Советы при повышении температуры тела после операции (лихорадке)
Нормальная температура “ядра” человека колеблется в диапазоне 36-38°С. Поскольку ночью мы бездействуем, к утру мы остываем до 36°С. В течение дня паши “механизмы” постоянно работают, и к ночи мы нагреваемся (вплоть до 38°С).
Лихорадка - это патологическое состояние, отражающее системный ответ па воспалительный процесс. Внутренняя температура превышает 38°С и иногда даже 40°С.
Злокачественная гипертермия — это редкая угрожающая жизни реакция на ингаляционные анестетики или некоторые мышечные релаксанты. Температура "ядра" превышает 40°С. Патологический метаболизм кальция в скелетных мышцах вызывает жар, ацидоз, гинокалиемию, мышечную ригидность, коагулонатию и коллапс.
• Прекратить анестезию
• Бикарбонат натрия (2 мэкв/кг внутривенно)
• Дантролен (блокатор кальциевых каналов в дозе 2,5 мг/кг внутривенно)
• Продолжить дантролен (1 мг/кг каждые 6 часов в течение 48 часов)
• Охлаждать больного (обтирание спиртом и льдом)
P.S. Dantrolene (Dantrium). Дозируется в флаконы по 20 мг. Обладает уникальной способностью проявлять спазмолитичекую активность вне центральной нервной системы. В РФ не зарегистрирован.
Макрофаги активируются бактериями и эндотоксином. Активированные макрофаги освобождают интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и интерферон, которые воздействуют па гипоталамический центр терморегуляции.
Да. Аспирин, ацетоминофен и ибупрофен являются ингибиторами циклооксигеназы, которые блокируют образование простагландинов (PGE2) в гипоталамусе и эффективно лечат лихорадку.
Этот вопрос остается спорным. Нет доказательств того, что подавление повышенной температуры улучшает исход заболевания. Однако субъективно больные чувствуют себя гораздо лучше, и постовые сестры реже вызывают хирургов.
Безусловно. Лихорадка свидетельствует о развитии патологического процесса (часто излечимого). Порог поиска причины лихорадки зависит от больного. Температура 38°С после трансплантации органов требует пристального внимания. В то же время такую же температуру у здорового студента-медика через 24 часа после аппендэктомии можно проигнорировать.
• Назначьте бактериальный посев крови, исследование мочи но Граму и бактериальный посев мочи, исследование мокроты по Граму и посев мокроты
• Осмотрите зону хирургического разреза
• Осмотрите места прежних инъекций и стоящих катетеров па предмет тромбофлебита
• Если при аускультации вы услышали подозрительные шумы, назначьте рентгенографию грудной клетки
Традиционной причиной считается ателектаз, хотя тотальный пневмоторакс не вызывает лихорадку. Почему же небольшой ателектаз сопровождается повышением температуры, а тотальный ателектаз (пневмоторакс) нет? Наиболее вероятно, что при стерильном ателектазе нет причин для развития лихорадки (в раннем послеоперационном периоде коллабированное легкое обычно не инфицировано).
Безусловно. Спустя 24 часа после хирургических вмешательств у большой группы больных исследовалась жизненная емкость легких. Наиболее низкие показатели отмечены после операций на верхних отделах живота. Следом идут операции на нижних отделах живота, затем (вопреки ожиданию) — торакотомии, стернотомии и операции па конечностях.
Да, но не спасает от лихорадки.
Условно рана считается инфицированной, если на каждый грамм тканей приходится 10 5 микроорганизмов.
У человека в каждом миллилитре слюны содержится до 108 аэробных и анаэробных, грамположительпых и грамотрицательных бактерий. Поэтому все рапы от укуса человека должны считаться "загрязненными". Как ни странно, рапы от укуса животных менее инфицированы (безопаснее поцеловать собаку, чем жениха или невесту).
В случае лихорадки (t = 39°С) хирургический разрез нужно осмотреть в первые 12 часов после операции. Обратите внимание на возможный гнилостный запах, серозное отделяемое и повышенную болезненность раны (все послеоперационные рапы болят), наличие или отсутствие крепитации. Микроскопическое исследование серозного отделяемого с окраской препарата на грамположительные палочки подтвердит или опровергнет диагноз клостридийиой инфекции.
