Забор крови на вирусную нагрузку
Взятие, доставку и оформление материалов для проведения лабораторных исследований методом ИФА на ВИЧ-инфекцию и СПИД - индикаторные заболевания, для проведения лабораторных исследований методом ПЦР на ВИЧ - инфекцию, вирусные гепатиты В и С, а также для иммунологических исследований в КДЛ ГБУЗ РЦПБ СПИД и ИЗ производить строго в соответствии с правилами (приложение 1, 2, 3).
Наиболее частыми нарушениями указанных правил являются следующие:
1) при оформлении сопроводительной документации не указывается наименование диагностической тест-системы, ее серия, срок годности
2) не полностью указываются паспортные данные обследуемых, а также дата и место взятия материала
3) зачастую в лабораторию ГБУЗ РЦПБ СПИД и ИЗ доставляется материал, уже непригодный для исследования: сыворотки, хранившиеся дольше установленного срока хранения (для разных методов исследования сроки хранения составляют от 3 до 48 часов); проросшие, гемолизированные сыворотки, в недостаточном для исследования количестве (в зависимости от метода минимально необходимый объем материала составляет от 2 до 5 мл);
4) номера, проставленные на флаконах, не соответствуют указанным в направлении; количество проб крови не соответствует количеству, указанному в направлении;
5) неправильно производится взятие материала, в пробах крови, доставляемых для исследований методом ПЦР и для иммунологические исследований, обнаруживаются сгустки,
6) при заборе материала не всегда медицинский персонал ЛПУ обращает внимание на сроки годности пробирок.
Правила взятия и доставки крови для проведения лабораторных исследований методом ИФА на ВИЧ-инфекцию и СПИД-индикаторные заболевания.
Взятие крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь с указанием об этом в направлении. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4-8 0С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. В случае невозможности доставки материала в течение суток следует сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре +4-8 0С. На пробирке следует указать порядковый номер, фамилию и инициалы пациента, в строгом соответствии с направлением. Для транспортировки в КДЛ диагностики ВИЧ штативы с пробирками помещают в термоконтейнер, легко подвергающийся дезинфекции. Полученный материал в КДЛ диагностики ВИЧ доставляет медицинский персонал, прошедший специальный инструктаж в установленном порядке.
Утв. МЗ СССР от 05.09.1988 г. №690
Направление №__________________
на исследование образца крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию
В_________________________________________________________
(наименование учреждения)
Должность лица, направляющего материал___________________________________
Взятие материала для исследования производить только при предъявлении пациентами паспорта или иного документа, удостоверяющего его личность (кроме анонимного обследования).
Коды контингентов
Наименование кода
код
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)
Медицинский персонал, работающий с ВИЧ - инфицированными лицами и инфицированным материалом
Гомо- и бисексуалисты
Больные заболеваниями, передающимися половым путем
Лица, находящиеся в местах лишения свободы
Обследованные по клиническим показаниям
Беременные (доноры плацентарной и абортной крови)
Обследованные при эпидемиологическом расследовании
Для лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции в обменном журнале и направлении обязательно дополнительно указываются результаты исследования (ОП сыворотки, ОП критическое), а также дата постановки, название, серия, срок годности используемой тест-системы.
Правила взятия, хранения и доставки материала для проведения исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В направлении должны быть четко указаны: учреждение, направившее материал, Ф.И.О. (полностью), год рождения, код контингента, домашний адрес, дата, точное время и место взятия материала, фамилия и подпись ответственного лица с указанием номера контактного телефона.
Правила взятия и доставки материала для проведения иммунологических исследований.
Материал должен быть доставлен в лабораторию сразу после взятия. Недопустимо замораживание биологического материала. Флаконы должны быть четко промаркированы с указанием фамилии пациента, даты и времени взятия. Маркировка флаконов должна строго соответствовать данным, указанным в направлении.
В направлении должны быть четко указаны: учреждение, направившее материал, Ф.И.О. (полностью), год рождения, код контингента, домашний адрес, дата, время и место взятия материала, фамилия и подпись ответственного лица с указанием номера контактного телефона.
Вирусная нагрузка выражается числом, означающим количество копий вируса в одном миллилитре крови. Анализ на вирусную нагрузку берут по венозной крови и проверяют количественным методом ПЦР.
Первый анализ на вирусную нагрузку делается при постановке на учёт в Центр СПИД. Анализ стоит около 10000-12000 рублей и готовится в среднем 10-14 дней.
При заражении во время острой стадии вирусная нагрузка достигает самых высоких показателей, затем организм адаптируется к ВИЧ и ему удаётся контролировать нагрузку.
Центр СПИД регулярно отслеживает показатели вирусной нагрузки у своих пациентов. Это осуществляется бесплатно за счёт бюджетных средств: региональных или федеральных, с частотой согласно обновлённому Протоколу диспансеризации ВИЧ-инфицированных.
