Противовирусные и противотуберкулезные препараты

Классификация, МД, П, ПЭ. 1) наиболее эффективные препараты- синтетические средства- производные ГИНК: изониазид, фтивазид, метацид.МД: угнетение синтеза миколевых кислот, угнетение синтеза нуклеиновых кислот ПЭ:невриты, нарушение со стороны ЦНС, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры, аллергия, антибиотики- группа рифампицина- рифампицин, рифамицин. МД: угнетение синтеза РНК. ПЭ: гепатотоксичность, диспепсия, лейкопения, аллергия, влияния на плод. 2) средней эффективности- синтетические- этамбутол,. МД: угнетение синтеза РНК. ПЭ: нарушения зрения, аллергия, этионамид, протионамид, пиразинамид. МД: тот же, антибиотики- аминогликозиды- стрептомицин, канамицин, капреомицин, флоримицин. МД: угнетение синтеза белка в клетках бактерии, ПЭ: ототосичность, нефротоксичность, гепатоксичность, аллергия, циклосирин МД: нарушает синтез клеточной стенки. 3) умеренной эффективности- синтетические- ПАСК, БЕПАСК, тиоацетазол, солютизон. МД: конкурентный антагонизм с парааминобензойной кислотой, ПЭ: диспепсия, агранулоцитоз, гепатит, зоб, аллергия.

МД, П. 1) Производные адамантана- мидантан, ремантадин. МД: угнетение проникновения вируса в клетку и высвобождение из неё. П: профидактика гриппа А2. 2) Аналоги нуклеозидов- зидовудин, ацикловир, индоксуридин, видарабин. МД: угнетая обратную транскриптазу задерживают репликацию ДНК- содержащих вирусов. П: лечение СПИДА и герпеса. 3) производные тиосемикарбазона- митисазон. МД: угнетение процесса сборки вирионов. П: профилактика оспы и осложнения вакцинаций.4) Интерфероны, полудан. МД: повышение устойчивости клеток к повреждения вирусом. П: профилактика ОРЗ.

Гамма-глобулин содержит специфические антитела к поверхностным антигенам вируса. для профилактики гриппа, кори в период эпидемии. Другой препа-рат человеческого иммуноглобулина G - Сандоглобулин вводится вв 1 раз в месяц по тем же показаниям. ПЭ:аллергическихе реакции.

Римантадин и Амантадин.Применяют с целью раннего лечения и профил-ки гриппа типа А2.ПЭ: бессонница, нарушения речи, атаксия и др нарушения центральной нервной сис-мы.

Идоксуридин встраивается в молекулу ДНК, подавляет репликацию некоторых ДНК-содержащих вирусов. Применяют местно при герпетическом кератите. ПЭ:контактный дерматит век, помутнение роговицы, аллергические реакции.

Видарабин ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, что приводк подавлению репликации ДНК-содержащих вирусов.

применяется при герпетическом энцефалите и при герпетическом кератите ПЭ:диспептические явления, кожные сыпи атаксия, галлюцинации

Ацикловир приводит к нарушению синтеза вирусной ДНК.

При поражении кожи и слизистых оболочек (герпес губ, половых органов), при герпетическом кератите ПЭ: диспептические расстройства, головная боль, аллергические реакции. Нарушения функций печени и почек. ощущение жжения, шелушение, сухость кожи.

Ганцикловир и включается в вирусную ДНК, что приводит к прекращению ее элонгации и торможению репликации вируса. Применяется для лечения цитомегаловирусного ретинита, ЦМВ-инфекции у больных СПИДом, ЦМВ-инфекции у онкологических больных с иммуносупрессией, а также для профилактики ЦМВ-инфекции после трансплантации органов.

ПЭ:нейтропения, анемия, тромбо-цитопения. аритмии, артериальная гипо- или гипертензия,судороги, тремор и т.д.

Зидовудин подавляющий репликацию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). ингибирует вирусную ДНК-полимеразу.

ПЭ:гематологические нарушения: анемию, лейкопению, тромбоцитопению. головная боль, возбуждение, бессонница, диарея, высыпания на коже и лихорадка.

Интерфероны 3 основных типа интерферонов: а-интерферон (с разновидностями ?, и ?2), (?- и ?-интерфероны. ?-Интерферон продуцируется лейкоцитами, ? - фибробластами, а ? - Т-лимфоцитами, продуцирующими лимфокины.

