После бронхита подхватил вирус теперь отит
С наступлением осенне-зимнего периода жители России все чаще начинают страдать от острых респираторных заболеваний и гриппа. Особенно часто этими заболеваниями, болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. И, если, при соблюдении постельного режима и других рекомендаций врача, заболевание проходит спустя 5-7 дней, то при недостаточном внимании к своему здоровью ОРВИ и грипп могут осложниться таким заболеванием, как острый бронхит.
Острый бронхит является одним из самых частых осложнений после перенесенного вирусного заболевания, и находится в первой пятерке причин обращаемости пациентов за медицинской помощью.
В большинстве случаев причиной бронхита являются вирусы гриппа, парагиппа, адено- и риновирусы. Изначально, при ОРВИ эти вирусы локализуются в верхних дыхательных путях, но при неправильном лечении, нарушении постельного режима и на фоне пониженного иммунитета инфекция может опуститься в бронхи и вызвать их воспаление.
Таки образом, бронхит – это заболевание дыхательной системы, при котором в воспалительный процесс вовлекаются бронхи.
При присоединении бактериальной инфекции причиной бронхита могут быть пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие.
Крайне редко, как правило, на фоне длительного приема антибактериальных препаратов либо при различных иммунодефицитных состояниях, может развиться грибковый бронхит.
Симптомы острого бронхита :
Осложнение общего состояния на 5-7 день после начала заболевания ОРВИ с повышением температуры тела, как правило, до 38 °, слабостью и вялостью.
Присоединение надсадного, приступообразного кашля, сначала сухого, затем с мокротой. Мокрота может быть различного цвета и консистенции в зависимости от того, какая инфекция спровоцировала заболевание.
Важно не путать мокроту, выделяемую из бронхов, с выделениями, образующихся в верхних дыхательных путях при насморке, которые нередко спускаются по задней стенке глотки и отхаркиваются через рот, а также с отделяемым при патологии ротоглотки и гортани.
При бронхите количество мокроты, как правило, невелико.
Достоверно подтвердить наличие хрипов в нижних дыхательных путях может только врач.
Диагностировать острый бронхит может только врач, на основании клинической картины заболевания и лабораторных анализов. Лечение бронхита зависит от провоцирующего фактора, типа течения и формы заболевания.
Прием антибиотиков при лечении острого бронхита целесообразно только в том случае, если доказано, что причиной болезни стало присоединение бактериальной инфекции. Но в подавляющем большинстве случаев острый бронхит провоцируют вирусы, а значит прием антибактериальных препаратов не только не эффективен, но и опасен.
Острый бронхит в неосложненной форме при правильном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длится около двух недель и заканчивается полным выздоровлением.
- вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции снижает вероятность заболевания гриппом в осенне-зимний период и, следовательно, снижает вероятность возникновения бронхита;
- своевременное лечение простудных заболеваний;
- сбалансированное питание;
- закаливание;
- оптимальная физическая активность;
- отказ от вредных привычек, в том числе, от курения;
- соблюдение режима труда и отдыха;
- своевременное лечение хронических легочных инфекций.
Будьте внимательны к своему здоровью! Помните, что лучше предотвратить бронхит, чем потом заниматься его лечением.
Мальчик 3 года. Рост 98 см, вес 14,5 кг.
Сад не посещает, посещает бассейн с года, 2-3 раза в неделю.
До этого февраля единственное серьезное заболевание в 5 месяцев бронхит, тогда же был продолжительный насморк и заложенный нос (лечили это с ЛОРом). После года болеет 2-3 раза за осень-весну, обычно это температура сутки и сопли неделя.
14.02 температура 39,5, небольшой насморк, горло красное, кашля нет – педиатр поставил ОРВИ, лечение – промывание носа, мирамистин в горло и теплое питье.
23.02 – педиатр говорит, что ребенок здоров. 26.02 и 01.03 сходили в бассейн
5.03 – начинается кашель, не сильный, температура нормальная. 7.08 добавляются споли прозрачные, средней густоты, хорошо сморкаются + усиливается кашель. К педиатру не обращались, так как температуры не было, и ребенок чувствовал себя хорошо. С 9.03 кашель уменьшается, сопли остаются в том же состоянии.