Равномерное увеличение копий ВИЧ и их уничтожение иммунной системой человека может длиться долгие годы. Это зависит от особенностей течения заболевания конкретного человека.
Для людей, не принимающих АРТ, различия между двумя тестами на вирусную нагрузку, сделанными последовательно друг за другом в 2,5 раза не считается отклонением и колебания вирусной нагрузки (3000 копий в первом тесте, например, а во втором, сделанном при следующем плановом осмотре — 7000 копий) считаются нормой. Многое зависит от перенесенных накануне ОРЗ, стрессов, усталости, погрешности теста с учётом объёма крови… Но повышение нагрузки более чем в 3 раза и сохранение тенденции несколько тестов подряд и на протяжении нескольких месяцев уже является поводом для беспокойства.
Если пациенту назначена АРТ, то именно показатель вирусной нагрузки по анализам крови будет являться свидетельством того, что АРТ подобрана правильно: человек привержен лечению и не может передать вирус другому человеку. Неопределяемая вирусная нагрузка считается подавленной вирусной нагрузкой.
Современные тест-системы в Центрах СПИД определяют количество копий вируса от 50 копий на мл крови, но в некоторых больницах до сих пор устаревшее оборудование с чувствительностью 400-500 копий. В таких больницах неопределяемой будет являться и нагрузка в 300 копий.
При этом следует отметить, что недетектируемой, (или подавленной), вирусной нагрузкой считается количество копий вируса от 200 и ниже. Если вирусная нагрузка определяется и не превышает 200 копий вируса на мл крови, можно с уверенностью сказать, что человек не может передать подавленный вирус. При этом длительным недетектируемым периодом считается период от 6 месяцев, в течении которых вирусная нагрузка по анализам оставалась меньше 200 копий.
В мире уже существуют более чувствительные препараты, способные уловить копии в количестве 20 на мл.
У небольшого процента людей вирусная нагрузка в крови не определяется и до начала АРТ, а уровень клеток CD4 при этом не понижается даже спустя годы. Группу пациентов, обладающих этой особенностью организма принято называть в медицинском кругу “элитными контролёрами”.
Вирусная нагрузка есть в крови, эякулярах, материнском молоке, нервных клетках, в спинном мозге… Для того, чтобы выявить количество вируса в спинном мозге или костном мозге, делают пункцию при необходимости. Если у пациента неопределяемая вирусная нагрузка и при этом проблемы с ЦНС, то это может послужить для врача возникновением намерения измерить вирусную нагрузку в спинном мозге.
При длительном недетектируемом периоде, вирус продолжает сохраняться в клетках памяти, откуда начинает репликацию при любом удобном моменте: когда пациент перестал принимать АРТ или вирус получил устойчивость к одному из препаратов схемы. При повторном выбросе новых копий вируса снова наступает острая стадия, когда вирусная нагрузка находится на пике и все остальные моменты, характерные острой стадии тоже имеют место быть.
Анализ на вирусную нагрузку проводится в комплекте с анализом на уровень CD4-лимфоцитов, отвечающих за иммунитет. Это два самых основных анализа для регулярного наблюдения за ВИЧ, регулярность которых крайне важна. И именно подавленная вирусная нагрузка способствует увеличению уровня CD4.
Определение количества CD4 лимфоцитов.
Определение количества CD4 лимфоцитов проводится методом проточной цитофлюориметрии. Принцип метода: в проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру (объему); добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплементарными им CD4 рецепторами лимфоцитов/ моноцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора, что определяется флюориметрически.
- для установления иммунологической категории (стадии) ВИЧ-инфекции, количество CD4 лимфоцитов – это самый надежный показатель констатации прогрессирования заболевания ;
- для установления показаний для начала и отмены профилактического лечения оппортунистических инфекций;
- для установления показаний для начала АРТ;
- для слежения за иммунологическим ответом на АРТ (восстановление количества CD4 лимфоцитов на фоне лечения).
Таким образом, количество CD4 лимфоцитов, наряду с клинической картиной, используется для определения стадии ВИЧ-инфекции – и это отражено в классификациях ВИЧ-инфекции, выделяющих клиническую и иммунологическую стадии ВИЧ-инфекции.
Определение вирусной нагрузки.
Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL, количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР), или РНК-ПЦР) проводится с целью определения количества вирусов (РНК ВИЧ) в плазме крови пациента.
