Распространенность вируса простого герпеса среди женщин составляет

Более 20 лет назад — в 1993 году — в Российской Федерации была введена обязательная регистрация случаев генитального герпеса. Тем не менее гиподиагностика этого заболевания до сих пор остаётся актуальной практической проблемой, и таким же образом дело обстоит не только у нас, но и в странах ближнего зарубежья.

Просто сравним цифры: в США заболеваемость составляет 200 случаев на 100 тыс. жителей в год. В Западной Европе поменьше — в среднем 80 на 100 тыс. населения. И это в целом вполне можно принять на веру. Но можно ли поверить официальной статистике Украины — 15 случаев на 100 тыс. — или России — 21,7 случаев (данные 2005 года) 7,9,10 ? А недооценка этого заболевания опасна, особенно в акушерстве, поскольку неонатальный герпес способен уносить жизни до 80% инфицированных новорождённых, оставляя выживших инвалидами с нарушением работы центральной нервной системы 5 .

Если рассматривать заболеваемость герпесом на карте мира, то сразу видны два правдоподобных полюса. Место наивысшего накала — конечно, Африка: до 80% взрослых женщин и до 50% мужчин серопозитивны по ВПГ-2. Кстати, независимо от географии, наиболее высокие показатели инфицированности ВПГ-2 отмечены у ВИЧ-позитивных лиц, что отражает как проблемность социального поведения этой группы населения, так и взаимопотенцирующее действие обеих инфекций 7 . Не менее высока доля серопозитивных лиц среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении и профилактике заболеваний, передаваемых половым путём, — до 86%8. Самый спокойный на карте уголок — Испания, в которой серопозитивны 4% женского и 3% мужского населения соответственно. Если взять эту страну за эталон, то наиболее близки к нему Италия и Великобритания со своими одинаковыми показателями — 7 и 5% женского и мужского населения. В среднем же в Западной Европе показатель серопозитивности держится на уровне 16,5%.

По данным ВОЗовской глобальной оценки распространённости (общее количество случаев) и заболеваемости (число новых случаев) ВПГ-2, в мире инфицированы более чем полмиллиарда людей, и каждый год к ним прибавляются ещё по 24 млн 5 . Существует мнение, что в развитых странах генитальным герпесом может страдать 10–20% взрослого населения 7 . В многочисленных популяционных исследованиях показано, что уровень заболеваемости генитальным герпесом повышается с возрастом: единичные случаи выявляют в возрасте до 14 лет, а самая высокая заболеваемость — у 20–29-летних. Второй пик приходится на 35–40 лет. Основными факторами риска генитального герпеса выступают большое количество половых партнёров на протяжении жизни, раннее начало половой жизни, мужской гомосексуализм, принадлежность к негроидной расе, женский пол (!) и наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путём 2,7,8 .

Что же касается России, то эпидемиология генитального герпеса у нас изучена явно недостаточно. Известно, что доля серопозитивных людей в популяции увеличивается с возрастом: от 1% у подростков 14–17 лет до 19–38% в возрасте 55–64 года. Более точных достоверных цифр, которые можно было бы сравнить с зарубежными, за последние 10–15 лет найти не удаётся 32 . При этом регистрируемая заболеваемость (чуть менее 22 на 100 тыс.) сравнительно с развитыми странами подозрительно низка.

Вероятно, мы наблюдаем недорегистрацию, и причины этого явления довольно легко обозначить. Первая — низкая обращаемость вследствие недостатка информированности населения. Часть больных с такой симптоматикой, как зуд, жжение или выделения из половых путей не считают её достаточным поводом, чтобы обращаться к врачу, а значит, не получают лечения, не заботятся о предохранении и длительное время выступают резервуаром генитального герпеса в популяции. Вторая причина — частные клиники, не всегда добросовестно подающие сведения в органы регистрирующие инстанции.

Штрихи к портрету

ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae персисти-руют в организме хозяина пожизненно — генетический материал вируса встраивается в ДНК нервных клеток человека: ВПГ-1 обычно осваивает ганглии тройничного нерва, ВПГ-2 — тазовые ганглии (а также клетки слизистых оболочек половых путей, например цервикального эпителия). Это едва ли не самые распространённые в популяции патогенные микро-организмы 1–3 . Сегодня известны восемь типов герпесвирусов, однако орофациальные и генитальные поражения вызывают только два типа: ВПГ-1 (преимущественно лабиальный герпес) и более опасный последствиями ВПГ-2 4,7 . Передача ВПГ-2, как правило, происходит половым путём, но возможен и вертикальный путь передачи — от матери ребёнку во время родов.