Механизм противовирусного действия:стимулируют выработку рибосомами клеток хозяина ферментов, которые тормозят трансляцию вирусной мРНК и, соответственно, синтез вирусных белков. В результате репродукция вирусов подавляется.

Интерферон - лейкоцитарный интерферон из донорской крови человека. для профилактики и лечения гриппа, а также других острых респираторных ин-фекций (ОРВИ).

Реаферон при вирусных и опухолевых заболеваниях. при вирусном гепатите, конъюнктивите, кератите, а также хроническом миелолейкозе.

Интрон А при множественной миеломе, саркоме Капоши, волосато-клеточном лейкозе и других онкологических заболеваниях, а также при хроническом гепатите В и С, синдроме приобретенного иммунодефицита.

Бетаферон используется в комплексной терапии рассеянного склероза.

ПЭ:гематологические нарушения (лейко- и тромбоцитопения), кожные аллергические реакции, гриппоподобное состояние.

Индукторы интерферона (интерфероногены) Продигиозан,низкомолекулярные полифенолы,флуоре-ны и др.

К индукторам интерферона относятся полудан и неовир.

Полудан - применяют у взрослых при вирусных заболеваниях глаз.

158. Противогрибковые средства
1. Антибиотики
* Полиеновые антибиотики: Амфотерицин В, нистатин, леворин
* Гризеофульвин.
2. Синтетические средства
* Производные имидазола: кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол
* Производные триазола: флуконазол, итраконазол
* Производные N-метилнафталина: тербинафин
* Производные ундециленовой кислоты: ундецин, цинкундан, микосептин
* Бис-четвертичные аммониевые соли: деквалинил

Полиеновые антибиотики связываются с эргостеролом - основным компонентом оболочки грибов, из клетки выходят ионы и низкомолекулярные вещества, что приводит к гибели клетки (фунгицидное действие). не обладают специфической токсичностью для человека.

Амфотерицин В Обладает широким спектром противогрибковой активности. Применяется при тяжелых формах системных микозов. вводится внутривенно капельно в течение 4-6 ч.

ПЭ: нефротоксичность, нейро-токсичность (парезы, тремор, судороги), гематотоксичность (анемия), лихорадка, артериальная гипотония, аллергические ре-акции, диспептические расстройства, местнораздражающее действие (флебиты).

Нистатин и леворин активно действуют на дрожжеподобные грибы рода Candida. Применяются внутрь. для лечения кандидомикозов слизистых оболочек рта, влагалища, кишечника. ПЭ:диспепсические расстройства и повышение температурыр.

Гризеофульвин обладает узким спектром активности (грибы-дерматофиты) эффективен только при дерматомикозах. оказывает фунгистатическое действие. Применяется при поражениях стоп, кистей, кожи головы, волос и ногтей.

ПЭ: диспеп-тические расстройства, нейротоксичность (головокружение, головная боль), нарушение функций печени, аллергические реакции.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА

Тип действия этих препаратов зависит от концентрации: в малых дозах - преимущественно фунгистатическое действие, в больших - фунгицидное.Являются противогрибковыми средствами широкого спектра действия.

Кетоконазол - при поверхностных и системных микозах. ПЭ:Оказывает нейротоксическое действие, вызывает поражение печени, нарушает биосинтез стероидных гормонов, что проявляется гинекомастией, импотенцией (антиандрогенное действие).

Клотримазол и эконазол применяются местно при дерматомикозах.

Миконазол местно при грибковых инфекциях кожи и слизистых оболочек, внутрь и внутривенно при системных микозах. ПЭ:диспепсия и аллергические сыпи.

Флуконазол - при системных микозах.

Итраконазол эффективен при системных микозах.ПЭ: диспептические явления, нарушение ф-ций печени, аллергические реакции, головная боль, головокружение.

Тербинафин - ингибитор скваленэпоксидазы. приводит к дефициту эргостерола в грибковой клетке, что приводит к торможению репликации грибов.

для лечения дерматомикозов. трихофития, микроспория, онихомикозы, а также отрубевидный лишай.ПЭ: потеря аппетита, тошнота, боли в животе, диарея, кожные реакции в виде сыпи; при применении крема - гиперемия, зуд, ощущение жжения, аллергические реакции.

Мотивация: Туберкулез является социально значимым заболеванием, поэтому каждому медицинскому работнику необходимы знания препаратов, применяемых для лечения данного заболевания. Современные противовирусные лекарственные средства являются эффективными препаратами для лечения различных вирусных инфекций, в том числе ВИЧ.