- прогноза течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества CD4 лимфоцитов);
- контроля эффективности проводимой АРТ в динамике (вирусологическая эффективность), вирусная нагрузка – самый важный тест для оценки эффективности терапии ;
- прогноза вероятности передачи ВИЧ (она выше при высокой вирусной нагрузке) как при профессиональных и половых контактах, так и при передаче ВИЧ от матери ребенку, и, соответственно, для выбора схемы медикаментозной постконтактной профилактики и выбора тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных;
- для постановки предварительного диагноза ВИЧ-инфекции пациенту, имеющему симптомы острой ВИЧ-инфекции (диагноз можно предполагать только при обнаружении высокой вирусной нагрузки – выше 100 тысяч копий/мл, и в последующем диагноз следует подтвердить стандартными методами – ИФА/ИБ).
Таким образом, подъем вирусной нагрузки может указывать на начало прогрессирования ВИЧ-инфекции (прогноз течения), но не является констатирующим стадию ВИЧ-инфекции показателем. Вирусная нагрузка – главный показатель эффективности АРТ, обязательно контролируемый на фоне проведения лечения.
Количество CD4 лимфоцитов и вирусная нагрузка – весьма нестабильные показатели, их клиническая интерпретация обычно проводится при получении двух согласующихся результатов в динамике (взятых с интервалом
1-3-6 месяцев, в зависимости от состояния пациента), а также с учетом возможного влияния прочих факторов на результаты их определения.
Качество лабораторных исследований напрямую зависит от соблюдения правил забора и транспортировки материала, которыми должен владеть клиницист.
Определение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.
1) до начала терапии, если существует вероятность того, что пациент заражен изначально лекарственно-резистентными штаммами ВИЧ:
- если пациент заражен лицом, длительно находящимся на АРТ, особенно ранее развившим неэффективность АРТ;
- при высокой, более 5%, циркуляции первично-резистентных штаммов в регионе (учитывая высокую частоту циркуляции резистентных штаммов в развитых странах многие исследователи рекомендуют при наличии финансовых возможностей проводить определение лекарственной резистентности всем пациентам до начала АРТ);
2) при неэффективности АРТ: субоптимальном подавлении вирусной нагрузки после начала АРТ или повышении вирусной нагрузки на фоне продолжающейся АРТ при условии адекватной приверженности к лечению (>95%).
При констатации неэффективности АРТ первая смена схемы лечения может быть осуществлена эмпирически (переход на схему второго ряда согласно национальным протоколам), а при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ к используемым препаратам. Назначая определение резистентности, следует еще раз убедиться в том, что неэффективность АРТ не связана с плохой приверженностью пациента.
Рекомендации по рутинному определению резистентности ВИЧ у беременных и перинатально инфицированных детей разноречивы, следует руководствоваться общими подходами.
Забор, хранение и транспортировка материала.
Забор, хранение и транспортировка материала для определения вирусологических и иммунологических показателей при ВИЧ-инфекции.
Исследование
Объем крови
подготовка пробы
Хранение и транспортировка
-20 о С – 1 месяц
-80 о С – 6 месяцев
* нельзя добавлять такие антикоагулянты как гепарин и цитрат натрия, так как они ингибируют ПЦР
** необходимо для недопущения образования сгустка; должно быть аккуратным, чтобы не привести к разрушению клеток крови
Всем людям с ВИЧ необходимо регулярно сдавать кровь на два очень важных анализа: иммунный статус и вирусную нагрузку. Иногда в их значениях бывает сложно разобраться. В то же время именно благодаря этим показателям можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов.
Что такое иммунный статус?
О нем говорит количество CD4?
У большинства людей с ВИЧ количество CD4 через несколько лет обычно снижается. Количество CD4 от 200 до 500 говорит о подавлении иммунной системы. Если количество CD4 становится меньше 350 или начинает быстро снижаться – это повод поговорить со своим врачом о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ), так как при таком иммунном статусе возникает риск СПИД-ассоциированных заболеваний. Главное, о чем говорит количество CD4 – это состояние иммунной системы.
Изменения в количестве CD4. Количество CD4 может то увеличиваться, то снова уменьшаться в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, в зависимости от времени суток и даже времени года. Более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количеству CD4.
Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценить состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному единственному анализу. Также лучше измерять количество CD4 в одной и той же клинике, примерно в одно и то же время суток. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, когда их симптомы исчезнут.
Если у вас относительно высокий уровень клеток CD4, нет симптомов заболеваний и вы не принимаете антиретровирусную терапию, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев. Тем не менее, если ваш иммунный статус быстро снижается или вы начали прием препаратов, ваш доктор должен предложить вам сдавать анализы чаще.
Если у вас очень сильно меняется количество клеток CD4 от раза к разу, то, возможно, меняется общее количество белых клеток крови — например, из-за инфекции. В этом случае врач обратит внимание на другие показатели иммунного статуса. Например, на соотношение CD4/CD8.