У 70–80% больных генитальным герпесом заболевание вызвано ВПГ-2, а у остальных 20–30% — ВПГ-1. Однако в последние годы ВПГ-1 в мочеполовом тракте выявляют всё чаще 6 . Скорее всего, происходит это по двум причинам: во-первых, в социуме всё большее распространение получают орогенитальные контакты, а во-вторых (и эта причина гораздо прозаичнее), с внедрением высокоточных методов диагностики вирусные инфекции стали лучше выявлять.

Небезопасный спутник

Как и всякое заболевание, передаваемое половым путём, генитальный герпес нередко становится виновником психологических и психосексуальных расстройств. И этот аспект инфектологии изучен ещё далеко недостаточно. В частности, многие проведённые в этом направлении исследования, к сожалению, используют ограниченную выборку, слишком разнообразные для сравнивания анкеты и отчётности, отсутствуют контрольные группы, не ведётся учёт уже существующих до инфицирования психопатологических отклонений. Так, хотя было показано, что рецидивы генитального герпеса и стресс часто совпадают по времени, не удаётся установить, что же из них первично — данные ретроспективных и проспективных исследований расходятся.

Тем не менее есть причины утверждать, что у страдающих рецидивами генитального герпеса нередко возникают депрессии; у них снижена уверенность в себе, они испытывают подавленность, гнев и враждебные чувства по отношению к человеку, который, как они полагают, их заразил 11,12,17 .

В исследовании белорусских коллег были использованы анкеты-опросники DIQL (Дерматологический индекс качества жизни) и RGHQoL (Опросник качества жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом), и оказалось, что качество жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом средней степени тяжести значительно снижено и не превышает 30% нормы 36 .

В числе отрицательных следствий генитального герпеса значится также и влияние на половую потенцию — доказано, что ВПГ-инфицированные мужчины достоверно чаще обращаются к врачу по поводу эректильной дисфункции 18 .

При беременности и потом

В ряде европейских стран по ВПГ-2 серопозитивны от 10 до 40% беременных. В России этот показатель достигает 31%. У беременных ВПГ-2 опасен не только везикулярными высыпаниями и нарушением психологического равновесия — описаны случаи гораздо более серьёзных осложнений: острого гепатита с тромбоцитопенией и коагулопатией 21 , эндометрита, диссеминированной инфекции 23 . И хотя частота таких осложнений невелика, о потенциальной возможности подобных состояний врачу следует помнить. Любое необъяснимое осложнение во время беременности должно быть рассмотрено в том числе и с точки зрения вероятности герпетической атаки.

Однако наиболее серьёзную опасность ВПГ представляет для плода ввиду несформированности его иммунной системы. Риск передачи инфекции плоду максимален в III триместре; при этом в 80% случаев инфицирование происходит интранатально, в 15% — постнатально и в 5% — антенатально 31 . К счастью, частота неонатального герпеса относительно невелика. В США, где учёт проводят очень скрупулёзно, статистика приводит показатель заболеваемости неонатальным герпесом 3,3 на 100 тыс. новорождённых 28 , для контраста в Малави (Восточная Африка) заболеваемость в 22 раза выше — 72 на 100 тыс. 29 . А вот что касается России, то достоверных и свежих данных по количеству заболевших новорождённых найти не удалось; публикации на эту тему, представленные в интернете, не отличаются высокой достоверностью и весьма противоречивы. По крайней мере, в 1995 году этот показатель держался на уровне 14,1 на 100 тыс. 30 . Получается, мы где-то посередине, но где именно — установить не так-то просто. А между тем осложнения неонатального герпеса разнообразны и часто фатальны (летальность может достигать 80%). Перенесённый неонатальный герпес нередко выливается в инвалидность.

• Невезикулярные поражения гортани и гениталий плода 23 .
• Водянка плода и преждевременные роды 20 .
• Эпиглоттит новорождённого с тяжёлой интоксикацией 22 .
• Тяжёлые поражения кожи и центральной нервной системы, гиперлейкоцитоз 25 .
• Сепсис в первые 5 нед 24 .
• Энцефалит, при подостром течении приводящий к мультикистозной энцефалопатии с минерализацией и дефицитом цереброспинальной жидкости 19 .
• Респираторный дистресс-синдром, апноэ, гепатомегалия, гемофагоцитоз, менингит 26 .
• Острый некроз сетчатки глаза 27 .

