивирующими называются боли, повторяющиеся через какой-либо промежуток времени. Они могут наблюдаться у детей любого возраста и у взрослых.

У новорожденных частой причиной болей в животике становятся кишечные колики (можно определить по резкому пронзительному плачу, беспокойному поведению, вздутию живота, отказу от пищи, выгибанию спинки, хаотичным быстрым движениям ручками-ножками, срыгиванию). Важным признаком кишечных колик является то, что при их устранении малыш становится спокойным, улыбается, хорошо кушает. Справиться с недугом помогает тепло, массаж животика, укропная водичка. С взрослением малыша все эти неприятности проходят сами собой.

1) инфекционные заболевания ЖКТ (температура вплоть до критических отметок, отказ от пищи, вялость, диарея, срыгивание, рвота фонтаном, плач, в некоторых случаях изменение цвета кожных покровов);

2) патологии органов ЖКТ (грыжа, киста и другие).

Установка диагноза в данном случае осложнена тем, что малыш не в состоянии показать, где у него болит, и объяснить свои ощущения. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у новорожденных проводится с помощью дополнительных обследований, таких как:

• копрограмма;
• УЗИ;
• анализ крови;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• рентген с барием брюшной полости;
• суточная рН-метрия.

Боли рецидивирующие у взрослых

У более старших детей (в основном школьного возраста) и у взрослых причин повторяющихся абдоминальных болей так много, что их разделили на пять категорий:

• инфекционные;
• воспалительные (без инфекции);
• функциональные;
• анатомические (связаны с тем или иным органом);
• микробиологические (вызывают различные паразиты, поселяющиеся в ЖКТ).

Что такое инфекционные и воспалительные боли, более-менее ясно. А что означают функциональные? Если они указаны в диагнозе, как понимать тогда термин "абдоминальный синдром у детей"? Что это такое? Объяснить понятие функциональных болей можно так: пациентов беспокоит дискомфорт в животе без видимых на то причин и без заболеваний органов брюшины. Некоторые взрослые даже считают, что ребенок врет про свои боли, коль скоро у него не находят никаких нарушений. Однако такое явление в медицине существует, и наблюдается оно, как правило, у детей старше 8 лет. Причиной функциональных болей могут стать:

1) абдоминальная мигрень (боль в животе переходит в головную боль, сопровождается рвотой, тошнотой, отказом от еды);

2) функциональная диспепсия (у полностью здорового ребенка появляются боли в верхнем сегменте живота и исчезают после дефекации);

3) раздражение кишечника.

Еще одним спорным диагнозом является "ОРВИ с абдоминальным синдромом" у детей. Лечение в данном случае имеет некоторую специфику, так как у малышей наблюдаются симптомы и простуды, и кишечной инфекции. Часто врачи ставят такой диагноз детям, у которых имеются малейшие признаки ОРВИ (например, насморк), а подтверждение заболеваний органов ЖКТ не обнаруживается. Частота подобных случаев, а также эпидемический характер заболевания заслуживают более подробного его освещения.

ОРЗ с абдоминальным синдромом

• жалобы на боль в животике;
• рвота;
• тошнота;
• температура;
• понос;
• насморк;
• кашель;
• красное горло;
• больно глотать;
• вялость, слабость.

Как видно из перечня, налицо симптомы и простуды, и кишечной инфекции. В редких случаях у ребенка действительно могут присутствовать обычная простуда плюс заболевание ЖКТ, что врачи должны четко разграничивать. Диагностика ротавирусной инфекции чрезвычайно сложна. Она включает иммуноферментный анализ, электронную микроскопию, диффузную преципитацию, проведение множества реакций. Зачастую педиатры ставят диагноз без таких сложных анализов, лишь по клиническому проявлению заболевания и на основе анамнеза. При ротавирусной инфекции хоть и присутствуют симптомы простуды, инфицируются не ЛОР-органы, а ЖКТ, в основном толстая кишка. Источник заражения - больной человек. Ротавирусы проникают в организм нового хозяина с продуктами питания, через грязные руки, предметы обихода (например, игрушки), которыми пользовался больной.

