Письмо по пневмониям и гриппу

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 15 января 2016 г. N 10

Информационное письмо
Грипп А/Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А (Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации

Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии - всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

1. Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A (H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовой период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A (H1N1)

Название препарата (МНН)

75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней

Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "C", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способом введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения +/- макролид;

- защищенный аминопенициллин +/- макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм (-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения +/- макролид;

3. Адекватная респираторная поддержка

- является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

- При SpO2 * данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

- неэффективность методов ВВЛ:

- сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,

- продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2,

- прогрессирующее снижение PaCO2;

- снижение SpO2 Таблица N 2

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки

Поворот больного, вибромассаж

1 раз в час днем, через 3 часа ночью

Обработка полости рта

3-4 раза в сутки

Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера

2-3 раза в сутки

Клинические и биохимические анализы

первые 5 суток - ежедневно, затем - по показаниям *

Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма

* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, что на этом этапе беременная родоразрешена.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки - устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

- четкая положительная динамика по основному заболеванию;

- спонтанная дыхательная активность;

- достаточный мышечный тонус.

- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;

- отсутствие признаков SIRS;

- компенсированные сдвиги гемостаза;

- при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм рт. ст. (PaO2 / FiO2 не менее 250);

- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

- при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно "Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ (регистрационный номер: РN003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр - муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II-III триместр - муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

- муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;

- глюкокортикостероиды (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);

- бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Ошибки и необоснованные назначения:

- позднее начало противовирусной терапии;

- нерациональная противовирусная терапия;

- недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;

- поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;

- поздняя и неадекватная респираторная поддержка;

- антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;

- нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);

- длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения - кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде - назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп:

- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);

- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

- восстановление нарушенных лабораторных показателей;

- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А (Н1N1)вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации

В соответствии с рекомендациями ВОЗ вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во втором и третьем триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа.

Показания к проведению вакцинации:

- II и III триместр беременности;

- в I триместре беременности проведение вакцинации возможно у беременных групп повышенного риска: медицинские работники, работники образовательных учреждений, сферы социального обслуживания, транспорта, торговли, милиции, МЧС, воинский контингент, беременные женщины, страдающие иммунодефицитными состояниями, часто и длительно болеющие ОРЗ, страдающие заболеваниями почек, центральной нервной, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, сахарным диабетом, болезнями обмена веществ, аутоиммунными заболеваниями. В этих случаях риск тяжелых последствий от гриппа у беременных превышает риск развития поствакцинальных осложнений.

Противопоказания к вакцинации:

- I триместр беременности (кроме лиц из группы повышенного риска);

- наличие противопоказаний, указанных в инструкции по применению вакцины.

Решение о вакцинации принимается беременной женщиной самостоятельно после предоставления ей лечащим врачом полной информации об особенностях течения заболевания, риске осложнений, о пользе и возможных осложнениях вакцинации.

Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной письменного информированного согласия.

Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит-) вакцин, так как эти вакцины не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).

Вакцинация должна проводиться в соответствии с инструкцией по применению.

Организация вакцинации беременных противогриппозной моновакциной A (H1N1).

Вакцинация беременных противогриппозной моновакциной A (H1N1) должна проводиться на базе лицензированного прививочного кабинета поликлиники по месту жительства беременной женщины, имеющего стандартное оснащение, включая противошоковый набор (адреналин (N 70/151/11), преднизолон или дексон в ампулах, тавегил в ампулах).

Руководством поликлиники разрабатывается порядок вакцинации беременных женщин (выделяются конкретные дни (часы) для беременных, принимаются меры по "разделению" потоков беременных женщин и других пациентов с целью минимизации контакта с инфицированными).

Вакцинация против гриппа также может осуществляться в других организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на проведение вакцинации.

Вакцинация должна проводиться медицинским персоналом, имеющим сертификат на оказание данного вида медицинской помощи.

Перед вакцинацией беременная осматривается акушером-гинекологом и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

После осмотра акушера-гинеколога беременная женщина осматривается врачом-терапевтом женской консультации (или участковым врачом-терапевтом поликлиники) и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

С заключениями врачей акушера-гинеколога и терапевта беременная женщина обращается в прививочный кабинет поликлиники по месту жительства для проведения вакцинации.

После вакцинации пациентке выдается справка, в которой отмечается название вакцины, серия, номер, доза препарата, дата проведения прививки, название лечебного учреждения, где проводилась прививка и наличие побочных реакций, если они были.