С сибирской обстоятельностью

Для того факта, что в России сложно получить эпидемиологические данные, есть довольно простое объяснение. Дело в том, что для такого рода исследований необходимо финансирование, которое во всём мире происходит за счёт государственных средств и фондов научных исследовательских центров, что в России пока случается совсем нечасто. Тем ценнее редкие и качественные российские научные работы. Так, в течение многих лет, с 1994 по 2005 год проходило крупное исследование популяций народов Сибири, включая городские и сельское население — в Новосибирске, Республике Горный Алтай и Республике Тыва.

Эта работа была инициирована в рамках международных исследований: WHO MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска) и HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование). Вот его хронология.

В общей сложности были проанализированы образцы сыворотки крови 1014 жителей; 47,4% составили мужчины и 52,6% — женщины. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом НИИ терапии Сибирского отделения РАМН. Все обследованные подписали информированное согласие для участия в исследовании.

Обсуждаем и сравниваем

Общая распространённость антител к ВПГ-1 у взрослых не различалась между обследованными популяциями и в целом составила 99,4%. Таким образом, инфицированы этим вирусом почти все взрослые жители обследованных регионов. Среди школьников 14–17 лет антитела выявляли гораздо реже — серопозитивными оказались 78,8% подростков (рРаспространённость антител к ВПГ-2 у взрослого населения Новосибирска в целом за 1994–2005 года составила 21,1%, будучи выше у женщин по сравнению с мужчинами (26,3 и 17% соответственно; p13. Не исключено, что достаточно низкая инфицированность сибирских подростков связана с тем, что в этом регионе очень распространён ВПГ-1, в результате чего возникает перекрёстный иммунитет заодно и к ВПГ-2 5 . Как и ожидали исследователи, общая частота выявления антител к ВПГ-2 возрастала пропорционально возрасту (см. инфографику).

Что касается Тывы и Горного Алтая, то распространённость антител к ВПГ-2 у коренного населения в целом составила 20,2%. Однако женщины были инфицированы достоверно чаще мужчин — 23,5 и 7,9% соответственно (p=0,03). В целом Западная и Восточная Сибирь не различались по частоте выявления антител к ВПГ-2, а значит, этот показатель не зависит от этнической принадлежности (европеоиды и монголоиды), а также уровня урбанизации (промышленный мегаполис или посёлок) — распространение инфекции в Сибири универсально. А вот в США данные контрастны: неевропеиоидное население инфицируется ВПГ-2 почти в 3 раза чаще (45,9%), чем европеоидное (17,6%) 14 .

Если сравнивать распространённость ВПГ-2 в Сибири с другими регионами мира, то получается, что показатели наиболее близки к США и Скандинавским странам, и до благополучной Испании нам ещё далеко. С другой стороны, не может не радовать, что лидируем по частоте серопозитивности всё-таки не мы, а Африка.

В разных популяциях Сибири женщины ожидаемо оказались в 1,5–3 раза чаще инфицированы ВПГ-2, чем мужчины. Сходные данные отмечают практически во всех исследованиях мира. Дело в том, что поверхность слизистой оболочки половых органов у женщин значительно обширнее по площади, что повышает вероятность инокуляции вируса. Кроме того, у мужчин чаще возникают рецидивы, при которых клинические проявления менее выражены. А значит, мужчины смело вступают в половые контакты и заражают партнёрш в наиболее контагиозный период. Не исключено также, что молодые женщины чаще имеют контакты с более взрослыми партнёрами, частота инфицирования которых выше, чем у молодых. И, наконец, вероятность передачи вируса от мужчины женщине шестикратно превышает риск заражения мужчины от женщины 7 . При этом женщины в возрасте от 18 до 39 лет составляют группу риска, у них заболеваемость генитальным герпесом достигает 136 на 100 тыс. населения данного пола и возраста 9,10 .

Она растёт

Что касается тревожных прогнозов о росте заболеваемости с каждым годом, то вот непредвзятые данные. В Украине с 1994 по 2000 год зарегистрировано увеличение заболеваемости генитальным герпесом на 218%, а реальные цифры, должно быть, ещё выше, поскольку распространённость инфекции, судя по всему, в несколько раз превышает показатели обращаемости 15 . В США частота обращения к врачам по поводу генитальной герпесвирусной инфекции возросла с 20 тыс. в год в 1960-е годы до 150 тыс. в 1990-е, и серологические исследования подтверждают эти показатели: 1976 год — 16,4% серопозитивных лиц, 1994-й — уже 21,8%. В Швеции заражённость беременных выросла с 19% в 1969 году до 33% в 1989-м. В перечне вероятных причин этой тенденции называют как изменения сексуального поведения, так и высокий уровень миграции населения из регионов с высокой распространенностью ВПГ-216. Согласно официальной статистике, заболеваемость генитальным герпесом в России также имеет стабильную тенденцию к постоянному увеличению. Так, с 1994 по 2005 год число случаев возросло в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 тыс. населения) 9,10 . Тем не менее результаты проведённой работы оказались иными: с 1994 по 2004 год была отмечена даже тенденция к некоторому снижению инфицированности во всех половозрастных группах, хотя и малодостоверному. Вероятно, статистическое повышение показателей связано с постепенным возрастанием уровня образованности населения, а значит, и обращаемости в медицинские учреждения.

Эпидемиологические исследования — не только показатель интереса интеллектуального сообщества к тому или иному вопросу. Врачу на приёме, через кабинет которого ежедневно проходят примерно 30 женщин, следует чётко представлять, что почти все они, за казуистическим исключением, носительницы ВПГ-1, и каждая пятая рискует обострением ВПГ-2.

Такая настороженность — очевидный путь преодоления гиподиагностики генитального герпеса, а значит, и всех сопутствующих ему проблем.

Общая картина герпетической инфекции

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса, 90%–ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией вируса герпеса в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ), торпидностью к существующим методам лечения.

Различают две основные антигеннные группы вируса герпеса: 1 и 2 типа (ВПГ–I, ВПГ–II). При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений болезни. Генитальный герпес, являясь частным случаем герпетической инфекции, относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что определяет высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Часто рецидивирующий герпес

Как происходит заражение герпесом

Инфицирование вирусом герпеса половых путей происходит при тесном физическом контакте с больным или вирусоносителем при генитальном, оро-генитальном, генито-ректальном и орально-анальном контактах. Женщины болеют чаще мужчин. Повышенному риску развития генитального герпеса подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

Вирус проникает через травмированные слизистые оболочки половых органов, уретры, прямой кишки или микротрещины кожи. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10%. В большинстве случаев заражение происходит, когда инфицированный партнер не имел клинически выраженного рецидива генитального герпеса.

Важную роль в распространении герпеса гениталий играют бессимптомные и нераспознанные формы инфекции. Вирус простого герпеса может выделяться со спермой, описаны случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении. Говоря о путях передачи вируса простого герпеса при генитальном герпесе, необходимо отметить важное эпидемиологическое значение орогенитальных контактов, с которыми связывают увеличение частоты выделения вируса герпеса I типа из органов мочеполовой системы.

Исторически возникновение генитального герпеса ассоциировалось с ВПГ–II, и именно по частоте выявления антител (АТ) к этому серотипу вируса при эпидемиологических исследованиях делаются выводы о распространенности генитальной инфекции в популяции. Сегодня в мире насчитывается 86 млн. человек, инфицированных ВПГ 2 типа, традиционно ассоциирующегося с генитальным герпесом.

Распространенность вирусов герпеса

Антитела к ВПГ–II выявляются во всех группах населения. Частота их выявления зависит от изучаемой популяции и социально–экономического статуса обследуемых, она увеличивается с возрастом, коррелирует с числом половых партнеров. Так, среди учащихся колледжа АТ к ВПГ–II выявляются у 4% обследованных, среди студентов университета – у 9%, среди представителей средних слоев общества – у 25%; среди больных кожно–венерологических клиник с гетеросексуальной ориентацией – у 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок – у 46%, среди проституток – у 70–80%. Антитела к ВПГ–II чаще выявляются у представителей негроидной рассы, чем у белых. Женщины инфицируются чаще, чем мужчины, при одинаковом количестве половых партнеров в течение жизни.

Сероэпидемиологические исследования показали значительное различие между распространенностью серопозитивности и собственно заболеваемостью генитальным герпесом, которая в странах Западной Европы превышает 80 случаев на 100 тыс населения, а в США приближается к 200 случаям на 100 тыс жителей. По данным американских исследователей, около 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500 тыс новых случаев заболевания. Считается, что в развитых странах генитальный герпес может страдать 10–20% взрослого населения.

В многочисленных исследованиях на общей популяции показано, что уровень заболеваемости генитальным герпесом увеличивается с возрастом: единичные случаи генитального герпеса выявляются в группе больных в возрасте 0–14 лет; самая высокая заболеваемость генитальным герпесом регистрируется в возрастной группе 20–29 лет; второй пик заболеваемости приходится на 35–40 лет.

Основными факторами риска развития генитального герпеса являются большое количество половых партнеров на протяжении жизни, раннее начало половой жизни, гомосексуализм у мужчин, принадлежность к черной расе, женский пол и наличие инфекций, передаваемых половым путем в анамнезе.