15.03 подъем температуры до 39, очень сильный кашель. Педиатр назначает ОАК + диагностирует острый двусторонний бронхит. По словам педиатра (я не видела результатов ОАК) инфекция бактериальная. Лечение с 16.03: флемоксин и ингаляции лазолваном 5 дней. На сопли педиатр почему-то внимания не обратила. ( Нос продолжали промывать аквамарисом. Температура нормализовалась 18.03.
В ночь с 23.03 на 24.03 ребенок не спал, орал и жаловался на уши, температура поднялась до 38,5. Утром 24.03 побежали к ЛОРу.
Диагноз: двусторонний средний отит, слева – экссудативный, справа – катаральный. (на листочке еще написано 2 диагноза, разобрать не могу, на словах ЛОР ничего, кроме отита, не сказал).
Лечение на 6 дней: Цедекс (135 мг – 1 раз в сутки)
в оба уха – Анауран – по 2 капли 3 раза в сутки
в нос: ринофлуимицин – аквамарис – изофра – 2 раза в сутки, на ночь – виброцил.
Состояние на данный момент: Ночью дышит носом, не сопит, не хрипит, но днем у меня ощущение, что нос у него все же заложен + хриплый голос, сморкается очень редко, соплей мало. Слух явно упал (очень часто переспрашивает). Температура держится 37.0 – 37,5. Самочувствие отличается от здорового состояния: понижен аппетит и не такой подвижный днем (не могу сказать, что ребенок прямо вялый, но что-то меня в его поведении настораживает). Гулять пока не ходим (ЛОР сказала ходить, когда нормализуется температура).
Уважаемые доктора, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов:
1) Когда нам стоит повторно показаться ЛОРу (я в панике забыла спросить)?
2) Меня смущает, почему врач ничего не сказала про экссудативный отит (ни про возможный прокол, ни про снижения слуха…), а то я начиталась ужасов в Интернете, и мне немного страшно. (
3) Каков наш прогноз? Да, наверное, меня интересует средняя температура по палате: сколько лечится и через сколько проходит без следа экссудативный отит?
4) И когда примерно (хотя бы порядок: недели, месяцы, годы…), если предположить, что все пойдет по стандартной схеме без осложнений, ребенку можно посещать бассейн?
Заранее большое спасибо!
Уважаемые доктора, пожалуйста, проконсультируйте нас!
Продолжение истории: 28.03 температура нормализовалась, соплей нет, ребенок бодр и весел.
Назначенное лечение закончили 30.03.
А сегодня, 31.03 опять температура 38,0! ( Ребенок вялый, аппетит понижен, но ни на что не жалуется.
Меня беспокоит, что появилась одышка. Днем периодически начинает дышать ртом, как бы с акцентом на выдох (выдох шумный). Ночью дышит спокойно носом, кашля нет.
1. Может ли пневмония протекать без кашля? (меня беспокоит, вдруг все же во вторую волну болезни, когда диагностировали бронхит, проглядели пневмонию).
2. Может ли после лечения подняться температура из-за неверной дозировки/ длительности приема антибиотика (от отита был прописан Цедекс 6 дней по 135 мг., так как за несколько дней до этого был Флемоксин от бронхита)?
3. Стоит ли прямо сейчас сдать какие-то анализы или срочно бежать к врачу? (к ЛОРу мы записаны на 02.04)
4. Какие анализы/ обследования вообще стоит пройти в нашей ситуации?
5. Одышка в нашей ситуации – повод беспокоиться?
Здравствуйте, доктор! Вопросы навеяны прочтением Вашей книги, вопросов-ответов и недавней болезнью. Вирус "притащила" мама, и, несмотря на довольно суровые условия у нас дома (балконная дверь рассохлась и не закрывается, на улице мороз, 16 градусов в комнате считается тепло, если не считать сквозняк) и надежды, что ребенки уже привыкли и развили иммунитет, все заболели, и сразу с осложнениями - у старшего на 2-й день отит, у младшей на 3-й день подозрительные хрипы. После долгих мучений и перепирательств с врачом и мамой (тоже врачом) пролечила обоих антибиотиками. Теперь вопросы:
1) Купание после отита (прорывания не было). Во-первых - температура - купались всегда в диапазоне 20-30 градусов, как уж выйдет, но теперь бабушка делает теплую воду (ну не меньше 34-35 градусов). Надо ли снова начинать это муторное понижение по градусу, или плюнуть да и пускать холодную? Во-вторых - уши. Многие мамаши, имеющие болевших отитом детей, говорят, что теперь уши мочить нельзя, в ванной затыкать их ватными турундочками и в бассейн нам путь заказан. Боюсь, не мочить получится только с отменой купания.
2) Купание после бронхита с подозрением на пневмонию. Температурный режим был 26-28 - девушка более привередлива. Сейчас делаю воду потеплее - 30 градусов. Тот же вопрос про понижение. Особенно если учесть, что купаем не каждый день (ну лень, и холодно)
3) И вообще, Ваше отношение к купанию болеющего ребенка (по пунктам, пожалуйста): с температурой с кашлем с насморком с отитом с бронхитом с пневмонией
4) Методы сбивания температуры - у дочки аллергическая реакция на парацетамол, а детских жаропонижающих без оного я не видела. Когда температура медленно, но верно переваливает за 40, нервы не выдерживают - чем сбивать. Ванна помогает, но реакция врачей неоднозначна. Обтирания - у нас очень холодно в квартире - раз, Ваша фраза про вероятность отравления водкой или уксусом запала мне в голову - боюсь - два. Прочитала у Вас про ибупрофен - что, действительно так хорош? Все, собственно :о))) Спасибо за внимание. Ирина
Ирина, здравствуйте! Для начала примем за аксиому тот факт, что информация, изложенная в главе "Отит" книги "Здоровье ребенка. " вами усвоена. Развиваем тему взаимосвязи отита и купания. Очевидно, что отит не имеет никакого отношения к тому, что вода попала в ухо. Отит связан, прежде всего, с закупоркой евстахиевой трубы. Это может произойти если: - в ванной комнате тепло и влажно, вне ванной комнаты холодно - слизь в трубе набухла, а на холоде диаметр трубы сократился, проходимость воздуха нарушилась. - в трубе слизь, а в ванной комнате теплый влажный воздух - слизь набухает и перекрывает трубу. - во время ныряния - труба спадается из-за изменения давления. Т.о. главное в профилактике отитов во время купания - не нырять (здесь речь больше идет о более старших детях и о купании в открытых водоемах и бассейнах, а не в домашней ванне) и следить за тем, чтобы в ванной комнате был нормальный воздух - оптимально такой же, как и в других комнатах жилища. Если ребенок выздоровел - никаких противопоказаний к тому, чтобы в течение 3-4 дней вернуться к привычной для него температуре воды нет и быть не может. Уши, разумеется, мочить можно. Нырять не желательно, особенно если имеются сопли. О купании во время болезней. Ни одно болеющее млекопитающее не лезет в воду купаться. То есть особого лечебного эффекта в ванне нет. Но ведь ребенок потеет, да и просто пачкается. Поэтому с гигиенических соображений купать желательно, но оптимально не ванна, а душ - смыть пот, навести чистоту. При температуре тела выше 37,5 лучше не купать - в воде очень высокая теплоотдача, возникает перерасределение крови (значительная часть приливается к коже), а кровь больше нужна в других местах. Дело в том, что понятие болезни рассматривается любящими родственниками очень широко. Гораздо важнее самочувствие ребенка. Если бронхит, пневмония, отит, да что угодно, и ребенку при этом плохо - вялый, капризный, температурит, нет аппетита - так и нечего морочить себе голову с купаниями и экспериментами. Но если пошло на поправку, дитя повеселело, нормализовалась температура, появился аппетит - ну так и купайтесь на здоровье. При любых респираторных инфекциях важна не вода и ее температура, а воздух в ванной комнате. Это и есть ответ на все вопросы. Да если при насморке с удовлетворительным общим состоянием не купаться - так можно вообще воды не увидеть. Ирочка! Бронхит с подозрением на пневмонию, это как половой акт с подозрением на беременность. Я таких диагнозов не понимаю хотя бы потому, что 97% бронхитов вызваны вирусами, и антибиотики противопоказаны, а пневмонии вызваны вирусами только в 50%, и тут еще надо подумать. Если есть подозрение, так надо ответить сначала на вопросы, то есть разрешить эти подозрения, и только потом назначать лечение - по этому поводу отдельный привет вашим врачам. Ведь при подозрении на беременность сдают анализы, а не аборт делают на всякий случай. Про сбивание температуры. Ибупрофен не лучше и не хуже парацетамола - абсолютно адекватный заменитель, достаточно эффективный и достаточно безопасный. Детское жаропонижающее без парацетамола - свечи "спаздолзин" (основа - метамизол, т.