Информация о проведении прививки заносится в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма N 111/у) и "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" (форма N 113/у).

Организация вакцинации родильниц противогриппозной моновакциной A (H1N1).

Вакцинация родильниц осуществляется в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Кормление грудью не является противопоказанием для вакцинации.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.

— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?

— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.

Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.

Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.

Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)

Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.

— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?

— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.

— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?

— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.

В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме. Когда присоединяется альвеолярный компонент, можно выслушать хрипы. Как правило, очень часто именно компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике этих интерстициальных пневмоний. Это более достоверный метод исследования — там идут срезы легких по слоям, и все лучше видно.

Сами по себе тесты на COVID-19 порой могут быть ложно отрицательными, компьютерная томография в этом смысле более чувствительный метод диагностики.

— Что вы видите на таком снимке?

— Это двусторонние изменения по типу интерстициальных. Рентгенологи поражение интерстиция называют матовым стеклом. Инфильтративные изменения межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол создают эффект полупрозрачности — это и есть симптом матового стекла.

Преимущественно поражаются нижние доли легких, но бывает по-всякому. Мы сейчас видим, что затрагиваются и верхние доли.

Снимок используется в качестве иллюстрации. Фото: Reuters

— Может ли такая пневмония быть при температуре 37 градусов?

— Может быть, вполне небольшая температура — 37,2−37,4 градуса, необязательно это будет 38−39 градусов. У людей с ослабленным иммунитетом может быть даже низкая температура — меньше 36 градусов, и это не очень хороший признак.

— Может ли такая пневмония протекать бессимптомно: ни кашля нет, ни повышенной температуры?

— Многие пневмонии люди переносят на ногах, они не знают, что ими болели, но когда делают снимки, там видны следы перенесенного заболевания. Люди говорят, что этого не может быть, что они пневмонией не болели, но вспоминают, что у них была длительная простуда, они лечились две недели или три, потом она прошла, или что-то еще было затяжное, к врачу они не обращались, и оно само прошло. На самом деле человек мог в таком виде перенести коронавирусную инфекцию в легкой форме. А легкие и бессимптомные случаи чреваты тем, что могут заразиться другие люди, особенно это опасно для пожилых — в общей массе у них заболевание протекает тяжелее. Но в целом не все пожилые пациенты болеют тяжело вирусными пневмониями. Еще до ситуации с коронавирусом у нас была пациентка в возрасте 90 лет и очень нормально все перенесла и выздоровела.

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?

— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?

— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.

По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.

Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.

Пневмония — первая из причин смертности от инфекций. Число её жертв исчисляется миллионами ежегодно. Сегодня всех в страхе держит коронавирусная пневмония. Как ей противостоять?

Наш эксперт — главный пульмонолог Минздрава РФ, профессор, доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАН Сергей Авдеев.

Микробы атакуют

Сергей Авдеев: — Причин этому очень много. Наверное, столько же, сколько и разновидностей у этого грозного заболевания. Например, различают пневмонию внебольничную и госпитальную, первичную и вторичную, типичную и атипичную, очаговую и тотальную, одно- и двустороннюю, интерстициальную и т. д. Виды пневмонии отличаются и в зависимости от возбудителей воспаления, которых тоже немало.

— Какая пневмония наиболее опасна: вирусная, бактериальная, грибковая?

— Грибковые пневмонии бывают только у людей с иммунодефицитом. Это довольно редкое заболевание, хотя и важная проблема для здравоохранения. Чаще всего врачам приходится сталкиваться с вирусными и бактериальными воспалениями лёгких. Самый яркий пример первой разновидности — сегодняшняя коронавирусная инфекция, которая часто приводит к развитию пневмонии. Её течение очень тяжёлое, но опасность не только в этом. Сегодня врачи столкнулись с такой особенностью коронавирусной пневмонии, как бессимптомность. Поражение тканей лёгких и альвеол при этом заболевании зачастую происходит скрытно и обнаруживается порой лишь при случайно выполненной компьютерной томографии лёгких.

Если говорить о бактериальных пневмониях, то у врачей против этой инфекции имеется большой спектр этиотропных препаратов. Против каждого возбудителя — свой антибиотик. А вот лекарств от вирусных пневмоний практически нет. Та терапия, которая сегодня назначается при коронавирусе, по большому счёту не имеет доказательной базы.

— Заболевшие COVID‑19 говорят, что им назначают азитромицин. Но ведь это же антибиотик. Зачем же его назначают при вирусной инфекции?

— Этот препарат интересен тем, что помимо антибактериальных имеет ещё и противовоспалительные свойства. Благодаря этому он часто используется не как антибиотик, а по другим показаниям. Например, при муковисцидозе. А ещё он отличается противовирусной активностью, что и позволяет его назначать при COVID‑19.

Незаметная угроза

— Чем отличается пневмония при гриппе от коронавирусной? Почему её так боятся? Она действительно более опасна?

— И при гриппе, и при коронавирусе течение пневмонии может быть одинаково тяжёлым. В обоих случаях часто возникает двустороннее поражение лёгких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности. И в том и в другом вариантах больным требуется инвазивная респираторная поддержка (кислородотерапия, масочная вентиляция, подключение к аппарату ИВЛ). Летальность этих видов пневмоний примерно одинакова. Вообще, любая вирусная пневмония — это тяжелейшее заболевание.

Отличие же между гриппом и COVID‑19 состоит прежде всего в том, что от гриппа есть вакцина и достаточно эффективные препараты, в частности озельтамивир, занамивир. Помните, в 2009 году была эпидемия гриппа H1N1? Так вот, этот вирус и сегодня, хоть и не так активно, по-прежнему циркулирует в популяции и часто вызывает пневмонию. Но против этого заболевания есть препараты, а против нового коронавируса ещё нет ни вакцины, ни лекарств с доказанной эффективностью.

— Есть ли смысл принимать при коронавирусе лекарства от гриппа?

— Это абсолютно бессмысленно. От каждого вируса необходимо своё лекарство. Но у нас по-прежнему против большинства вирусов нет препаратов.

Хорошо быть молодым

— Пневмония в большей степени касается пожилых?

— Пневмонией болеют люди всех возрастов: от младенцев до глубоких старцев. Чаще всего инфекции подвержены дети младше пяти лет и люди старше 65. Но самая высокая летальность именно среди людей пожилых. Ведь чем старше человек, тем больше у него багаж сопутствующих заболеваний и ниже возможности иммунной системы.

— От чего ещё, помимо молодости и хорошего иммунитета, зависит положительный прогноз при пневмонии?

— Как и для любого другого заболевания, это зависит прежде всего от того, насколько быстро был поставлен верный диагноз и начато правильное лечение. Вопреки распространённому мифу, молниеносное развитие пневмонии при коронавирусе бывает редко. Поэтому у больного есть время, чтобы оперативно обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, если появилась или усилилась одышка. В этом случае нужно немедленно вызывать врача. Он решит, где и как следует лечить пациента.

— Каковы симптомы, требующие обращения к врачу?

— Кашель, выделение мокроты, одышка, высокая температура. Хотя при коронавирусе пневмонии могут развиваться не только без повышения температуры, но и без любых других проявлений. Как я уже говорил, сегодня доказано существование полностью бессимптомных пневмоний при COVID‑19.

— А как же тогда быть? Самим при лёгком кашле на всякий случай делать КТ?

— Нет, конечно. Просто обратиться к врачу. Он уже решит, как поступать дальше. Сегодня у всех медиков имеется большая настороженность именно по поводу коронавирусных пневмоний. Лечение этого заболевания приобрело невиданный масштаб в нашей стране. Ведь такого ещё никогда не было, чтобы для лечения одного заболевания открывались целые новые клиники, под него переоборудовали другие больницы. Все врачи работают сегодня на пределе возможностей.

Всё пройдёт

— Говорят, что последствия пневмонии могут быть страшнее, чем сама болезнь. В частности, опасаются фиброза лёгких. Он и правда так страшен?

— Фиброз — это замещение ткани лёгких соединительной тканью. Такой процесс действительно может возникать после перенесённой пневмонии. Он опасен тем, что снижает ёмкость лёгких, ухудшает дыхательную функцию. Но насколько этот процесс может активно развиваться именно после COVID‑19, мы пока не знаем. Чтобы делать выводы, надо, чтобы прошло больше времени после выписки выздоровевших пациентов.

— Может ли облегчить течение коронавирусной пневмонии прививка от гриппа или пневмококка?

— Прививка защищает только от тех возбудителей, против которых она разработана. Тем не менее вакцинироваться против гриппа и пневмококка надо обязательно, особенно детям и людям старшего возраста. Ведь пневмококк — самая частая причина пневмоний в мире. Пандемия COVID‑19 обязательно рано или поздно пройдёт, но пневмонии никуда не денутся. А эти прививки будут и дальше защищать наши дыхательные пути и спасать наши жизни.