CD8 – другие клетки иммунной системы, которые не страдают от ВИЧ. Напротив, при развитии ВИЧ-инфекции их количество увеличивается: так организм реагирует на инфекцию. Однако если у человека нормальное количество клеток CD4, то количество CD8 не играет большой роли. Также об истинном состоянии иммунной системы говорит процентное количество CD4.
Процентное количество CD4. Вместо того чтобы считать количество CD4 на миллилитр, врач может оценить процент, который CD4 составляют от общего количества белых клеток. Это и есть процентное количество клеток CD4. В норме оно составляет около 40%. Процентное количество CD4 менее 20% — это примерно то же самое, что и количество CD4 ниже 200 клеток/мл.
Что такое вирусная нагрузка?
В настоящее время используются разные виды анализов на вирусную нагрузку. Каждая тест-система представляет собой отдельную технику определения вирусных частиц, поэтому от чувствительности тест-системы будет зависеть, считать ли результат низким, средним или высоким. В наше время анализы на вирусную нагрузку достоверны для любых подтипов вируса.
Естественные вариации. Показатели вирусной нагрузки могут подниматься или падать, но это не отражается на здоровье человека. Исследования показывают, что для людей, не проходящих антиретровирусную терапию, результаты двух тестов на вирусную нагрузку из одного образца крови могут отличаться почти в три раза. Другими словами, не нужно волноваться, если при отсутствии лечения вирусная нагрузка повышается с 5 000 до 15 000 копий/мл. Даже повышение в два раза может оказаться простой ошибкой тест-системы.
В идеале вам нужно сдавать анализ на вирусную нагрузку, когда вы здоровы. Если у вас была инфекция или вы недавно проходили вакцинацию, вирусная нагрузка может временно повыситься.
Значимые изменения. Повод для беспокойства появляется только тогда, когда результат анализа на вирусную нагрузку остается повышенным в течение нескольких месяцев или если она возросла более чем в три раза. Например, если вирусная нагрузка поднялась с 5 000 до 25 000 копий/мл – это значительное изменение, так как результат вырос в пять раз. И все равно лучше сделать повторный тест, чтобы подтвердить тенденцию к повышению.
Эффект вакцинаций и инфекций. Если вы недавно перенесли какую-либо инфекцию или прошли вакцинацию, может наблюдаться временное увеличение вирусной нагрузки. В этих случаях рекомендуется отложить сдачу анализа как минимум на месяц после вакцинации или перенесенного заболевания.
Минимизация отклонений. Информация об изменении вирусной нагрузки будет более достоверной, если анализы будут сделаны в одной и той же клинике с использованием одного и того же метода. Если вы впервые сдаете этот анализ, то постарайтесь запомнить метод, который для него применялся. В дальнейшем, когда вы будете сдавать анализ на определение вирусной нагрузки (особенно если вы сдаете его в другой больнице), удостоверьтесь, что будет использован тот же метод, которым вам определяли нагрузку ранее.
Если вы не проходите антиретровирусную терапию. Если вы не проходите антиретровирусную терапию, ваша вирусная нагрузка может быть источником прогнозирования развития ВИЧ-инфекции без этой терапии. Результаты исследования, изучавшего изменения вирусной нагрузки людей, не проходивших антиретровирусную терапию, дают основания полагать, что в сочетании с количеством клеток CD4 вирусная нагрузка может прогнозировать риск развития симптомов в будущем. Тестируя людей с одинаковым количеством клеток CD4, исследователи обнаружили, что симптомы развиваются быстрее у имеющих более высокую вирусную нагрузку. В группе людей с одинаковой вирусной нагрузкой симптомы развивались чаще у обладателей более низкого иммунного статуса.
В совокупности показатели количества клеток CD4 и вирусной нагрузки служат основанием для прогнозирования развития ВИЧ-инфекции в краткосрочном и среднесрочном периоде.
Решение о начале антиретровирусной терапии. Принять такое решение вам поможет, прежде всего, показатель количества клеток CD4 и уровень вашей вирусной нагрузки.
Врачи рекомендуют начинать прием терапии до того, как иммунный статус упадет до 200 клеток. У людей с более высоким иммунным статусом решение о назначении терапии может зависеть от уровня вирусной нагрузки, скорости снижения иммунного статуса, вероятности строгого соблюдения режима терапии, наличия симптомов и от желания самих пациентов.
Если вам было рекомендовано начать антиретровирусную терапию, но вы решили повременить, постоянно следите за показателями иммунного статуса и вирусной нагрузки.
Вирусная нагрузка у женщин. Если сравнивать одинаковые показатели иммунного статуса у женщин и мужчин, то у женщин в среднем он начинает снижаться при более низкой вирусной нагрузке. Однако это никак не влияет на то, как организм будет реагировать на антиретровирусную терапию.
Что означает неопределяемая вирусная нагрузка? Все тесты на вирусную нагрузку имеют порог чувствительности, ниже которого они не могут определить ВИЧ. В разных тест-системах он может быть различным. Однако то, что вирусная нагрузка не определяется, не означает, что вирус полностью исчез из организма. Он все еще есть, но в столь малых количествах, что тесту сложно его определить. К тому же тесты на вирусную нагрузку измеряют количество вируса только в крови. Даже если у вас неопределяемая вирусная нагрузка, это не значит, что ее нет, например, в сперме.
Каков порог чувствительности современных тестов? В большинстве больниц России тест-системы определяют количество вируса до 400-500 копий/мл. В некоторых современных больницах применяются более чувствительные тесты, определяющие до 50 копий/мл. Уже разработана тест-система, определяющая уровень вируса в крови до 2 копий/мл.
Какие преимущества дает неопределяемая вирусная нагрузка?
Иметь ее желательно по двум причинам:
- очень низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции;
- очень низкий риск развития резистентности к принимаемым антиретровирусным препаратам.
Именно в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и заключается цель антиретровирусной терапии, по мнению врачей. У некоторых людей это снижение может занять от 3 до 6 месяцев, кому-то хватает и 4-12 недель, а у кого-то нагрузка может и не снизиться до неопределяемого уровня. У людей, проходящих антиретровирусную терапию впервые, больше вероятность снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, чем у тех, кто ее уже проходил. Если вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня после 3 месяцев терапии, врачи обычно рекомендуют сменить комбинацию препаратов или поменять один из них.
Однако, у врачей нет единого мнения по поводу того, как быстро надо менять препараты. Некоторые считают, что чем раньше их сменить, тем ниже риск развития резистентности. Другие считают, что это может вообще привести к отказу от терапии. При смене режима терапии вам должны назначить те препараты, которые вы до этого не принимали и которые не принадлежат к одному классу. Чем больше препаратов вы смените, тем больше проблем с резистентностью может возникнуть.
Чем быстрее у вас снизится вирусная нагрузка до неопределяемого уровня, тем дольше она будет оставаться неопределяемой – при условии, что вы будете строго соблюдать режим приема препаратов. После 6 месяцев терапии без смены препаратов в идеале вирусная нагрузка должна снизиться до неопределяемого уровня. Но это не обязательное условие, хотя и желательное. Важно помнить, что даже если ваша вирусная нагрузка снизилась до 5 000 копий, риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний очень низок; важно лишь поддерживать ее на этом уровне.
Вирусная нагрузка и риск передачи ВИЧ. Если у вас высокая вирусная нагрузка в крови, то у вас также может быть высокое содержание вируса в сперме или влагалищных выделениях. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше может быть риск передачи ВИЧ. Антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку в крови, обычно снижает уровень вируса и в других жидкостях организма. Однако если после курса терапии вирусная нагрузка в крови снижается до неопределяемого уровня, это еще не значит, что в сперме или влагалищных выделениях больше не содержится вируса. При этом риск передачи ВИЧ во время незащищенного полового контакта существует, хотя при низкой вирусной нагрузке он снижается. Если у вас есть другие инфекции, передающиеся половым путем, которые вы не лечили, особенно гонорея – они могут увеличить вирусную нагрузку спермы и влагалищных выделений, соответственно повысится и риск передачи ВИЧ при незащищенных контактах.
Доказано, что антиретровирусная терапия снижает риск передачи вируса от матери ребенку. Если вы беременны или планируете беременность, обязательно обсудите с вашим лечащим врачом выбор препаратов. Если во время беременности у вас неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ вашему ребенку будет очень низким.
Если вы не проходите терапию. Существует значительная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции при вирусной нагрузке ниже 5 000 копий и выше 50 000 копий/мл, даже если иммунный статус превышает 500 клеток.
Если иммунный статус находится в пределах 350-200 клеток и быстро снижается, вам следует показываться врачу каждый месяц или по возможности каждую неделю, так как при резком снижении иммунного статуса есть риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний.
Если ваш иммунный статус выше 500 клеток, желательно посещать врача для измерения вирусной нагрузки каждые 4-6 месяцев.
Если у вас увеличилась вирусная нагрузка во время приема терапии, необходимо повторить анализ через 2-4 недели для подтверждения первого результата. Желательно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус всегда в одно и то же время.
Молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Humman immunodeficiency virus HIV-1) рекомендуется регулярно проводить донорам, медицинским работникам, будущим матерям, а также лицам из группы риска.
Молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в некоторых лабораториях могут выполнить анонимно, но такие данные не принимаются при госпитализации и в ходе профессиональных осмотров.
В зависимости от клиники молекулярно-биологическое исследование крови на ДНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 может быть готово срочно — в течение нескольких часов.
Стоимость молекулярно-биологического исследования крови на ДНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 составляет примерно 700 рублей.
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) может годами не выдавать своего присутствия. Он коварно пользуется человеческой беспечностью, проникая внутрь организма нового хозяина и длительное время атакуя свою жертву изнутри. Эффективное оружие в борьбе и сдерживании этого микроскопического врага — профилактика и диагностика. Поэтому следует своевременно сдавать назначенные анализы на ВИЧ, даже если они кажутся вам излишними.
Диагностика ВИЧ и СПИД — задача первоочередной важности
После попадания в пораженную клетку, вирусный фермент — обратная транскриптаза — синтезирует соответствующий ей участок ДНК, а затем достраивает вторую комплементарную цепь. Зараженная ДНК проникает в ядро лимфоцита и встраивается в его генный аппарат. Далее ВИЧ либо сразу использует клетку как донорский материал, выделяя из нее участки с вирусным кодом, либо, оставшись в форме провируса, позволяет инфицированной клетке размножаться, вкладывая в новые клетки свое вирусное потомство. Позже провирус, передавшийся новым клеткам CD4, пробуждается и уже тогда начинает дробить их на вирусные фрагменты.
С момента заражения иммунная клетка начинает снижать свою функциональную активность, а после расщепления вирусом погибает. ВИЧ-инфекция, распространяясь по организму, за десяток лет уменьшает количество Т-хелперов с 400–1900 (в норме) до 200 и менее [1] , что соответствует стадии СПИДа. Больной становится беспомощным при атаке любых микроорганизмов и вирусов. Даже привычные для организма сапрофиты на коже и внутренних органах могут привести к смерти.
ВИЧ-инфекция относится к медленно текущим заболеваниям. От первой до фатальной, четвертой стадии, проходит 10 и более лет [2] .
- Инкубационная стадия — период от проникновения вируса в организм до выработки в крови человека антител (протеинов иммунной системы) к ВИЧ. Анализы будут отрицательны, но человек уже заразен. Инкубационный период может длиться до трех месяцев (чаще — около месяца).
- На этапе первичных проявлений отмечается резкое повышение количества вируса в крови и ответная выработка антител в количестве, достаточном для выявления лабораторным путем. Большинство ВИЧ-положительных пациентов при этом чувствуют себя нормально. Но часть заболевших фиксируют симптомы, похожие на грипп: повышается температура, увеличиваются лимфатические узлы, беспокоят головная боль и слабость. Через пару недель недомогание проходит само, без лечения. Длительность стадии — порядка двух–трех недель.
- Бессимптомная (или субклиническая) — фаза затяжной борьбы иммунной системы с вирусом с постепенной победой последнего (без соответствующего лечения). Количество лимфоцитов снижается, а вирусных частиц — неуклонно растет. К концу данного периода у инфицированных отмечается увеличение лимфатических узлов, общее недомогание. На фоне чрезмерно ослабленного иммунитета проявляются признаки оппортунистических инфекций, которым ВИЧ, словно троянский конь, отрывает прямой доступ к незащищенному организму. В дальнейшем эти условно-патогенные вирусы и клеточные организмы, вполне безвредные при нормальном иммунитете, становятся виновниками смерти 90% ВИЧ-инфицированных людей [3] . Стадия при отсутствии терапии длится приблизительно от 6 до 19 месяцев, иногда дольше [4] .
- Заключительная стадия — СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Название закрепилось вследствие того, что изначально заболевание выявлялось именно на этом необратимом этапе, имеющем явные патологические признаки. Взрослые пациенты умирали от бактерий, вирусов и грибков, с которыми справляется даже неокрепшая иммунная система детей первых лет жизни. Это позволило врачам сделать логичное предположение о том, что снижение защитных свойств организма вызвано внешними причинами, т.е. приобретено извне.
В стадии СПИДа анализ крови на ВИЧ показывает очень низкое количество CD4 T, пациент страдает от запущенной формы оппортунистических инфекций, онкологии или энцефалопатии (поражение нервных клеток мозга, вызывающее слабоумие).
ВИЧ присутствует во всех биологических жидкостях организма инфицированного человека. Но в слезах, потовых выделениях и моче ВИЧ-положительного лица наличие вирусных частиц настолько мало, что не способно вызвать инфицирование [5] . Угрозу заражения представляют кровь, сперма, вагинальные выделения и грудное молоко, в которых концентрация ВИЧ наиболее высокая. В этой связи существуют 3 способа передачи вируса иммунодефицита:
- Заражение половым путем, т.е. при незащищенном сексуальном контакте (анальном, вагинальном, реже — оральном). Риск заражения увеличивается при нарушениях целостности слизистой оболочки (ранки, язвы, трещинки), контактирующей с источником ВИЧ. До 20 раз больше вероятность передачи ВИЧ человеку, имеющему на момент контакта воспаления или поражение другой инфекцией. Вероятность заражения женщины от инфицированного мужчины втрое выше, чем наоборот.
- Паренетальное, или заражение через контакт с кровью, возможно несколькими путями. При использовании общих игл и шприцев при употреблении наркотиков, нестерильных медицинских и других колющих и режущих предметов (например, при нанесении татуировок, мезотерапии и сходных косметических процедурах, удалении кутикулы при маникюре), донорстве инфицированных органов, семенной жидкости, крови и ее компонентов. Наиболее высок риск для наркоманов, т.к. при медицинских и косметических процедурах регламентировано использование одноразовых или продезинфицированных инструментов и приборов, а донорская кровь и сперма тщательно проверяется.
- Вертикальный путь передачи — от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку внутриутробно (через плаценту), во время родов (если ребенок получит травмы кожи), а также при кормлении грудью (через ранки в ротовой полости ребенка). Благодаря своевременной и регулярной антиретровирусной терапии риск инфицирования новорожденного возможно свести к нулю.
Итак, вирус не передается бытовым, воздушно-капельным путем, при поцелуях, совместном употреблении пищи и напитков, в сауне или бассейне, а также при укусах кровососущих насекомых [6] . ВИЧ погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при нагревании до 100°С — мгновенно [7] . Вирус не выдерживает воздействия спирта, перекиси водорода, хлорамина и других дезинфицирующих средств.
По данным ВОЗ [8] , в 2015 году вирус иммунодефицита человека унес более миллиона жизней. В течение указанного года вдвое большее число людей заразились ВИЧ, а общая численность ВИЧ-инфицированных составила примерно 36,7 миллионов (две трети из них — жители африканского континента).
35 миллионов жертв числятся за смертоносной инфекцией с момента ее открытия (80-е годы). Вместе с тем за период с 2000 по 2015 гг число новых ВИЧ-инфицированных уменьшилось на 35%. Потенциально около 8 миллионов человек были спасены в результате профилактики, диагностики и оказания медикаментозной помощи.
Даже на сегодняшний день, при наличии высокой технической оснащенности и доступности анализов, о своем ВИЧ-статусе знают лишь порядка 60% больных на планете [10] . Максимально полный охват человечества диагностикой на ВИЧ/СПИД — верный путь к снижению новых случаев инфицирования.
Косвенно на наличие ВИЧ-положительного статуса может указать и общий анализ крови (из пальца) — отклонение от нормы лейкоцитов, эритроцитов и, главное, лимфоцитов в исследуемом биоматериале должно вызвать подозрение на инфекцию и потребовать дополнительного анализа.
Кроме того, ВОЗ активно разрабатывает программы самодиагностики по слюне, моче, сперме. Самотестирование не отличается высокой точностью, но оправдано в районах с высоким уровнем заражения и недостаточной медицинской оснащенностью.
Итак, достаточно достоверно выявить наличие ВИЧ помогает исследование венозной крови, проводимое двумя основными способами.
Более распространен метод ИФА (иммуноферментный анализ), позволяющий определить количественное содержание вируса-возбудителя в сыворотке крови. ИФА на ВИЧ-инфекцию определяет антитела к обеим разновидностям вируса (ВИЧ 1/2).
Для определения ВИЧ кровь пациента соединяется с белком, в котором содержится вирус в несколько подходов. При многократной стойкой реакции сыворотки крови с реагентом и выработке антител выносится положительное заключение. ИФА-скрининг производится повторно для перепроверки, и только при двух положительных заключениях следует вывод о присутствии вируса иммунодефицита. Но так как достоверность метода составляет до 98% [11] (невозможно исключить ложноположительные и ложноотрицательные результаты), для подтверждения диагноза назначается анализ методом иммуноблота.
Иммунный блоттинг — более дорогой и точный путь определения ВИЧ, сочетающий в себе ИФА с предварительным разделением белков вируса электрофорезом. У метода высокая чувствительность (99,3–99,7%) и специфичность (99,7%) [12] .
Раз в квартал диагностику на ВИЧ проходят медики. Регулярно проверяются доноры крови, спермы, яйцеклеток и сданные ими биоматериалы. Так, часть сданной крови тут же подвергается исследованию, повторно ее проверяют через 3 месяца хранения и только после этого используют для переливания.
Забор крови на ВИЧ производится у будущих матерей (3 раза в течение беременности) и отцов (однократно), т.к. выявление положительного ВИЧ-статуса при лечении позволит родить здорового малыша.
Результаты скрининга на ВИЧ в обязательном порядке требуются при оформлении пациента в стационар, призыва на военную службу, а также в случаях оформления права на временное проживание и вида на жительство для иностранных граждан. Назначение анализа на вирус последует и при нахождении у человека других половых инфекций, облегчающих проникновение ВИЧ в организм.
