Противовирусные препараты в стоматологией

Вирусными заболеваниями приходится большая часть инфекционной патологи людей. Количество противовирусных средств ограничена, зависит от тесного взаимодействия между репродукцией вирусов и процессами синтеза в клетках макроорганизма. До попадания в клетку человека вирусы представляют собой нуклеиновую кислоту, которая окружена белковой оболочкой, и поэтому в этот период они мало чувствительны к химиотерапевтикив. Проникая в клетку, вирус сбрасывает оболочку и модифицирует ее биосинтез. Изучение молекулярных Репликационный механизмов вирусов позволило избирательно блокировать вирусные ферменты. Противовирусные средства осуществляют свое влияние на различных этапах развития вирусов: адсорбции или проникновении вирусов в клетку, высвобождении вирусного генома, синтезе белков, нуклеиновых кислот, др. При лечении вирусной патологии важную роль играют диагностические критерии - гистологические признаки, присутствие антигенов вируса, антител к нему и тому подобное. Противовирусные средства классифицируют с учетом механизма их действия и избирательного воздействия на определенные заболевания.

I . По механизму действия различают препараты, которые подавляют:

v адсорбции вируса на клетке и / или проникновение его внутрь клетки (иммуноглобулин)

v высвобождение вирусного генома - депротеинизация белков (мидантан, ремантадин)

v синтез "ранних" вирусных белков - ферментов (гуанидин)

v синтез нуклеиновых кислот (зидовудин, ацикловир, идоксуридин, рибавирин, видарабина, оксолин)

v синтез "поздних" вирусных белков (саквинавир)

v "сбора" вирионов (метисазон)

v препараты широкого спектра действия - ИФН (лаферон, реаферон, бетаферон и др.).

II. По назначению при определенных заболеваниях различают препараты, которые предназначены:

v больным гриппом (мидантан, ремантадин, озельтамивир, оксолин, ИФН, арбидол, адапромин, дейтифорин, амиксин и др.);

v при герпетических инфекциях (ацикловир, валацикловир, пенцикловир, идоксуридин, видарабина, бонафтон, ИФН, протефлазид)

v больным СПИДом (азидотимидин, диданозин, фосфоноформат, ИФН).

Препараты назначают больным гриппом

Среди этих препаратов наибольший интерес представляют блокаторы ионных М2-каналов (производные адамантана) и блокаторы вирусной нейроаминидазы (озельтамивир, занамивир). Блокада мидантан М2-каналов приводит к прекращению попадания вируса в клетку и высвобождение рибонуклеотида. Более эффективным оказался его производный - ремантадин, который подавляет освобождение РНК вируса от белка, уменьшение синтеза вирусной РНК, др. Известный аналог ремантадина дейтифорин. Показаниями для производных адамантана является лечение и профилактика гриппа А и респираторных инфекций. Близким к ремантадина по свойствам является производный мидантан адапромин, который имеет более широкий спектр действия (активен против вируса гриппа А и В).

Широкое применение в лечении гриппа и ОРВИ нашел российский препарат арбидол (украинский аналог - Иммустат), который значительно усиливает гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную активность макрофагов, осуществляет прямое противовирусное действие путем предотвращения слиянию липидной оболочки вируса с цитоплазматическими мембранами снаружи и эндосомы внутри клетки. Лечебное использование арбидола составляет от 50 до 200 мг 3-4 раза в сутки. Также назначают с целью профилактики тем, кто контактирует с больным. Высокоэффективным препаратом в лечении гриппа А и В является озельтамивир. Блокада препаратом нейроаминидазы приводит к прекращению распространения вируса в организме в результате подавления способности вируса к попаданию в клетку и выхода из нее вирионов. В последнее время применяют и другой представитель этой группы - занамивир (Реленца). Оксолин (мазь) имеет вирулецидные и интерфероногенными свойства. Применяется для смазывания слизистой оболочки носа с целью профилактики гриппа и местного лечения вирусных заболеваний слизистой оболочки в виде многократных аппликаций. Побочные эффекты ремантадина, дейтифорину и адапромин могут проявляться в виде аллергических реакций, тошноты, рвоты, атаксии, нарушений речи, раздражительности, галлюцинаций, психозов, снижение AT, задержки мочи. Осельтамивир может вызвать боль (головная, в области живота, в горле), головокружение, бессонница, общая слабость, рвота, диарея, кашель, спровоцировать бронхоспазм у больных бронхиальной астмой. Оксолиновая мазь может вызвать чувство жжения, чихание, повышение отделения слизи.

Для профилактики и лечения многих вирусных инфекций широко применяют интерфероны, которые не имеют недостатков химиопрепаратов, обладающих широким спектром действия и не вызывают развития резистентности вирусов. ИФН подавляют репродукцию вирусов на этапе синтеза вирусспецифических белков, регулирующих иммунные реакции, подавляют развитие злокачественных клеток и др. Известны три типа интерферонов: а-ИФН, который производят В-лимфоциты, / 3-ИФН, продуцентами которого является фибробласты, в-ИФН, который синтезируется Т-лимфоцитами. По происхождению выделяют интерфероны естественные человеческие лейкоцитарные (I поколения) и рекомбинантные (II поколения). Вирусы индуцируют синтез а- и у-интерферона. Под влиянием интерферонов в клетках расщепляются вирусные РНК, препятствует синтезу вирусных белков. К интерферонов чувствительны как ДНК, так и РНК-содержащие вирусы. Известны различные типы препаратов интерферонов. Противовирусное действие более выражена в а-ИФН, противоопухолевая - в / 3-ИФН, иммуностимулирующее - в у-ИФН. В клинике используют следующие препараты: альфа-2А-ИФН (реаферон, роферон), альфа-2В- ИФН (Интрон-А, виферон), альфа-2С-ИФН (берофор, егиферон), / 3-ИФН (Бетасерон, фрон) , гамма-ИФН (гаммаферон, иммуноферон). В частности разработаны рекомбинантные препараты а2-ИФН - а-2а - роферон, а-2/3 - лаферон, Лаферобион и др. Рекомбинантные интерфероны высокоэффективные, устойчивые за природные, имеют улучшенную фармакокинетику. В стоматологии виферон (содержит человеческий рекомбинантный ИФН (а-2) в виде мази назначают при лечении герпетических поражений слизистых оболочек. Для лечения вирусных стоматитов, гингивитов, опоясывающего герпеса слизистой оболочки используют аппликации водного раствора или 50% мази ИФН лейкоцитарного человеческого. Этот препарат получают с в-лимфоцитов доноров (в 1 мг -1000 ЕД), применяют только местно. Свежеприготовленный раствор можно вводить интраназально. Назначают интерфероны при гриппе, вирусных поражениях ЦНС, вирусном гепатите в и с, герпетических поражениях кожи, глаз, половых органов, некоторых злокачественных новообразованиях, др. Можно применять в сочетании с ацикловиром, другими препаратами.

При парентеральном введении ИФН могут возникать побочные эффекты: лихорадка, нарушения кроветворения, нарушения функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, головной боли, миалгии, анафилаксия, снижение AT, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, парезы, параличи, ухудшение аппетита, рвота. Большие дозы ИФН могут вызвать коллагенозы и некротические изменения в печени. Побочные эффекты при их местном применении не обнаружены.