• Рану нужно немедленно открыть и провести инфузионную дезинтоксикационную терапию. Основным методом лечения является хирургическая обработка рапы с иссечением некротических участков в пределах здоровых тканей (кожи, мышц, фасций). Расширьте рану и не пытайтесь ее зашивать
• Назначьте пенициллин по 12 млн. ЕД/сутки внутривенно в течение 1 педели
• Положительное воздействие гипербарической оксигенации достоверно не доказано
Встречаются гемолитическая стрептококковая гангрена, идиопатическая гангрена мошонки и некротические флегмоны, вызванные синергическими грам-отрицательными микроорганизмами. Каждое из этих заболеваний является самостоятельным, по все они объединены в единую категорию некротических фасциитов. Первостепенные лечебные мероприятия заключаются в:
1. Поддержке водно-электролитного баланса
2. Назначении антибиотиков широкого спектра действия (трехвалентная терапия)
3. Широкой хирургической обработке раны с иссечением некротических тканей.
Трехвалентная антибактериальная терапия направлена па уничтожение угрожающей жизни инфекции, когда больной находится в тяжелом состоянии, а хирург очень обеспокоен.
1. Антибиотики, действующие на грамположительную флору (ампициллин).
2. Антибиотики, действующие на грамотрицательную флору (гентамицин).
3. Антибиотики, действующие на анаэробную флору (флагил).
Чтобы избежать кандидоза и развития резистентной инфекции, нужно как можно быстрее определить чувствительность возбудителя к антибиотикам и продолжить лечение соответствующим препаратом.
Это операции на желудочно-кишечном тракте, особенно при вскрытии толстого кишечника.
От 12 часов и до 7 дней после операции.
Рану нужно раскрыть и полностью дренировать.
Орошение раны водой уменьшает бактериальное загрязнение и способствует заживлению. Спирт оказывает токсическое действие па ткани. Гидрохлорит натрия (раствор Дакина) и перекись водорода разрушают фибробласты и замедляют эпителизацию. Существует простое правило: не вводите в рану ничего такого, что бы вы не закапали в свой глаз.
Чем дольше стоит мочевой катетер (Фолея), тем вероятнее развитие инфекции. К 5-7 дню после операции у большинства больных развивается восходящая инфекция мочевых путей.
Рост микроорганизмов в посеве мочи, превышающий 105 бактерий/мл, указывает на инфекцию мочевых путей. Большое подозрение на инфекцию мочевых путей вызывает наличие лейкоцитов в моче.
Септический тромбофлебит (вызванный катетеризацией вен) и скрытые (часто внутрибрюшинные) абсцессы могут проявиться даже спустя 2 недели и более после операции.
Госпитальная (внутрибольничная) лихорадка, которая возникает в ходе пребывания пациента в стационаре, отмечается примерно у 10-30% больных, причём каждый третий из них умирает.
Госпитальная лихорадка усугубляет течение основного заболевания и в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же патологией, не осложнённой лихорадкой.
Клиническое состояние конкретного больного диктует объём первоначального обследования и принципы лечения лихорадки. Возможны следующие основные клинические состояния, сопровождающиеся госпитальной лихорадкой.
- Неинфекционная лихорадка:
- обусловленная острыми заболеваниями внутренних органов (острый инфаркт миокарда и синдром Дресслера, острый панкреатит, перфорированная язва желудка, мезентериальная (брыжеечная) ишемия и инфаркт кишечника, острый тромбофлебит глубоких вен, тиреотоксический криз и др.);
- связанная с медицинскими вмешательствами: гемодиализ, бронхоскопия, переливание крови, лекарственная лихорадка, послеоперационная неифекционная лихорадка.
- Инфекционная лихорадка: пневмония, инфекция мочевых путей (уросепсис), сепсис вследствие катетеризации, раневая послеоперационная инфекция, синуситы, эндокардит, перикардит, аневризма грибкового происхождения (микотическая аневризма), диссеминированный кандидоз, холецистит, внутрибрюшные абсцессы, бактериальная транслокация кишечника, менингит и др.
Лихорадка во время гемодиализа связана с загрязнением диализного оборудования эндотоксинами, хотя бактериемия при этом возникает редко. Если у больного на фоне гемодиализа появилась лихорадка, то диализ прекращают и забирают кровь на посев, а лечение антибиотиками начинают немедленно.
