Антибактериальные препараты при инфекциях нижних дыхательных путей

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Так, в отношении заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) известно, что ежегодно общее число взрослых больных ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в РФ расчетные данные говорят о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения [4]. При этом в структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [5]. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится [6].

Этиология ИНДП

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ИНДП

Существенную проблему представляет растущая во всем мире резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность резистентных штаммов пневмококка варьирует от 0% до 56% [22]. При этом устойчивость S. pneumoniae к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к другим группам антибиотиков (макролиды, тетрациклины). Данные о резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в 2006–2009 гг. представлены в табл. 1. Они свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [23]. В то же время к основному антибиотику, применяемому в амбулаторной практике, — амоксициллину частота умеренно резистентных штаммов не превышает 0,4%. Уровень устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам в России также остается низким, составляя 4,7% [24].

Современные режимы антибактериальной терапии ВП

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии ВП представлен в табл. 2. Целесообразно выделять группы пациентов с ВП, различающиеся по степени тяжести заболевания, наличию сопутствующей патологии и предшествующему приему антибактериальных препаратов, что в свою очередь позволяет актуализировать круг потенциальных возбудителей заболевания и, соответственно, определить направления антибактериальной терапии. В соответствии с данным подходом выделяют пациентов с ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации и наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с ВП, требующих госпитализации, и больных с тяжелым течением ВП [1].

Рекомендуемый режим приема антибактериальных препаратов при нетяжелой ВП — пероральный. Парентеральное введение антибиотиков при нетяжелой ВП должно применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемая низкая комплаентность больного). В таких случаях применяются цефалоспорины III поколения (желательно, цефтриаксон). Антибактериальная терапия при нетяжелой ВП может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела ( 3 , препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии либо в комбинации с аминогликозидами II–III поколения (нетилмицин, амикацин). При подозрении на аспирацию рекомендовано применение амоксициллина/клавуланата, амоксициллина/сульбактама, цефоперазона/сульбактама, тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама, карбапенемов.

Обострение ХОБЛ

Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen N. и соавт. [27]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них — как II тип, одного — как III тип обострения заболевания. Наибольший эффект от применения антибиотиков наблюдается при наличии всех трех признаков [28], а также у лиц с выраженной бронхообструкцией [29]. Напротив, отсутствие гнойной мокроты является надежным предиктором небактериальной этиологии обострения, что делает назначение антибиотиков нецелесообразным [30]. Показаниями к назначению антимикробных препаратов при обострении ХОБЛ являются [31]:

обострение ХОБЛ I типа;
обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты;
любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.

Алгоритм антибактериальной терапии пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ представлен в табл. 4. Антибиотиками выбора у пациентов с простым/неосложненным обострением ХОБЛ (нечастые (

А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
Т. В. Пучнина
И. Ц. Кулагина

Госпиталь им. Н. Н. Бурденко, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: a-zaicev@yandex.ru

1 Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами).

2 Факторы риска грамотрицательных энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия.

[youtube.player]

В статье рассмотрим современные антибиотики для лечения верхних дыхательных путей.

Инфекции верхних путей дыхательной системы способны распространяться на слизистые гортани и носоглотки, провоцируя появление неприятных симптомов. Антибиотик в таком случае должен подбирать врач, учитывающий чувствительность патогенной микрофлоры к лекарственному средству. Также выбранный медикамент должен накапливаться в эпителии респираторном, таким образом, создавая эффективную лечебную концентрацию.

Показания к применению и механизм выбора лекарственных средств

Антибиотики для верхних дыхательных путей используются при подозрении на наличие бактериального генеза патологии.

Показаниями к его применению становятся:

риниты;
осложненный тип ОРВИ;
синуситы;
пневмония,
гайморит;
назофарингит вирусного характера;
ангины;
аденоидит;
ларингиты;
тонзиллит;
фарингиты.

После определения точного диагноза врач определяется, насколько целесообразно осуществление терапии антибиотиками. Перед назначением лекарственного средства проводят бактериологическое исследование. Для его проведения основой является биоматериал человека, который берется с задней стенки носоглотки и ротоглотки. Изучение мазка дает возможность определения уровня чувствительности патогенных микроорганизмов к влиянию лекарственных средств и правильно выбрать медикамент для лечения.