Современным направлением профилактики и лечения гриппа ε использования индукторов интерфероногенеза. Эти препараты способны вызывать синтез ИФН, а также обладают противовирусным, имуномодулюючута противоопухолевое действие. Интерфероногенное действием обладают все вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие, естественная двухцепочечная РНК, витаминные препараты, др. Среди низкомолекулярных веществ интерфероногенное действие обнаружено в амиксина, Неовира, мегасин, кислоты мефенамовая, амизона, арбидола, гропринозина, циклоферона, Кагоцела, Неовира, протефлазиду тому подобное. Индукторы ИФН применяют в комплексном лечении тяжелых инфекций, вызванных вирусом гриппа, парагриппа, герпеса, энцефалита, ВИЧ, гепатита. Побочные эффекты у этих препаратов встречаются редко. Они хорошо сочетаются с АБП и другими средствами традиционного лечения вирусных заболеваний. Амиксин является синтетическим индуктором ИФН ароматического ряда. Препарат стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает образование антител, снижает степень иммунодепрессии, осуществляет коррекцию соотношения супрессоров и хелперов. В отдельных случаях может вызвать диспепсические явления. Активным индуктором ИФН высокомолекулярного происхождения и является препарат ларифан, представляющий двуспиральные РНК фага. Иногда вызывает повышение температуры и падение AT. Циклоферон - уникальный аналог растительного алкалоида Citrus grandis, обладающий пролонгированным противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом и имеет способность вызывать образование α-, β-, γ-ΙΦΗ. Препарат обладает низкой токсичностью, не имеет побочных эффектов. Кагоцел - является высокомолекулярным ароматическим соединением, который обладает антивирусной активностью при широком спектре возбудителей. Имеет также иммуномодулирующие свойства. Побочные эффекты не выражены. Лечебный эффект наблюдается при гриппе, гепатите, других заболеваниях. Неовир - синтетический супериндуктор ИФН, что активирует стволовые клетки костного мозга, устраняет дисбаланс в субпопуляциях лимфоцитов, активирует Т-клеточный иммунитет. У некоторых больных может вызвать повышение температуры и чувство ломоты в суставах.

В стоматологической практике противовирусные препараты используются для профилактики и лечения вирусного поражения слизистой оболочки полости рта, чаще всего герпетической природы. Как правило, максимальный эффект достигается при раннем начале лечения.

Основные механизмы действия противовирусных средств могут быть реализованы на следующих этапах репликации вирусов: 1) адсорбция и проникновение в клетку; 2) синтез полимераз нуклеиновых кислот; 3) синтез РНК или ДНК; 4) синтез структурных белков; 5) сборка вирусных частиц и их выход из клетки. Специфическое лечение вирусных инфекций химиотерапевтпческими средствами достаточно часто оказывается малоэффективным. Это обусловлено тем обстоятельством, что во многих случаях (грипп А, поксивирусная инфекция) репликация вируса достигает максимума уже к моменту появления первых клинических симптомов заболевания. Поэтому в целом химиотерапевтические препараты, нарушающие репликацию вирусов, должны назначаться как можно ранее, до развития полной клинической картины заболевания. В то же время при герпетической инфекции репликация вирусов продолжается в течение определенного периода и после возникновения основных симптомов, что объясняет определенную пользу применения ингибиторов синтеза вирусной ДНК (аномальные нуклеозиды).

Выделяют 2 типа вирусов просто герпеса (Herpes simplex, ВПГ). Инфицирование вирусами 1-го типа (ВПГ-1) чаще отмечаются в раннем детском возрасте (до 3 лет). Эти вирусы могут являться возбудителями острого гингивостоматита, фарингита, герпетической экземы, кератоконъюнктивита, менингоэнцефалита. Инфицирование ВПГ-2 чаще имеет место в период половой зрелости, в том числе возможен половой путь передачи. ВПГ-2 может вызывать герпетические поражения кожи, генитальный герпес, герпес новорожденных, генерализованные и висцеральные формы герпетического поражения.

Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (Herpes zoster) после перенесенного в детстве заболевания может в течение многих лет персистировать в ганглиях задних корешков спинного мозга. В условиях иммунодефицита, в частности, при повышении количества Т-супрессоров, происходит его реактивация с развитием клинической картины опоясывающего лишая.

Ацикловир (Aciclovir). Синонимы: Ацикловир-Акри (Aciclovir-Akri), Зовиракс (Zovirax), Медовир (Medovir).

Фармакологическое действие: противовирусный препарат для системного и местного применения. Является синтетическим аналогом очищенного нативного нуклеозида. Активен в отношении вируса простого герпеса (Herpes simplex) типа 1 и 2, вируса опоясывающего лишая, вируса Эпштейна—Барр и цитомегаловируса. Противовирусная активность обусловлена конкурентным взаимодействием с вирусным ферментом — тимидинкиназой и нарушением образования вирусной ДНК. Максимальная эффективность лечения препаратом достигается при как можно более раннем начале его применения. Более эффективен у больных с нормальным иммунологическим статусом.

Показания: системно (внутрь и внутривенно) применяют для лечения герпетических вирусных стоматитов как первичных, так и рецидивирующих, в том числе у лиц с иммунодефицитными состояниями, а также при герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек другой локализации. Местно применяют при герпетической инфекции кожи, в том числе при герпесе губ.

Способ применения: при первичном герпесе взрослым назначают внутрь по 200 мг каждые 4 ч (суточная доза 1 г) в течение не менее 5 дней (при необходимости — 10 дней) . При тяжелой форме стоматитов, вызванных вирусом простого герпеса, взрослым препарат вводят внутривенно капельно в дозе 5—10 мг/кг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Детям в возрасте до 2 лет препарат назначают внутрь по 500 мг в сутки; старше 2 лет — по 1 г/сут, суточную дозу делят на 4 приема. Местно при простом герпесе кожи и губ назначают в виде 5% крема, нанося его на неповрежденную кожу и участки изъязвления 5 раз в сутки с интервалом 4 ч. Крем не рекомендуется апплицировать на слизистую рта в связи с возможностью раздражающего действия. Длительность лечения при герпесе губ составляет 5-10 дней.

Побочное действие: при системном введении возможны тошнота, рвота, диарея, повышение уровня печеночных ферментов в плазме, кожная сыпь, головная боль, ощущение усталости, миалгии, при внутривенном введении — повышение температуры тела, воспаление в месте введения при попадании препарата на кожу. При длительном местном применении крема возможно шелушение кожи в месте аппликации.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Относительные противопоказания: беременность и лактация.

Форма выпуска: таблетки по 200, 400 и 800 мг; суспензия для приема внутрь во флаконе по 125 мл, содержащая 200 мг в 5 мл; сухое вещество по 250 мг для приготовления раствора для инфузий в ампулах по 5 мл; крем в тубах по 2 и 10 г (50 мг препарата в 1 г).

Взаимодействие с другими препаратами: пробенецид увеличивает время полувыведения ацикловира.

Условия хранения: при комнатной температуре в сухом месте. Бонафтон (Bonaphtonum).

Фармакологическое действие: обладает противовирусной активностью в отношении вируса герпеса и некоторых аденовирусов.

Показания: применяют для лечения герпетического стоматита, опоясывающего герпеса, простого герпеса.

Способ применения: назначают местно для аппликаций мази и внутрь в таблетках. При местном применении на слизистую оболочку наносят 0,25% бонафтоновую мазь 46 раз в день (на 5-10 мин) , при обширных эрозиях применяют 0,05% мазь. На кожу наносят 0,25 или 0,5% мазь 24 раза в день. При назначении препарата внутрь рекомендуемая доза для взрослых 0,1 г 35 раз в день, для детей — 0,025 г 24 раз в день, в зависимости от возраста. Курс лечения — 3-20 дней.

Побочное действие: при местном применении бонафтона возможны явления раздражения, при назначении внутрь — осложнения в виде диспепсии, головных болей.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,1 г, покрытые оболочкой; 0,05; 0,25; 0,5; 1% мазь в тубах.

Условия хранения: в защищенном от света месте, при комнатной температуре. Список Б.

Валацикловир (Valaciclovir). Синоним: Валтрекс (Valtrex).

Фармакологическое действие: противовирусный препарат для системного применения. Ингибирует ДНК-полимеразу вирусов герпеса. Активен в отношении вируса простого герпеса (Herpes simplex) типа 1 и 2, вируса опоясывающего лишая, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и человеческого вируса герпеса 6-го типа.

Показания: применяется для лечения острых и рецидивирующих герпетических вирусных стоматитов, а также при герпетических поражениях кожи и слизистых другой локализации.

Способ применения: при простом герпесе взрослым назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки. При рецидивах лечение лучше начинать в продрамальный период. Длительность лечения обычно составляет 5, при необходимости — 10 дней. Опыт применения у детей отсутствует. Пожилым людям во время лечения валаиикдовиром рекомендуют увеличить объем потребляемой жидкости.

Побочное действие: тошнота, головная боль. У пациентов с выраженным иммунодефицитным состоянием описано развитие почечной недостаточности и гемолитической анемии.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность.

Форма выпуска: таблетки по 500 мг.

Взаимодействие с другими препаратами: не выявлено.

Условия хранения: при комнатной температуре в сухом месте.

Идоксуридин (Idoxuridine). Синонимы: Керецид (Kerecid), Dendrid, Herpeti).

Фармакологическое действие: препарат нарушает синтез нуклеиновых кислот вируса герпеса, оказывая вируцидное действие.

Показания: применяют при герпетических вирусных поражениях кожи и слизистой оболочки.

Способ применения: возможно местное и внутривенное введение препарата при лечении детей с тяжелыми формами диссеминированной герпетической инфекции. При поражении тройничного нерва на кожу соответствующего участка наносят 40% раствор препарата. При внутривенном введении назначают дозу из расчета 5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки.

Побочное действие: связано со свойствами препарата как цитостатика. Для профилактики нежелательных эффектов препарат назначают в сочетании с иммуностимуляторами.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска: флаконы, содержащие 15 мл 0,1% раствора препарата.

Условия хранения: хранить в прохладном темном месте.

Интерферон лейкоцитарный (Interferonum leucocytum).

Фармакологическое действие: является эндогенным веществом, активизирующим продукцию противовирусного белка. Интерферон не всасывается через слизистую оболочку и быстро инактивируется ферментами, в связи с чем применяется, главным образом, местно. Способствует предупреждению вирусного заболевания, снижает его тяжесть, ускоряет процессы регенерации тканей и предотвращает развитие осложнений.

Показания: применяют для профилактики и лечения вирусных стоматитов, вирусных бородавок, герпангины, опоясывающего лишая.

Способ применения: назначают в виде раствора сухого порошка в дистиллированной воде (1000 ЕД в 2 мл). Наносят на слизистую оболочку путем аппликаций или ингаляторно. На одну ингаляцию используют 3 ампулы, которые растворяют в 10 мл дистиллированной воды комнатной температуры. Обработку слизистой оболочки проводят 2 раза в сутки с интервалом не менее 1—2 ч. Для лечения гингивитов вирусной природы используют мазь, содержащую интерферон.

Побочное действие: не отмечено.

Противопоказания: не установлены.

Форма выпуска: ампулы емкостью 1 мл (в сухом виде), мазь в тубах.

Условия хранения: в защищенном от света месте при температуре от +4 до +10°С. Раствор можно хранить в холодном месте в течение 1-2 сут.

Культуральная инактивированная герпетическая вакцина (Vaccina herpetica inaktivata kulturalis).

Фармакологическое действие: инактивированная культура Herpes simplelx вируса способствует формированию специфического противогерпетического иммунитета и специфической десенсибилизации.

Показания: применяют с профилактической целью у больных с хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом.

Способ применения: вводят внутрикожно по 0,2 мл через 2—3 дня. На курс — 5 инъекций. Повторный курс назначают через 7-10 дней. Курс лечения проводят не реже 2 раз в год.

Побочное действие: возможны аллергические реакции.

Противопоказания: период обострения герпетической инфекции и индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска: ампулы по 0,3 мл.

Условия хранения: в прохладном темном месте.

Мангиферин (Mangiferin). Синоним: Алпизарин (Alpisarinum).

Фармакологическое действие: препарат растительного происхождения. Обладает антивирусной активностью в отношении ДНК-содержащих вирусов группы герпеса.

Показания: применяют для лечения простого герпеса у стоматологических больных.

Способ применения: назначают для приема внутрь по 0,1 г 34 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Параллельно с этим проводят местные аппликации 5% мази на кожные покровы и 2% мази — на слизистую оболочку. Мазь наносят 2—3 раза в день, без повязки. Курс лечения составляет 10—30 дней. Повторные курсы препарата проводят при рецидиве.