Нет необходимости в прекращении гемодиализа, если, несмотря на лихорадку, состояние больного улучшается. Тем не менее, и у такого больного необходимо сделать посев крови.
Стартовая антимикробная терапия должна включать препараты, действующие как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы. В частности назначают ванкомицин, подавляющий грамположительные микроорганизмы, особенно из-за опасности инфекции, вызываемой золотистым и эпидермальным стафилококками (препарат действует на штаммы, как не продуцирующие, так и продуцирующие пенициллиназу).
Лихорадка возникает после бронхоскопии в 15% случаев, обычно становясь заметной в первые часы после манипуляции. В 6% случаев после бронхоскопии возможно развитие пневмонии, но бактериемия наблюдается редко.
Лихорадка возникают у 1-4% больных, получающих препараты крови. Как правило, лихорадочная реакция появляется в течение 6 часов после гемотрансфузии. Она бывает обусловлена антилейкоцитарными антителами, но не гемолизом.
Приблизительно у 15% больных в течение 1-й недели после обширных операций возникает лихорадка. Однако, у 2/3 из них инфекция отсутствует. Большинство послеоперационных неинфекционных лихорадок проявляются как единичных эпизоды и не рецидивируют.
При первом же приступе лихорадки необходимо провести тщательное объективное обследование. Если объективный осмотр не выявляет никакой патологии, то не следует проводить какие-либо клинические тесты, за исключением случаев иммунодефицита или рецидива лихорадки.
Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана с характером выполненного хирургического вмешательства. Хирургические раны подразделяются на три группы:
- Чистая хирургическая рана (когда ни брюшную полость, ни грудную клетку не вскрывали). Частота инфицирования составляет 2%.
- Загрязнённая хирургическая рана (когда брюшная полость или грудная клетка были вскрыты). Частота инфицирования такой раны составляет 20%.
- Грязная хирургическая рана (был прямой контакт с гнойным материалом или содержимым кишечника). Частота инфицирования составляет 40%.
Большинство нагноений — неосложнённые, что означает вовлечение в процесс лишь кожи и подкожных тканей. Лечение состоит в санации ран и дренировании, а для борьбы с кожной микрофлорой используют ванкомицин.
Некроз вовлечённых в патологический процесс тканей вызывают клостридии и бета-гемолитические стрептококки. В отличие от других нагноений (возникающих на 5-7-е сутки после операции) некротизирующие процессы заметны уже в первые дни после хирургического вмешательства. Вокруг разреза возникает заметный отёк, а на окружающей коже могут образоваться пузыри, заполненные экссудатом. Лечение состоит из внутривенного введения пенициллина и тщательной хирургической обработки ран. При запоздалой диагностике летальность составляет от 60 до 80%.
Комплексное лечение включает назначение антибиотиков, активных в отношении анаэробов (особенно Bacteroides fragilis) и аэробных грамотрицательных бактерий, обитающих в кишечнике, а также дренирование полости абсцесса (если возможно, то внебрюшинное: чрескожное, через прямую кишку, влагалище и др.)
В клинике внутренних болезней госпитальная лихорадка в 70% всех случаев вызвана инфекционным процессом . Поэтому в каждом случае госпитальной лихорадки необходимо в первую очередь заподозрить инфекцию.
Среди причин инфекционной госпитальной лихорадки доминируют — пневмония (37%), инфекции мочевых путей (23%), катетер-ассоциированная бактериемия (12%). Вместе они составляют более половины всех случаев внутрибольничных инфекций.
Понятно, что структура инфекций в значительной степени зависит от профиля больных, поступающих в те или иные отделения. Например, частота пневмонии варьирует от 0,5 случаев на 100 госпитализаций в коронарном отделении и до 9 случаев на 100 поступлений в ожоговом отделении. Летальность при инфекционной госпитальной лихорадке в основном зависит от типа инфекции. В частности, при бактериемии и госпитальной пневмонии она значительно выше, чем при инфекциях мочевыводящих путей, которые в целом характеризуются благоприятным прогнозом.
подраздел
ЛИХОРАДКА
Файл
Госпитальная лихорадка
Проанализировать заболеваемость ИМВП, послеоперационную лихорадку и факторы риска послеоперационной лихорадки у пациентов с ПКНЛ.
В период с 2007 по 2009 год последовательные пациенты из PCNL были зачислены из 96 центров, участвующих в Глобальном исследовании PCNL. Были включены только данные пациентов с предварительными образцами мочи и которые получали антибиотикопрофилактику. Была оценена предоперационная культура мочи мочевого пузыря и послеоперационная лихорадка (> 38,5 ° C). Взаимосвязь между различными пациентами и оперативными факторами и возникновение послеоперационной лихорадки оценивали с использованием логистических регрессионных анализов.
У восьмисот шестидесяти пяти (16,2%) пациентов была положительная культура мочи; Escherichia coli был самым распространенным микроорганизмом, обнаруженным в моче 350 пациентов (6,5%). Из пациентов с отрицательными дооперационными культурами мочи 8,8% развивали лихорадку после ПКНЛ, в отличие от 18,2% пациентов с положительными культурами мочи. Лихорадка развивалась чаще среди пациентов, чья культура мочи состояла из грамотрицательных микроорганизмов (19,4-23,8%) по сравнению с пациентами с грамположительными микроорганизмами (9,7-14,5%). Многовариантный анализ показал, что положительная культура мочи (отношение шансов [OR] = 2,12, CI [1,69-2,65]), исчисление стагрмона (OR = 1,59, CI [1,28-1,96]), дооперационная нефростомия (OR = 1,61, CI [1,19-2,17]), более низкий возраст пациентов (OR за каждый год 0,99, CI [0,99-1,00]), а диабет (OR = 1,38, CI [1,05-1,81]) увеличил риск послеоперационной лихорадки. Ограничения включают использование лихорадки как предиктора системной инфекции.
Приблизительно 10% пациентов, получавших ПЦНЛ, развивали лихорадку в послеоперационном периоде, несмотря на получение антибиотикопрофилактики. Риск послеоперационной лихорадки увеличивался в присутствии положительной бактериальной культуры мочи, диабета, скачков стагрмона и предоперационной нефростомии.
Чрескожная нефролитотомия (PCNL) является предпочтительным методом удаления почечных камней, особенно среди пациентов с большой или сложной нагрузкой на камень, в результате чего количество свободных камней превышает 90% [1, 2]. Тем не менее, до одной трети пациентов с PCNL испытывают некоторые периоперационные осложнения [3], наиболее распространенной является лихорадка, вторичная по отношению к инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая наблюдается у 21-39,8% пациентов [4, 5] , Хотя подавляющее большинство температурных повышений после PCNL носит временный характер, между 0,3 и 9,3% пациентов может развиться потенциально опасный для жизни сепсис [4, 5]. Предполагается, что патогенез UTI после лечения PCNL начинается с освобождения бактерий от хирургических манипуляций и / или фрагментации исчислений или введения бактерий через нефростомический тракт [6]. Кроме того, сообщалось, что многочисленные характеристики пациентов и оперативные факторы увеличивают риск инфицирования после PCNL, включая положительную дооперационную культуру мочи, женский пол, оперативное время, использование нефростомической трубки и предшествующие процедуры PCNL среди других [5- 8]. К сожалению, ассоциации между каким-либо одним фактором и риском заражения ВИЧ-инфекцией после PCNL в большинстве исследований были непоследовательными.
Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) показывают, что все потенциальные пациенты с PCNL с инфекционными камнями, недавняя история UTI или положительная культура мочи должны пройти антибиотикотерапию перед процедурой удаления камней и продолжить ее в течение менее 4 дней после операции [ 9]. Кроме того, антибактериальная профилактика также может снизить риск инфекционных осложнений после ПКНЛ среди пациентов со стерильной мочой и неинфекционными камнями [10]. Тем не менее, антибиотикопрофилактика не позволяет полностью исключить риск инфицирования, связанный с процедурой PCNL [5, 7].
Отдел клинических исследований Эндоурологического общества (CROES) отвечает за организацию, структурирование и содействие глобальной сети для эндоурологических исследований [11]. Их первая крупная инициатива включала разработку Глобального исследования PCNL, перспективной глобальной базы данных по показаниям и результатам PCNL. Цели текущего исследования состояли в том, чтобы проанализировать заболеваемость ИППП и оценить факторы риска, связанные с возникновением послеоперационной лихорадки среди пациентов с ПКНЛ.