Если патологический процесс верхних путей дыхательной системы обусловлен грибковой или вирусной инфекцией, использование антибиотиков не способно обеспечить нужный терапевтический эффект. Применение таких лекарств в подобных случаях способно ухудшить ситуацию и усилить резистентность патогенов к лечению медикаментами.

Самые популярные антибиотики

Основное предназначение антибиотиков для верхних дыхательных путей – помочь человеческой иммунной системе в борьбе с разного рода болезнетворными микроорганизмами.

Препараты используются следующие:

карбапенемы;
пенициллины;
цефалоспорины;
фторхинолоны;
макролиды.

В соответствии с общепринятыми терапевтическими схемами лечения верхних дыхательных путей антибиотиками у взрослых и детей, средство принимается следующим образом: пациентам старше десяти лет и взрослым – от 500 до 750 миллиграммов, то есть две-три таблетки, два раза в сутки внутрь (можно разделить дозировку на три приема в день).

Лекарственное средство нежелательно применять лицам, у которых есть склонность к аллергической реакции на пенициллины, с тяжелыми болезнями печени или инфекционными мононуклеозом. В некоторых случаях медикамент вызывает побочные проявления, в числе которых чаще всего наблюдаются тошнота, аллергический дерматит и рвота. Также он может отрицательно действовать на функционирование печени.

Какое еще лечение верхних дыхательных путей антибиотиками у взрослых проводится?

Применение макролидов

Этот антибиотик для верхних дыхательных путей для детей подходит.

Если заболевание находится в средней или легкой стадии, назначается лекарство в капсулах. Его дозировка устанавливается в каждой конкретной ситуации врачом. В соответствиями с указаниями инструкции по использованию взрослыми пациентами, она может быть равна: в первый день лечения – 500 миллиграммам; со второго по пятый дни – по 250 миллиграммов.

Среди противопоказаний к применению антибиотиков-макролидов перечисляются желудочковая аритмия и нарушение деятельности почек и печени. Препарат не выписывают больным со склонностью к аллергической реакции на макролиды.

В тяжелых случаях болезней верхних путей дыхательной системы необходимое инъекционное введение препаратов-макролидов. Можно делать уколы только в медицинском учреждении и в такой дозировке, которая указана лечащим специалистом. Какие антибиотики для лечения инфекций верхних дыхательных путей еще можно купить?

Внутримышечно лекарство вводится при наличии следующих показаний: бронхита острого характера, ассоциированного с бактериальной инфекцией; острого отита; бактериального тонзиллита; гайморита.

Как долго принимать антибиотик для лечения инфекций верхних дыхательных путей?

Для терапии патологий, которые относительно легко проходят, хватает пятидневного лечебного курса. Осложненные инфекционные формы нуждаются в лечении в течение 2-3 недель.

Во время прохождения терапии антибиотиком могут появиться такие побочные эффекты, как:

пищеварительные расстройства;
высыпания на покрове кожи;
нарушения деятельности желчевыводящих путей и печени;
молочницы половых органов или кишечника.

Как проводится лечение фторхинолонами?

Последний способствует обеспечению дестабилизации ДНК-цепей болезнетворных микроорганизмов, вызывая тем самым их гибель. Препарат в виде таблеток назначается каждые сутки в количестве от 200 до 600 миллиграммов. Дозировки ниже 400 миллиграммов предназначается для однократного употребления внутрь. При показании пациенту более 400 миллиграммов, рекомендуется разделить дозу на два раза. При капельном внутривенном введении больной в течение дня получает двукратно от 200 до 400 миллиграммов.

Продолжительность лечения устанавливается врачом. Она может быть в среднем от трех до десяти суток.

Какой антибиотик для верхних дыхательных путей самый лучший, подскажет врач.

Фторхинолоны нежелательны к применению в подростковом и пожилом возрасте. Лечение таким видом антибиотиком нуждается в постоянном контроле лечащего специалиста.