Побочное действие: при правильном применении препарата Побочное действие отсутствует.

Противопоказания: не рекомендуют использовать препарат во время беременности и при индивидуальной непереносимости.

Форма выпуска: таблетки по 0,1 г; 2 и 5% мазь.

Условия хранения: в прохладном, защищенном от света месте. Препарат сохраняет свои свойства в течение 2 лет.

Фармакологическое действие: обладает вируцидной активностью, являясь интерфероногеном. Действующим веществом является оксолин.

Показания: применяют при вирусных поражениях слизистой оболочки полости рта и кожных покровов.

Способ применения: назначают местно путем аппликации мази на пораженные участки кожи и слизистой оболочки, а также с целью профилактики на участки без видимых элементов поражения. Рекомендуются многократные аппликации (35 раз в день) до начала эпителизации пораженных участков. В период эпителизации применение мази ограничивают вплоть до полной отмены.

Побочное действие: возможно жжение при нанесении на слизистую оболочку и пораженные участки кожи.

Форма выпуска: 0,25; 0,5; 1; 2% мазь.

Условия хранения: при комнатной температуре.

Фармакологическое действие: препарат обладает противовирусной активностью в отношении вируса Herpes zoster. Оказывает также противогрибковое действие при кандидозе.

Показания: применяют при заболеваниях слизистой оболочки полости рта (острый афтозный стоматит, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, многоформная экссудативная эри-, тема, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, язвенно-некротический гингивостоматит).

Способ применения: назначают местно — мазь в виде апплика' ции на очаги поражения и окружающие ткани 1—3 раза в день в; течение 1-4 нед.

Побочное действие: применение мази может сопровождаться легкой гиперемией кожи и ощущением жжения.

Противопоказания: беременность, гирсутизм, телеангиэктазия. ,

Форма выпуска: 0,25; 0,5 и 1% мазь в тубах, банках.

Условия хранения: в прохладном, защищенном от света месте. Список Б.

Фармакологическое действие: обладает вируцидной активностью.

Показания: см. Оксолин.

Способ применения: применяют местно в виде 0,25; 0,5 или 1 % мази для аппликаций. При лечении поражений слизистой оболочки полости рта используют 0,25 или 0,5% мазь по 34 раза в день до начала эпителизации морфологических элементов сыпи. Для лечения кожных поражений применяют 2, 3 и 5% мазь по 3—4 раза в день в течение 3—7 дней и более. Побочное действие: возможно кратковременное жжение в месте аппликации.

Форма выпуска: 0,25; 0,5; 1; 2; 3 и 5% мазь в тубах.

Условия хранения: в сухом, защищенном от света месте.

Фармакологическое действие: оказывает нейтрализующее действие в отношении вирусов.

Показания: применяют при вирусных поражениях слизистой оболочки полости рта и кожных покровов.

Способ применения: аппликации мази осуществляют 34 раза в день до начала эпителизации пораженных участков.

Побочное действие: мазь может вызывать быстропроходящее ощущение жжения.

Форма выпуска: 0,5% мазь в тубах, 10 г.

Условия хранения: при температуре не выше +20°С. Список Б.

Фармакологическое действие: препарат растительного происхождения с активностью в отношении вируса простого герпеса 1 и 2-го типа, а также вируса опоясывающего герпеса. Является экстрактом растения Леспедеции копеечковой. Более эффективен при использовании в начале заболевания.

Показания: стоматиты вирусного происхождения.

Способ применения: применяют системно (внутрь) и местно.

Взрослым назначают внутрь по 0,1—0,2 г 3 раза в день. Длительность лечения в зависимости от тяжести заболевания составляет от 5 дней до 4 нед. Местно при герпетическом стоматите используют в виде 1% мази для аппликации на слизистую оболочку 2—6 раз в день.

Побочное действие: аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная свертываемость крови, индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска: таблетки по 100 мг; 1% мазь в тубах по 20 г.

Условия хранения: в защищенном от света месте.

Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАМН, профессора Ю. Д. Игнатова