Лечение ОРВИ с абдоминальным синдромом должно проводиться на основании диагноза. Так, если боли в животе у ребенка вызваны патологическими продуктами жизнедеятельности респираторных вирусов, проводится терапия основного заболевания, плюс регидратация организма путем приема сорбентов. В случае подтверждения ротавирусной инфекции нет смысла назначать ребенку антибиотики, так как они не оказывают действия на патоген. Лечение состоит в приеме активированного угля, сорбентов, соблюдении диеты, обильном питье. Если у ребенка присутствует диарея, назначаются пробиотики. Профилактикой данного заболевания является вакцинация.

Пароксизмальные боли без заболеваний кишечника

Чтобы легче было определить, чем вызван абдоминальный синдром, боли разделяют на категории по месту в области живота, где они ощущаются сильнее всего.

Пароксизмальные боли без симптомов диспепсии возникают в среднем сегменте (мезогастрии) и нижнем (гипогастрии). Возможные причины:

• заражение глистами;
• синдром Пайра;
• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• проблемы с половыми органами;
• кишечная непроходимость (неполная);
• стеноз (сдавливание) чревного ствола;
• СРК.

Если у больного наблюдается именно такой абдоминальный синдром, лечение назначают на основе дополнительных обследований:

• расширенный анализ крови;
• посев кала на яйца глистов и кишечные инфекции;
• анализ мочи;
• УЗИ органов ЖКТ;
• ирригография (ирригоскопия с барием лучевым методом);
• допплерография брюшных сосудов.

Боли в животе с нарушениями работы кишечника

Все пять категорий рецидивирующих болей могут наблюдаться в нижнем и среднем сегментах брюшины при проблемах с кишечником. Причин, по которым возникает такой абдоминальный синдром, очень много. Вот лишь некоторые из них:

• гельминтоз;
• аллергия на какие-либо продукты;
• язвенный колит неспецифический (дополнительно наблюдаются диарея, причем стул может быть с гноем или кровью, метеоризм, снижение аппетита, общая слабость, головокружения, потеря в весе);
• целиакия (чаще наблюдается у маленьких детей в период начала кормления их детскими смесями на злаках);
• инфекционные заболевания (сальмонеллез, кампилобактериоз);
• патологии в толстой кишке, например, долихосигма (сигмовидная кишка удлиненная), при этом к боли добавляется продолжительный запор;
• дисахаридазная недостаточность;
• геморрагический васкулит.

Последнее заболевание появляется, когда воспаляются и, как следствие, опухают кровеносные сосуды в кишечнике, происходит их тромбирование. Причины - нарушение в процессах циркуляции крови и сдвиг в гемостазе. Это состояние известно еще как геморрагический абдоминальный синдром. Он дифференцируется в трех степенях активности:

I (легкая) – симптомы выражены слабо, определяется показателями СОЭ в крови.

II (среднетяжелая) – наблюдаются слабые боли в области брюшины, повышается температура, появляются слабость и головная боль.

III (тяжелая) - температура высокая, сильные головные и абдоминальные боли, слабость, тошнота, рвота с кровью, моча и кал с примесями крови, могут возникнуть кровотечения в желудке и в кишечнике, перфорация.

При возникновении болей в средней и нижней частях брюшины с подозрением на какие-либо проблемы с кишечником, диагностика включает:

• расширенный анализ крови (биохимический и общий);
• копрограмму;
• фиброколоноскопию;
• ирригографию;
• посев кала;
• анализ крови на антитела;
• водородный тест;
• ЭГДС и биопсию ткани тонкой кишки;
• иммунологические тесты;
• сахарную кривую.

Боли в верхнем сегменте брюшины (эпигастрии)

Чаще всего абдоминальный синдром в верхнем сегменте брюшины является последствием приема пищи и может проявляться в двух видах:

Причинами подобных состояний могут стать гастродуоденит, в желудке гиперсекреция соляной кислоты, инфекции, глисты, заболевания поджелудочной и/или желчевыводящих путей, нарушенная гастродуоденальная моторика. Кроме того, боли в эпигастрии может спровоцировать синдром Данбара (патология чревного ствола аорты при сдавливании ее диафрагмой). Этот недуг бывает врожденным, наследственным (часто) или приобретенным, когда у человека происходит разрастание нейрофиброзной ткани.

Чревный ствол (крупная короткая ветвь аорты брюшины) при компрессии получается придавленным к аорте, сильно суженным в своем устье. Это вызывает абдоминальный ишемический синдром, диагностика которого проводится с помощью контрастного рентгена (ангиографии). Чревный ствол совместно с другими кровеносными сосудами брюшной полости снабжает кровью все органы ЖКТ. При сдавливании доставка крови, а следовательно и снабжение органов необходимыми веществами происходит в не полном объеме, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксии) и ишемии. Симптомы данного заболевания подобны тем, которые наблюдаются при гастрите, дуодените, язве желудка.

Если дефицит кровоснабжения испытывает кишечник, развивается ишемический колит, энтерит. Если кровь в недостаточном количестве поступает в печень, развивается гепатит, а поджелудочная отвечает на сбои в кровоснабжении панкреатитом.

Чтобы не ошибиться с диагнозом, должны проводиться дополнительные обследования больных с подозрением на абдоминальный ишемический синдром. Эндоваскулярная диагностика – это передовой метод, заключающийся в том, что кровеносные сосуды исследуют с помощью ввода в них катетера, имеющего рентгеновские свойства. То есть метод позволят увидеть проблемы в сосудах без оперативного вмешательства. Эндоваскулярная диагностика используется при любых заболеваниях сосудов брюшной полости. Если есть показания, проводятся и эндоваскулярные операции. Заподозрить абдоминальный ишемический синдром можно по таким жалобам больного:

• постоянные боли в животе, особенно после еды, при выполнении каких-либо физических работ или эмоциональном напряжении;
• ощущения распирания и тяжести в верхнем сегменте брюшины;
• отрыжка;
• изжога;
• чувство горечи в ротовой полости;
• поносы или, наоборот, запоры;
• частые головные боли;
• одышка;
• пульсация в животе;
• потеря в весе;
• общие утомляемость и слабость.

Только наружный осмотр больного, а также стандартные методы диагностики (анализы крови, мочи, УЗИ) не являются решающими в обнаружении данного заболевания.

Позвоночный абдоминальный синдром

Данный вид патологии является одним из самых трудно выявляемых. Он заключается в том, что у больных имеются явные признаки проблем с ЖКТ (боли в животе, рвота, отрыжка, изжога, диарея или запоры), но вызваны они болезнями позвоночника или других отделов опорно-двигательной системы. Часто врачи не сразу правильно определяют причину, поэтому проводят лечение, не приносящее результатов. Так, по статистическим данным, около 40 % больных, имеющих остеохондроз грудного отдела, лечатся от несуществующих у них болезней кишечника и желудка. Еще печальнее картина с заболеваниями позвоночника. Боли в таких случаях чаще всего ноющие, тупые, абсолютно не связанные с приемом пищи, а если у пациентов имеются запоры или поносы, они не лечатся классическими методами. Вызвать позвоночный абдоминальный синдром могут следующие заболевания:

• спондилез;
• сколиоз;
• туберкулез позвоночника;
• синдромы, связанные с опухолевыми изменениями в позвоночном столбе;
• висцеральные синдромы (Гутцейта).

Печальнее всего то, что пациенты, жалующиеся на боли в животе и не имеющие патологий с ЖКТ, часто воспринимаются как симулянты. Чтобы выяснить причину необъяснимых абдоминальных болей, необходимо использовать дополнительные методы диагностики, такие как спондилография, рентген, МРТ, рентгенотомография, эхоспондилография и другие.