Среди инфекционных заболеваний в последние годы большую социальную значимость приобрел туберкулез. Возбудителем заболевания является кислотоустойчивая микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Основные принципы медикаментозной терапии туберкулеза заключаются в следующем:
1.Длительный непрерывный курс лечения (12 месяцев и более);
2. Одновременное применение двух и более противотуберкулезных средств в начале лечения, что позволяет: а) начать химиотерапию, не дожидаясь результатов бактериологических исследований и б) преодолеть развитие резистентности у возбудителя.
3. Включение в комплекс медикаментозной терапии поливитаминов для уменьшения выраженности побочных эффектов от применения противотуберкулезных средств.
Химиотерапевтические противотуберкулезные средства включают в себя антибиотики и синтетические соединения, которые, в свою очередь, объединены в следующие группы:
I группа — наиболее эффективные препараты: изониазид и его производные; рифампицин.
II группа — препараты средней эффективности: стрептомицин, канамицин, циклосерин, этамбутол, этиона- мид, протионамид, пиразинамид, флоримицин.
Ш группа — препараты с умеренной эффективностью: ПАСК, тиоацетазон.
IV группа — альтернативные средства: фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин).
Противотуберкулезные средства I группы
К синтетическим противотуберкулезным средствам I группы
относятся гидразиды изоникотиновой кислоты (ГИНК): изониазид (тубазид); фтивазид (ванизид, ваницид); метазид; салюзид растворимый.
Среди синтетических противотуберкулезных средств гидразиды изоникотиновой кислоты являются наиболее активными и действуют только на микобактерии туберкулеза и возбудителя проказы, которые относятся к кислотоустойчивым бактериям. Столь узкий спектр действия этой группы синтетических антибактериальных средств обусловлен сруктурными особенностями клеточной стенки возбудителей туберкулеза и лепры.
Механизм действия гидразидов изоникотинвой кислоты включает следующие звенья:
1) ГИНК угнетают синтез клеточной стенки что оказывает бактериостатический и бактерицидный эффект на вне- и внутриклеточные формы микобактерий;

2)Нарушается метаболизма фолиевой кислоты, подавляется синтез пуринов
и пиримидинов (нуклеиновых кислот) бактерий;
3) Замена никотиновой кислоты на изоникотиновую в реакциях синтеза никотинамидов повышает активность ферментов с образованием перекиси водорода вместо воды (индуцируется перекисное повреждение клеточных структур микобактерии туберкулеза).

Основным представителем и родоначальником этой группы синтетических противомикробных средств является гидразид изоникотиновой кислоты изониазид. Изониазид обладает высокой активностью в отношении микобактерий и применяется для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей. По сравнению с изониазидом фтивазид лучше переносится больными и реже вызывает побочные эффекты. Однако фтивазид медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта и концентрация его в крови меньше, чем у изониазида. Поэтому противотуберкулезная активность фтивазида ниже. Метазид по своим основным свойствам близок к фтивазиду и хорошо переносится. Серьезным достоинством салюзида является наличие у него лекарственных форм для парентерального введения в сочетании с относительно низкой токсичностью.
Гидразиды изоникотиновой кислоты легко проникают через тканевые барьеры и накапливаются в бактериостатических концентрациях в ликворе и серозных полостях. Устойчивость микобактерий к гидразидам изоникотиновой кислоты развивается медленно. При назначении производных гидразида изоникотиновой кислоты следует учитывать, что скорость инактивации этих препаратов у разных больных неодинакова. Следует отметить, что производные ГИНК по химическому строению напоминают витамин В6 (пиридоксин). По этой причине производные гидразидов изоникотиновой кислоты в клетках человека блокируют фермент пиридоксалькиназу, в результате нарушается образование активной фотмы витамина В6 (пиридоксальфосфата). Последний, являясь коферментом большого числа ферментов азотистого обмена (трансаминаз, декарбоксилаз аминокислот), необходим для белкового обмена и трансаминирования аминокислот. Кроме того, витамин В6 принимает участие в обмене жиров, оказывает гипохолестеринемический эффект, участвует в процессах усвоения нервными клетками глюкозы, необходим для нормального функционирования печени и образования эритроцитов.
Угнетение образования пиридоксальфосфата лежит в основе большинства побочных эффектов производных ГИНК. Основным отрицательным свойством гидразидов изоникотиновой кислоты является их нейротоксичность. Проявляется она главным образом невритами, в том числе иногда отмечается поражение зрительного нерва. Возможны неблагоприятные эффекты со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, судороги, психические нарушения, расстройства памяти, нарушение равновесия). У некоторых больных отмечаются сухость в полости рта, тошнота, рвота, запоры, боли в области сердца, анемия. Учитывая этиологию названных побочных эффектов, предотвратить их развитие можно назначением витаминов группы В.
Противотуберкулезные антибиотики I ряда представлены рассмотренной ранее группой_рифампицина.
Противотуберкулезные средства II группы.