Ранее сообщалось о организационных деталях Глобального исследования CROES PCNL, включая оперативную процедуру [12]. В период с ноября 2007 года по декабрь 2009 года в Глобальном исследовании PNCL было включено 5 803 последовательных пациента в течение 1 года в каждом из 96 участвующих глобальных центров. Пациентами, имеющими право на включение в исследование, были все те, кто был кандидатом на лечение PCNL в качестве основного показания или после неудачи предыдущего лечения. Для текущего анализа были включены только пациенты с предоперационной культурой мочи и антибиотикопрофилактикой.
Образцы мочи мочевого пузыря были получены до хирургической процедуры по усмотрению лечащего врача и впоследствии были протестированы на наличие бактериальных культур. Независимо от наличия положительной культуры мочи, все пациенты получали антибиотикопрофилактику в соответствии с отдельными протоколами в каждом центре. Присутствие послеоперационной лихорадки ≥38,5 ° C в качестве прокси для инфекции оценивали в соответствии с установленными протоколами в каждом участвующем центре. При необходимости было получено одобрение организационного совета; в противном случае ведущий следователь отвечал за обеспечение качества собранных клинических данных.
Отношения между различными пациентами и оперативными факторами и возникновение послеоперационной лихорадки оценивали с использованием одномерного и многомерного анализа логистической регрессии. Для оптимизации модели выполнялся обратный выбор переменной. Уровень значимости определялся как P 38,5 ° C, другие использовали температуру> 38,0 ° C [8], ≥38,0 ° C [5] или не указали точку отсечки температуры [4]. Действительно, в одном из исследований [13] доля пациентов с PCNL, перенесших послеоперационную лихорадку> 38,0 ° C и> 38,5 ° C, составляла 28,8 и 16,7% соответственно. Во-вторых, время между PCNL и последующей оценкой температуры также может влиять на распространенность лихорадки, о которой сообщается в данном исследовании. Например, Draga et al. [5] обнаружили, что в то время как у 39,8% пациентов развилась лихорадка в течение 24 часов после PCNL, этот показатель снизился до 13,0% при оценке после 24 часов после операции.
Несмотря на то, что все пациенты в текущем исследовании получали антибиотикопрофилактику, у 18,2% пациентов с положительной дооперационной культурой мочи и у 8,8% пациентов с стерильной культурой мочи развилась послеоперационная лихорадка. Предыдущее исследование показало, что 1 неделя профилактики ципрофлоксацина до PCNL значительно снижает риск уросепсиса [10]. Тем не менее, в соответствии с предыдущими исследованиями [5, 7, 8], наши результаты подтверждают мнение о том, что профилактика антибиотиков не позволяет полностью исключить риск заражения, связанный с процедурой PCNL. Любая бактериальная устойчивость к лечению антибиотиками [14] или введение несоответствующего антибиотика для бактериальной культуры, присутствующей в верхнем мочевом тракте [5], могут объяснить эту очевидную неудачу.
В то время как у 16,2% пациентов в нашей базе данных была положительная дооперационная культура мочи мочевого пузыря, другие ранее сообщали о показателях от 4,1 [8] до 53,6% [5]. Из пациентов с PCNL с положительной культурой мочи в текущем исследовании E. coli был наиболее часто изолированным микроорганизмом, на который приходилось 40,5% положительных культур. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями пациентов с ИМП, где E. coli была преобладающим бактериальным возбудителем, обнаруженным в моче мочевого пузыря [15], но контрастирует с таковыми у Mariappan et al. [16], который обнаружил, что смешанная бактериальная колония гораздо более распространена, чем кишечная палочка, в моче мочевого пузыря небольшого количества пациентов с PCNL ( 60% соответственно). Интересно, что авторы сообщали, что E. coli представляла более 60% положительных культур тазовой мочи у тех же пациентов. Наши результаты также иллюстрируют значительную географически зависимую вариацию в культурах мочи мочевого пузыря пациентов с PCNL. Например, смешанная колония составляла 1,7% положительных культур среди пациентов из Южной Америки, но 19,4% среди пациентов из Северной Америки. Напротив, E. coli была единственным микроорганизмом в 20,9 и 57,4% положительных культурах мочи североамериканских и азиатских пациентов с PCNL, соответственно.
