Определение гепатитов у доноров

Центры пересадки печени по всему миру сталкиваются с огромным дефицитом органов для пациентов в листе ожидания. Рассматриваются различные типы инноваций для расширения этого пула доноров. В данной статье рассмотрен вопрос трансплантации органов от доноров с гепатитом В.

Введение

Трансплантация печени является окончательным методом лечения прогрессирующих или декомпенсированных заболеваний печени. Трансплантация дает пациентам разумные шансы улучшить качество их жизни, а также возможность снова стать полноценными членами общества.

По данным UNOS за прошлый год выполнен 8082 операции по пересадке печени. 367 из них были родственными трансплантациями, а в остальных случаях использовались органы от посмертных доноров.

В то же время, в листе ожидания печени по данным UNOS находится 14232 человека. За последние 10 лет количество донаций оставалось низким. В 2017 году около 10% пациентов в листе ожидания были исключены, поскольку они стали слишком тяжелыми по соматическому статусу для выполнения трансплантации. Еще 10% умерли, ожидая появления органа.

Программы трансплантации во всех клиниках рассматривают новаторские способы увеличения пула донорских органов. Более активно стала проводится трансплантация фрагментов печени от живых доноров, также используется SPLIT-трансплантация печени от посмертного донора. Однако этих мер остаётся недостаточно, поэтому приходится увеличивать пул доноров за счёт расширенных критериев.

Так, например, в последние годы в мире практикуют изъятие печени у пациентов после сердечной смерти, печени с жировой дистрофией, органы доноров старше 50 лет.

Также, используют “потенциально опасные” органы – у доноров подозрением на HBV и HCV. К таким донорам относят “инъекционных” наркоманов, гомосексуалистов, людей с беспорядочными половыми связями, работников секс индустрии, а так же людей, имевших половые контакты с зараженными вирусными гепатитами и ВИЧ за последние 12 месяцев.

В некоторых случаях трансплантацию печени проводят от доноров с положительным маркёром антител к гепатиту B (анти-HBc +). Такие органы использовались для ортотопической трансплантации печени с начала программ трансплантации печени, и считались органами с высоким риском. Положительный анти-HBs может свидетельствовать о прошлом воздействии инфекции HBV, ранней или разрешающей инфекции (если IgM положительный). В некоторых случаях он представляет собой ложноположительную реакцию антител. У реципиентов на фоне приёма препаратов иммуносупрессии может в последствии выявляться HBsAg.

Однако в эпоху аналогов нуклеозидов в сочетании с анти-B иммуноглобулином, заболеваемость гепатитом В de novo снизилась, а выживаемость трансплантата и реципиентов сравнялась с результатами трансплантации печени от “здоровых доноров”.

HBV маркёр	Интерпретация
HBsAg	Текущая инфекция (острая или хроническая).
Anti-HBc	IgM указывает на острую инфекцию или реактивацию IgG гепатита В.
Anti-HBs	Показатель прошедшей инфекции или иммунизации.
HBeAg	Указывает на активную репликацию вируса (репликативная стадия).
Anti-HBe	Нерепликативная стадия или хроническая инфекция HBV.

Доноры с положительным Anti-HBs антигеном.

Во всем мире насчитывается около 257 миллионов человек, хронически инфицированных гепатитом B (определяется как положительный HBsAg). Сообщалось, что в США распространенность инфекции HBV составляла 0,4% (приблизительно 800 000 жителей США). Исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) свидетельствуют о том, что распространенность HBsAg-положительных пациентов в США составляет 0,30%.

По данным UNOS доля анти-HBc + органов была увеличена с 1,8% с 1994 года до 6% к 2006 году (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество органов, пересаженных от HBs-Ag+ доноров.

Безопасно ли это?

Dickson и соавторы изучили 1109 пациентов в четырех центрах и показали, что скорость передачи HBV была очень высокой, когда анти-HBc + органы использовались для пересадки HBV-отрицательным реципиентам, если профилактика гепатита В не проводилась после трансплантации (78 % против 0,5%).

Uemto и его коллеги впервые продемонстрировали (период исследования с 1990 по 1996 год), что можно безопасно использовать анти-HBc + органы, если анти-HB иммуноглобулин использовался для профилактики.

Dodson и соавторы изучали комбинацию применения иммуноглобулина anti-HB и Ламивудина для профилактики Гепатита В de-novo, и сообщали в 1999 году, что ни у одного из 8 пациентов, получавших комбинированную профилактику, не было Гепатита В de-novo в течение среднего времени наблюдения (459 дней). Два исследования с 2001 по 2006 год с небольшим количеством пациентов с использованием монотерапии ламивудином показали 0% случаев развития Гепатита В de-novo.