Генитальный герпес в России

Обязательная регистрация генитального герпеса была введена в Российской Федерации в 1993 году. Уровень заболеваемости генитальным герпесом в России увеличился за период 1994 - 2001 гг. в 2,6 раза с 7,4 до 19,0 случаев на 100000 населения. При этом, женщины в возрасте от 18 до 39 лет являются группой риска, в которой заболеваемость генитального герпеса составляет 135,7 случаев на 100000 населения данного пола и возраста.

Создается впечатление об относительном благополучии: показатель в 4,2 раз ниже “европейского” и в 10,5 раз ниже “американского”. Однако, проведенный нами анализ данных официальной статистики показал, что заболеваемость генитальным герпесом в России за 1993-1999 гг. выросла с 8,5 до 16,3 случаев на 100 тыс. на­селения, а в Москве, по данным за 1999 г., - с 11,0 до 74,8 и практически достиг уровня европейских стран. Основная масса пациентов в России обращается к врачам самостоятельно: 70-94% зарегистрированных больных. Удельный вес активного выявления больных генитальным герпесом врачами ЛПУ первого звена при всех видах профилактических осмотров в России составил 22,7-27,8%, в Москве - 5,4-7,2%. При этом акушеры-гинекологи выявляют 45,1-54,8%, дерматовенерологи -39,8-43,8% от общего числа активно выявленных больных генитальным герпесом, а на долю урологов приходится не более 5-12%.

По последним данным за 2003-2004 гг. в Московском регионе при генитальном герпесе ВПГ-II выявляется у 76% обследованных, ВПГ-I – у 24%.

Согласно опубликованным сегодня в журнале PLOS ONE первым глобальным оценкам ВОЗ распространенности вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), этим вирусом инфицированы более 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет, или 67% населения.

Однако новые оценки подчеркивают тот факт, что ВПГ-1 также является серьезной причиной генитального герпеса. Около 140 миллионов человек в возрасте 15-49 лет имеют генитальную инфекцию ВПГ-1, главным образом в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана. В странах с высоким уровнем дохода меньше людей инфицируются ВПГ-1 в детском возрасте, вероятно, из-за лучшей гигиены и лучших условий жизни, но подвергаются риску заражения половым путем в результате орального секса после начала активной половой жизни.

Значительное число генитальных инфекций

По оценке ВОЗ, сделанной в январе, 417 миллионов человек в возрасте 15-49 лет имели инфекцию ВПГ-2, вызывающую генитальный герпес. В общей сложности эти оценки выявили, что более половины миллиарда человек в возрасте 15-49 лет имели генитальную инфекцию, вызванную либо ВПГ-1, либо ВПГ-2.

Д-р Мэрлин Теммерман, директор департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям

Учитывая отсутствие постоянного и полного излечения как для ВПГ-1, так и для ВПГ-2, ВОЗ и партнеры содействуют ускорению разработки вакцин против ВПГ и топических бактерицидов, которые будут играть важную роль в предупреждении этих инфекций в будущем. В настоящее время изучаются несколько кандидатных вакцин и бактерицидов.

Региональные оценки инфекций

Распространенность ВПГ-1 по регионам среди людей в возрасте 0-49 лет в 2012 г.:

• Страны Америки: 178 миллионов женщин (49%), 142 миллиона мужчин (39%)
• Африка: 350 миллионов женщин (87%), 355 миллионов мужчин (87%)
• Восточное Средиземноморье: 188 миллионов женщин (75%), 202 миллиона мужчин (75%)
• Европа: 207 миллионов женщин (69%), 187 миллионов мужчин (61%)
• Юго-Восточная Азия: 432 миллиона женщин (59%), 458 миллионов мужчин (58%)
• Западная часть Тихого океана: 488 миллионов женщин (74%), 521 миллион мужчин (73%).

Новые случаи инфекции ВПГ-1 среди людей в возрасте 0-49 лет в 2012 г.:

• Страны Америки: 6 миллионов женщин, 5 миллионов мужчин
• Африка: 17 миллионов женщин, 18 миллионов мужчин
• Восточное Средиземноморье: 6 миллионов женщин, 7 миллионов мужчин
• Европа: 5 миллионов женщин, 5 миллионов мужчин
• Юго-Восточная Азия: 13 миллионов женщин, 14 миллионов мужчин
• Западная часть Тихого океана: 11 миллионов женщин, 12 миллионов мужчин

Симптомы болезни

Герпес является инфекцией, которая продолжается всю жизнь с незначительными симптомами или при отсутствии симптомов, но которую можно выявить в результате присутствия в крови антител к ВПГ-1 или ВПГ-2. Определить долю людей во всем мире, инфицированных ВПГ, которые имеют заболевание с клиническими симптомами, трудно, так как симптомы могут быть слабыми или не распознанными в качестве герпеса. В Соединенных Штатах Америки приблизительно 15% людей с инфекцией ВПГ-2 сообщают о предыдущем диагнозе генитального герпеса.