В то время как некоторые критиковали ценность предоперационной культуры мочи мочевого пузыря при прогнозировании послеоперационной инфекции и связанных с ней осложнений [6, 16], наши данные наглядно иллюстрируют, что положительная культура связана с двукратным риском лихорадки в послеоперационном периоде , Эти данные согласуются с данными Агдаса и его коллег [8], которые обнаружили более высокий уровень лихорадки после ПКНЛ среди пациентов с положительной и отрицательной культурой мочи (50 против 33,3% соответственно). Кроме того, результаты текущего исследования показывают, что риск послеоперационной лихорадки среди пациентов с положительной культурой мочи зависит от конкретных микроорганизмов, обнаруженных в их моче. В частности, послеоперационная лихорадка была зарегистрирована у 9,7-14,5% пациентов, чьи культуры мочи состояли из грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp. И Enterococcus spp.), Но у 19,4-23,8% пациентов с грамотрицательным микро (например, E. coli, Enterobacter spp. и др.).
В дополнение к положительной культуре мочи анализ логистической регрессии в текущем исследовании выявил ряд факторов риска для пост-PCNL-лихорадки. Во-первых, в соответствии с установившейся ассоциацией между камнями staghorn или struvite и риском ИМВП, вызванными расщепляющими мочевину бактериями [17], было обнаружено, что наличие стагестровых камней независимо повышает риск лихорадки примерно на 60%. Это открытие контрастирует с предшествующими исследованиями с относительно небольшими размерами выборки, которые не смогли найти связь между камнями стагхорна и симптомами инфекции после PCNL [5, 8]. У пациентов с диабетом ПЦНЛ также был значительно больший риск развития лихорадки в послеоперационном периоде, что не удивительно, учитывая, что диабет глубоко повышает риск развития ИМП [18]. По соглашению, по крайней мере, с одним предыдущим исследованием [8], использование нефростомического тракта также ассоциировалось с 60% повышенным риском послеоперационной лихорадки. Хотя причина этого открытия неясна, некоторые авторы предположили, что нефростомический тракт можно просто использовать в более сложных случаях, а не напрямую влиять на риск заражения [8]. Хотя хорошо известно, что женщины, как правило, подвергаются большему риску заражения ИМТ по сравнению с мужчинами [19], мы не обнаружили никакой связи между полом и риском лихорадки после ПКНЛ, что подтверждается другими [5, 16]. Наконец, в соответствии с многочисленными предшествующими усилиями [5, 8, 16], когда в многофакторном анализе учитывались другие факторы, продолжительность операции не была значимым предиктором риска послеоперационной лихорадки.
Что касается ограничений исследования, то утверждалось, что лихорадка сама по себе не может использоваться как показатель системной инфекции. Rao et al. [20] сообщили, что, хотя у 74% пациентов с ПКНЛ в их исследовании развилась послеоперационная лихорадка, только у 41% была эндотоксемия. Другие полагают, что временная пост-PCNL-лихорадка часто вызвана телесной реакцией на операцию и резорбцией гематомы и не точно отражает сепсис после PCNL [5]. Хотя моча мочевого пузыря использовалась для оценки ИМП в текущем исследовании, некоторые утверждают, что бактериальная культура мочевого пузыря часто является плохим показателем культур, обнаруженных в моче мочевых путей и в почечных камнях [16]. Наконец, данные об антибиотикотерапии и оценке лихорадки отсутствовали, и, таким образом, любая потенциальная изменчивость этих факторов не могла быть учтена при анализе.
Исследование показало, что около 10% пациентов развивали лихорадку после PCNL, несмотря на получение антибиотикопрофилактики. Предикторы послеоперационной лихорадки включают в себя положительную культуру мочи, диабет, наличие камнеобразования и дооперационное использование нефростомической трубки.
Исследование Global PCNL было поддержано неограниченным образовательным грантом от Olympus.
Никаких конкурирующих финансовых интересов не существует.
Эта статья распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает любое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал (ы) и источник зачисляются.
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
|