Противовирусные препараты.

Вирусы - облигатные внутриклеточные паразиты, не способные к самостоятельному размножению. Синтез вирусных белков и воспроизведения копий вирусного генома обеспечивают биосинтетические процессы клетки-хозяина. Поэтому создание химиопрепаратов, способных избирательно уничтожать вирусную частицу и не повреждать клетки макроорганизма, является одной из наиболее сложных задач фармакологии. Детальное изучение цикла репродукции вирусов позволило установить их структурные и морфологические особенности и синтезировать этиотропные противовирусные средства. Так, в процессе размножения вирусы производят ряд энзимов, отличающихся от ферментов клеток человека. Эти вирус-специфические энзимы являются мишенью для действия многих противовирусных препаратов. Активность лекарственных средств может быть направлена и на другие отличительные особенности вирусных частиц. Поэтому противовирусные препараты целесообразно рассматривать с учетом точек приложения их действия в цикле репродукции вирусов. Ввиду этого наиболее популярна классификация противовирусных средств по механизму действия.

Классификация противовирусных средств
I. Препараты, действующие на внеклеточные формы вируса: оксолин; арбидол-ленс.
II. Ингибиторы виропексиса (проникновения в клетку): амантадин (мидантан, симметрел, веригит-К, адамантин, амандин, амантан, антадин); ремантадин (римантадин, мерадан, альгирем, полирем).
III. Ингибиторы нейраминидазы: занамивир (реленза); осельтамивир (тамифлю).
IV. Препараты, угнетающие репродукцию вируса:
1. Ингибиторы ДНК (РНК) -полимеразы вирусов: ацикловир (ацигерпин, ацикловир, виворакс, герпевир, гер- перакс, герпесин, зовиракс, ксоровир, ловир, медовир, супра- виран, цикловирал, седико, цитивир); ганцикловир (цимевен); видарабин; рибавирин (виразол, ребетол, рибамидил) и др.
2. Ингибиторы обратной транскриптазы:
а) Аномальные нуклеозиды: абакавир (зиаген); диданозин (видекс); ламивудин (зеффикс); ставудин (зерит), зальцитобин (хивид); зидовудин (ретровир АЗ и Ти, тимазид, азидотимидин).
б) Препараты ненуклеозидной структуры: эфавиренц; невирапин (вирамун).
3. Ингибиторы протеаз: апренавир (агенераза); индинавира сульфат (криксиван); саквинавир (инвираза, фортоваза).
V. Ингибитроы созревания вирусов: метисазон (марборан, кемовиран, вирюзона)
VI. Интерфероны и индукторы интерферонов.

1960 год – ВОЗ – декларировал, что прогноз об искоренении туберкулеза не оправдан.

1991 год – генеральная ассамблея ВОЗ принимает решение о необходимости усиления мероприятий по защите против туберкулеза.

2001 год – по данным ВОЗ: ежегодно в мире заболевает до 8 млн. человек, умирает 3 млн. человек.

Высокий рост туберкулеза в последние годы отмечен в Юго-Западной Азии, Африке и даже в США и Швейцарии. В Украине за последние 5 лет заболеваемость туберкулезом возросла в 8 раз.

Причины неэффективности химиотерапии туберкулеза.

- Лечение туберкулеза длительное от 9 месяцев до 3-х лет, что приводит к развитию устойчивости микобактерий к большинству противотуберкулезных препаратов;

- При длительном приеме резко возрастают побочные эффекты противотуберкулезных средств.

Виды устойчивости микобактерий.

Первичная лекарственная устойчивость развивается в случае, если больной заражен штаммом, устойчивым к большинству препаратов.

Вторичная лекарственная устойчивость возникает в ходе лечения больных противотуберкулезными препаратами и проявляется чаще всего к двум, трем и более средствам.

Групповая лекарственная устойчивость возникает в случае устойчивости к какой-либо группе противотуберкулезных средств (например, антибиотиков аминогликозидов).