Когда возникают симптомы генитального герпеса, они принимают форму болезненных генитальных или анальных пузырьков или язв. Симптомы герпеса могут лечиться противовирусными препаратами, но после первоначального эпизода симптомы могут появиться снова. Повторное появление генитального герпеса, вызванного ВПГ-1, обычно происходит гораздо реже, чем для ВПГ-2.

Передача ВПГ чаще всего происходит бессимптомно. Этот вирус может оказывать значительное отрицательное воздействие на психическое благополучие и личные взаимоотношения инфицированного человека.

Люди с оролабиальными симптомами герпеса могут сталкиваться с социальной стигматизацией и в результате этого могут испытывать психологические страдания. У людей с ослабленной иммунной системой, таких как люди с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. Редко инфекция ВПГ-1 может также приводить к более серьезным последствиям, таким как энцефалит или болезнь глаз.

ВОЗ в настоящее время разрабатывает глобальную стратегию сектора здравоохранения для борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), включая ВПГ-1 и ВПГ-2, которая будет завершена для рассмотрения на 69-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2016 году.

Таблица 10.

Характеристика герпесвирусов человека (ГВЧ) (семейство Herpesviridae)

Подсемейство	Название вируса (общепринятое и официальное)	Цитопатология	Локализация резервуаров в организме	Латентная инфекция	Клинические проявления
Alphaherpesvirinae	Herpes simplex virus тип 1 (вирус простого герпеса)	ГВЧ-1	Цитолиз эпителия	Ганглии тройничного нерва	Нейроны	Оральный герпес, офтальмо-герпес, энцефалит
Herpes simplex virus тип 2 (вирус простого герпеса)	ГВЧ-2	Ганглии крестцово-подвздошного сочленения	Генитальный герпес, менинго-энцефалит
Varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса)	ГВЧ-3	Спинно-мозговые корешки	Ветряная оспа, опоясывающий герпес (лишай)
Betaherpesvirinae	Цитомегаловирус	ГВЧ-5	Цитомегалия	Лейкоциты, эпителий, слюнные железы, почечные канальцы	Моноциты, лимфоциты	Цитомегалия, поражения ЦНС, пневмонии, гепатиты, рак предстательной железы
Herpes lymphotropic virus	ГВЧ-6	Лимфо-пролиферативное действие	В-лимфоциты	Т-клетки	Внезапная экзантема младенцев (до 2 лет), синдром хронической усталости
Герпесвирус человека 7 тип	ГВЧ-7	Неизвестна
Gammaherpesvirinae	Вирус Эпсайна-Барр	ГВЧ-4	Лимфо-пролиферативное действие	В-лимфоциты, эпителий носоглотки	В-клетки	Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назо-фарингеальная карцинома, В-клеточная лимфома
Герпесвирус человека 8 тип	ГВЧ-8	Неизвестна	В-клетки, лимф. ткани	Саркома Капоши

Структура.Вирион герпесвируса имеет овальную форму диаметром 150-200 нм. В центральной части вириона находится двунитевая линейная ДНК, окруженная икосаэдрическим капсидом, состоящим из 162 капсомеров. Снаружи вирус окружает оболочка с гликопротеиновыми шипами, сформированными из внутреннего слоя ядерной мембраны клетки. Пространство между капсидом и оболочкой называется тегумент (содержит вирусные белки и ферменты, необходимые для инициации репликации) (рис.27).

Рис. 27. Структура герпесвируса.

Геном – двунитевая линейная ДНК. Она состоит: у ВПГ и ЦМВ – из двух фрагментов: короткого S и длинного L, каждый из которых у ВПГ заключен между двумя наборами инвертированных повторов, позволяющим геному рекомбинировать с образованием 4 изомеров; у вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса ДНК также состоит из двух фрагментов, но содержит один набор инвертированных повторов, поэтому формируется две изомерные формы.

Репродукция. После прикрепления к рецепторам клетки оболочка вириона сливается с клеточной мембраной (рис. 28, 1, 2). Освободившийся нуклеокапсид (рис. 28, 3) доставляет в ядро клетки ДНК вируса. Далее происходит транскрипция части вирусного генома (с помощью клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы); образовавшиеся иРНК (рис. 28, 4) проникают в цитоплазму, где происходит синтез (трансляция) самых ранних альфа-белков (рис. 28, I), обладающих регулирующей активностью. Затем синтезируются ранние бета-белки (рис. 28, II) – ферменты, включая ДНК-зависимую ДНК-полимеразу и тимидинкиназу, участвующие в репликации геномной ДНК вируса. Поздние гамма-белки (рис. 28, III) являются структурными белками, включая капсид и гликопротеины (А, В, C, D, E, F, G, X). Гликопротеины диффузно прилегают к ядерной оболочке (рис. 28, 5). Формирующийся капсид (рис. 28, 6) заполняется вирусной ДНК и почкуется через модифицированные мембраны ядерной оболочки (рис. 28, 8). Перемещаясь через аппарат Гольджи,

вирионы транспортируются через цитоплазму и выходят из клетки путем экзоцитоза (рис. 28, 9)или лизиса клетки (рис. 28, 10).

Рис. 28. Репродукция герпесвируса.

ВПГ вызывает простой герпес (Herpes simplex), характеризующийся везикулезными высыпаниями на коже, слизистых оболочках, поражением глаз, ЦНС и внутренних органов, а также пожизненным носительством (персистенцией) и рецидивами болезни.

Различают два типа вируса – ВПГ-1 и ВПГ-2, которые повсеместно распространены и поражают большую часть населения земли. ВПГ-1 чаще поражает слизистые оболочки ротовой полости и глотки, глаза, вызывает энцефалиты, а ВПГ-2 – половые органы, за что и получил название генитального штамма. ВПГ относится к роду Simplexvirus, семейству Herpesviridae. Открыт У. Грютером в 1912 г.

Структура ВПГ сходна с другими герпесвирусами. На поверхности вириона расположены гликопротеины gA, gB, gC, gD, gH, gF.

Различают структурные белки, белки слияния (gB), иммунные белки уклонения (gC, gE, gI) и др. Например, СЗ-компонент комплемента связывается с gC, а Fc-фрагмент IgG – с gE/gI-комплексом, маскируя вирус и вирусинфицированные клетки. Некоторые гликопротеины имеют общие антигенные детерминанты (gB и gD) для HSV-1 и HSV-2 и типоспецифические – gC.

Культивирование. Вирус герпеса культивируется в хорион-аллантоисной оболочке куриного зародыша, вызывая образование воспалительно-некротических очагов. Хорошо развивается в культуре человеческой эмбриональной легочной и почечной ткани. В инфицированных клетках формируются внутриклеточные включения, образуются симпласты.

Антигенная структура. Вирус герпеса содержит два антигена: V-антиген, прочно связанный с вирусной частицей, и растворимый S-антиген.

Резистентность. Резистентность вируса невысокая. Он погибает при температуре 52 °С и от высушивания при температуре 90 °С в течение 30 минут, чувствителен к действию 0,5 % раствора формалина, 1 % раствора фенола, перманганата калия, эфира, хлороформа, алкоголя и других дезинфицирующих веществ. Длительно сохраняется в 50 % растворе глицерина, при низких температурах и в высушенном состоянии.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной или носитель. Оба типа вирусов могут вызывать оральный и генитальный герпес. Вирусы передаются контактным путем (с везикулярной жидкостью, при поцелуях со слюной, при половых контактах с секретами слизистых оболочек, спермой), через предметы обихода, реже воздушно-капельным путем, через плаценту при рождении ребенка. У 80-90 % взрослых людей обнаруживаются антитела к ВПГ. Герпес широко распространен в виде спорадических случаев и небольших вспышек в детских коллективах, больницах. Возможна реактивация вируса при снижении иммунитета (рецидивирующий герпес). Начальное инфицирование ВПГ-2 происходит в жизни позже, чем инфицирование ВПГ-1, и коррелирует с возрастанием половой активности.

Патогенез. Основные входные ворота для вируса – кожа и слизистые оболочки. Чаще вирус вызывает бессимптомную или латентную инфекцию. Различают первичный и рецидивирующий простой герпес.

При первичной инфекции инкубационный период составляет 2-12 суток. Обычно появляются везикулы с дегенерацией эпителиальных клеток. Основу везикулы составляют многоядерные клетки. Пораженные ядра клеток содержат тельца Каудри (эозинофильные включения). Верхушка везикулы через некоторое время вскрывается, образуется язвочка, которая вскоре покрывается струпом, корочкой. Далее наступает заживление.

При инфицировании вирусы, минуя входные ворота эпителия, проходят через чувствительные нервные окончания с дальнейшим передвижением нуклеокапсидов вдоль аксона к телу нейрона в чувствительных ганглиях. Репликация вируса в нейроне приводит к его гибели. Некоторые вирусы герпеса вызывают латентную инфекцию, при которой нейроны содержат в себе вирусный геном, но не погибают.