Антибиотики для верхних дыхательных путей широкого спектра на этом не заканчиваются.

Препарат назначается при диагностировании у больного тяжелой и средней степени инфекций, которые развиваются в нижних и верхних путях дыхательной системы: легких, бронхах, носоглотке.

Взрослые люди получают средство в количестве от 500 до 750 миллиграммов каждые двенадцать часов в течение одной-двух недель.

Побочные эффекты использования карбапенемов могут проявляться в форме: аллергических реакций (зуда, сыпи на коже, ангионевротического отека, синдрома Стивенса-Джонсона); изменения оттенка языка; судорог; окрашивания зубов; кровотечений из носа; высокого артериального давления; сухости в полости рта; слабости мышц; обесцвечивания фекалий; снижения степени гемоглобина; изменений статуса психического; бессонницы.

Оба антибактериальных средства противопоказаны при болезнях центральной нервной системы, органов ЖКТ, индивидуальной чувствительности к составу. Особую осторожность нужно соблюдать при лечении больных после 65 лет.

Разрешены ли антибиотики для верхних дыхательных путей широкого спектра при беременности?

Антибиотики во время беременности

Если развиваются болезни верхних путей дыхательной системы у беременных, то неизбежно запрещение использования большей части антибиотиков. При необходимости обязательного их приема могут назначаться следующие препараты:

В случаях, если использование антибиотиков невозможно, снимают интоксикацию и восстанавливают нарушенную деятельность дыхательных органов.

Особенности употребления антибиотиков

Специфика приема антибиотиков определяется конкретным случаем болезни. В тяжелых ситуациях врачи оставляют больного в стационаре, чтобы за ним присматривал медперсонал, назначают внутримышечное или внутривенное введение препаратов для более быстрого достижения эффекта. Инъекционный способ введения лекарства более действенен, однако не всегда требуются такие меры. К примеру, при амбулаторном лечении пациента гораздо проще будет принять лекарство в таблетированной форме.

К употреблению антибиотиков нельзя относиться легкомысленно. Есть несколько рекомендаций, которые дают возможность сведения к минимуму возникновения отрицательных эффектов, а также ускорения выздоровления. В первую очередь лекарства нужно принимать по схеме, установленной врачом. Большое значение также имеет периодичность приема, время относительно приема пища. Если все рекомендации будут соблюдаться, здоровье кишечной микрофлоры будет в порядке.

Нужно помнить, что организм при инфекции страдает в первую очередь от токсичных веществ, производящихся бактериями, и от токсичности препаратов. Поэтому нагружать печень еще при болезнях опасно. Нужно придерживаться щадящей диеты и не принимать спиртные напитки. В отдельных случаях назначается употребление гепатопротекторов, которые защищают орган.

Кроме того, не нужно экономить на антибиотиках при болезнях верхних дыхательных путей и пытаться заменить дешевыми аналогами – они далеко не всегда эффективны.

Вспомогательные меры

До обращения за медицинской помощью нельзя принимать какие-либо средства, особенно антибактериальные и противовирусные. Возможно лишь симптоматическое лечение – прием противовоспалительных нестероидных или обезболивающих средств для снижения температуры (но это тоже не всегда желательно). Нельзя греть пораженное место – при гнойном воспалении капсула может прорваться, инфекция распространится.

Специалист может назначить медикаменты для облегчения состояния – противокашлевые или отхаркивающие, от температуры, для профилактики грибковых инфекций. Помимо этого, часто выписываются гепатопротекторы и пробиотики, в особенности при длительных антибактериальных курсах для защиты кишечной микрофлоры и печени.

Во время лечения нужно соблюдать режим покоя, если есть кашель – полупостельный и постельный режим, пить много жидкости (только не горячей) и спать. Благодаря этому ускорятся восстановительные процессы в организме. При трудовой деятельности болезнь может усугубиться и приобрести затяжной характер.

Мы рассмотрели антибиотики для верхних дыхательных путей.

[youtube.player]

При заболеваниях ЛОР-органов и бронхов назначаются антимикробные препараты. Такие лекарства помогают остановить активное размножение патогенной флоры, снимают симптоматику, улучшают состояние пациента. Все антибиотики делятся на несколько групп и оказывают разное воздействие на организм, поэтому их назначением занимается лечащий врач.

Показания к применению антибиотиков

При возникновении заболеваний ЛОР-органов важную роль играет определение этиологии (природы происхождения болезни). Эта необходимость обусловлена тем, что антибиотики при вирусной инфекции дыхательных путей, как правило, бессильны. Они лишь увеличивают стойкость патогенной флоры к другим лекарствам и могут послужить развитием осложнений.

Использование антибактериальных препаратов целесообразно только в тех случаях, когда анализ на флору (мазок из горла или носа) показал наличие бактерий. Основой для назначения таких препаратов служит наличие следующих заболеваний:

осложненное ОРВИ (острая респираторно-вирусная инфекция);
синусит – воспаление слизистой оболочки или пазух носа;
ринит (насморк);
различные виды ангины;
ларингит – воспаление слизистой гортани или голосовых связок;
фарингит – воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки;
тонзиллит – воспаление небных миндалин;
аденоидит – поражение бактериями и вирусами глоточных миндалин;
назофарингит – поражение слизистой оболочки носоглотки;
гайморит – воспаление гайморовой (верхнечелюстной) пазухи с образованием в ней гноя;
пневмония – болезнь легких.

Виды антибиотиков

Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей используются пять основных групп антибиотиков: пенициллины, макролиды, целофаспорины, фторхинолоны, карбапенемы. Они удобны тем, что выпускаются в разных лекарственных формах: таблетки и капсулы для приема внутрь, растворы для внутривенного или внутримышечного введения. Каждая из групп имеет свои особенности, различается по составу, противопоказаниям.

Препараты пенициллиновой группы относятся к одним из первых антибактериальных препаратов, которые стали использоваться для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. В основе их структурной формулы лежит особое химическое соединение, состоящее из лактамного кольца. Этот структурный элемент препятствует выработке полимера пептидогликана, который является основой клеточной мембраны бактерий, в результате чего происходит гибель патогенных микроорганизмов.

Антибиотики при воспалении верхних дыхательных путей пенициллиновой группы считаются относительно безопасными, но из-за быстрого развития резистентности (устойчивости) бактерий эти лекарства назначаются редко и в высоких дозировках. Относительно недорогим препаратом этой группы является Флемоксин Солютаб в таблетках с активным действующим веществом – тригидрат амоксициллина. Стоимость упаковки объемом 20 шт. в Москве составляет – 240 рублей.

Флемоксин эффективно справляется с инфекциями органов дыхания, мочевыводящей и половой системы, ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Лекарство назначают в дозировках по 500-750 мг 2 раза в сутки, курсом на 5-7 дней. Флемоксин противопоказан при гиперчувствительности к пенициллинам или другим антибиотикам с бета-лактамным кольцом (цефалоспоринам, карбапенемам).

С осторожностью следует принимать лекарство людям с печеночной или почечной недостаточностью, при беременности и в период кормления грудью. Во время лечения могут проявиться негативные реакции со стороны разных систем организма:

пищеварительная – изменение вкуса, тошнота, рвота, дисбактериоз (нарушение микрофлоры кишечника);
нервная – тревожность, головокружение, бессонница, головная боль, депрессия;
аллергия – кожная сыпь, зуд, аллергический васкулит (воспаление стенок кровеносных сосудов).

Эффективным аналогом Флемоксина является препарат Аугментин. Он выпускается в таблетках, в состав которых входит два активных компонента – тригидрат амоксициллина и клавулановая кислота. Стоимость упаковки из 20 таб. по 375 мг в Москве составляет около 263 рублей. Препарат назначается при заболеваниях верхних дыхательных путей, мочеполового тракта, инфекциях кожи.

Режим дозирования и длительность применения устанавливается персонально для каждого. Во время приема таблеток могут развиться следующие негативные явления:

нарушение микрофлоры слизистой кишечника;
головная боль;
судороги;
тошнота и рвота;
диарея;
головокружение;
бессонница;
нервная возбудимость;
нарушение пищеварения;
гастрит (воспаление слизистой желудка);
стоматит (воспаление слизистой рта);
увеличение концентрации билирубина;
крапивница.

Антибиотики макролидного ряда действуют чуть медленнее, чем пенициллины. Это связано с тем, что данная группа препаратов не убивает бактерии, а приостанавливает их размножение. Инъекционные макролиды встречаются крайне редко и назначаются только в особо тяжелых случаях. Чаще встречаются лекарства в таблетках или в виде порошка для приготовления суспензии.

Характерным представителем макролидной группы антибактериальных медикаментов является препарат Сумамед. Антибиотик для верхних дыхательных путей выпускается в форме капсул для перорального приема с активным действующим веществом – дигидрат азитромицина. Сумамед назначается при бактериальном фарингите, бронхите, тонзиллите, пневмонии. Цена упаковки из 6 капсул в аптеках Москвы варьируется от 461 до 563 рублей.

Сумамед не рекомендуется использовать для лечения при наличии тяжелых нарушений функций печени или почек. С осторожностью медикамент назначают беременным женщинам, больным с предрасположенностью к аритмии (учащенному сердцебиению). В остальных случаях капсулы принимают за час до еды по 2 шт. 1 раз в сутки на протяжении 3-5 дней. Иногда после приема лекарства могут возникнуть:

За счет низкой токсичности, высокой бактериальной активности и хорошей переносимости пациентами цефалоспорины лидируют среди остальных медикаментов по частоте назначения. Данные антибиотики при заболеваниях верхних дыхательных путей чаще используются для внутримышечного или внутривенного введения. Перед введением препараты разводят анестетиками (лидокаином или новокаином) и инъекционной водой. Основным противопоказанием для назначения цефалоспоринов является индивидуальная непереносимость.

При инфекциях верхних дыхательных путей прописывают следующие медикаменты:

Цефтриаксон. Действующий компонент – динатриевая соль. Цена 50 флаконов объемом по 1 грамму – 874-910 рублей. Суточная доза для взрослых составляет 1-2 грамма Цефтриаксона. В отдельных случаях после использования лекарства возникают диарея, рвота, тошнота, отек Квинке.
Зиннат – таблетки. Действующее вещество – цефуроксим. Стоимость упаковки лекарственного средства с 10 таблетками по 125 мг составляет 239 рублей. Антибиотик для верхних дыхательных путей назначается в дозировке по 250 мг 2 раза в сутки. Во время лечения побочные реакции возникают редко, среди них возможны: тахикардия (учащенное сердцебиение), крапивница, кожный зуд, лихорадка, нарушение системы кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения), молочница кишечника или половых органов.

Это мощные антибиотики, которые назначаются при тяжело протекающих инфекциях верхних дыхательных путей, когда остальные группы антибактериальных препаратов не принесли должного эффекта. Фторхинолоны блокируют фермент ДНК-гидразу патогенных микроорганизмов, что способствует снижению их активности и гибели. Данная группа препаратов активна по отношению к большинству грамотрицательных и положительных бактерий (включая анаэробные), микоплазмам и хламидиям.

Характерным представителем фторхинолонов является препарат Офлоксин, выпускаемый в таблетках с активным действующим веществом – офлоксацин. Стоимость одной упаковки из 10 капсул по 200 мг составляет около 20 рублей. Медикамент противопоказан при эпилепсии, после перенесенного инсульта, во время беременности и лактации. С осторожностью Офлоксин назначают при хронической почечной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения.

Офлоксин при инфекциях верхних дыхательных путей принимают курсами по 7-10 дней, дозировкой 200-800 мг/сут. Во время лечения у некоторых пациентов могут возникнуть нежелательные явления со стороны следующих систем организма:

нервная – судороги, онемение конечностей, головная боль, бессвязность мышления;
пищеварительная – тошнота, понос, абдоминальные боли;
сердечно-сосудистая – тахикардия;
костно-мышечная – миалгия (боль в мышцах), артралгия (боль в суставах);
мочевыводящая – нарушение функций почек, повышенное содержание мочевины;
аллергические реакции – крапивница, лихорадка, отек Квинке.

Аналогом Офлоксина является Ципринол – таблетки на основе ципрофлоксацина. Стоимость упаковки лекарственного средства из 10 таблеток с концентрацией активного компонента 250 мг составляет около 74 рублей. Антибиотик для лечения верхних дыхательных путей противопоказан во время беременности, в детском возрасте (до 18 лет), при кормлении грудью. С осторожностью препарат назначают при психических заболеваниях и эпилепсии.

При неосложненных формах инфекций дыхательных путей Ципринол следует принимать по 0,25 грамм 2-3 раза в день. Длительность использования антибиотика устанавливает врач. При лечении препарат может провоцировать развитие следующих нежелательных реакций со стороны организма:

тошнота;
диарея;
метеоризм;
тахикардия;
нарушение вкуса;
холестатическая желтуха;
шум в ушах;
снижение артериального давления;
кандидоз.

Это антибиотики с высокой противомикробной активностью. Карбапенемы эффективны в отношении грамотрицательных и положительных бактерий, анаэробов, которые выработали резистентность к цефалоспоринам, фторхинолонам и пенициллинам. Препараты быстро распределяются по всему организму, создавая высокие концентрации активных компонентов в тканях. Используются преимущественно для парентерального введения.

Из-за обширного списка противопоказаний и необходимости внутривенного/внутримышечного введения все карбапенемы продаются только по рецепту врача. При инфекциях верхних дыхательных путей чаще назначаются такие медикаменты:

Тиенам. Действующие компоненты – имипенем, циластатин натрия. Средняя терапевтическая доза для взрослых составляет 1-2 г/сут., разделенных на 3-4 введения. Тиенам противопоказан при беременности, индивидуальной непереносимости, раннем детском возрасте (до 3 лет). После введения лекарства у некоторых больных возникают: сухость во рту, судороги, слабость, бессонница, местные аллергические реакции.
Инванз. Активный компонент – эртапенем натрия. Инванз вводят внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки дозами по 1 грамму. Длительностью использования устанавливается индивидуально. Лекарство противопоказано пациентам с тяжелой артериальной гипертензией (высоким давлением), при гиперчувствительности к карбапенемам. После введения раствора могут появиться: изменение цвета языка, окрашивание зубов, судороги, носовое кровотечение, сухость во рту, повышение артериального давления.

[youtube.player]

Инфекции нижних дыхательных путей являются одной из наиболее частых причин назначения антибиотиков врачами общей практики. В России и за рубежом экспертными группами разработаны рекомендации по использованию этиотропных препаратов при данной патологии [1 – 4]. В настоящей статье рассматриваются микробиологические и стоимостные факторы, определяющие адаптацию перечисленных Рекомендаций к условиям многопрофильного стационара (МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, 1080 коек, 18 клинических отделений).

Для анализа антибиотикотерапии в амбулаторном звене медицинской помощи изучались записи в историях болезней пациентов, имевших диагноз "пневмония" при поступлении в терапевтические отделения МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, вне зависимости от уточняющих формулировок. Те истории болезней, по которым оценить антибиотический анамнез было невозможно, из анализа исключались.

Этиология внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Эффективность антибактериального средства зависит от соответствия его противомикробного спектра структуре возбудителей и их резистентности. На основании данных, представленных в табл. 1, можно сделать вывод, что препараты, используемые для лечения пневмонии, должны быть активны в основном против пневмококков и гемофильной палочки. Поэтому возникает вопрос о целесообразности применения бензилпенициллина и макролидов для эмпирической терапии пневмоний в связи с их низкой активностью в отношении последнего возбудителя. Для лечения обострений хронического бронхита необходимы средства со спектром активности, включающим пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и моракселлы, а также другие грамотрицательные возбудители. Это также ставит под сомнение эффективность макролидов и незащищенных пенициллинов.

Таблица 1
Структура этиологически значимых возбудителей, выделяемых при госпитализации пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей

Обострение хронического бронхита: n=181

Частота выделения Haemophilus после рекомендованной терапии по сравнению с не лечеными пациентами почти не меняется. Объяснением может служить то, что среди рекомендованных препаратов преобладали ампициллин и макролиды (72,1 % случаев, таблица 4), не обладающие достаточной активностью против гемофильной палочки.

Таблица 2
Структура микрофлоры в мокроте у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”, в зависимости от антибактериального анамнеза

Не рекомендуемая терапия

Антибактериальная терапия не проводилась

Из представленных данных следует, что в случае неудачной стартовой терапии ампициллином, амоксициллином или макролидами необходимо использовать препараты, включающие в свой спектр гемофильную палочку. После ко-тримоксазола, фторхинолонов, гентамицина следует назначать антипневмококковые средства. Нужно отметить, что сегодня имеются возможности минимизировать неудачи стартовой терапии. Так, цефалоспорины второй генерации обеспечивают активность против пневмококков и гемофильной палочки, а азитромицин, в добавление к двум указанным патогенам, активен также против внутриклеточных патогенов. Если пациенту необходима парентеральная терапия, то альтернативной ампициллину может являться цефазолин. Во-первых, его преимуществом является высокая активность против стафилококков, во-вторых, в отличие от ампициллина, он вводится не 4, а 2 раза в сутки.

Таблица 3
Антибактериальный анамнез у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”

Антибактериальный анамнез	Кол-во пациентов
Рекомендуемая терапия, в т.ч.	61 (45,8 %)
Аминопенициллины	28
Макролиды	16
Тетрациклины	13
Цефалоспорины	10
Не рекомендуемая терапия, в т. ч.	72 (54,1 %)
ко-тримоксазол	38
фторхинолоны	26
гентамицин	15
линкомицин	5
Итого	133 (100 %)

К сожалению, как следует из таблицы 3, пока не рекомендованная терапия носит массовый характер. Это ведет к большей частоте госпитализаций пациентов после лечения ко-тримоксазолом, фторхинолонами, гентамицином, линкомицином.

Резистентность возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Определение резистентности микроорганизмов позволяет сделать более определенные выводы о применимости тех или иных этиотропных средств. Так, анализ устойчивости возбудителей (таблица 4) позволяет прогнозировать микробиологическую эффективность аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) примерно у 50 % больных, госпитализированных в МСЧ № 1 AMО ЗИЛ с обострением хронического бронхита. Это не удовлетворяет потребностям эмпирической терапии. Азалид азитромицин и цефалоспорин второй генерации цефуроксим для обсуждаемой категории пациентов представляются намного более привлекательными антибиотиками. Их микробиологическую эффективность можно ожидать примерно в 75 % и в более чем 8 5% случаев соответственно.

Таблица 4
Прогнозируемая микробиологическя эффективность антибиотиков при обострении хронического бронхита

НГОБ, в том числе Р. aeruginosa

* Приведены показатели, соответствующие опубликованным научным данным [9, 10]. Это связано с тем, что рекомендации NCCLS по определению чувствительности Haemophilus sp. в мокроте к азитромицину и цефуроксиму указаны только для методов определения МПК, что не используется в рутинной практике.

Стоимостная оценка препаратов. Зарубежные рекомендации по лечению инфекций нижних дыхательных путей [2, 3, 4] предусматривают использование аминопенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, тетрациклинов. Последняя группа отсутствует в рекомендациях МЗ РФ [1]. Однако из предшествующего анализа следует, что наиболее назначаемые среди рекомендованных средств, аминопенициллины и макролиды, не обладают антибактериальным спектром, необходимым для эффективной терапии обсуждаемой патологии. В первую очередь это обусловлено их неудовлетворительной активностью против гемофильной палочки и других грамотрицательных патогенов. Недостатком ампициллина и амоксициллина также является неэффективность против стафилококков, даже метициллин чувствительных, и внутриклеточных патогенов.

Более эффективными этиотропными средствами представляются азалид азитромицин и пероральные цефалоспорины второй генерации. Однако в современных экономических условиях цены на препараты являются весьма существенным фактором, модифицирующим выбор врача. В связи с этим сравнивались затраты на курс лечения современными пероральными антибиотиками с расходами на парентеральную терапию ампициллином, который широко используется в стационарах при инфекциях нижних дыхательных путей.

Таблица 5
Курсовая стоимость антибактериальных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей*

Стандартная суточная доза

на курс 10 дней

80 флаконов по 0,5 г

Из расчетов, представленных в таблице 5, видно, что даже прямые затраты на приобретение ампициллина превышают стоимость Сумамеда. Кроме того, в таблице не учтены расходы на шприцы и гентамицин, который в ряде ситуаций добавляется к ампициллину для увеличения эффективности лечения в отношении грамотрицательных возбудителей. Также не указаны затраты, связанные с оплатой труда персонала, выполняющего инъекции, и с терапией возможных постинъекционных осложнений и осложнений со стороны ЖКТ, характерных для аминопенициллинов. Таким образом, даже из краткого анализа следует, что при переходе на современный пероральный препарат с оптимальным антимикробным спектром можно повысить экономическую эффективность лечения инфекций нижних дыхательных путей.

Курсовая стоимость Зинната выше, чем ампициллина и Сумамеда. Поэтому его нецелесообразно использовать при терапии инфекций нижних дыхательных путей как стартовый препарат. Однако из таблицы 2 следует, что у ряда пациентов с обострением хронического бронхита азитромицин может оказаться неэффективным из-за наличия энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактер, др.). Именно им можно вполне обоснованно назначать цефуроксим. Следует отметить, что полная стоимость лечения пероральным цефалоспорином второй генерации, с учетом расходов на диагностические процедуры и стоимость койко-дня, может оказаться меньше, чем инъекционным ампициллином. Соответствующие данные были получены не только за рубежом, но и в России, по крайней мере для пневмонии [11].

Дополнительно в таблице 5 указана курсовая стоимость некоторых других препаратов, которые соответствуют рекомендациям экспертных групп. Тем не менее, анализ показывает, что эти антибиотики могут уступать азитромицину и цефуроксиму, в том числе по причинам, не связанными с ценами. Так, кларитромицин проигрывает азитромицину не только из-за высокой стоимости, но и в связи с меньшей чувствительностью гемофильной палочки [9], выраженностью лекарственного взаимодействия, большей кратностью и длительностью приема [12]. Другой препарат, Амоксиклав, обладает меньшей, чем Зиннат, стоимостью. Однако аминопенициллины чаще, чем другие пероральные антибиотики, вызывают расстройства стула [13]. Это связано с их выраженной активностью против энтерококков и анаэробов, составляющих основу нормальной микрофлоры кишечника. В результате, кроме неприятностей для пациента и усилий со стороны врача, связанных с коррекцией дисбиоза кишечника, могут возникнуть дополнительные финансовые затраты, которые негативно отражаются на общей стоимостной оценке терапии Амоксиклавом. Помимо того, в отличие от цефуроксим аксетила и тем более азитромицина, ко-амоксициллин надо принимать 3 раза в день.

Рекомендации. На основании анализа структуры возбудителей и их чувствительности у больных, госпитализированных в крупный стационар с инфекцией нижних дыхательных путей, и стоимостного анализа, оптимальным представляется следующий алгоритм терапии указанной патологии, с предпочтением в пользу более эффективных и экономичных современных пероральных антибиотиков:

Количество штаммов, n	Чуствительность к ампициллину	Чувствительность к цефуроксиму	Чувствительность к азитромицину
M.catarrhalis	15	0 %

Стартовая терапия	Терапия при неэффективности стартового препарата*
Сумамед	Зиннат, Амоксиклав
Парентеральная терапия	Ампициллин + гентамицин, цефазолин + гентамицин	Инъекционные цефалоспорины 2, 3 генерации

*У ограниченного круга пациентов с обострениями хронического бронхита этиологическим фактором являются неферментирующие грамотрицательные бактерии, поэтому может возникнуть потребность в ципрофлоксацине. Однако применение фторхинолонов следует строго ограничить узким кругом показаний для предотвращения резистентности возбудителей тяжелой госпитальной инфекции к этой группе препаратов.

[youtube.player]

Читайте также: