Вирусные энцефалиты у детей клинические рекомендации

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8

Утверждены на заседании профильной комиссии

в рамках Всероссийского ежегодного конгресса

"Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика"

Федеральные клинические рекомендации (протоколы)

по диагностике и лечению

вирусных энцефалитов у детей

X. Диспансерное наблюдение

XI. Общие подходы к профилактике

XII. Список использованной литературы

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Вирусные энцефалиты – полиэтиологичное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением различных структур головного мозга, ведущую роль в развитии которого играет вирусный агент, проявляющееся симптомами очагового поражения ЦНС, при наличии или отсутствии общемозговой, менингеальной и общеинфекционной симптоматики.

В19 –парвовирус В19

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

КЭ – клещевой энцефалит

РС - респираторно-синтициальный вирус

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ЦНС - центральная нервная система

НSV – herpes simplex virus, вирус простого герпеса 1-2 типа

VVZ (ВВЗ) – varicella zoster virus, варицелла-зостер вирус

CMV (ЦМВ) – cytomegalovirus, цитомегаловирус

FLAIR-ИП – FLAIR- импульсная последовательность

HHV-6 - human herpes virus 6 type, вирус герпеса 6 типа

HIV(ВИЧ) – human immunodeficiency virus, вирус иммунодефицита человека

JC virus – парвововирус, вызывающий мультифокальную лейкоэнцефалопатию

NAA –N-acetylaspartate, N- ацетиласпартат

III. МКБ-10 ШИФРЫ

А 82.1 –Городское бешенство

А82.9 – бешенство неуточненное

А83 Комариный вирусный энцефалит

A83.0 - Японский энцефалит

А83.1 - Западный лошадиный энцефалит

А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит

А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис

А83.4 - Австралийский энцефалит

А83.5 – Калифорнийский энцефалит

А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио

А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты

А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный

A84 Клещевой вирусный энцефалит

А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний)

А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит

А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках

А85.0 – Энтеровирусный энцефалит

А85.1 – Аденовирусный энцефалит

А85.2 – Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный

А85.8 – Другие уточненные вирусные энцефалиты

А86 – Вирусный энцефалит неуточненный

А92.3 – Лихорадка Западного Нила.

В00.4 – Герпетический энцефалит

В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом

В02.0 –Опоясывающий лишай с энцефалитом

В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом

В06.0 –Краснуха с неврологическими осложнениями

В25.8 - Другая цитомегаловирусная болезнь

B26.2 – Паротитный энцефалит

G04.0 – острый диссеминированный энцефалит

G04.8 – Другой энцефалит, миелит, энцефаломиелит

G05.1 - Энцефалит, миелит, энцефаломиелит при вирусных инфекциях, классифицируемых в других рубриках

G36 - Другие формы острой диссеминированной демиелинизации (при подтверждении вирусной этиологии)

G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы (при подтверждении вирусной этиологии)

Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения. Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшии, грибы, гельминты).

Наиболее часто у детей наблюдаются клинические формы, протекающие с изолированным поражением вещества головного мозга до 65-70%, реже встречаются –энцефаломиелиты, оптикоэнцефаломиелиты и в 2-4% случаев – энцефаломиелополирадикулоневриты.

Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на 100 тыс. населения. При этом учитываются как формы с поражением нервной системы, так и неочаговые формы. Также в РФ регистрируется единичные случаи бешенство (в 2012г - 4 случая). В США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев ЭФ, большая часть из них – арбовирусные.

Частота регистрации различных этиологических форм ЭФ зависит от территориально-экологических, климатических факторов, экономического состояния страны и охвата вакцинацией (см. таблицу 1). Отдельную группу представляют поствакцинальные ЭФ, частота которых с разработкой современных вакцин постоянно снижается. Частота ЭФ смешанной этиологии (вирусно-бактериальной) чаще наблюдается при трансмиссивном пути инфицирования, что связано с инфицированностью переносчиков несколькими инфекционными агентами (вирусами, бактериями, риккетсиями, анаплазмами). Вирусно-вирусные поражения наиболее часто можно наблюдать при ВИЧ-инфекции в случаях развития оппортунистических инфекций.

Вирусы, вызывающие энцефалиты относятся к различным семействам:

-Herpesviridae: вирусы герпеса 1-2 типа (HSV), варицелла-зостер (VVZ), вирусом Эпштейна-Барр (VEB), цитомегаловирусом (CMV), вирус герпеса 6 и 7 типа (virus herpes 6 type);

-Flaviviridae: вирус клещевого энцефалита (tick born encephalitis virus), Повассан вирус (Powassan virus), вирус Японского энцефалита (Japanese encephalitis virus), лихорадки Западного Нила (West Nile virus), Сент-Луис вирус (St. Louis virus), вирус долины Мюррей (Murray Valley encephalitis virus);

-Togaviridae: вирус краснухи (rubella virus), вирус Западного энцефаломиелита овец (Westen equine encephalis virus), Восточного энцефаломиелита овец (Easten equine encephalis virus), Венесуэльского энцефалита овец (Venesuelan equine encephalitis virus);

-Picornavirus: энтеровирусные (nonpolio enterovirusis);

-Parvoviridae: парвовирус В19 (PV 19);

-Orthomyxoviridae: вирусы гриппа (influenza virus);

- Adenoviridae: aденовирус (adenovirus);

-Paramyxoviridae: вирус кори (measles virus), паротита (mumps virus), вирус Непах (Nipah virus), Хендра вирус (Нendra virus);

-Rabdoviridae: вирус бешенства (rabies virus);

-Papovaviridae: возбудитель мультифокальной лейкоэнцефалопатии (JC virus); -Reoviridae: РС-вирус (RS - virus).

Пути передачи вирусов человеку различны, но для большинства возбудителей характерно соче­тание двух или нескольких путей передачи:

1) воздушно-капельный — при герпетической, коревой, краснушной, грип­позной, энтеровирусной инфекциями др.

2) фекально-оральный — при энтеровирусных ин­фекциях;

3) алиментарный — при клещевом энцефалите, при энтеровирусных инфекциях;

4) половой — при герпевирусной инфекции, ВИЧ; 6) контактный – при герпесвирусной инфекции;

7) трансплацентарный – для цитомегалии, вируса краснухи, вируса простого герпеса;

8) трансмиссивный — для клещевых и комариных энцефалитов.

По эпидемиологическим характеристикам (в зависимости от развития вспышек и эпидемий) ЭФ могут быть:

1) Спорадическими: HSV, EBV, CMV, virus herpes 6, 7 type. Для данной группы не характерны вспышки и эпидемии, наблюдается спорадическая заболеваемость.

2) Эпидемические: Enterovirus, Influenza virus; Flaviviridae virus (tick born encephalitis virus, Powassan, Japanese encephalitis, West Nile, St. Louis virus, Murray Valley encephalitis virus; VVZ; HIV.

В зависимости от источника (переносчика) инфекции:

1) Трансмиссивные (арбовирусные – клещевые и комариные энцефалиты), перенос­чиками которых являются членистоногие (клещи, комары, москиты). Для этой группы ЭФ характерна сезонность и зависимость от переносчиков, их вирусоформности, длительности эпидемического сезона, а для некоторых - охват вакцинацией;

Вирусные энцефалиты (ВЭ) составляют до 80–89% среди всех этиологических агентов, вызывающих ВЭ [1, 2]. 11–12% составляют другие инфекционные агенты (спирохеты, бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшие, грибы, гельминты) 4. ВЭ у детей отличаются особой тяжестью течения, что часто приводит к стойкому очаговому неврологическому дефициту, а в дальнейшем – к отставанию в психоневрологическом развитии [4, 6, 7].

Цель исследования. Провести обзор литературы для уточнения аспектов распространенности и этиологии развития вирусных энцефалитов на современном этапе.

По данным клиники нейроинфекций НИИДИ (г. Санкт-Петербург) частота случаев развития энцефалитов за последнее время возросла до 20%. Так, при анализе 303 случаев в возрасте до 18 лет с ВЭ (Иванова Г.П. с соавт. 2013) было отмечено, что в 76,4% случаев в этиологической структуре доминировали вирусные агенты. ВЭ, вызванные вирусом клещевого энцефалита (КЭ), наблюдались в 9,4% случаев, энтеровирусные энцефалиты составили 6,7% [4, 8].

Представляет интерес анализ результатов о распространенности ВЭ зарубежными авторами [9]. Ими было отмечено, что в 30% у больных ВЭ возбудителем был инфекционный агент, а в 8% случаях – ассоциация возбудителей. Из них энтеровирус подтвержден у 13% больных, микоплазма пневмонии – у 8%, вирус простого герпеса составил 6%, цитомегаловирус (ЦМВ) – 2%. В то же время иммунноопосредованный/аутоантитело-ассоциированный энцефалит был диагностирован у 34% пациентов детского возраста.

В США ежегодно регистрируется более 20 000 случаев ВЭ, большая часть которых вызывается арбовирусами. С распространением лихорадки Западного Нила в США арбовирусы стали самой частой причиной ВЭ в этой стране [2, 5].

В обзоре российских авторов (Петров А.А. с соавт. 2015) проводится эпидемиологический анализ эпидемических вспышек, вызванных возбудителями американского конского энцефалита. Восточный энцефаломиелит лошадей (ВоЭМЛ), вирусы энцефаломиелита лошадей (ВоЭМЛ) и Венесуэльский энцефаломиелит (ВЭ) являются этиологическими агентами опасных трансмиссивных заболеваний, которые обычно сопровождаются лихорадкой и неврологическими симптомами. Среди альфавирусов нового света вирус ВЭ представляет наибольшую опасность для людей и домашних животных. В настоящее время энзоотические штаммы ВЭ играют все большую роль в качестве этиологических агентов заболеваний человека. Большинство случаев ВЭ у людей в эндемичных регионах в межэпидемический период вызваны заражением вирусом ID подтипа ВЭ. Возможность возникновения новых эпидемических вспышек ВЭ определяется мутациями штаммов подтипа ID в подтип IC, и в настоящее время они представляют потенциальную угрозу как этиологический агент заболевания. Несмотря на низкую заболеваемость, ВЭ и ВоЭМЛ являются проблемой для здравоохранения из-за относительно высокой частоты летальных исходов заболевания.

Диагностируемые вирусными агентами, герпесвирусы составляют доминирующую долю поражения ЦНС и в значительной степени преобладают над другими вирусными возбудителями 10.

По данным ряда авторов, антитела к вирусам простого герпеса выявляются до 100% случаев у жителей земного шара, к вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ) – у 80–95% [2, 3, 5], к ЦМВ – у 70–85% 11.

Следует обратить внимание на исследование Бейдоун с соавторами (Hind A. Beydoun) (2010) [6]. В соответствии с прошлыми исследованиями авторы оценили, что ранее распространенность ВПГ-1 была значительно выше, чем ВПГ-2. Результаты авторов показывают, что инфекция ВПГ-1 распространена у 60%, а инфекция ВПГ-2 – у 19% взрослых в возрасте 18–49 лет. Эти результаты имеют тот же порядок, что и в других промышленно развитых странах. В недавнем исследовании Пебоди A. (Pebody A. 2004) описаны сероэпидемиология ВПГ-1 и ВПГ-2 в восьми европейских странах. Возрастная стандартизованная серопревалентность ВПГ-1 варьировала от 52% в Финляндии до 84% в Болгарии. Среди индивидуумов 12 лет и старше стандартизованная по возрасту серопозитивность ВПГ-2 варьировала от 4% в Англии и Уэльсе до 24% в Болгарии. Исследование является одним из немногих, которое использовало данные, представленные на национальном уровне, в попытке идентифицировать группы высокого риска для инфицирования ВПГ-1 / ВПГ-2 и коинфекции, и первым для создания многокомпонентной логистической модели для социально-демографических и поведенческих корреляций инфекции не только с ВПГ-1 и ВПГ-2. но и для коинфекцией ВПГ-1 / ВПГ-2.

В предыдущем исследовании Ксу с соавторами (Xu F.) (2006) [7] использовались данные Национальной ассоциации по борьбе с вирусными энцефалитами с 1988 по 1994 гг. и с 1999 по 2004 гг. для оценки светских тенденций с ВПГ-1 и ВПГ-2 в популяции США. Авторы показали, что, несмотря на недавнее снижение показателей распространенности ВПГ-1 / ВПГ-2, число пациентов с серопозитивными показателями с ВПГ-1 в 1999–2004 гг. увеличилось. Отмечена значительная доля пациентов с самооцененным генитальным герпесом относительно 1988–1994 гг. (1,8% против 0,4%, р

Резюме. Клинические рекомендации диагностики и лечения 2018 г.

В 50–70% случаев вирусного энцефалита удается идентифицировать вирус простого герпеса (herpes simplex virus — HSV). Следующими по распространенности выступают вирус ветряной оспы (varicella zoster virus — VZV), энтеровирусы и арбовирусы.

HSV-энцефалит встречается во всех возрастных группах и не имеет специфического сезонного или географического характера распространенности.

Возрастное снижение врожденного и адаптивного иммунитета, в том числе снижение экспрессии toll-подобных рецепторов (toll-like receptor — TLR) и подобных продукту гена-I, индуцируемого ретиноевой кислотой (retinoic acid-inducible gene (RIG)-I-like receptors (RLRs)), снижение фагоцитарной функции, количества естественных киллеров и активности цитотоксических T-клеток, может способствовать восприимчивости у пожилых людей к таким вирусам, как, например, вирус Западного Нила.

И наоборот, у детей может быть снижена передача сигналов интерферона типа I по сравнению со взрослыми, что связано с восприимчивостью к вирусу La Crosse.

Изменения в областях человеческого лейкоцитарного антигена (human leukocyte antigens — HLA), потенциально влияющие на эффективность адаптивных иммунных ответов, связаны с восприимчивостью к герпесвирусной и арбовирусной инфекции.

Делеция части гена хемокинового рецептора-5 (C-C chemokine receptor type 5 — CCR5) нарушает транспортировку лимфоцитов в центральную нервную систему, что приводит к повышенной восприимчивости как к вирусу клещевого энцефалита, так и к вирусу Западного Нила.

Мутации или полиморфизмы в генах, кодирующих врожденные иммунные механизмы, в частности передачу сигналов TLR3 и интерферона, связаны с энцефалитом, вызванным HSV у детей, VZV-ассоциированным энцефалитом, а также энцефалитом, вызванным вирусом кори, вирусом японского энцефалита, энтеровирусом и вирусом гриппа A.

В анамнезе при энцефалите следует учитывать сезонность, географическое положение, историю путешествий, контакт с животными, здоровье родственников, контакт с больными людьми и известные случаи энцефалита в этом районе.

Клиницист должен узнать о профессии пациента, его хобби, отдыхе, диете, употреблении наркотиков и состоянии здоровья (прививки, медицинские препараты, а также возможная иммуносупрессия из-за вируса иммунодефицита человека, лекарств или других факторов).

HSV-энцефалит характеризуется более выраженным плеоцитозом и более частыми очаговыми нарушениями при электроэнцефалограмме и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

В обзоре случаев энцефалита у взрослых с очагами в височных долях на МРТ признаки, ассоциированные с HSV, по сравнению с другими причинами включали пожилой возраст, острые клинические проявления (у 88% пациентов с HSV-энцефалитом по сравнению с 64% пациентов с энцефалитом от других причин), лихорадку (80% против 49%), желудочно-кишечные симптомы (37% против 19%) и более низкую частоту атаксии (18% против 33%) и сыпи (2% против 15%). Большинство неврологических симптомов, включая нарушение сознания, спутанность сознания, афазию, галлюцинации и двигательные расстройства, не различались между типами энцефалита. При МРТ признаки кровоизлияния также не зависели от этиологического фактора (таблица).

Таблица. Профили энцефалита и их причины

№	Профиль энцефалита (распространенность, %)	Вирусная этиология	Невирусная этиология	Неинфекционная этиология
1	Височная доля (53%)	HSV, VZV, энтеровирус, EBV (вирус Эпштейна — Барр), HHV-6 (вирус герпеса человека 6-го типа), вирус гриппа А и В	Туберкулезная, микоплазменная, прионная, грибковая инфекция, сифилис	Опухоль, васкулит, аутоиммунная патология, паранеопластический синдром
2	Мозжечок (25%)	EBV, энтеровирус, ротавирус, аденовирус, вирус гепатита С	Микоплазменная инфекция	Паранеопластический синдром, васкулит, аутоиммунная патология
3	Экстрапирамидные и двигательные расстройства при поражении таламуса и базальных ганглиев (13%)	Респираторные вирусы, EBV, WNV (вирус лихорадки Западного Нила), энтеровирусы, HSV, VZV, HHV-6	Streptococcus pneumoniae, туберкулезная, микоплазменная, прионная инфекция	Аутоиммунная, паранеопластическая, метаболическая, токсическая, сосудистая этиология
4	Гидроцефалия (9%)	Энтеровирусы, вирус парагриппа, аденовирус	Туберкулезная, грибковая, бактериальная инфекция	Синус-тромбоз

Рутинное вирусологическое тестирование при остром энцефалите включает анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК-вирусов и ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления РНК-вирусов в образце СМЖ.

Первоначальное тестирование включает тесты ПЦР и ОТ-ПЦР СМЖ для обнаружения HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусов и у детей младше 3 лет — парэховирусов человека. Если эти первоначальные тесты не позволяют установить диагноз, могут быть проведены дополнительные исследования.

Тесты вторичного уровня часто включают в себя ПЦР СМЖ для выявления цитомегаловируса (cytomegalovirus — СМV), герпесвирусов человека 6-го и 7-го типа (HHV-6, 7), вируса Эпштейна — Барр (EBV) и ВИЧ. Серологическое тестирование СМЖ на наличие IgM может помочь диагностировать энцефалит, вызванный арбовирусами, VZV, EBV, вирусом кори, эпидемического паротита, краснухи, бешенства или другими причинами. Вирусная ПЦР или ОТ-ПЦР образцов из горла и носоглотки может помочь установить диагноз аденовирусной инфекции, гриппа или кори; анализ слюны — эпидемический паротит или бешенство; тестирование образцов кала — энтеровирусные инфекции. Рекомендуется использовать мультиплексную диагностическую панель, которая позволяет быстро обнаружить возбудителя менингита и энцефалита в образцах СМЖ, например HSV-1, HSV-2, VZV, энтеровирусы, СМV, HHV-6 и человеческий парэховирус. Арбовирусы не включены в панель несмотря на их клиническое значение. Доступные мультиплексные анализы имеют общую чувствительность от 86 до 100% и специфичность более 99,5%.

Секвенирование следующего поколения (next generation sequencing — NGS) — тест третьего уровня для выявления патогенных микроорганизмов в СМЖ или ткани головного мозга. Это непредвзятый метод, в котором нуклеиновую кислоту патогена извлекают из СМЖ или ткани мозга, очищают и секвенируют. Перспективность секвенирования следующего поколения была подтверждена идентификацией патогенных микроорганизмов в случаях энцефалита, вызванного лептоспирой, вирусом Кэш-Валли (Cache Valle), астровирусом, борнавирусом, парвовирусом, вирусом энцефалита Сент-Луиса, вирусом Повассан (Powassan) и вирусом гепатита E, а также из-за других инфекционных причин.

Пациентам с энцефалитом часто требуется оксигенация, защита дыхательных путей, поддержка кровообращения и менеджмент гипертермии, аритмии сердца, вегетативной нестабильности. Терапия также необходима для прямого воздействия на церебральное воспаление — главным образом на отек мозга, повышение внутричерепного давления, очаговые или генерализованные судороги.

В лечебных протоколах Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) применение ацикловира для лечения при HSV-энцефалите классифицируется как рекомендация уровня A. Необходимо начать эмпирическую терапию ацикловиром у всех пациентов с подозрением на энцефалит.

Также предлагается ганцикловир или фоскарнет натрия для энцефалита, связанного с СМV, HHV-6, и ацикловир для энцефалита, связанного с VZV, но эти рекомендации основаны на доказательствах умеренного качества.

Применяется режим 21-дневной внутривенной терапии ацикловиром (10 мг/кг массы тела каждые 8 ч для пациентов с нормальной функцией почек). Ни более высокая доза ацикловира (15 мг/кг каждые 8 ч) у взрослых, ни длительная терапия валацикловиром (2 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней) не улучшают исходы у взрослых. У детей (от 3 мес до 12 лет) с HSV-энцефалитом рекомендована более высокая доза ацикловира (20 мг/кг каждые 8 ч в течение 21 дня), поскольку это приводит к лучшим результатам и меньшему количеству рецидивов, чем более низкие дозы.

В руководствах IDSA применение глюкокортикостероидов у пациентов с энцефалитом, вызванным HSV, EBV и VZV, имеет низкую достоверность эффективности.

В рандомизированном контролируемом исследовании пероральный миноциклин (полусинтетический антибиотик группы тетрациклинов), который может ингибировать воспаление в нервной системе, значительно не снижал смертность и не улучшал исходы у пациентов с энцефалитом.

Неконтролируемые исследования продемонстрировали возможную пользу лечения с помощью альфа-интерферона при арбовирусных инфекциях, вызванных вирусом Западного Нила или вирусом энцефалита Сент-Луиса, но плацебо-контролируемое рандомизированное исследование с участием пациентов с японским энцефалитом не выявило влияния альфа-интерферона на результаты лечения.

Внутривенный иммуноглобулин также не влиял на результаты в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с японским энцефалитом, а также внутривенный иммуноглобулин, содержащий высокие титры вирусспецифических антител, не влиял на исходы у пациентов с энцефалитом Западного Нила.

Другой иммунотерапевтический подход, который показал многообещающие результаты на ранних стадиях клинических испытаний, включает адоптивную передачу гистосовместимых вирусспецифических Т-клеток иммуносупрессированным людям с аденовирусной, CMV, EBV-инфекцией, и в том числе с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией.

Отсутствие методов лечения, доказавших свою эффективность для большинства нейротропных вирусных инфекций, привело к возобновлению акцента на профилактике. Эффективные вакцины теперь доступны для многих нейротропных вирусов, включая полиовирус, вирус бешенства, вирус кори, эпидемический паротит, вирус краснухи, вирусы гриппа, VZV и несколько нейротропных флавивирусов, таких как вирус японского энцефалита и вирус клещевого энцефалита.

Исследование влияния 5-летней кампании вакцинации в Непале на профилактику патологии, вызванной вирусом японского энцефалита, показало, что количество случаев заболевания сократилось на 78%. Универсальная программа вакцинации против вируса ветряной оспы для детей годовалого возраста в Германии в 2004 г. способствовала снижению на 60% неврологических осложнений, связанных с ветряной оспой.

Вирусный энцефалит является причиной инвалидизации и смерти. Разрабатываются диагностические стратегии и технологии, позволяющие расширять список патогенов и дифференцировать вирусный энцефалит. Лечение остается в основном эмпирическим и, за исключением ацикловира при HSV-энцефалите, не подтверждается качественными данными клинических исследований. Необходимы новые методы лечения для предотвращения инфекции и подавления репликации вируса.

Предикторы плохого исхода включают наличие иммуносупрессии, оценку по шкале комы Глазго ≤8, ограниченную диффузию по МРТ, более чем 24-часовую задержку в начале терапии ацикловиром после поступления, необходимость лечения в отделении интенсивной терапии и возраст старше 65 лет.

3.1.1 Этиотропное лечение (направленное на вирус) включает в себя введение специфического противоклещевого иммуноглобулина. Показано использование противоклещевой иммунной плазмы.

Также при ранней диагностике хорошие результаты дает применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина. Можно назначать препараты интерферона, индукторы интерферона.

Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее назначение препаратов.

- Рекомендована терапия противоклещевым иммуноглобулином по схеме: по 6,0 - 12,0 в/м 1 - 2 раз/день, при наличии симптомов виремии (лихорадочный синдром), доза и кратность введения определяется формой КЭ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2++).

Комментарии: в использовании иммуноглобулина в терапии КЭ, необходимо строго учитывать наличие противопоказаний.

- Назначение СЗП противоклещевой до 300 мл/сут рекомендуется при тяжелой форме заболевания (с обоснованием).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендована терапия Интерфероном альфа-2b человеческим рекомбинантным по схеме: по 1 млн ME - 1 раз в день в/м в сочетании с рибавирином в дозе 400 мг 2 раза в сутки до купирования симптомов виремии (лихорадочного синдрома)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендована терапия иммуномодуляторами (меглюмина акридонацетат и др.) не ранее 7 суток терапии

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарии: вся этиотропная терапия неэффективна на поздних стадиях заболевания, когда вирус уже поразил центральную нервную систему. В этом случае лечение направлено не на борьбу с возбудителем болезни, а на патологические механизмы, угрожающие жизни пациента.

3.1.2. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, дегритационную терапию, глюкокортикостероиды, НПВС, препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие.

- Рекомендовано проведение инфузионной терапии (глюкозо-солевые растворы, декстран, гидроксиэтилкрахмал) до восстановления нормоволемии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендовано проведение дегидратационной терапии по схеме (с учетом выраженности проявлений внутричерепной гипертензии, под контролем глазного дна): ацетазоламид в сочетании с препаратами калия (калия и магния аспарагинат) по показаниям. Салуретики в микродозах методом титрования в ранние сроки ОНГМ в условиях нормоволемии и при отсутствии полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендовано назначение НПВП (парацетамол и др.) при лихорадке выше 38 градусов Цельсия.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- При быстро прогрессирующей клинике отека мозга рекомендовано назначение глюкокортикоидов по схеме: метилпреднизолон 10 - 15 - 20 мг\кг N 2 или дексаметазон 0,5 - 1 мг\кг в сутки дробно 4 раза в день парентерально

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов (цефтриаксон и др.) для профилактики/лечения инфекционных/септических осложнений

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендовано назначение антикоагулянтов по схеме: гепарин до 20 тыс.ЕД/сут (5 тыс.ЕД - до 4 раз\сут) под кожу живота, либо низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендовано проведение нутритивной поддержки до 1000 - 2500 ккал/сут. - в зависимости от степени тяжести.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- При наличии судорожного синдрома рекомендовано назначение противосудорожных препаратов (карбамазепин, вальпроевая кислота, зуклопентиксол, ламотриджин, диазепам).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).

- Рекомендовано назначение антиоксидантной терапии (витамины группы C, B, цитофлавин-парентерально)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Нейро-вегетативную блокаду рекомендовано проводить по схеме: кетамин 25 мг в час или мидазолам 0.5 мг\кг\час или пропофол 5 мг\кг\час в условиях ОРИТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендовано назначение нейропротекторов, ноотропных препаратов в ранний восстановительный период (амантадин, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+).

- Рекомендовано проведение респираторной поддержки: оксигенотерапия. ИВЛ по показаниям в условиях ОРИТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++).