Текущие протоколы лечения и профилактики Гепатита В de-novo варьируются от центра к центру и включают в себя различные продолжительности введения анти-HB иммуноглобулина (HBIG) и использование аналогов нуклезидов, таких как ламивудин, а в последнее время – энтекавир и тенофовир. В центрах, где используется HBIG, нагрузочная доза вводится интраоперационно во время безпеченочной фазы, а затем назначается поддерживающая терапия, чтобы уровень HBIG достигал от 100-200 МЕ / л. Данная терапия проводится от 6 месяцев до пожизненного применения. Недавний метаанализ, который выполнили Wang и соавт. в 2014 году, рассматривающий девятнадцать исследований с 1484 пациентами, показал, что HBIG необходим для уменьшения развития Гепатита В de-novo в посттрансплантационном периоде у пациентов с виремией. В той же работе было показано, что 1-летняя, 3-летняя и 5-летняя выживаемость у пациентов, которые принимали противовирусную терапию перорально составила 97; 87 и 75% соответственно.

Более недавнее исследование, проведенное Shen и соавт., сравнивало комбинацию HBIG с ламивудином или энтекавиром и показало, что последняя комбинация имела улучшенную выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет (86,2% против 94,4%, 76,9% против 86,6%, 73,7 % против 82,4%, соответственно, P Результаты трансплантации анти-HВc – положительных органов

В нескольких исследованиях были рассмотрены результаты таких трансплантаций. 30-дневная, 1-летняя и 5-летняя выживаемость пациентов 92% (против 96%), 74% (против 89%) и 74% (против 76%) по сравнению с пациентами, которым проведена трансплантация печени от анти-HBc-отрицательных доноров.

Выживаемость трансплантата в том же исследовании была отмечена как 92% против 94%, 74% против 86% и 65% против 73% (рассмотрены две группы: реципиенты, с органом от донора с анти-HBc + и реципиенты, получившие орган от донора с отрицательным анти-HBc). Также, в исследовании рципиенты с анти-HBc + органами имели более высокий показатель MELD, чем контрольная группа.

На рисунках 2, 3 и 4 показано, что использование этих органов растет. Также показана выживаемость трансплантата и пациента на основе статистики, запрошенной авторами из базы данных UNOS.

Рисунок 2. Количество трансплантаций, году доноры были с положительным анти-HBc (база данных UNOS).
Рисунок 3. Выживание трансплантата с использованием анти-HBc + органов (база данных UNOS)
Рисунок 4. Выживание пациентов с использованием анти-HBc + органов (база данных UNOS)

Этично ли использовать такие органы?

Обсудив полезность и безопасность использования анти-HBc + органов, мы можем теперь сосредоточить наше внимание на том, соответствует ли практика использования таких органов стандартам медицинской этики. Четыре основных принципа, которые учитываются при оценке процедуры:

• автономии;
• благодеяния;
• невмешательства (принцип “Не навреди”);
• справедливости.

Принцип автономии определяется как право пациента на полную независимость в принятии медицинских решений.

Пациент должен иметь полную информацию о различных доступных вариантах лечения, о рисках и преимуществах этих вариантов лечения и о результатах лечения. Как отмечено выше, органы против HBc + классифицируются как органы повышенного риска. UNOS изложило свою политику в отношении использования органов, связанных с повышенным риском передачи инфекций, и в этой связи предусмотрено специальное информированное согласие.

Исследователи считают, что необходимо получить специальное согласие у пациента, если он выбрал орган с высоким риском передачи инфекций. Поэтому, по мнению авторов, что в этом отношении соблюдается принцип автономии.

Даный принцип относится к концепции делать добро для пациента. Пациенты в списке ожидания декомпенсируются и в силу этого увеличивается их смертность. Предлагая им возможность трансплантации печени, врачи могут устранить причину их заболеваемости, снизить их смертность и значительно улучшить качество жизни. В соответствии с этим стандартом использование анти-HBc + органов для успешной трансплантации выполняет принцип благодеяния.

Данный принцип призывает не причинять вреда пациенту. Хотя органы анти-HBc + потенциально могут вызывать гепатит B у реципиентов, имеются много данных, как показано выше, показывающие, что при использовании соответствующих лекарств вирус гепатита B может оставаться бездействующим и вероятность получить активный гепатит В крайне мала.

Центры трансплантации, которые приняли практику использования анти-HBc + органов, включили профилактику HBV как часть протокола лечения после трансплантации. Несмотря на то, что данные протоколы варьируется от центра к центру, адекватное подавление вируса включается в лечение, чтобы гарантировать, что гепатит B не выявится у таких пациентов.

Исходя из вышеперечисленного, использование анти-HBc + органов не ставит реципиентов на неоправданный риск и соответствует определению критерия невмешательства.

Органы должника справедливо распределяться между реципиентами, исходя из того, как долго они находятся в листе ожидания (очередь). Соответственно, если приходит очередь конкретного пациента, и он согласен получить орган от анти-НВс + донора, то он может получить его. В противном случае, этот реципиент будет ждать орган от потециально не опасного донора.

Исходя из вышеперечисленного, принцип справедливости будет соблюден.

Выводы.

Использование анти-HBc + органов для трансплантации печени не является новым методом. Текущий опыт трансплантации таких органов существует более 25 лет. Существует множество исследований, которые показывают безопасность и эффективность использования таких органов.

В эпоху, когда существует мощная терапия, способная подавлять вирусный гепатит В, можно считать расточительсвом не использования подобного пула доноров. Посттрансплантационная терапия сейчас развилась до такой степени, что эти органы можно безопасно использовать и позволить пациентам с декомпенсированным циррозом вернуться в состояние относительного здоровья и принести пользу обществу в целом. Следующей границей в лечении гепатита B является разработка лекарств и методов лечения, которые обеспечивают функциональное лечение активной репликативной инфекции в значительной степени. Когда эти успехи будут реализованы, использование HBsAg-положительных органов станет возможностью, которая еще увеличит доступность органов и расширит пул доноров.

Авторский коллектив: Nadeem Anwar; Kenneth E. Sherman

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

Количество людей, прочитавших эту статью: 1 309

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барамзина Светлана Викторовна

Введение. Проблема безопасности гемотрансфузий в России в отношении парентеральных вирусных гепатитов В и С сохраняет свою актуальность. Цель: определить частоту встречаемости маркёров гепатитов В и С у доноров в 6 районах в Кировской области в динамике; рассмотреть особенности течения HCV-инфекции у трансфузионнозависимой больной с апластической анемией . Материалы и методы. Обследовано 13222 доноров крови из 6 районов Кировской области на наличие маркёров вирусных гепатитов В и С за период 2008-2011 г.г. Определение НВsAg, анти-НВs, анти-НВc, анти-HCV проводили методом твёрдофазного ИФА; изучение эпидемической ситуации по ХГВ и С проведено на основании данных Центра гигиены и эпидемиологии в РФ и Кировской области за 1998-2013 гг. (формы № 2,11,37). Результаты и выводы. Маркёры HBV и HCV-инфекции у первичных доноров в регионе встречались в 0,50% и 0,25% случаев. Частота детекции маркёров гепатита В и С существенно отличалась в зависимости от района проживания. Использование только ИФА метода тестирования донорской крови на HCV/HBV-вирусы является недостаточным для для трансфузионнозависимых больных с аплазией костного мозга.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барамзина Светлана Викторовна

Dynamics of detection of markers of viral hepatitis В and С in the case of initial blood donors in modern conditions

The problem of safety of blood transfusions in Russia in respect of parenteral viral hepatitis B and C remains valid. The Aim. Determine the frequency of markers of hepatitis B and C among donors in 6 districts in the Kirov region in dynamics; consider the peculiarities of HCV-infection in transfuzionnozavisimoy patient with aplastic anemia . Materials and methods. A total of 13,222 blood donors from 6 districts of the Kirov region for the presence of markers of viral hepatitis B and C for the period 2008-2011 Determination of HBsAg, anti-HBs, anti-HBc anti-HCV were determined by solid-phase ELISA; study of the epidemiological situation of chronic hepatitis B and C are carried out on the basis of the Center for Hygiene and Epidemiology in the Russian Federation and the Kirov region for the 1998-2013 biennium. (Form № 2,11,37). Results and conclusions. Markers of HBV and HCV-infection in primary donors met in the region of 0.50% and 0.25% of cases. The frequency of detection of markers of hepatitis B and C was significantly different depending on the area of residence. Using only the ELISA method testing of donated blood for HCV/ HBV-viruses is not sufficient to transfuzionnozavisimyh for patients with bone marrow aplasia.

ДИНАМИКА ДЕТЕКЦИИ МАРКЁРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С У ПЕРВИЧНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Барамзина Светлана Викторовна - e-maii: sw3837@maii.ru

Проблема безопасности гемотрансфузий в России в отношении парентеральных вирусных гепатитов В и С сохраняет свою актуальность. Цель: определить частоту встречаемости маркёров гепатитов В и С у доноров в шести районах в Кировской области в динамике; рассмотреть особенности течения HCV-инфекиии у трансфузионно-зависимой больной с апластической анемией. Материалы и методы. Обследованы 13 222 донора крови из шести районов Кировской области на наличие маркёров вирусных гепатитов В и С за период 2008-2011 гг. Определение HBsAg, анти-HBs, анти-НВс, анти-HCV проводили методом твёрдофазного ИФА; изучение эпидемической ситуации по ХГВ и ХВС проведено на основании данных Центра гигиены и эпидемиологии в РФ и Кировской области за 1998-2013 гг. (формы № 2, 11, 37). Результаты и выводы. Маркёры HBV- и HCV-инфекиии у первичных доноров в регионе встречались в 0,50% и 0,25% случаев. Частота детекции маркёров гепатита В и С существенно отличалась в зависимости от района проживания. Использование только ИФА-метода тестирования донорской крови на HCV/HBV-вирусы является недостаточным для трансфузионно-зависимых больных с аплазией костного мозга.

Ключевые слова: заболеваемость хроническими гепатитами В и С, инфицированные доноры,

хронический гепатит С, гемотрансфузии, апластическая анемия.

The problem of safety of blood transfusions in Russia in respect of parenteral viral hepatitis B and C remains valid. The Aim. Determine the frequency of markers of hepatitis B and C among donors in 6 districts in the Kirov region in dynamics; consider the peculiarities of HCV-infection in transfuzionnozavisimoy patient with aplastic anemia. Materials and methods. A total of 13 222 blood donors from 6 districts of the Kirov region for the presence of markers of viral hepatitis B and C for the period 2008-2011 Determination of HBsAg, anti-HBs, anti-HBc anti-HCV were determined by solid-phase ELISA; study of the epidemiological situation of chronic hepatitis B and C are carried out on the basis of the Center for Hygiene and Epidemiology in the Russian Federation and the Kirov region for the 1998-2013 biennium. (Form № 2, 11, 37). Results and conclusions. Markers of HBV and HCV-infection in primary donors met in the region of 0,50% and 0,25% of cases. The frequency of detection of markers of hepatitis B and C was significantly different depending on the area of residence. Using only the ELISA method testing of donated blood for HCV/ HBV-viruses is not sufficient to transfuzionnozavisimyh for patients with bone marrow aplasia.

Key words: incidence of chronic hepatitis B and C infected donors, chronic hepatitis C,

blood transfusion, aplastic anemia.

Обеспечить инфекционную безопасность гемотрансфу-зий позволяет мониторинг гемотрансфузионных инфекций [8, 9]. При отборе доноров необходимо учитывать, что ХГВ и ХГС часто протекают практически бессимптомно, на фоне нормальных значений АлАТ/АсАТ [5, 8-10]. Поэтому без детекции HBVDNA/HCVRNA методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) постановка диагноза хронического латентного вирусного гепатита В или С невозможна. В реальной практике ПЦР-диагностика вирусных гепатитов в России на этапе заготовки крови до настоящего времени повсеместно не проводится [8, 11-14]. В условиях же стабильного роста заболеваемости хронической HBV- и Н^-инфекцией в РФ и КО серьёзно возрастает риск инфицирования ими трансфузионно-зависимых больных [3]. Поэтому вопросы изучения частоты, структуры и динамики выявления маркёров парентеральных вирусных гепатитов В и С среди доноров и обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий не теряют своей актуальности.

Цель исследования: определить частоту встречаемости маркёров гепатитов В и С среди доноров в шести районах в КО в динамике; оценить инфекционную безопасность гемотрансфузий в данных районах за четыре года;

рассмотреть на примере клинического случая особенности течения HCV-инфекции у трансфузионно-зависимой больной с апластической анемией.

Материал и методы

Результаты и их обсуждение

Обеспечение инфекционной безопасности гемотранс-фузий является важнейшей задачей донорской службы. От качества её работы зависит жизнь и здоровье реципиентов [8, 11-14]. Один инфицированный донор может стать источником инфекции для 4 взрослых или как минимум 6-8 детей [11]. Установлено, что остаточный риск HCV/ HBV-инфекций снижается в 8 раз при использовании NAT-технологий, по сравнению с ИФА-методом, и составляет Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2008, n=3388 2009, n=3902 2010,n=3581 2011, n=2351 Всего, n=13222

Районы Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV Анти HBcor HBS Ag Анти HCV

n=813 n=836 n=810 n=683 n=3142

Зуевский n, p±mp% 1 5 5 3 4 4 1 5 11 17

- 0,12± 0,12 0,62± 0,28 - 0,60± 0,27 0,36± 0,21 - 0,49± 0,25 0,49± 0,25 - 0,15± 0,15 0,73± 0,33 - 0,35± 0,033 0,54± 0,13

Нолинский+ Пижанский n, p±mp% n=1556 n=1632 n=1449 n=707 n=5344

19 6 6 7 2 3 6 1 32 9 9

- - - 1,16± 0,27 0,37± 0,15 0,37± 0,15 0,48± 0,18 0,14± 0,09 0,21± 0,22 0,85± 0,24 0,14± 0,14 - 0,60± 0,29 0,17± 0,06 0,17± 0,06

Унинский n, p±mp% - n=334 n=286 n=961 n=1581

1 1 1 1 1 1 1 3

- - - 0,30± 0,3 0,30± 0,3 0,30± 0,3 - - 0,35± 0,35 - - 0,10± 0,1 0,06± 0,06 0,06± 0,06 0,20± 0,11

Кумёнский n, p±mp% n=249 n=275 n=196 - n=720

2 1 8 1 1 10 1 2

- - - 0,72± 0,51 - 0,36± 0,36 4,08± 1,41 0,51± 0,51 0,51± 0,51 - - - 1,39± 0,44 0,14± 0,14 0,28± 0,2

Яранский n, n=770 n=825 n=840 - n=2435

p±mp% - - 0,13± 0,13 - - - 0,12± 0,12 - 0,12± 0,12 - - - 0,04± 0,04 - 0,08± 0,06

Всего за год n, p±mp% n=3388 n=3902 n=3581 n=2351 n=13222

1 6 22 12 11 16 7 10 6 2 6 44 22 33

0,03± 0,03 0,18± 0,07 0,56± 0,13 0,31± 0,09 0,28± 0,85 0,45± 0,1 0,20± 0,07 0,28± 0,09 0,26± 0,09 0,10± 0,1 0,26± 0,11 0,33± 0,05 0,17± 0,04 0,25± 0,04

Заболеваемость ХГВ и ХГСу взрослых в РФ и Кировской области в 1998-2013 гг.

Выявление анти-ИСУ у доноров в шести районах Кировской области, 2008-2011 гг. (1/1000 доноров).

Выявление маркеров ИВУ-инфекции (ИBSAg, анти-ИВсог) у доноров в шести районах Кировской области, 2008-2011 гг. (1/1000 доноров).

динамике. С 2008 г. в пяти районах, кроме Яранского, регистрировалось повышение числа анти-ИСУ+, HbsAg+ и анти-НЬсог+ условно здоровых лиц (таблица, рис. 2, 3). Только в данном районе отмечена устойчивая тенденция к снижению числа HCV+доноров. Между тем, этот район является крайне неблагополучным по внутривенной наркомании (ВН) (показатели заболеваемости ВН самые высокие в области) [3]. При проведении корреляционного анализа между заболеваемостью ВН и числом анти-ИСУ+, HbsAg+/анти-Hbcor+ доноров получена сильная отрицательная корреляционная связь (r=-0,73 (t=1,1; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Клиническое наблюдение. Больная 44 г. (апрель 2012 г.), переведена в Кировскую инфекционную клиническую больницу (КИКБ) из районной больницы. В мае 2011 г. у пациентки диагностирована тяжёлая апластическая анемия, по поводу которой она получала многократные трансфузии Er-массы. HbsAg и анти-HCV от июля 2011 - отрицательные. Также была проведена спленэктомия, состояние больной улучшилось. В августе 2011 г. выявлено повышение активности АлАТ - 1000 Ед (25N), АсАТ - 800 Ед (20N) и анти-ИСУ+, RNA HCV+.

В марте 2012 г. вновь госпитализирована в ЦРБ в связи с высокой активностью процесса. В связи с неэффективностью патогенетической терапии (билирубин общий -82,3 мкмоль/л, прямой - 9,7 мкмоль/л, АлАТ - 312,5,0 Ед (7,8N), АсАТ - 187,3 Ед (4,7N Ед)) направлена в КИКБ.

ОАК от 17.04.2012. Hb - 105 г/л, Эр - 2,7-1012/л, ЦП - 1,2; Тр - 102х109/л, Лейк - 2,5-109/л, сегм - 51% (абс. - 1,21), лимф - 30% (абс. - 1,11), мон - 13%, СОЭ - 13 мм/ч. ОАМ -без патологии.

Биохимический анализ крови: билирубин общий -9,1 мкмоль/л, прямой - 2,17 мкмоль/л, АлАТ - 99,6,0 Ед (2,5 N), АсАТ - 68,4 Ед (1,7N), тимоловая проба - 20,23 Ед, общий белок - 67,2 г/л, ПТИ - 95,3%, ЩФ - 241,3 U/L (64258), ГГТП - 171,5 U/L (до 61,00). Кровь на RW и ВИЧ отр.

Маркёры вирусных гепатитов: анти-ИСУ сумм+, анти-HCV IgM+, индекс авидности - 98,8%, RNA HCV >150 Ме/мл.

УЗИ органов брюшной полости от 24.04.2012. УЗ-признаки диффузных изменений паренхиме печени и поджелудочной железы.

В результате обследования был выставлен диагноз: Хронический гепатит С, фаза высокой репликации, слабовы-раженная активность. Сопутствующий: Апластическая анемия, гематологическая ремиссия. Спленэктомия от 05.2011 г.

Клинический пример иллюстрирует прогредиентное течение HCV-инфекции при посттрансфузионном заражении у пациентки с аплазией костного мозга. У этой категории больных острый гепатит С протекает тяжело и в дальнейшем развивается хронический гепатит [12, 13]. На фоне сохраняющейся панцитопении и персистирующего гемолитического синдрома проведение этиотропной терапии острого и хронического гепатита С противопоказано. Сохраняющаяся репликация HCV и наличие активности процесса являются неблагоприятными факторами развития цирроза печени и ГЦК у данной больной [6].

В связи с тем, что остаточные риски HCV-инфекции в РФ в 15-24 раза выше, чем в странах Западной Европы и США, в 74 раза выше, чем в Корее; трансфузионно-зависимые пациенты составляют группу повышенного риска развития HCV/HBV-инфекций. В связи с тем, что проведение противовирусной терапии HCV-инфекции у многих из них невозможно из-за побочных эффектов интерферона и рибавирина, жизненно необходимым являются использование тестирования донорской крови с помощью высокочувствительных NAT-технологий, привлечение к донациям кадровых доноров 11.

1. Кировская область относится к регионам с низким уровнем инфицированности населения гепатитами В и С. Маркёры HBV-инфекции у первичных доноров встречались в 2 раза чаще по сравнению с маркёрами HCV (в 0,50% и 0,25% случаев соответственно).

2. Частота детекции маркёров гепатита В и С существенно отличалась в зависимости от района Кировской области. Чаще маркёры HBV/HCV-инфекции у доноров выявлялись в Зуевском (0,35% и 0,54% соответственно), Кумёнском (1,53% и 0,28%) и Нолинском (0,77% и 0,17%) районах; реже в Яранском (0,04% и 0,08%) и Унинском (0,12% и 0,2% случаев).

3. Выявлен рост числа доноров с НвsAg+/анти-НВc+ и анти-Н^+ маркёрами в большинстве исследуемых районов КО за 2008-2011 гг.

4. За четыре года можно отметить хорошую работу донорских и трансфузионных отделов районных ЦРБ в отношении инфекционной безопасности трансфузий (случаи инфицирования не выявлены). Несмотря на это первичные доноры должны являться объектом пристального наблюдения как потенциальные источники парентеральных вирусных гепатитов.

5. Использование только ИФА-скрининга донорской крови на парентеральные вирусные гепатиты с целью дальнейшего лечения трансфузионно-зависимых больных является недостаточным. Применение NAT-технологий тестирования доноров на HCV/HBV-вирусы является жиз-несохраняющей процедурой у больных с аплазией костного мозга.

1. ВОЗ. Гепатит С. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2014. № 164.

VOZ.. Gepatit S. Informacionnyj bjulleten' VOZ. Zheneva: VOZ, 2014. № 164.

2. ВОЗ. Гепатит В. Информационный бюллетень ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2014. № 204.

VOZ. Gepatit V. Informacionnyj bjulleten' VOZ. Zheneva: VOZ, 2014. № 204.

4. Zylberbeg H., Thires V., Lagorce D.et al. Epidemiological and virological analisis of couples infected with hepatitis C virus. Gut. 1999. № 45. Р. 112-116.

5. Ke-Qin Hu. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. J. of viral hep. 2002. Vol. 9. Р. 243-257.

6. Николаева Л.И., Лейбман Е.А., Сапронов В.Ю. и др. Цирроз печени и гепатоклеточная карцинома у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С: эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты. Эпид. и инф. Бол. 2014. № 2. С. 40-51.

Nikolaeva L.I., Lejbman E.A., Sapronov V.Ju. i dr. Cirroz pecheni i gepatokletochnaja karcinoma u pacientov s hronicheskim virusnym gepatitom S: jepidemiologicheskie i molekuljarno-geneticheskie aspekty. Jepid. i inf. bol. 2014. № 2. S. 40-51.

7. Нечаев В.В., Мукомолов С.Л., Назаров В.Ю. и др. Хронические вирусные гепатиты: прошлое, настоящее, будущее. Эпид. и инф. Бол. 2013. № 3. С. 4-9.

Nechaev V.V., Mukomolov S.L., Nazarov V.Ju. i dr. Hronicheskie virusnye gepatity: proshloe, nastojashhee, budushhee. Jepid. iinf. Bol. 2013. № 3. S. 4-9.

8. Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В. и др. Остаточные риски транс-фузионно-трансмиссивной передачи ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С в Московском регионе при лабораторном скрининге донорской крови с использованием NAT-технологий. Гемат. и трансф. 2014. № 1. С. 15-19.

Beljakova V.V., Gukasjan I.A., Donskaja O.V. i dr. Ostatochnye riski transfuzionno-transmissivnoj peredachi VICh-infekcii i virusnogo gepatita S v Moskovskom regione pri laboratornom skrininge donorskoj krovi s ispol'zovaniem NAT-tehnologij. Gemat. i transf. 2014. № 1. S. 15-19.

9. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин С.В. и др. Клиническое значение выявления HBsAg и anti-HCV у больных многопрофильного стационара и доноров крови. РЖГГК. 2008. Т. 18. № 2. С. 28-34.

Pavlov A.I., Hazanov A.I., Pljusnin S.V. i dr. Klinicheskoe znachenie vyjavlenija HBsAg i anti-HCV u bol'nyh mnogoprofil'nogo stacionara i donorov krovi. RZhGGK. 2008. T. 18. № 2. S. 28-34.

10. Mathurin P., Moussalli1 J., Cadranel J.F. еt al. Slow Progression Rate of Fibrosis in Hepatitis C Virus Patients With Persistently Normal Alanine Transaminase Activity. HEPAT. 1998. March. Vol. 27. № 3. Р. 868-872.

11. Тарасенко О.А. Система менеджмента качества клинико-диагностической лаборатории службы крови мегаполиса: автореф. дис. . док. мед. наук. Москва, 2010. 41 с.

Tarasenko O.A. Sistema menedzhmenta kachestva kliniko-diagnosticheskoj laboratorii sluzhby krovi megapolisa: avtoref. dis. dok. med. nauk. Moskva, 2010.41 s.

12. Гармаева Т.Ц. Вирусные гепатиты у больных с заболеваниями системы крови: автореф. дис. . док. мед. наук. Москва, 2012. 42 с.

Garmaeva T.C. Virusnye gepatity u bol'nyh s zabolevanijami sistemy krovi: avtoref. dis. dok. med. nauk. Moskva, 2012.42 s.

13. Осипов Д.А. Маркеры вирусных гепатитов В и С у доноров и трансфузи-оннозависимых больных: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2006. 41 с.

Osipov D.A. Markery virusnyh gepatitov V i S u donorov i transfuzionnozavisimyh bol'nyh: avtoref. dis. . kand. med. nauk. Moskva, 2006.41 s.

Гепатиты представляют собой серьезные заболевания, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут приводить к раку печени, циррозу или печеночной недостаточности. В основе патологии лежат воспалительные процессы, обусловленные инфекционными или токсическими поражениями печени. Распространению гепатитов в обществе способствуют наркомания, алкоголизм, беспорядочные половые связи и низкое качество медицинских услуг.

Ключевым фактором в успешном лечении заболевания является его ранняя и точная диагностика при помощи лабораторных исследований крови. Рассмотрим основные виды анализов, которые необходимо сдать, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие гепатита.

Какой анализ сдать? Маркёры вирусных гепатитов

Анализ может сдать любой желающий. Также пройти обследование рекомендуется лицам, у которых наблюдаются желтушность, изменение цвета экскрементов, слабость, тошнота, утрата аппетита, лихорадочные состояния, суставно-мышечные боли, тяжесть в правом подреберье. Если клинические симптомы вирусного гепатита отсутствуют, основанием для анализов являются повышенные концентрации внутриклеточных ферментов АсАт и АлАт, холестаз (уменьшение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку) и контактирование с инфицированными гражданами. Обязательно сдавать кровь должны сотрудники медицинских учреждений, больные, которым предстоят операции, доноры крови и беременные женщины.

Гепатит A (болезнь Боткина) передается через жидкости организма, продукты питания, воду и предметы быта. Патология может протекать в острой, подострой и субклинической (бессимптомной) формах. Она считается самой доброкачественной из всех форм инфекции и практически не вызывает хронических поражений печени. Смертность составляет менее 0,4%. Чаще всего симптомы патологии исчезают за 2 недели, а период восстановления функций печени не превышает 1,5 месяцев. Заболеваемость в странах СНГ составляет 20–50 человек на 100 000 населения.

Для диагностики проводятся следующие качественные методы исследования сыворотки крови:

• определение специфичных участков РНК вируса в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени – обеспечивает 100% точность результата;
• иммуноглобулины класса М–IgM обнаруживаются при первых клинических симптомах и далее 90–180 дней вплоть до полного выздоровления;
• антитела класса G–IgG начинают вырабатываться во время болезни и остаются в организме навсегда. Исследование сыворотки крови на данные маркёры гепатита А может проводиться в целях контроля проведенной вакцинации, поскольку эти антитела показывают наличие иммунитета к заболеванию.

Гепатит B вызывается вирусом Hepadnaviridae, передается половым путем или через кровь. Протекает в острой и хронической формах. Он приводит к значительному поражению печени, а нередко – к циррозу или раку. В данный момент около 300 млн людей на планете являются носителями этой инфекции. Для уточнения диагноза следует сделать такие тесты:

• качественные или количественные анализы на антиген HBsAg, а также антитела Anti-HBc IgG, которые есть у больных, выздоровевших лиц и здоровых носителей. Содержание HBsAg в плазме крови у здорового человека не превышает 0,05 МЕ/мл;
• качественные тесты на белок HBeAg и антитела Anti-HBc IgM, свидетельствующие об остром течении болезни;
• определение ДНК вируса методом ПЦР в режиме реального времени.

Гепатит C считается самым распространенным и наиболее опасным среди всех разновидностей заболевания. Часто он протекает бессимптомно на начальных стадиях и обнаруживается только при появлении таких серьезных осложнений, как цирроз или карцинома. Вирус передается преимущественно через жидкости организма и плохо поддается лечению. Его носителями в настоящее время считаются 500 млн людей.

Положительный анализ на гепатит С предполагает наличие соответствующего РНК-вируса в крови больного. Присутствие Anti-HCV и HCV IgG в организме, выявляемое качественными методами тестирования, говорит об острой стадии болезни. Количественные методы определения РНК методом ПЦР используются для оценки результативности терапии. Для генотипирования вируса и выбора тактики лечения необходимо исследование на интерлейкин-28-бета. Для проверки скрининговых анализов при положительном результате используется тест на антитела – рекомбинантный иммуноблот для выявления IgG-антител к различным антигенам вируса гепатита С.

Гепатиты D, G . Активность вируса гепатита D зависит от наличия в организме вируса типа B. Заболевание протекает очень тяжело. Если заражение двумя типами вируса происходит одновременно, то у больного диагностируется патология в острой стадии, если же дельта-вирус (гепатит D) развивается на фоне уже имеющейся печеночной инфекции, то отмечается обострение заболевания. Гепатит G предположительно активизируется при наличии других типов инфекции, сам же он не вызывает активную форму болезни.

Лабораторное тестирование предусматривает выявление РНК-цепочек вирусов, а также выявление антител класса IgM, позволяющих отличить острую форму заболевания от хронической. Эти исследования являются качественными.

Гепатит E по своему течению имеет сходство с вирусом типа А. Он передается через жидкости организма, сопровождается выраженным болевым синдромом и может принимать молниеносные формы. Эта патология особенно опасна для беременных женщин. У них болезнь может осложниться острой печеночной недостаточностью и энцефалопатией. В 20–30% случаев заболевание заканчивается смертью беременной. Если при лабораторном тестировании у пациента обнаруживаются антитела класса IgG и IgM, то это свидетельствует о патологии в острой стадии.

Биоматериал необходимо сдавать строго натощак. Также в течение суток перед посещением лаборатории следует воздерживаться от употребления жирной пищи и алкоголя. Результаты качественных тестов в большинстве случаев готовы уже через четыре часа после забора крови. На проведение количественного исследования может уйти до одного рабочего дня, не считая дня сдачи анализов.

Особенности расшифровки ответов зависят от типа исследования. Качественный тест позволяет установить факт наличия или отсутствия инфекции, а количественный дает возможность определить конкретную концентрацию исследуемого вещества. В некоторых случаях позитивным знаком является полное отсутствие антигена или белка, а в некоторых – содержание вещества в количестве ниже установленного уровня.

Если результаты оказались положительными, то пациенту рекомендуется повторно пройти обследование, так как в некоторых случаях ложноположительный ответ может объясняться нарушением техники проведения тестирования, некачественными реактивами, неправильной подготовкой к процедуре (проведением теста после приема пищи), чувствительностью и специфичностью метода исследования, точностью анализаторов. Позитивный результат также может наблюдаться у человека, который некоторое время назад переболел острой формой вируса или является его здоровым носителем.

Согласно постановлениям Главного государственного санврача РФ от 22.10.2013 г. № 58 и от 28.02.2008 г. № 14, а также приказу Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 01.10.2008 г. № 122 сведения о положительных результатах исследований на маркёры вирусных гепатитов передаются в ОРУИБ центров Госсанэпиднадзора.

Для того чтобы пройти обследование, нужно предъявить сотруднику диагностической лаборатории паспорт или документ, заменяющий его. Документ должен содержать информацию об адресе регистрации больного, а также его фотографию. При желании пациент может пройти тестирование анонимно, но подобные результаты не принимаются для оказания медпомощи.

При получении положительного ответа больной должен обратиться к врачу-инфекционисту, который назначит дополнительные исследования с целью подтверждения диагноза. Во время терапии тестирование может проводиться раз в 3 дня с целью отслеживания динамики состояния больного и эффективности лечения. При хроническом гепатите анализы сдаются каждые 6 месяцев с целью контроля состояния пациента.

Полное излечение возможно при своевременном проведении и правильно выбранной тактике терапии. Эффективность лечения зависит от конкретной инфекции, стадии болезни и общего состояния больного. Необходимость госпитализации определяется индивидуального для каждого пациента, в зависимости от тяжести его состояния. После выздоровления у человека сохраняются антитела, обеспечивающие ему пожизненный иммунитет либо устойчивый иммунный ответ на несколько лет, что зависит от многих факторов: возраста, индивидуальных особенностей организма и других.

Ошибочные результаты нередко фиксируются при использовании некачественных реактивов, проведении исследования на устаревшем оборудовании или нарушении технологии тестирования. Иногда точность метода исследования предполагает определенный процент ошибки. Ложноотрицательный ответ возможен при тестировании на слишком ранней стадии заболевания, когда антитела еще не начали вырабатываться в нужном количестве, ложноположительный – на последней стадии острого гепатита, в период выздоровления.

В государственных клиниках по направлению врача можно сдать анализ на гепатит бесплатно. Исследование на платной основе проводится в большинстве крупных городов страны. Цена зависит от конкретной лаборатории, используемого оборудования, сроков проведения, типа теста, региона и ряда других факторов.

Качественный тест на антитела к РНК- и ДНК-вирусу можно сделать в Москве и Санкт-Петербурге по цене 550–900 рублей. Стоимость количественного исследования варьируется в пределах 1200–10 000 рублей в зависимости от конкретного антигена, метода исследования, класса медицинского оборудования. Например, оценка вирусной нагрузки с детекцией в режиме реального времени, необходимая для определения эффективности лечения гепатита С, обойдется в 17 000–22 000 рублей. Выявление антигенов качественным методом в таких городах, как Новосибирск, Мурманск, Кострома, Махачкала, Симферополь будет стоить 300–800 рублей.

Сдача анализа на гепатит позволяет оперативно выявить заболевание и начать его лечение. А своевременно проведенная терапия в большинстве случаев обеспечивает полное выздоровление пациента или подавление активности вируса. Одним из главных способов профилактики гепатита B (наряду с соблюдением правил гигиены, а также с избеганием беспорядочных половых связей и отказом от приема наркотиков) является вакцинация. Ее обязательно нужно проводить тем, кто находится на гемодиализе, часто меняет сексуальных партнеров, работает с кровью или проживает в одной квартире с лицами, страдающими хронической формой болезни. Самые эффективные вакцины – отечественные. Они прицельно рассчитаны на те штаммы (генотипы) вируса, которые преобладают в нашей стране. Кроме того, современные российские вакцины производят без консерванта, в основе которого содержится ртуть.

Если кли­ни­чес­кие симп­то­мы ука­зы­ва­ют на функ­ци­о­наль­ные на­ру­ше­ния пе­че­ни, но ис­сле­до­ва­ние сы­во­рот­ки кро­ви на ви­рус­ные ге­па­ти­ты да­ло от­ри­ца­тель­ный ре­зуль­тат, до­пол­ни­тель­но сле­ду­ет прой­ти УЗИ пе­че­ни и жел­че­вы­во­дя­щих пу­тей, а так­же сдать ана­ли­зы на внут­рик­ле­точ­ные фер­мен­ты АлАт и АсАт. Вы долж­ны ис­клю­чить не толь­ко ин­фек­ци­он­ную, но ме­ха­ни­чес­кую при­ро­ду по­вреж­де­ния пе­че­ни, на­при­мер, ге­па­то­зы раз­лич­ной этио­ло­гии.