е. анальгин). Если ибупрофен не помог, прекрасный препарат (именно для детей и именно при высокой температуре) - баралгин (спазмалгин, спазмалгон, ренальган). Доза ребенку 1 года - 1/3 таблетки, но давать не более 1 раза в сутки. Кстати, что это у вас за аллергия на парацетамол? Если вы давали его в сиропе, то это быть может на компоненты сиропа? А свечи пробовали? Если после ибупрофена (парацетамола) температура в течение 30-40 минут не снижается, даете баралгин. Если это не помогает, значит, скорее всего, просто нечем потеть. Надо не лекарства в дитя засовывать, а поить активно. Но если в доме не жарко, если хорошо пьет, а лекарства не помогают - значит ситуация значительно более серьезная, чем вам кажется. И надобно к врачам обращаться. Ну вот и все. Всего доброго. Комаровский Евгений Олегович
Однако если слуховая труба перестает нормально работать, например, из-за воспаления носа или горла (чаще при ОРВИ), микробы проникают в среднее ухо – тут недалеко и до среднего отита. Среднее ухо начинает усиленно продуцировать слизь, чтобы расправиться с вирусами или бактериями, и в скором времени эта слизь может превратиться в гнойное отделяемое. По мере образования гноя растет и его давление на перепонку, в ней может образоваться отверстие – перфорация.
Средний отит чаще всего встречается у детей до 7 лет. Это второе по частоте заболевание после ОРВИ, которое ЛОР-врачи выявляют у детей. Многие переносят его по 5–7 раз в год – это мучительно и для детей, и для родителей. Этому способствуют некоторые анатомические и физиологические особенности ребенка. Во-первых, слуховая труба у ребенка короче и шире, чем у взрослого, и инфекция из носоглотки проникает сюда легче. Во-вторых, система иммунитета ребенка еще незрелая. Сочетание этих факторов с частыми простудами и ОРВИ становится причиной среднего отита.
Что нужно делать, если ваш ребенок заболел средним отитом, а тем более эти эпизоды начали повторяться? Ни в коем случае не относиться к этому заболеванию беззаботно, т. к. недолеченные острые отиты переходят в хроническую форму и приводят к стойкому снижению слуха.
Что нужно знать о среднем отите?
Существует несколько типов среднего отита, лечение которых кардинально отличается: острый средний отит, экссудативный средний отит и хронический гнойный средний отит.
Если воспаление среднего уха развивается быстро и продолжается не больше месяца, то это, как правило, острый средний отит.
Шесть симптомов острого среднего отита:
- боль в ухе или заушной области – стреляющая либо постоянная ноющая;
- снижение слуха и, возможно, шум в ухе;
- повышение температуры тела;
- гнойные выделения из уха;
- общая слабость, явления интоксикации, раздражительность, плаксивость (у детей) и другие симптомы при наличии ОРВИ;
- иногда головокружение, тошнота и рвота.
Если у вас или вашего ребенка появился хоть один из перечисленных симптомов, это повод срочно обратиться к ЛОР-врачу.
Семь факторов, провоцирующих средний отит у детей дошкольного возраста :
пассивное курение (не курите в присутствии ребенка!);
посещение детского сада. Дома ребенок никогда не столкнется с таким разнообразием инфекций;
весенний или зимний период, увеличивающий вероятность ОРВИ;
кормление ребенка в горизонтальном положении. Именно в этом положении велика вероятность заброса пищи через слуховую трубу в среднее ухо;
искусственное вскармливание до возраста 6 месяцев. Искусственные смеси не содержат иммунные факторы, которыми обладает материнское молоко, и поэтому ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, больше подвержен инфекциям;
аллергический ринит, провоцирующий частые ОРВИ;
увеличение аденоидов у детей. Аденоиды, в норме располагающиеся в носоглотке (на границе носа и рта), при увеличении в размерах могут закрывать собой отверстия слуховых труб, тем самым вызывая отит.
Какое лечение назначит врач?
Первым делом доктор купирует боль. Для этого он назначит анальгетики в виде сиропа или таблеток, как и при наружном отите. Если барабанная перепонка цела и перфорация отсутствует, то лечение может ограничиться ушными каплями с обезболивающими средствами.
Что касается детей до 2 лет, рекомендации по назначению антибиотиков были всегда более строгими. Однако последние международные рекомендации по лечению острого одностороннего среднего отита у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев основываются на тактике ожидания: 2–3 суток от начала заболевания показывают, стоит ли назначать антибиотики. Если самочувствие ребенка улучшается, то продолжают тактику наблюдения, однако если ребенок не идет на поправку или его состояние ухудшается, прибегают к антибиотикам.
В случае высокой температуры (выше 39 °С), общем тяжелом состоянии, выраженной боли в ухе или если в процесс вовлечены оба уха, врач не будет прибегать к тактике ожидания, а незамедлительно назначит прием антибиотиков.
Первое, что необходимо сделать при боли в ухе, – принять обезболивающие (анальгетики). Антибиотики начнут действовать только через 24–72 часа. При среднем отите антибиотики в большинстве случаев показаны лишь в том случае, если в течение 2–3 дней не проявился явный положительный эффект от лечения обезболивающими препаратами и ушными каплями.
Мне неоднократно приходилось оперировать пациентов, которым якобы не помогло консервативное лечение. А все дело было в неправильном назначении антибиотиков. Так что помните: антибиотики – это серьезно!
Если нет перфорации в барабанной перепонке то необходимости в ушных каплях с антибиотиком нет – барабанная перепонка непроницаема для лекарств и их назначение не имеет смысла.
Если же врач увидел перфорацию, назначаются специальные ушные капли с противомикробным составом, которые оказывают лечебный эффект, проникая в среднее ухо. Также дается рекомендация беречь ухо от попадания воды.
Если назначенное лечение не помогает
Если нет перфорации в перепонке, при остром среднем отите, особенно у маленьких детей, для дополнительной диагностики и лечебного эффекта часто применяют парацентез (тимпаноцентез) – прокол барабанной перепонки. Эта простая манипуляция обычно проводится без анестезии и занимает несколько секунд. При выраженной боли в ухе эта процедура сразу вызывает облегчение. Гнойное отделяемое среднего уха берется на посев, чтобы точнее подобрать антибиотик.
Экссудативный средний отит
Как ни странно, но при одних и тех же условиях в среднем ухе может развиваться отит и без воспалительных симптомов – это экссудативный средний отит. А называется он так потому, что в среднем ухе скапливается прозрачная жидкость или, как ее называют медики, экссудат. Проявляется такой отит только заложенностью уха: человек ощущает, будто в ухо попала вода – и так оно и есть. Только вода эта проникает не извне, а изнутри уха.
Существуют две типичные картины развития экссудативного среднего отита. В одном случае боль при остром среднем отите стихает и сменяется стойкой заложенностью. Возникает ощущение, что воспаление в ухе уменьшается, уходит покраснение барабанной перепонки, прекращаются выделения, зарастает перфорация. Но работа слуховой трубы еще не успела восстановиться, и в ухе начинает накапливаться экссудат. Это больше характерно для детей.
Для установления диагноза достаточно провести осмотр уха с помощью диагностического микроскопа, которым оснащен любой современный ЛОР-кабинет. Для достоверного подтверждения диагноза обычно проводится исследование слуха – аудиометрия и тимпанометрия.
В большинстве случаев экссудативный отит проходит сам собой – просто уху требуется время, чтобы восстановиться, обычно несколько дней. Как только слуховая труба восстановится, экссудат ликвидируется сам без каких-либо последствий. Однако случается, что проходит неделя, вторая, третья, а заложенность остается. В этом случае необходимо лечение, и его тактика различна у детей и взрослых.
Если врач выявил у вашего ребенка экссудативный отит, не стоит паниковать. Как правило, он проходит без лечения, поэтому основная рекомендация при выявлении экссудата – это наблюдение в течение 2–3месяцев.
Почему лечить экссудативный отит сразу не стоит?
Ни антибиотики, ни сосудосуживающие капли в нос, ни физиотерапия совершенно неэффективны при лечении экссудативного отита. Более того, антигистаминные препараты могут вызвать еще большее сгущение экссудата и тем самым только усугубить заложенность, затормозить процесс самоликвидации жидкости. Единственные препараты, которые могут ускорить выздоровление, – это назальные кортикостероиды, однако назначать их или нет, решает ЛОР-врач после осмотра.
Попробуйте простые, но полезные средства – больше жевать жвачку, надувать шарики или самостоятельно продувать уши. Все это может помочь восстановлению функции слуховых труб.
В подавляющем большинстве случаев экссудативный отит у детей проходит без лечения, поэтому не стоит бросаться за лекарствами: у вас в запасе есть два-три месяца.
Для лечения взрослых применяются другие подходы. В большинстве случаев активные действия следует предпринимать, если экссудат не ликвидируется сам через 2–3 недели.
В каких случаях следует начинать лечение незамедлительно и не ждать 3 месяца :
- если у ребенка уже имеется снижение слуха, вызванное другими причинами;
- если у ребенка выраженное снижение слуха и задержка речевого развития;
- при наличии аутизма и генетических заболеваний, проявляющихся задержкой психомоторного развития;
- наличие слепоты или значительного снижения зрения.
— Мало того, что вы один из лучших пульмонологов Европы, вы ещё и в главной группе риска сейчас по коронавирусу. Дайте, пожалуйста, рекомендации для людей вашего поколения и чуть помладше, то есть для тех, кто, как мы видим, действительно подвержен высокой летальности — и в Китае, и в Италии, и в Иране.
— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определённый сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идёт обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространённая вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребёнок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определённые вирусы.
И второе место по своей распространённости занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребёнок простыл, у него насморк, что за этим пойдёт? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и всё это бесследно исчезало.
А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
Эпителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы лёгочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.
Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведём беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьёзное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
— Дистальных — дальних, вы имеете в виду?
— Дальних. Маленького диаметра.
— Значит, это то, что рядом с бронхами находится у нас?
— Это бронхи, потом уже бронхиолы, респираторные бронхиолы. И когда воздух, диффузия газов идёт на поверхности альвеол, то они проходят как раз этот участок дыхательных путей.
— То есть первичный. Первое — это кашель.
— Нет, первое — это насморк, першение в горле.
— Вот говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня даёт наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врождённого иммунитета и приобретённого иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.
А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где всё время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?
— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— Там ничего нет.
— Не заселён. Когда вирус внедрился и он нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в лёгких, начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы.
— То есть не вирус вызывает пневмонию? Всё равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации: вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где врач должен проявить своё искусство. Потому что часто вирусемический период — как лёгкое заболевание, как лёгкая простуда, недомогание, насморк, лёгкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.
Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьёзные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отёк лёгких?
— Понимаете, отёков лёгкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отёк лёгкого. Если, скажем, кардиогенный отёк лёгкого мы можем лечить с помощью определённых лекарственных препаратов, то этот отёк лёгкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции лёгких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретённого и врождённого иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес всё это? То есть он перенёс вирусемию, он перенёс вирусно-бактериальную пневмонию, он перенёс респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отёк лёгкого и он перенёс септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?
— 90 тыс. — они сами по себе перенесли, они на ИВЛ не лежали, грибов у них не было. ОРЗ и ОРЗ.
— Но сама проблема — она очень важна. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых лёгочных фиброзов. И вот у этой группы лиц, перенёсших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз лёгкого.
— То есть когда лёгочная ткань уплотняется?
— Да. Как жжёная резина. Лёгкое становится как жжёная резина, если аналогию проводить.
— К вам попадает пожилой человек, у него точно диагностирован коронавирус. И он ещё не на девятом дне, то есть его ещё не надо на ИВЛ класть. Как вы его будете лечить?
— Вы знаете, в чём дело: мы таких больных пока не лечим, потому что нет лекарственных препаратов, лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало на вирусемию, на вирусно-бактериальную фазу, на некардиогенный отёк лёгкого, на сепсис, — панацея, такого не может быть.
Потому что, если вернуться к опыту 2002 года, когда увидели уязвимость медицинского персонала, врачам, сёстрам рекомендовали применять тамифлю и озельтамивир — антигриппозный препарат. И при определённых серотипах коронавируса, действительно, механизм внедрения в клетку тот же, как при вирусах гриппа. Поэтому показали, что эти препараты могут защитить лиц, где высокий риск развития этого заболевания.
Или же у него выявляется носительство вируса, ему дают эти препараты и так далее. Но это, я ещё раз хочу сказать, серьёзной доказательной базы не имеет. Ситуация, которая наиболее грозная, потому что она определяет судьбу человека. Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально другая вещь.
И здесь очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает средства, стимулирующие иммунитет. Это очень важный момент.
— А что вы имеете в виду? То есть, условно говоря, вы ему пропишете амоксиклав с каким-то иммуномодулятором?
— Да, обычно назначают цефалоспорины четвёртого поколения, не амоксиклав, в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — широкая, потому что очень быстро идёт смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот какой иммуномодулирующий препарат назначить — это вопрос для научного исследования.
Итак, мы понимаем, что резко пострадает иммунитет. Мы понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Поэтому, к сожалению, мы как бы чёткой линии не имеем. Но то, что реально может помогать таким больным в такой ситуации, — это иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия.
И поэтому таким больным, чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, они не вошли в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи применили средство у своего больного, которое применяют при лихорадке Эбола. Это препарат группы, аналог нуклеозидов. Это группа препаратов, которые применяют при герпесе, при цитомегаловирусе и так далее.
— То есть это противовирусная или поддерживающая антивирусную терапию, да?
— Нет, это препарат, который действует всё-таки на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Вот у меня в руках (фотография президента США Дональда Трампа. — RT). Он собрал всю верхушку, которая могла бы высказаться по препаратам перспективным. Два вопроса, которые он поставил, он готовился к этой конференции. Первый вопрос: насколько учёные Соединенных Штатов Америки готовы к внедрению вакцины?
— Полтора года.
— Да, совершенно точно. Это два года. Он говорит: что в таком случае? Есть ли у страны препараты, которые могли бы защитить? И, собственно говоря, они сказали: да, такой препарат есть.
— Что?
— Что это за препарат? Он называется ремдесивир.
— Давайте посмотрим его.
— Вот учёные сказали, учитывая тот опыт, который есть, и обсуждения и так далее. Хотя, конечно, есть другие препараты, которые активно изучаются. Вообще, это направление очень интересное: что, собственно говоря, считается перспективным. Перспективным считается применение стволовых мезенхимальных клеток. Но в какой стадии?
— Слушайте, вот вы, как человек, который много лет этим занимается, от астмы до пневмонии, можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?
— Вы знаете, в чём дело? Я хочу сказать, что, если Россию сравнивать с окружающим миром и брать коронавирус 2002 года, там ни одного больного не было.
— Может, мы просто не диагностировали?
— Он у нас вообще единственный сертифицированный, да?
— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните.
— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.
— Если пойдёт по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?
— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
— Тогда, в 2002 году?
— Он эксперт ВОЗ, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Он в списке был эксперт по коронавирусам. И тогда его направили в Ханой. Они распределились, ему достался Вьетнам. И во Вьетнаме, когда он приехал, была паника. Врачи перестали выходить на работу. Медицинский персонал тоже. Больные есть, а врачебного и медицинского персонала нет.
Он оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить её, снять эту паническую ситуацию, которая была тогда в госпитале. Ну а самое главное — он стал общаться с правительством и сказал: закрыть страну на карантин. Вот откуда всё это пошло. Это пошло от Урбани. Они начали артачиться.
— Вьетнамцы?
— Да, Вьетнам. Что это экономика, туризм и так далее. В общем, он нашёл эти слова, он убедил. И Вьетнам — первая страна, которая вышла из этого. И он посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал для вирусологического обследования и сел в самолёт, который летел в Бангкок.
Там американские вирусологи, они должны были встретиться. А когда уже полетел, понял, что заболел. Заболел так же, как эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он стал всё записывать, описывать. Вот время такое-то — моё самочувствие такое-то.
— Лететь три часа?
— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь — это всё-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть покупаешь морскую воду и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти всё-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?
— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придёт чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или.
— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно всё-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.
— То есть отхаркивающий? АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Что это значит?
— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдёт в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединённых Штатах от этого умерли.
— . несколько тысяч подростков. Да, это известный факт, и чем лечить — непонятно. Сажаешь на ИВЛ — они умирают сразу.
— Да. Вы понимаете, в чём проблема-то? Вот у них развиваются те изменения в лёгких, которые возникают при этом. Они вроде бы схожие. Это респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведём разговор. В литературе поднимаются очень серьёзные вопросы: роль коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает особенно при пересадке.
— Пересадке лёгких?
— Да, лёгких и костного мозга. Стволовых клеток. Вот, собственно говоря, всё хорошо сделано, всё нормально, человек ответил на эту терапию, а начинает нарастать проблема дыхательной недостаточности. И причину этих бронхиолитов поймали — это коронавирус. То есть новое знание пришло.
Читайте также:
