Шахгильдян и в вирусный гепатит

Начало: 21.07.2013 | Окончание: 21.08.2013 16:03:00

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что в ближайшие 20-30 лет основной угрозой человечества станет вирусный гепатит - воспаление тканей печени, которое вызвано инфекцией.

По оценкам ВОЗ, в мире два миллиарда заражены вирусом гепатита и примерно 600 000 человек каждый год умирают от последствий гепатита В. У некоторых больных врачи не могут обнаружить ни один из известных возбудителей заболевания, так что возможно, скоро мы будем говорить о вирусах, которые имеют сродство с печенью.

Тем, что такое вирусные гепатиты сегодня, как их вовремя распознать и как с ними бороться, занимается Иосиф Васильевич Шахгильдян, заведующий лабораторией вирусных гепатитов Института вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздрава РФ, в котором без малого 20 лет изучают данного рода заболевания.

Иосиф Васильевич – доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор кафедры вирусологии медико-профилактического факультета Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, автор более 300 научных работ.

Беседу ведет Наталия Лескова.

Заражение часто происходит через загрязненную вирусом гепатита А воду, продукты как растительного, так и животного происхождения, через фекально-оральный механизм от немытых рук… Помню московскую вспышку, когда заболел 821 человек. Они отравились готовыми салатами, которые в канун Нового года продавались в магазинах. Прежде чем покупать такую продукцию, задумайтесь, насколько это безопасно. Тогда выяснилось, что вирус попал в салаты через воду из самодельной скважины. Кроме того, в цехах вместо восьми положенных тонн продукта готовили 30, и санитарные нормы при этом нещадно нарушались.

Другой случай - 115 человек заболели гепатитом А в Санкт-Петербурге, когда в магазины, расположенные в разных районах города, доставлялись обеды из одной частной фирмы. Причиной заражения стал прорыв труб в зале, где готовилась еда (причем после аварии прошел месяц!). Интересно, что инфекция попала только в салаты. Бомжи, которые у той же фирмы получали социальные обеды, не заразились, потому что они не получали салатов. Хотя инфекция может быть и в разных продуктах.

Тоже. Ко мне на экспертизу было направлено три тома уголовного дела Тверской областной прокуратуры. Тогда в этой области заболело более 600 человек. Выяснилось, что все они употребляли напиток типа лимонада, приготовленный из артезианской скважины, которая находилась в недопустимой близости со станцией перекачки канализационных вод. Следователь измерил – между ними было всего 47 метров. Примерно за месяц до этого там случилась авария. Во время отключения электричества канализационные воды разлились и самотеком потекли в Волгу. По дороге они залили скважину. Впоследствии из нее был выделен вирус.

Или вспышка гепатита А в детском саду, случившаяся много лет назад. Тогда заболела только ночная группа. Оказывается, накануне был прорыв канализации, в результате которого залило хлеб, а работники столовой протерли его тряпками и дали детям на ужин. Дети дневных групп, которые там не ужинали, не заболели.

Заболеть могут и посетители дорогого ресторана. В США 500 человек заразились после того, как попробовали салат с привезенным из Мексики зеленым луком. Чтобы не испортиться, лук был обложен кубиками льда, приготовленными из зараженной воды. За время транспортировки лед растаял, и вирус попал на лук.

Интересный случай был в Канаде во время фестиваля вина. Люди, приходившие на это мероприятие, на подносе оставляли свои визитки. Когда выяснилось, что отвечавший за салаты повар заболел, администрация заведения по этим визиткам всех нашла и тех, кто ел салат (а таковых оказалось более 900 человек), за свой счет привила от гепатита А. Никто не заболел.

С моей точки зрения, да. Важно, чтобы не было подсосов, режимной подачи воды. Часто инфицирования происходит именно из-за периодического перекрытия воды, ремонта водопровода, дырявых труб. По нашим данным, в целом ряде районов Московской области в 90 процентах случаев трубы надо менять. Это потенциальный риск вспышек гепатита А. Ясно, что без огромных капитальных вложений эту ситуацию не исправишь. Что остается? Вакцинация.

При этом в национальном прививочном календаре прививки от гепатита А не предусмотрены. Есть введение вакцины по эпидемиологическим показаниям – если, например, произошла вспышка, то лиц, имевших контакты с больным, а также работников водопроводных или канализационных сетей прививают, и это правильно. Это группы риска.

Но как быть с профилактикой? Расширение календаря профилактических прививок – актуальная и неотложная задача. Туда не входит ни гепатит, ни ротовирусная инфекция, ни папиллома, ни ветрянка, которая считается пустяковой проблемой. А если, не дай бог, будет такое тяжелое осложнение как опоясывающий лишай? Весь мир ветрянку предохраняет прививками, мы – нет. Спрашивается – почему? Ответа у меня нет.

На сегодняшний день больше всего вирус гепатита D распространен в странах Средиземноморья, Экваториальной Африки и бассейна реки Амазонки. Также он часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и среднеазиатских странах СНГ. В России вирус распространен неравномерно. Наиболее эндемичными регионами по гепатиту D (дельта) являются национальные республики Тува и Саха. Именно в Якутии впервые в России начали исследовать гепатит D.

Историю изучения гепатита D следует начать с описания общей ситуации заболеваемости на территории Якутии. Известно, что особенностью вируса гепатита D является то, что он самостоятельно не может вызвать заболевание. Для этого он нуждается в вирусе-помощнике, в качестве которого вступает гепатит В, а именно его наружная оболочка, так называемый австралийский антиген (HBsAg). Не имея собственную оболочку узнаваемую печеночными клетками, вирус D (дельта) оборачивается австралийским антигеном вируса В и проникает в печеночную клетку, разрушая ее изнутри.

Так сложилось, что показатели носителей вируса гепатита В в Якутии традиционно выше средних российских показателей. В 1999 году они достигли своего максимума, когда на 100 тысяч населения число больных насчитывалось 322,1 и превосходили среднероссийские показатели заболеваемости примерно в три раза.

В последующие годы зафиксировано снижение уровня вирусоносительства. Такая тенденция связана в первую очередь с активной вакцинацией населения. Однако, показатели заболеваемости хроническим гепатитом В все еще остаются высокими. Именно больные с хроническими формами гепатита В являются источниками инфекции для 90% заболевших острым гепатитом.

В Институте здоровья СВФУ с 2002 года проводятся исследования по выявлению больных и носителей вирусного гепатита в Якутии. Организованы экспедиционные выезды специальной медицинской бригады для выполнения исследований, в результате которых обследовано население 22 населенных пункта из 17 улусов республики, всего сделано 26 204 анализов.

По результатам исследования, распространение вирусного гепатита В среди населения Якутии можно считать умеренным, вирусного гепатита D – высоким, а заболеваемость гепатитом С выше в пять раз, чем по стране. Теперь подробнее о гепатите D.

В конце 80-ых годов, в период лечебной практики у местного населения стали выявлять антитела на вирус дельта у больных с хроническими заболеваниями печени и у больных циррозом печени. Учитывая большое количество выявленных заболевших, было решено более подробно изучить это заболевание. В то время информации о гепатите дельта не было. Так, на окраине страны впервые было начато изучение гепатита D.

Известно, что вирусом заражаются в результате попадания вируса гепатита в кровь человека. Это может произойти при переливании зараженной крови, во время обширных оперативных вмешательствах, перинатально (во время беременности от матери к плоду) или при родах (прохождение плода родовых путей). Часто заражаются наркоманы (при внутривенном введении наркотических средств многоразовыми шприцами) и молодые люди, ведущие беспорядочную незащищенную половую жизнь.

В 1990-2000 годах совместно с учеными-вирусологами лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии петербургского НИИ гриппа и профессором Пол Дени лаборатории вирусологии и бактериологии французской клиники Авиценна изучена структура вируса, выделенного у якутских больных. На базе отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы обследовано 75 пациентов в возрасте от 15 до 50 лет с хроническим гепатитом D для выявления репликации вируса гепатита В и D по результатам полимеразной цепной реакции (выделения РНК или ДНК вируса с крови больного). По результатам работ, из 45 больных у 22 человек установлен генотип I и 23 человек – генотип II.

В то время II генотип вируса гепатита D в мире был известен лишь на Тайване. По данным исследователя J.Wu [1,2] на Тайване сосуществуют генотипы I и II HDV (гепатита D), III генотип обнаружен у больных с острой коинфекцией в Перуанской части бассейна реки Амазонка [3]. После исследований стало известно о наличии генотипа II гепатита дельта в Якутии.

Несмотря на то, что II генотип вызывает относительно легкое течение болезни, заболевание остается крайне тяжелым, так как в его развитии участвуют два агрессивных вируса В и D. При одновременном заражении развивается тяжелая форма с возможным летальным исходом при полном разрушении печени.

Если заражение происходит уже на фоне имевшегося хронического гепатита В, то в кратчайший срок формируется цирроз печени с декомпенсацией всех печеночных функций. Исход в цирроз печени возникает почти в 70-80% случаев в течение 10-20 лет, у части больных (в 5-10% случаев) наблюдается быстропрогрессирующее течение с декомпенсацией печеночного процесса в течение нескольких лет после инфицирования.

В период выполнения работы в отделении вирусных гепатитов городской клинической больницы Якутска под наблюдением находились 394 больных с различными формами HDV-инфекции. В 78,2% это были коренные жители – якуты, в 2,5% случаев – представители малочисленных народностей (эвенки, эвены) и в остальных 19,3% — некоренные жители Якутии. Гепатиты В и дельта были обнаружены в улусах повсеместно и одинаково часто. Средний возраст больных составлял 29 (±2,4) лет. У 30 пациентов диагностирована острая форма дельта-вирусной инфекции (у 18 среднетяжелая и у 12 – тяжелая), у 204 – хронический гепатит дельта (у 35 пациентов – легкое течение, 79 – средней тяжести и у 90 – тяжелое), у 56 пациентов – цирроз печени. Кроме того, хронический гепатит дельта выявлен у 23 беременных женщин.

Возрастная структура больных хроническим гепатитом дельта характеризовалась преобладанием молодых людей в возрасте до 30 лет. Более половины (58,9%) больных хроническим гепатитом дельта моложе 30 лет. Удельный вес пациентов до 30 лет с острой дельта-инфекцией составляет 93,4%. Эволюция инфекционного процесса дельта-гепатита быстро приводит к формированию хронического поражения печени с последующим переходом в цирроз. Отчетливо выражен рост удельного веса цирроза печени с увеличением возраста.

С учетом того факта, что максимум удельного веса приходится на возрастные группы 31-40 и 41-50 лет (по 27,6%), особенно тревожным представляется тот факт, что 28,3% больных с циррозом печени моложе 30 лет. Такая динамика возрастной структуры при хроническом гепатите и циррозе печени, ассоциированном с вирусом гепатита дельта, дает основания оценивать инфекционный процесс в наблюдаемой группе больных как высокоактивный.

Факт, что вирус больше распространен у людей до 30 лет связан с активным образом жизни. Считается, что у них больше травматизма, следовательно медицинских манипуляций больше: операций, переливаний препаратов крови. Также может иметь значение наркомания внутривенным введением наркотических препаратов и беспорядочная половая жизнь.

Лечение в настоящее время обсуждается. Применяемые при лечении других гепатитов В, С противовирусные препараты оказались малоэффективными. Назначение очень высоких доз чревато возрастанием частоты серьезных побочных эффектов препарата. Рассматривается применение различных вариантов комбинированной противовирусной терапии. Идет поиск и разработка новых препаратов блокирующих репликацию (размножение) вируса. Профилактикой остается только вакцинация против вируса гепатита В (нет вируса В – не будет гепатита D) и введение здорового образа жизни (без наркотиков, алкоголя), упорядоченные, защищенные сексуальные отношения.

Источники:
1. Wu J.-C., Chen T.-Z., Huang Y.-S., et al. Natural history of hepatitis D virus superinfection: significance of viremia detected by polymerase chain reaction //Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108, №3. – P.796-803.
2. Wu J.-C., Chen T.-Z., Chen T.Z., et al. Prevalence and type of precore hepatitis B virus mutants in hepatitis D virus superinfection and its clinical implication. //J. Infect.Dis. 1996. Feb. 173(2). 457-9.
3. Casey J.L., Niro G.A., Engle R.E., et al. Hepatitis B virus (HBV)/hepatitis D virus (HDV) coinfection in outbreaks acute hepatitis in the Peruvian Amazon basin: the roles of HDV genotype III and HBV genotype F. //J. Infect. Dis. – 1996 Nov. 175(5). 920-6.
4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). – М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – С.174.

Материал написан при участии доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника группы мониторинга эпидемиологии хронических диффузных заболеваний печени Института здоровья Северо-Восточного федерального университета Сергея Семенова

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.