Латентная инфекция чувствительных нейронов – характерная особенность нейротропных герпесвирусов ВПГ и вируса герпеса Зостер. Большинство людей (70-90 %) являются пожизненными носителями вируса, который сохраняется в ганглиях, вызывая в нейронах латентную персистирующую инфекцию. Наиболее изучена латентная инфекция, вызванная ВПГ-1. В латентно инфицированных нейронах около 1 % клеток в пораженном ганглии несет вирусный геном. При этом вирусная ДНК существует в виде свободных циркулярных эписом (около 20 копий в клетке). ВПГ-1 обнаруживается в узлах тройничного и обонятельного нервов, а ВПГ-2 – в сакральных ганглиях.

Реактивация герпесвирусов и обострение (рецидив) вызываются различными факторами, снижающими иммунитет (переохлаждение, лихорадка, травма, стресс, сопутствующие заболевания, УФ-облучение, лечение иммунодепрессантами и др.). В результате геном герпесвирусов проходит обратно по аксону к нервному окончанию, что способствует репликации вируса в эпителиальных клетках.

Клиническая картина. Болезнь начинается с появления на пораженных участках зуда, отека и пузырьков, заполненных жидкостью. При образовании везикулы ощущается жгучая боль. После подсыхания пузырьков и отторжения корочек рубцы не образуются. ВПГ поражает кожу (везикулы, экзема), слизистые оболочки рта, глотки (стоматит) и кишечника, печень (гепатиты), глаза (кератит и др.) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Рецидивирующий герпес обусловлен реактивацией вируса, сохранившегося в ганглиях. Он характеризуется повторными высыпаниями и поражением органов и тканей.

Генитальный герпес – результат аутоинокуляции из других пораженных участков тела, но наиболее часто встречается половой путь заражения. Образуются быстро изъязвляющиеся везикулы. У мужчин чаще поражаются головка и тело полового члена, а у женщин – половые губы и вагина, иногда шейка матки. Ранее предполагали, что ВПГ-2 может вызывать рак шейки матки, однако доказано, что эта роль принадлежит папилломавирусам.

Вирус простого герпеса, в основном ВПГ-2, проникает во время прохождения новорожденного через родовые пути матери, вызывая неонатальный герпес (герпес новорожденных), который обнаруживается на 6-й день после родов, т.е. с момента заражения. Вирус диссеминирует во внутренние органы с развитием генерализованного сепсиса. Основой предупреждения развития неонатального герпеса являются выявление и лечение генитального герпеса матери или кесарево сечение при наличии выраженных клинических симптомов инфекции.

Иммунитет в основном клеточный. Развивается гиперчувствительность замедленного типа. Организм человека реагирует на гликопротеины вируса, продуцируя цитотоксические Т-лимфоциты (CD8 + ), а также T-хелперы (CD4 + ), активирующие В-лимфоциты с последующей продукцией специфических вируснейтрализующих антител. Важную роль в ранней защите играют NK-клетки. Антитела матери, передающиеся через плаценту, смягчают последствия неонатального герпеса.

Диагностика. Исследуют содержимое герпетических везикул, слюну, соскобы с роговой оболочки глаз, кровь, спинномозговую жидкость и мозг при летальном исходе. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, наблюдают гигантские многоядерные клетки (синцитий), клетки с увеличенной цитоплазмой и внутриядерными включениями Каудри. Для идентификации вируса используют также ПЦР. Вирус выделяют, заражая клетки HeLa, Hep-2, человеческие эмбриональные фибробласты. Цитопатический эффект становится видимым через сутки после заражения: клетки округляются с последующим прогрессирующим поражением всей культуры клеток. Заражают также куриные эмбрионы или мышей-сосунков, у которых после внутримозгового заражения развивается энцефалит. Вирус идентифицируют в РИФ и ИФА с использованием моноклональных антител.

Серологическую диагностику проводят с помощью РСК, РИФ, ИФА и реакции нейтрализации по нарастанию титра антител больного. Возможно применение иммуноблоттинга.

Лечение. Применяют противовирусные химиотерапевтические препараты (ацикловир, фамцикловир, валацикловир, идоксуридин, видарабин, теброфеновую и флореналевую мазь и др.), препараты интерферонов и индукторы интерферонов.

Профилактика. Специфическая профилактика рецидивирующего герпеса осуществляется в период ремиссии многократным введением инактивированной культуральной герпетической вакцины из штаммов ВПГ-1 и ВПГ-2.