Классификация противотуберкулезных средств.

- ПАСК (парааминосалицилат натрия).

Группа А – средства обладающие наибольшей эффективностью:

Группа Б – средства обладающие средней эффективностью:

Группа С – препараты умеренной эффективности:

Виды лечения туберкулеза.

- Химиотерапия: противотуберкулезные средства, противовоспалительные средства, десенсибилизирущие средства, иммуностимуляторы;

Принципы химиотерапии туберкулеза.

Лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым (определение концентрации препаратов в крови). Одновременно назначают 2-3 препарата, для достижения желаемого эффекта и снижения вероятности возникновения токсических эффектов.
Дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с учетом возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний больного. Уменьшить дозу возможно лишь в крайнем случаи при проявлении резко выраженных побочных эффектов.
Применяемая комбинация противотуберкулезных средств, назначается до тех пор, пока имеется терапевтический эффект. На первом этапе лечения препараты назначаются систематически, а в последнем месяце – в интерметирующем режиме (периодически).
Противотуберкулезные средства используются чаще всего внутрь, не исключая другие пути введения, для особого контингента больных.
Контроль эффективности лечения:

- проводят учет посещения больным лечебного заведения (один раз в месяц выдаются лекарственные препараты);

- посещение больных на дому с подсчетом таблеток;

- в закрытых учреждениях применяются лекарственные средства в присутствии медицинского персонала.

Изониазид (гидразид изониоктиновой кислоты, тубазид, ГИНК).

Характеризуется высокой противотуберкулезной активностью, эффективность в отношении внутриклеточных микроорганизмов, проявляет как бактериостатическое, так и бактерицидное действие, не действует на другие микроорганизмы.

Механизм действия изониазида.

Оказывает влияние на клеточные оболочки микобактерий. Ингибирует синтез миколиевой кислоты, которая является одним из компонентов клеточной стенки микобактерий. Препарат встраивается в синтез клеточной стенки, структура клеточной стенки при этом нарушается. Микобактерии сморщиваются, происходит выдавливание цитоплазмы, образуется аморфная масса.

Всасывание. Хорошо адсорбируется из ЖКТ, биодоступность – 80%, максимальная концентрация в крови через 1-2 часа.

Распределение. Хорошо проникает во все органы и ткани. Максимальное количество накапливается в легких, почках, печени, мышцах. Хорошо проникает через тканевые барьеры и в спинномозговую жидкоть.

Побочные эффекты. (как обычно!).

Лекарственная устойчивость формируется уже через 30 дней от начала приема препарата, для предупреждения необходимо комбинировать изониазид с другими препаратами.
Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина за счет связывания с пиридоксальфосфатом, при этом возникают следующие симптомы:

- потеря чувствительности и покалывание в ногах;

- неврит глазодвигательного нерва.

Для предупреждения вышеперечисленных симптомов назначают пиридоксин (в дозе 10 мг/кг).

Гепатотоксичность обусловлена образованием аммиака – повышается уровень печеночных ферментов, развивается гепатит.
Аллергические реакции: дерматит, агранулоцитоз, эозинофилия.

Рифампицин. Антибиотик широкого спектра, оказывает бактерицидное действие в отношении микобактерий, действует на внеклеточные так и на внутриклеточные бактерии.

Механизм действия рифампицина: связан с подавлением синтеза РНК.

Период полувыведения равен 3,5 часа. В результате метаболизма в печени образуются активные продукты (метаболиты) сохраняющие антибактериальную активность. При туберкулезе применяют однократно за 30 мин до завтрака. Возможность перорального приема и высокая активность в отношении микобактерий позволяет считать рифампицин препаратом выбора.

1. Высокая гепатотоксичность, особенно у лиц с заболеванием печени, у больных алкоголизмом, у пожилых людей;

2. тромбоцитопения аутоиммунного происхождения – лечение проводят под контролем свертывания крови;

3. аллергические реакции (зуд, высыпания, покраснение);

4. гемолитическая анемия;

5. возможна острая почечная недостаточность, при этом прекращают подобный прием препарата;

6. гриппоподобный синдром;

7. окрашивает экскреты в красный цвет.

Рифампицин ускоряет метаболизм анальгетиков, противодиабетических средств и пероральных контрацептивов.

Этионамид. По строению близок к изониазиду, но активность его ниже. Оказывает диспепсические нарушения, вызывает боли в животе, метеоризм, тошнота.

Этамбутол. Менее эффективен по сравнению с изониазидом и рифампицином. Действует только на микобактерии, находящиеся в стадии размножения.

Механизм действия: снижает синтез РНК.

В терапевтических дозах побочные эффекты малочисленные. Наблюдается снижение остроты зрения, нарушается световое зрение. В связи с уменьшением выведения мочевой кислоты наблюдается обострение подагры.

ПАСК. Включение в комбинацию его с другими противотуберкулезными средствами снижает вероятность развития лекарственной устойчивости. Конкурирует с ПАБК микобактерий, вызывает бактериостатический эффект. ПАСК нейтрализуется соляной кислотой желудка, наблюдаются диспепсические расстройства, возможна протеинурия, кристаллурия, гепатит, гипокалиемия.

1960 год – ВОЗ – декларировал, что прогноз об искоренении туберкулеза не оправдан.

2001 год – по данным ВОЗ: ежегодно в мире заболевает до 8 млн. человек, умирает 3 млн. человек.

Причины неэффективности химиотерапии туберкулеза.

- При длительном приеме резко возрастают побочные эффекты противотуберкулезных средств.

Виды устойчивости микобактерий.

Классификация противотуберкулезных средств.

1. Синтетические средства:

- ПАСК (парааминосалицилат натрия).

2. Антибиотики:

Группа А – средства обладающие наибольшей эффективностью:

Группа Б – средства обладающие средней эффективностью:

Группа С – препараты умеренной эффективности:

Виды лечения туберкулеза.

Принципы химиотерапии туберкулеза.

Лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым (определение концентрации препаратов в крови). Одновременно назначают 2-3 препарата, для достижения желаемого эффекта и снижения вероятности возникновения токсических эффектов.
Дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с учетом возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний больного. Уменьшить дозу возможно лишь в крайнем случаи при проявлении резко выраженных побочных эффектов.
Применяемая комбинация противотуберкулезных средств, назначается до тех пор, пока имеется терапевтический эффект. На первом этапе лечения препараты назначаются систематически, а в последнем месяце – в интерметирующем режиме (периодически).
Противотуберкулезные средства используются чаще всего внутрь, не исключая другие пути введения, для особого контингента больных.
Контроль эффективности лечения:

- проводят учет посещения больным лечебного заведения (один раз в месяц выдаются лекарственные препараты);

- посещение больных на дому с подсчетом таблеток;

- в закрытых учреждениях применяются лекарственные средства в присутствии медицинского персонала.

Изониазид (гидразид изониоктиновой кислоты, тубазид, ГИНК).

Механизм действия изониазида.

Фармакокинетика.

Побочные эффекты.(как обычно!).

Лекарственная устойчивость формируется уже через 30 дней от начала приема препарата, для предупреждения необходимо комбинировать изониазид с другими препаратами.
Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина за счет связывания с пиридоксальфосфатом, при этом возникают следующие симптомы:

- потеря чувствительности и покалывание в ногах;

- неврит глазодвигательного нерва.

Для предупреждения вышеперечисленных симптомов назначают пиридоксин (в дозе 10 мг/кг).

Гепатотоксичность обусловлена образованием аммиака – повышается уровень печеночных ферментов, развивается гепатит.
Аллергические реакции: дерматит, агранулоцитоз, эозинофилия.

Механизм действия рифампицина:связан с подавлением синтеза РНК.

Общая цель занятия. Изучить основные принципы химиотерапии, фармакологические свойства, особенности действия и назначения противотуберкулезных, противосифилитических и противовирусных средств.

Конкретные цели занятия.

Студент должен знать:

-иметь представление о туберкулезе как инфекционном заболевании, различных клинических формах заболевания, о принципах химиотерапии туберкулеза;

-классификации противотуберкулезных средств;

-спектр, механизмы, особенности действия и применения противотуберкулезные средств;

-возможные побочные эффекты и осложнения, вызываемые препаратами разных групп, их предупреждение;

-основные и резервные противоспирохетозные (противосифилитические) средства, их классификацию, характер и механизм действия, особенности применения, возможные побочные эффекты и их предупреждение;

-классификацию противовирусных препаратов;

-механизмы действия противовирусных средств;

-принцип действия и особенности фармакокинетики основных противоретровирусных препаратов;

-принцип действия и особенности фармакокинетики основных противогерпетических препаратов;

-особенности действия противоцитомегаловирусных препаратов;

-принцип действия противогриппозных препаратов;

-правила лечения противовирусными препаратами;

-побочные эффекты противовирусных препаратов со стороны ЦНС, крови, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, их предупреждение.

Студент должен уметь:

-обосновать выбор противотуберкулезных средств при различной локализации очага поражения, путь введения и дозы (разовую, суточную и курсовую);

-выбрать рациональную комбинацию антибиотиков и синтетических противотуберкулезных средств, обосновать этот выбор;

-выписать рецепты на противотуберкулезные препараты в соответствующей лекарственной форме;

-обосновать выбор противоспирохетозных средств;

-выбрать дозу противосифилитического препарата с учетом возраста и других особенностей пациента;

-выбрать путь введения и схему назначения препарата с учетом локализации спирохет;

- выписать рецепты на противоспирохетозные препараты в соответствующей лекарственной форме.

-обосновать выбор противовирусных препаратов зависимости от формы заболевания и обосновать тактику лечения в зависимости от клинической картины заболевания;

-обосновать выбор препарата с учетом локализации процесса, а также абсолютных и относительных противопоказаний к его назначению;

-выбрать дозу препарата с учетом возрастных и других особенностей пациента;

-выбрать путь введения и схему назначения препарата;

-выписать рецепты на противовирусные препараты в соответствии с существующими правилами прописи.

Контрольные вопросы

-принципы химиотерапии туберкулеза;

-классификация противотуберкулезных средств по происхождению (синтетические средства и антибиотики) и эффективности;

- основные и резервные противотуберкулезные средства;

-фармакологическая характеристика, механизм и тип действия наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин), препаратов со средней эффективностью (этамбутол, стрептомицин, циклосерин и др.) и препаратов с умеренной активностью (натрия пара-аминосалицилат).

-побочные эффекты, меры предупреждения и лечения.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, при котором микобактерии туберкулеза, бактериальные токсины и продукты тканевого распада обуславливают многообразные нарушения нормальной жизнедеятельности организма и патологические изменения в разных органах и тканях.

Противотуберкулезные средства включают синтетические лекарственные вещества, проявляющие специфичность в отношении микобактерий туберкулеза

(изониазид, этамбутол, натрия парааминосалицилат и др.) и антибактериальные препараты более широкого спектра действия (антибиотики: рифампицин, стрептомицин, циклосерин и др.). Противотуберкулезной активностью обладают также природные и синтетические соединения разной химической структуры.

Классификация противотуберкулезных средств (по происхождению).

1. Противотуберкулезные средства—антибиотики:

-аминогликозиды: стрептомицина сульфат, канамицин, амикацин

-антибиотики разных химических групп: римфапицин, виомицин (флоримицина сульфат), циклосерин, капреомицина сульфат.

2.Синтетические противотуберкулезные средства.

-производные гидразида изониазиновой кислоты (ГИНК): изониазид, фтивазид.

-производные парааминосалициловой кислоты ПАСК (натрия парааминосалицилат), кальция бензамидосалицилат (Бепаск)

-производные тиоамида изоникотиновой кислоты: этионамид, протионамид

-производные разных химических групп: этамбутол, пиразинамид, тиацетазон.

В зависимости от эффективности и токсичности противотуберкулезные средства делят на две группы:

1. Препарпаты I ряда (основные)

Изониазид и его производные, рифампицин, стрептомицин, ПАСК, этамбутол.

1. Препараты II ряда: (резервные)

Циклосерин, флоримицина сульфат, канамицин, этионамид, протионамид, пиразинамид, тиоацетазон.

Классификация противотуберкулезных средств (по клинической эффективности).

-Наиболее эффективные препараты (1-я группа): изониазид, рифампицин.

-Препараты со средней эффективностью (2-я группа): этамбутол, этионамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, пиразинамид.

-Препараты с умеренной эффективностью (3-я группа): натрия пара-аминосалицилат (ПАСК).

Основные принципы лечения туберкулеза заключаются в следующем:

- для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения возможных рецидивов противотуберкулезные препараты должны применяться длительно – от 6 мес до 1 года и более;

- для преодоления резистентности микобактерий следует применять комбинированную химиотерапию;

- комплексное использование специфических противотуберкулезных препаратов и лекарственных средств из разных фармакологических групп (иммуностимуляторов, гормональных препаратов, муколитических средств и др.).

Комбинированное применение противотуберкулезных средств повышает эффективность лечения и предупреждает развитие устойчивых форм туберкулеза. Лечение туберкулеза проводят обычно курсами в течение 6 или 8 мес. В первые 2 мес пациенту назначают совместно не менее трех препаратов, например, изониазид, рифампицин, пиразинамид; при необходимости добавляют стрептомицин или этамбутол, В последующем применяют два наиболее эффективных препарата – изониазид, рифампицин (обладают бактерицидным действием).При туберкулезном менингите эффективны стрептомицин и салюзид (опиниазид) растворимый.

В комплексную терапию туберкулеза обязательно включают витамины (особенно В-6 и В-1) для профилактики патологических расстройств, связанных с дефицитом витамина В-6 в нервной ткани (гидразины угнетают процесс образования пиридоксальфосфата из пиридоксина), а также иммуностимуляторы.

Таблица.1.1. Противотуберкулезные средства: механизмы действия

и побочные эффекты.

Препараты	Механизм действия	Побочные эффекты
Изониазид	Блокирует синтез миколевых кислот в стенке микобактерий; действует бактерицидно на деля- щиеся микобактерии, бактериостатически – на покоящиеся. Устойчивость микобактерий к препарату развивается медленно	Нейротоксичность, полиневриты, головокружение, головные боли, возбуждение, бессонница, психотические расстройства, периферические невриты, неврит зрительного нерва (основная причина нейротоксичности изониазида – нарушение образования пиридоксальфосфата), тошнота, рвота нарушения функции печени, аллергические реакции, реакция гиперчувствительности.
Рифампицин	Блокирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и нарушает синтез РНК в микробных клетках. Антибиотик широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Устойчивость микобактерий к препарату развивается быстро	Гепатотоксический эффект, тошнота, головокружение, атаксия, аллергически реакции. Окрашивание слюны, пота, мочи в красновато-коричневый цвет. Повышает активность микросомальных ферментов печени
Стрептомицина сульфат и канамицина сульфат	Антибиотики широкого спектра действия. Действуя на 30S субединицу рибосом нарушают начальный этап синтеза белка на рибосомах. Кроме того нарушают проницаемость цитоплазматической мембраны бактерий. Оказывают бактерицидное действие. Устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам развивается довольно быстро.	Снижение слуха и вестибулярные нарушения. Поражение почек. Нарушения нервно-мышечной передачи. Аллергические реакции. Дисбактериоз.
Циклосерин	Антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез клеточной стенки, действует бактерицидно. Устойчивость к препарату развивается медленно.	Нейротоксические реакции: головная боль, головокружение, дезориентация, депрессия, психические нарушения, нарушения зрения. (Для профилактики этих нарушений назначают пиридоксин и глутаминовую кислоту). Аллергические реакции. Дисбактериоз
Этамбутол	Угнетает синтез клеточной стенки микобактерий. Устойчивость к препарату развивается относительно медленно	Тошнота, потеря аппетита, рвота, головная боль, головокружение, расстройства зрения (вызывает неврит зрительного нерва, расстройства цветового восприятия, уменьшение центральных и периферических полей зрения), усиление кашля, увеличение количества мокроты, гепато- и нефротоксические эффекты.
Этионамид	Оказывает бактериостатическое действие. Устойчивость микобактерий к препарату развивается быстро.	Желудочно-кишечные расстройства, (примерно у 50% больных). Нарушения функции печени, сонливость, галлюцинации, ортостатический коллапс
Тиоацетазон	Синтетическое средство, оказывает бактериостатическое действие Устойчивость микобактерий к препарату развивается медленно.	Головная боль, тошнота, ухудшение аппетита, дерматиты, в редких случаях гемолитические нарушения.
Офлоксацин и ломефлоксацин	Синтетические антибактериальные средства из группы фторхинолонов. Ингибируют ДНК-гиразу (топоизомеразу II) микроорганизмов. Действуют бактерицидно.	Тошнота, рвота, метеоризм, нарушения функции печени, Головная боль, аллергически реакции. Противопоказаны детям до 18 лет, беременным и кормящим матерям.
Параамино-салициловая кислота (ПАСК)	Антагонизм с параамино-бензойной кислотой, Действует бактериостатически. Устойчивость микобактерий к препарату развивается медленно.	Диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос), нефро- и гепатотоксические эффекты, лейкопения, анемия, аллергические реакции.

Таблица 1.2. Классификация противотуберкулезных средств по влиянию на различные популяций микобактерий.

Читайте также: