Что является маркером системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, вызывающих гиперпродукцию широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, что приводит к иммуновоспалительному повреждению тканей и нарушению функции внутренних органов [2].

Наряду с верификацией достоверного диагноза, важное значение у больных СКВ имеет установление причины имеющихся проявлений, что в значительной степени определяет выбор тактики ведения больных.

Конституциональные нарушения (слабость, похудание, лихорадка) наблюдаются как в дебюте, так и на разных этапах заболевания, при обострении или присоединении сопутствующей патологии. Лихорадка при активной СКВ обычно сопровождается другими признаками (поражение кожи, серозит, артрит, цитопения), тогда как при повышении температуры вследствие сопутствующих инфекций наблюдаются озноб и соответствующие лабораторные нарушения (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) [26].

Поражение суставов — частый симптом СКВ, характеризующийся умеренной болью и воспалительными изменениями (преимущественно лучезапястных суставов, мелких суставов кисти и коленных), непродолжительной утренней скованностью и отсутствием эрозивных изменений на рентгенограммах. Синовиальная жидкость при СКВ прозрачная, вязкость нормальная, лейкоцитоз отсутствует, в мазке преобладают мононуклеарные клетки. Возможно обнаружение LE-клеток, антиядерных антител и снижение уровня компонентов комплемента, однако данные тесты не имеют диагностического и прогностического значения [23, 11].

Частота перикардита, по данным аутопсийных и эхокардиографических исследований, достигает 60-70%, однако клинически очевидное поражение перикарда встречается примерно у каждого 4-го больного, сопровождаясь, как правило, и другими признаками активности волчаночного процесса. Выпот представляет собой экссудат с высоким содержанием белка и низким содержанием глюкозы, клеточный состав — преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Может развиваться геморрагический выпот. По иммунологическим исследованиям обнаруживают АЯА, антитела к двуспиральной ДНК, LE-клетки, низкий уровень СЗ- и С4-компонента комплемента. Клиническую картину острого перикардита у больных СКВ могут имитировать и другие состояния: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или инфаркт легких, инфаркт миокарда, аневризма аорты [12].

Миокардит встречается на фоне высокой активности заболевания (в сочетании с поражением других структур ceрдца), артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС), но может быть и следствием высокой кумулятивной дозы ГК или токсического действия циклофосфамида и длительного использования аминохинолиновых препаратов. Миокардит проявляется различными нарушения сердечного ритма, наиболее часто регистрируются синусовая тахикардия или атриовентрикулярные блокады I—II степени. Характерным для СКВ клапанным поражением считается эндокардит Либмана—Сакса с наличием асептических вегетаций на клапанах сердца, папиллярных мышцах или эндокарде. Описаны тяжелые формы эндокардита с лихорадкой, выраженной тахикардией, грубым шумом при аускультации, тромбоэмболическими осложнениями и анемией [33].

Поражение легких - нередкое проявление СКВ, может быть связано с активностью заболевания, сопутствующей патологией и влиянием лекарств. Наиболее частым проявлением со стороны легких является развитие инфекционных осложнений вследствие неблагоприятного иммунного фона и применения иммуносупрессантов, при этом возбудителями могут оказаться как типичные, так и атипичные патогены, включая грибы и микобактерии. Вовлечение плевры в патологический процесс встречается у 41—56% больных СКВ, чаще у мужчин. Плевральная боль может оказаться предвестником обострения СКВ, появляется за несколько недель до другой органной симптоматики сопровождаться лихорадкой, одышкой и кашлем. Болевой плевральный синдром требует дифференциальной диагностики с ТЭЛА (особенно у больных с аФЛ), инфекцией, опухолью. Плевральный выпот небольшой по объему, двусторонний, представляет собой экссудат с содержанием глюкозы >70 мг/дл, лактатдегидрогеназы 7,2. Данные о специфичности определения АЯА в плевральной жидкости у больных СКВ противоречивы [16, 30, 25].

Острый волчаночный пневмонит встречается у 1-9% больных СКВ и по клинической картине практически не отличим от инфекционной пневмонии: лихорадка, кашель, одышка и гипоксемия, в некоторых случаях — кровохарканье, при рентгенологическом обследовании выявляются одно или двухсторонние альвеолярные инфильтраты, преимущественно в нижних отделах. Нередко острый волчаночный пневмонит является первым и единственным симптомом заболевания, ассоциируется с высокими показателями летальности, особенно в отсутствие четкого диагноза и адекватных методов лечения с применением высоких доз ГК, циклофосфамида, плазмафереза и генно-инженерных биологических препоратов (ритуксимаб). [8, 21].

Частота проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно варьирует (от 1 до 30%), так как большинство исследователей связывают эти проявления не с СКВ а с развитием осложнений. Наиболее часто (до 50%) встречаются анорексия, тошнота и рвота, как при обострениях, так и на фоне осложнений болезни, например, и приема лекарств. Ряд симптомов имеет очень важное диагностическое значение: например, язвенный стоматит относится к диагностическим критериям заболевания и встречается главным образом в активной фазе СКВ, а васкулит кишечника ассоциируется с высокими показателями летальности. Следует помнить, что поражение слизистой оболочки, может не сопровождатся жалобами или они минимальны, поэтому тщательный осмотр полости рта для выявления поражения обязателен у всех больных. Поражение слизистой оболочки встречается и на фоне иммуносупрессивной терапии [29].

Поражение печени при СКВ приходится наблюдать нечасто; оно не относится к диагностическим критериям заболевания. Гепатомегалия и повышение уровня печеночных ферментов в большинстве случаев обусловлены либо ожирением, либо лекарственной терапией.

Гематологические нарушения входят в число диагностических критериев СКВ, а также являются маркерами тяжести и прогностическими предикторами болезни. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) и тромбоцитопения встречаются у 7—13 и 16—27% больных соответственно и в большинстве случаев являются тяжелыми проявлениями. Лейкопения (в основном лимфопения) регистрируется в 20-50% случаев при СКВ. Тромбоцитопения развивается главным образом при активном заболевании, сочетание тромбоцитопении и АГА получило название синдрома Эванса.

Определенных знаний требует трактовка острофазовых показателей у больных СКВ. СОЭ — высокочувствительный, но неспецифичный маркер системного воспаления, имеющий ограниченное значение для диагностики СКВ. Сведения о корреляции СОЭ с активностью волчаночного процесса противоречивы.

СРБ — основной острофазовый белок плазмы крови и наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. У больных СКВ четкой корреляции между уровнем СРБ и активностью заболевания не выявлено.

АФС — невоспалительная аутоиммунная патология, характеризующаяся сочетанием рецидивирующих тромбозов, патологией беременности и повышенными уровнями аФЛ. При СКВ частота выявления положительных аФЛ составляет от 10 до 65%, вторичный АФС встречается примерно у каждого 3-го больного. Многие клинические и лабораторные признаки АФС могут имитировать как активные, так и неактивные проявления СКВ [3, 24, 34].

Курация больных СКВ — непростая задача. Данные литературы и собственный опыт указывают на нередкие затруднения при верификации диагноза, особенно при атипичных вариантах болезни. Огромное значение имеют пра- вильная оценка клинических и лабораторных проявлений у каждого больного, выявление обострения основного заболевания и сопутствующей патологии, оценка влияния проводимой терапии, поиск прогностических маркеров. Грамотный подход к мониторингу больных, знание возможных причин развития и особенностей симптоматики СКВ — залог своевременной адекватной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни больного, минимизации побочных явлений иммуносупрессивной терапии.

1. Иванова М.М. Системная красная волчанка. В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина,2004;253-41.

2. Клинические рекомендации по ревматологии. Под ред. акад. Е.Л. Насонова. 2-е зд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;429-81.

3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;440 с.

4. Abraham S., Begum S., Isenberg D. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2004; 63:123-9.

5. Bastian H.M., Roseman J.M., McGwin Jr. G. et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis. Lupus 2002; 1:152-60.

6. Bertsias G., Salmon J., Boumpas D. Therapeutic opportunites in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69: 1603-11.

7. Calvo-Alen J., Bastian H., Straaton K. et al. Identification of patient subsets among Those presumptively diagnosed with, referred, md/or followed up for systemic lupus erythematosus at the large tertiary care center. Arthr Rheum 1995; 38:1475-84.

8. Carette S., Macher A.M., Nussbaum A. et al. Severe, acute pulmonary disease in patients with systemic lupus erythematosus: Ten years of experience at the National Institutes of Health. Sem Arthr Rheum 1984; 14:52-9.

9. Crowson A.N., Magro C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutaneous Pathol 2001; 28:1-23.

10. Dvorkina O., Ginzler E.M. Corticosteroid and nonsteroid anti-inflammatory drug use in systemic lupus erythe-

matosus. In: Lahita R. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 1045-60.

11. Fernandez A., Quintana G., Matteson E.L.et al. Lupus arthropathy: Historical evolution from deforming arthritis to rhupus. Clin Rheumatol 2004; 23:523-6.

12. Giunta A., Picillo U., Maione S. et al. Spectrum of cardiac involvement in systemic

32. lupus erythematosus: Echocardiographic, echo-Doppler observations and immunologic investigations. Acta Cardiol 1993; 48: 183-97.

13. Hanly J.G., Su L., Farewell V. et al. Prospective study of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus.

J Rheum 2009; 36:1449-59.

14. Hiramatsu N., Kuroiwa T, Ikeuchi H. et al. Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:702-7.

15. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for: he classification of systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1997; 40:1725.

16. Jain D., Halushka M.K. Cardiac pathology of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2009; 62:584-92.

17. Levey A.S., Bosch J., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Int Med 1999; 130:461-70.

18. Makary R., Davis C, Shuja S. Medium-and small-vessel vasculitis with large bowel infarction in systemic lupus erythematosus: A case report. Am J Gastroenterol 2009; 9:1859-60.

19. Nguyen H., Niharika K. Intestinal pseudo-obstruction as a presenting manifestation of systemic lupus

erythematosus. South Med J 2004; 97:186-9.

20. Orellana C, Collado A., Hernandez M.V. et al. When does amyloidosis complicate systemic lupus erythematosus?

Lupus 1995; 4:415-7.

21. Pasoto S.G., Borba E.F., Bonfa E. et al. Lupus pleuritis: a relevant factor for pulmonary tuberculosis. Lupus 2010; 19:1585-90.

22. Petri M., Orbai A.-M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2012; 64(8):2677-86.

23. Petri M. Musculoskeletal complications of SLE in the Hopkins Lupus Cohort: Anupdate. Arthr Rheum 1995; 8(3): 137-45.

24. Piette J.-C, Wechsker В., Frances С et al. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome:

reflection about the relevance of ARA criteria. J Rheum 1992; 20: 1835-7.

25. Quadrelli S., Alvarez C, Arce S. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus: Analysis of 90 necropsies. Lupus 2009; 18:1053-60.

26. Rovin B.H., Tang Y., Sun J. et al. Clinical significance of fever in the systemic lupus erythematosus patient receiving steroid therapy. Kidney Int 2005; 68(2):747-59.

27. Runyon B.A., LaBreque D.R., Anuras S. The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1980; 69:187-94.

28. Siedner M.J., Gelber A.C., Rovin B.H. et al. Diagnostic accuracy study of urine dipstick in relation to 24-hour measurement as a screening tool for proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol 2008; 35:84-90.

29. Sultan S.M., loannou Y, Isenberg D.A. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus

erythematosus. Rheumatology 1999; 38:917-32.

30. Swigris J.J., Fischer A., Gillis J. et al. Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus.

Chest 2008; 133:271-80.

31. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of uremic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1982; 25: 1271-7.

32. Tektonidou M.G. Renal involvement in the antiphospholipid syndrome (APS)-APS nephropathy. Clin Rev Allergy Immunol 2009; 36:131-40.

33. Wang D.Y., Yan PC, Yu W.L. et al. Comparison of different diagnostic methods for lupus pleuritis and pericarditis: A prospective 3 year study. J Formos Med Assoc 2000; 99:375-80.

34. Weber M., Hayem G., Meyer O. et al. The Sapporo criteria for antiphospholipid syndrome. Arthr Rheum 2001; 44:1965-6.

35. Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 5:241-50.

36. Werth Y, Keller C, Dutz J. Skin. In: R. Lahita. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 747-68.

Симптомы

Самые первые симптомы красной волчанки — покраснения и высыпания с четкой локацией на верхней части лица, по форме напоминающие бабочку, они хорошо заметны под глазами, на щеках, на переносице. Часто сыпь сопровождается зудом. Такие симптомы могут время от времени обостряться, а затем снова затихать. Именно поэтому их можно легко спутать с любыми другими проявлениями, например, обыкновенной аллергией, с которой не каждый пациент обратится к доктору. Куда более серьезными симптомами можно считать судороги, повышенную температуру тела, воспаление суставов, которое может причинять невыносимую боль. Нередко при красной волчанке фиксируют увеличение лимфоузлов, сильную головную боль, изъязвления на слизистой ротовой полости, нарушение работы пищеварительной системы.

Диагностика

У больных вырабатываются специфические антинуклеарные антитела – иммуноглобулины, которые свидетельствуют об иммунных нарушениях у пациента. В данном случае маркерами красной волчанки являются LE клетки. Их можно обнаружить в крови у человека на начальной стадии заболевания или в период обострения. Анализ проводится как при первичном обращении для диагностики, так и для контроля эффективности в период лечения.

Несмотря на то что теоретически в медицине различаются несколько видов волчанки, чаще всего в России медики имеют дело с СКВ (системная красная волчанка) – это самая распространенная форма, от которой страдают до 90 % всех больных. Также различают: - неонатальную волчанку – болезнь новорожденных, которые инфицируются через плацентарный кровоток от матери; - кожную – при которой поражаются только кожные покровы, без серьезных системных сбоев в организме - лекарственную – такая форма провоцируется приемом лекарственных препаратов.

Причины возникновения

Красная волчанка - болезнь неизлечимая, ее этиология (причины) медикам до сих пор до конца не понятна, именно поэтому ученые назвали СКВ самым сложным заболеванием в мире. Иммунные нарушения, на основе которых зарождается патология, базируются на аутоиммунной реакции, при которой клетки иммунитета вместо борьбы с патогенными вирусами распознают свои собственные, как чужеродные и атакуют их.

Наследственность – один из решающих факторов, который влияет на развитие заболевания у человека. Но нельзя утверждать, что только при неблагоприятном анамнезе болезнь может развиваться. Образ жизни, стрессовые ситуации, различные приобретенные инфекции и тяжесть их последствий, курение, алкоголь, избыточная масса тела, а также некоторые лекарственные препараты могут быть провокаторами болезни. В свою очередь, обостряться она может при долгом пребывании на солнце: ультрафиолет, жара и высокая влажность – самые благоприятные условия для развития заболевания.

Как известно, 20-й век стал переломным в развитии медицины. В том числе, значительно улучшились показатели по выживаемости пациентов с диагнозом красная волчанка, сократились случаи инвалидизации. Новейшие препараты, методики, поддерживающая медикаментозная терапия помогают купировать тяжелые симптомы, приостанавливать разрушение внутренних органов и тканей человека.

Беременные – в группе риска

Одним из самых опасных по последствиям состояний при красной волчанке была беременность. До середины 20 века женщинам детородного возраста с диагнозом СКВ или имеющим в анамнезе подобную наследственность было фактически противопоказано планировать беременность из-за высоких рисков невынашивания. В худшие времена почти в половине подобных случаев беременность заканчивалась внутриутробной гибелью плода или серьезными угрозами для жизни женщины.

В современной медицине подобные факты также встречаются, но сегодня у врачей гораздо больше инструментов, для того чтобы обеспечить благоприятное течение беременности и родовспоможения. Хотя угрозы могут сохраняться, например, когда женщина узнает о тяжелом диагнозе, только будучи в положении, или уже после родов.

В медицинской практике, например, описан такой случай. Одна из пациенток до момента рождения ребенка в 30 лет не подозревала о том, что больна красной волчанкой. А после родов врачи долгое время не могли поставить ей диагноз. Ребенок родился недоношенным – на 26-й неделе, с небольшим весом и диагнозом ДЦП. Долгое время малыш находился в реанимации, на аппарате ИВЛ. У мамы воспаление брюшины, непрекращающаяся высокая температура тела, невыносимая боль в суставах, периодическая потеря сознания. Все узкие специалисты после обследования не увидели никаких отклонений. Диагноз был поставлен случайно, когда пациентка находилась в реанимации, на волоске от смерти. Последовал курс гормональных препаратов, после которого — алопеция (выпадение волос) и стремительный набор веса. И у малыша, и у мамы — неутешительные прогнозы на жизнь, поддерживать которую помогли многочисленные курсы реабилитации и медикаментозной терапии для обоих.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

1. Для остеоартроза наиболее характерны боли:
а) механического типа;
б) воспалительного типа.

2. Стартовые боли при остеоартрозе наблюдаются в случаях, осложненных:
а) реактивным синовитом;
б) ущемлением некротизированного хряща между суставными поверхностями.

3. Укажите клинические признаки трохантерита (периартрита тазобедренного сустава), позволяющие дифференцировать его от коксартроза:
а) ограничение и болезненность активных и пассивных движений в суставе;
б) отсутствие ограничения и болезненности пассивных движений в суставе;
в) острое развитие болевого синдрома;
г) усиление болей при отведении бедра;
д) усиление болей в ночное время.

4. Узелки Гебердена – это костные утолщения:
а) проксимальных межфаланговых суставов;
б) дистальных межфаланговых суставов.

5. Узелки Бушара – это костные утолщения:
а) проксимальных межфаланговых суставов;
б) дистальных межфаланговых суставов;
в) пястно-фаланговых суставов.

6. Какая деформация чаще возникает при гонартрозе?
а) genu valgum;
б) genu varum;
в) genu recurvatum.

7. Укажите рентгенологические признаки остеоартроза, входящие в критерии постановки диагноза:
а) сужение суставной щели;
б) околосуставной остеопороз;
в) остеофиты;
г) уплотнение замыкательных пластин (остеосклероз);
д) подвывихи суставов.

8. В каком отделе бедренно-большеберцового сочленения чаще развиваются изменения при гонартрозе:
а) медиальном;
б) латеральном.

9. В классификации остеоартроза по Kellgren и Lawrence выделяют:
а) 3 стадии (I, II, III);
б) 4 стадии (0, I, II, III);
в) 5 стадий (0, I, II, III, IV).

10. На ранних стадиях подагры у больных, как правило, имеется:
а) моноартрит;
б) полиартрит.

11. К основным диагностическим признакам склеродермии относятся:
а) очаговый и диффузный нефрит;
б) синдром Шегрена;
в) синдром Рейно;
г) истинная склеродермическая почка;
д) полиневрит.

12. К дополнительным диагностическим признакам склеродермии относятся:
а) базальный пневмосклероз;
б) поражение ЖКТ;
в) телеангиоэктазии;
г) гиперпигментация кожи;
д) остеолиз.

13. Для суставного синдрома при системной склеродермии характерным являются:
а) кальциноз мягких тканей в области суставов пальцев;
б) остеолиз ногтевых фаланг;
в) остеофитоз;
г) поражение крупных суставов;
д) спондилит.

14. CREST-синдром включает поражение пищевода:
а) да;
б) нет.

15. При системной склеродермии наиболее часто из отделов ЖКТ поражается:
а) пищевод;
б) желудок;
в) тонкая кишка;
г) толстая кишка.

16. При дерматомиозите чаще возникает:
а) мышечная слабость;
б) мышечная атрофия.

17. Гелиотропная сыпь при дерматомиозите возникает на:
а) верхних веках;
б) нижних веках.

18. Диагностическое значение при дерматомиозите имеет:
а) повышение уровня белков острой фазы;
б) высокая активность креатинфосфокиназы;
в) умеренный лейкоцитоз;
г) наличие гемолитической анемии.

20. Диагностическую ценность при системной красной волчанке представляет выявление антител:
а) к нативной ДНК;
б) к денатурированной ДНК;
в) к митохондриям;
г) к тромбоцитам.

21. При системной красной волчанке чаще возникает:
а) спленомегалия;
б) лимфаденопатия.

22. При системной красной волчанке обычно наблюдается:
а) лейкоцитоз;
б) лейкопения.

23. При системной красной волчанке чаще выявляют:
а) лейкопению;
б) лейкоцитоз;
в) тромбоцитоз;
г) тромбоцитопению.

24. При хроническом течении системной красной волчанки сгибательные контрактуры пальцев рук обусловлены:
а) периартикулярным поражением;
б) костными деформациями.

25. Для системной красной волчанки характерна анемия:
а) гемолитическая;
б) макроцитарная;
в) нормоцитарная нормохромная.

26. Небактериальный веррукозный эндокардит при системной красной волчанке (Либмана – Сакса) возникает чаще всего на:
а) аортальном клапане;
б) митральном клапане;
в) клапане легочной артерии;
г) трехстворчатом клапане.

27. Маркером системной красной волчанки является:
а) ревматоидный фактор;
б) антинуклеарные антитела.

28. Синдром Шегрена – хроническое воспалительное заболевание, при котором снижается секреция слезных и слюнных желез, что приводит к:
а) сухому кератоконъюнктивиту;
б) ксеростомии.

29. При синдроме Шегрена саливация:
а) повышена;
б) понижена.

30. Для болезни Шегрена характерны:
а) артрит;
б) высокий титр ревматоидного фактора в сыворотке крови;
в) лейкопения.

Ответы
1 – а. 2 – б. 3 – б, в, д. 4 – б. 5 – а. 6 – б. 7 – а, в, г. 8 – а. 9 – в. 10 – а. 11 – в, г. 12 – в, г. 13 – а, б. 14 – а. 15 – а. 16 – а. 17 – а. 18 – б. 19 – в. 20 – а. 21 – а. 22 – б.
23 – а, г. 24 – а. 25 – в. 26 – б. 27 – б. 28 – а, б. 29 – б. 30 – а, б, в.

Ответ
Клинический диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I степени. Синдром Рейно.

Комплексное исследование аутоантител, относящихся к иммунологическим критериям системной красной волчанки (АНА, анти-dsDNAи антител к кардиолипину), которое используется для диагностики этого заболевания.

Серологическая диагностика СКВ;

аутоантитела при СКВ.

Serologic Tests, SLE;

Immunological Criteria, SLE.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями и широким спектром аутоантител. Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды антител:

• Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА обнаруживаются у 98 % пациентов с СКВ. Такая высокая чувствительность означает, что отрицательный результат исследования исключает диагноз "СКВ". Эти антитела, однако, не специфичны для СКВ: они также выявляются в крови пациентов с другими заболеваниями (другие заболевания соединительной ткани, аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз, некоторые злокачественные новообразования). Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Наиболее характерны для СКВ гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
• Анитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA) – аутоантитела, направленные против собственной двуспиральной ДНК. Они являются разновидностью АНА. Анти-dsDNA обнаруживаются приблизительно у 70 % пациентов с СКВ. Хотя чувствительность анти-dsDNAв отношении СКВ ниже, чем у АНА, их специфичность достигает 100 %. Такая высокая чувствительность означает, что положительный результат теста подтверждает диагноз "СКВ".
• Антифосфолипидные антитела – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против фосфолипидов и связанных с ними молекул. В эту группу входят антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину V, фосфатидил-протромбину и другие. 5-70 % пациентов с СКВ имеют антифосфолипидные антитела. Наиболее часто выявляемым видом антифосфолипидных антител являются антикардиолипиновые антитела (АКА). АКА направлены против одного из фосфолипидов мембраны митохондрий, называемого кардиолипином (известно, что АКА направлены не на сам фосфолипид, а на плазменный аполипопротеин, ассоциированный с кардиолипином).

Диагностика СКВ достаточно трудна и носит комплексный характер. Иммунологические нарушения – это характерная черта этого заболевания, и лабораторные исследования являются частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок врачу (и пациенту) необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике этого заболевания и как правильно интерпретировать их результаты.

Ранее к диагностическим критериям СКВ относили LE-клетки и стойкие ложноположительные серологические тесты на сифилис. С развитием методов лабораторной диагностики и более полным пониманием патогенеза СКВ диагностические критерии менялись. В настоящее время для диагностики СКВ наиболее часто ориентируются на классификационные критерии Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 г. Они включают в себя клинические признаки, показатели крови и иммунологические нарушения (всего 11 критериев). При выявлении у пациента 4 и более критериев ACR диагноз "СКВ" считается вероятным. К иммунологическим критериям ACRотносятся:

• Наличие антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA), антител к антигену Smith (анти-Sm) или антифосфолипидных антител (включая антикардиолипиновые антитела IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт и ложноположительные реакции на сифилис) – 1 балл. Видно, что в классификации ACR все три вида аутоантител объединены в один критерий.
• Наличие антинуклеарных антител АНА – 1 балл. Более высокий титр (более 1:160) более специфичен для СКВ.

В 2012 г. эти критерии были пересмотрены с учетом новых представлений о СКВ, результатом чего стали классификационные критерии СКВ SLICC. Интерпретация иммунологических нарушений при СКВ подверглась значительным изменениям.К иммунологическим критериям SLICCотносятся:

• Наличие АНА в титре, превышающем референсное значение лаборатории – 1 балл;
• Наличие анти-dsDNA в титре, превышающем референсное значение лаборатории, или при использовании ИФА (ELISA) – в два раза превышающем лабораторное значение – 1 балл;
• Наличие анти-Sm – 1 балл;
• Наличие антифосфолипидных антител, включая антикардиолипиновые антитела IgG, IgM и IgA в высоком и среднем титре, волчаночный антикоагулянт, ложноположительный результат антикардиолипинового теста/микрореакции преципитации на сифилис, антител к бета-2-гликопротеину IgG, IgM и IgA) – 1 балл;
• Снижение уровня комплемента (C3,C4 или C50) – 1 балл;
• Положительный результат прямого теста Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии) – 1 балл.

При выявлении у пациента 4 и более критериев SLICC (при этом обязательно наличие одного клинического и одного иммунологического критерия) диагноз "СКВ" считается вероятным. Видно, что критерий АНА остался неизменным, в то время как анти-dsDNA, анти-Smи антифосфолипидные антитела были разделены на самостоятельные критерии. Кроме того:

(1) рекомендован более строгий подход к интерпретации результата анализа на анти-dsDNA при использовании метода ИФА (титр должен быть в два раза больше референсного значения);

(2) антикардиолипиновые антитела в низком титре более не принимаются во внимание;

(3) добавлен класс IgA антикардиолипиновых антител и антител к бета-2-гликопротеину;

(4) добавлены дополнительные критерии (снижение уровня комплемента, антител к бета-2-гликопротеину и пр.).

В данное комплексное исследование вошли наиболее частовстречающиеся аутоантитела при СКВ (АНА, анти-dsDNA и антикардиолипиновые антитела). Хотя эти три вида антител по-прежнему остаются важными критериями, появляются новые критерии, которые могут быть полезны для диагностики СКВ. Поэтому в некоторых случаях этот комплексный анализ дополняют другими лабораторными тестами. Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике СКВ, их следует оценивать только в комплексе с клиническими данными.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики системной красной волчанки.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов системной красной волчанки: лихорадки, поражения кожи (эритема-бабочка, дискоидные и другие высыпания на коже лица, предплечий, груди), артралгий/артрита, пневмонита, перикардита, эпилепсии, поражения почек;
• при наличии типичных для СКВ изменений в клиническом анализе крови: гемолитической анемии, лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении.

Что означают результаты?

1. Антинуклеарный фактор

Титр: Что может влиять на результат?

• Время, прошедшее с начала болезни;
• активность болезни.



• Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, ревматолог.

Литература

• Petri Met al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.
• Gibson K, Goodemote P, Johnson S. FPIN’s clinical inquiries: antibody testing for systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1407-9.
• Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical review. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:10-3.
• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.