Кроме того, каждый человек вправе обратиться к диагностике в случае попадания в рискованную ситуацию, например, при незащищенном половом акте или сомнениях в стерильности введенных инъекций.
Каждые три месяца рекомендуется проверяться на ВИЧ людям из групп повышенного риска: употребляющим наркотики, имеющим многочисленные случайные связи и гомосексуальные связи, постоянным партнерам ВИЧ-положительного лица.
Помимо специализированных СПИД-центров и кожно-венерических диспансеров, кровь на ВИЧ берут в государственных поликлиниках и больницах, частных медучреждениях и клинических лабораториях.
По медицинским показаниям в государственных учреждениях тестирование проводится бесплатно, но результат предоставляется не ранее чем через полторы недели. Платная услуга оказывается в случаях, когда требуется срочное установление ВИЧ-статуса (например, при неплановой госпитализации), при анонимной сдаче анализа (кроме СПИД-центра), в платных центрах. Средняя цена платного иммуноферментного анализа на ВИЧ — от 700 рублей (включая затраты на забор крови). Методом иммуноблота — от 3500 рублей.
Кроме того, из-за повышенной чувствительности, такие тесты выдают до 5% ложноположительных результатов [13] . Поэтому эксперты рекомендуют все же производить столь важные анализы в лабораторных условиях (с многократным повторением) и с участием врача, который сможет корректно преподнести полученные данные пациенту.
Достоверность диагностики зависит от стадии инфицирования. Так, на начальном этапе заражения ИФА не покажет признаков заражения. А с учетом того, что длительность латентной фазы колеблется от двух недель до полугода, полное исключение инфекции подтверждается двукратным отрицательным тестированием (примерно через 6 недель после рисковой ситуации и повторно через три месяца).
В общих случаях анализы на ВИЧ берутся при предоставлении удостоверения личности (для учета инфицированных и исключения факта подлога результата). Вместе с тем каждый желающий имеет право сдать анализы анонимно (с присвоением кода, по которому идентифицируются результаты). Подготовка к тестированию включает воздержание от половой жизни, жирной, соленой пищи, алкоголя и курения как минимум на сутки. Кровь сдается утром натощак.
Забор биоматериала (достаточно 5 мл) производится из вены.
Обычно в платной клинике пациента знакомят с результатами ИФА-тестирования на следующий день после забора. В государственных учреждениях пациент может томиться в ожидании результата до полутора недель (если кровь направляется на исследование не сразу, а по мере накопления определенного количества пробирок и возникла потребность перепроверки результатов).
На исследование методом иммуноблота (для подтверждения или опровержения двойного ИФА) потребуется еще 3–10 дней [14] . Для этого анализы направляются в референс-лабораторию (СПИД-центр), где сыворотка снова подвергается двойной ИФА-проверке с другой тест-системой (отличающейся по составу антигенов и антител). И в случае подтверждения подозрений, проводится верификация методом иммуноблота.
При отрицательном результате ИФА антиген р24 и антитела к ВИЧ 1/2 не обнаруживаются. Положительное заключение делается при выявлении специфических антител.
Возможен также ложноположительный результат, обусловленный беременностью, ошибками медперсонала и техники. Он также встречается на фоне аутоиммунных заболеваний, инфицирования герпесом, гепатитами и даже гриппом.
При иммунном блоттинге о положительном результате свидетельствует наличие гликопротеинов вирусов gp160, gp120, gp41.
Отрицательный результат анализа методом иммуноблота ставится при отсутствии данных белков-индикаторов ВИЧ.
Сочетание ИФА и иммуноблота дают 99,9% [15] достоверности. При положительном результате ИФА, но отрицательном — методом иммуноблота (не выявлен ни один из трех гликопротеинов ВИЧ), результат признается сомнительным или неопределенным. В таких случаях может быть назначено исследование методом ПЦР [16] — полимеразной цепной реакции (эффективен через 4 недели после предполагаемого заражения [17] ). В ходе анализа вирусу создаются условия для лабораторного размножения — при высокой концентрации ДНК или РНК вирус легко обнаружить. Исследование носит вспомогательное значение. Может быть назначено как в целях диагностики (выявление ДНК или РНК ВИЧ), так и в целях контроля заболевания (количественное определение РНК ВИЧ) [18] .
Сдача анализа на ВИЧ может вызывать страх, если перед тестированием невольно припоминаются случаи, несущие потенциальную угрозу: незащищенные половые связи, инъекции, недавнее посещение салона татуажа, лечение у сомнительного стоматолога. Но чем сильнее этот страх, тем важнее пройти исследование. Если реакция дважды окажется отрицательной — опасения развеются, в противном случае — у пациента будет возможность быстро начать антиретровирусную терапию, обезопасить партнера, свести к минимуму риск инфицирования ребенка от ВИЧ-положительной матери.
Читайте также:
