Новые рекомендации воз по лечению гепатита с
Общение гепCников, эскулапов и примкнувших к ним.
- Темы без ответов
- Активные темы
- Поиск
- PHOTO
- Статистика
Обновленные рекомендации ВОЗ по лечению ВГС
Правила форума
Внимание!
Администрация форума реализацией препаратов не занимается, не участвует в посредничестве и не взимает комиссионных с продавцов или покупателей, не контролирует сертификаты и качество предлагаемых лекарств, не проверяет их соответствие названиям и не оценивает реальность содержания действующих веществ в этих препаратах.
Соответственно, администрация форума не несет никакой ответственности за то, что вы приобретаете у кого-то из зарегистрированных на форуме продавцов или посредников, общаясь в этом разделе форума.
Относитесь внимательно к срокам годности, к условиям хранения препаратов, к реальности этих препаратов.
Особое внимание - при покупке у неизвестных лиц, в том числе у тех посетителей форума, у которых количество сообщений на форуме не превышает десятка ничего не значащих постов.
Просьба ко всем форумчанам! Если Вам достоверно известно о попытке реализации через наш форум краденных или фальсифицированных препаратов либо, если Вам в личку поступают предложения коммерческого характера (или еще какой СПАМ) - сообщайте об этом администраторам форума для принятия соответствующих мер.
Сообщения новичков форума - премодерируются. Т.е. появляются не сразу, а после контроля модератором.
В июле 2018 года в преддверии Всемирного дня борьбы с гепатитами Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила обновленные Рекомендации по уходу и лечению лиц с диагнозом хронической инфекции вируса гепатита С.
Следует обратить внимание на три новых рекомендации:
– ВОЗ рекомендует, чтобы лечение гепатита С схемами с препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) проводилось для всех пациентов старше 12 лет.
– В лечении предпочтение должно отдаваться пангенотипическим схемам.
– Для пациентов младше 12 лет ВОЗ не рекомендует лечение ПППД. В случае если лечение все же необходимо, то применять схемы с интерфероном (по данной рекомендации в ближайшее время ожидаются обновления).
Ссылка на английскую версию Рекомендаций по уходу и лечению лиц с диагнозом хронической инфекции вируса гепатита, 2018 г.
Большая часть посвящена вопросам борьбы с гепСом, доступности диагностики и лечения, и т.п. Собственно про лечение немного. Приведу несколько цитат:
Информация о цели ВОЗ к 2030 году "покончить с гепСом (с. 14):
"WHO estimates that in 2015, 71 million persons were living with chronic hepatitis C virus (HCV) infection worldwide and that 399 000 died from cirrhosis or hepatocellular carcinoma caused by HCV infection. In May 2016, the World Health Assembly endorsed the Global Health Sector Strategy (GHSS) on viral hepatitis, which proposes to eliminate viral hepatitis as a public health threat by 2030 (90% reduction in incidence and 65% reduction in mortality). Elimination of viral hepatitis as a public health threat requires 90% of those infected to be diagnosed and 80% of those diagnosed to be treated."
По оценке ВОЗ в 2015 году мире было 71 миллион людей с хроническим ВГС, и 399000 умерло от цирроза и гепатокарциномы, вызванных инфекцией ВГС. В мае 2016 ВОЗ одобрила глобальную программу, которая предлагает элиминацию вирусных гепатитов как угрозу общественному здоровью к 2030 году (снижение заболеваемости на 90% и снижение смертности на 65%). Для элиминации вирусных гепатитов как угрозы общественному здоровью требуется, чтобы 90% инфицированных были выявлены и 80% из выявленных были излечены.
Про лечение взрослых и подростков (с. 15-16):
"WHO recommends offering treatment to all individuals diagnosed with HCV infection who are 12 years of age or older* irrespective of disease stage (*with the exception of pregnant women).
WHO recommends the use of pangenotypic DAA regimens for the treatment of persons with chronic HCV infection aged 18 years and above.
[Sofosbuvir/velpatasvir, Sofosbuvir/daclatasvir, Glecaprevir/pibrentasvir]
In adolescents aged 12–17 years or weighing at least 35 kg with chronic HCV infection,
WHO recommends:
• sofosbuvir/ledipasvir for 12 weeks in genotypes 1, 4, 5 and 6
• sofosbuvir/ribavirin for 12 weeks in genotype 2
• sofosbuvir/ribavirin for 24 weeks in genotype 3."
ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам старше 12 лет (за исключением беременных женщин), у которых диагностирован ВГС, вне зависимости от стадии заболевания.
ВОЗ рекомендует использование пангенотипных схем ППД для лечения лиц старше 18 лет с хроническим ВГС.
[Софосбувир/велпатасвир, Софосбувир/даклатасвир, Глекапревир/пибрентасвир]
Для подростков возраста 12-17 лет и [младше] с весом минимум 35 кг с хронической инфекцией ВГС ВОЗ рекомендует:
• софосбувир/ледипасвир на 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6
• софосбувир/рибавирин на 12 недель для генотипа 2
• софосбувир/рибавирин на 24 недели для генотипа 3.
Общие клинические выводы (General clinical considerations. с. 17)
"• The use of pangenotypic regimens obviates the need for genotyping before treatment initiation.
• In resource-limited settings, WHO recommends that the assessment of liver fibrosis should be performed using non-invasive tests (e.g. aspartate/platelet ratio index (APRI) score or FIB-4 test, see existing recommendations, p. xvii). This can determine if there is cirrhosis before initiation of treatment.
• There are a few contraindications to using pangenotypic DAAs together with other medicines.
• DAAs are well tolerated, with only minor side-effects. Therefore, the frequency of routine laboratory toxicity monitoring can be limited to a blood specimen at the start and end of treatment.
• Following completion of DAA treatment, sustained virological response (SVR) at 12 weeks after the end of treatment is used to determine treatment outcomes"
• Использование пангенотипных схем устраняет необходимость генотипирования до начала лечения.
• В условиях ограниченных ресурсов ВОЗ рекомендует проводить оценку фиброза печени с использованием неинвазивных тестов (например, оценка индекса аспартата/тромбоцитов (APRI) или тест FIB-4, . ). Это позволяет определить наличие цирроза перед началом лечения.
• Существует несколько противопоказаний к использованию пангенотипных ППД вместе с другими лекарствами.
• ППД хорошо переносятся, возможны лишь незначительные побочные эффекты. Таким образом, частота обычного лабораторного контроля токсичности может быть ограничена анализом крови в начале и в конце лечения.
• Для определения результатов лечения ППД используется устойчивый вирусологический ответ (УВО) через 12 недель после завершения лечения.
Мониторинг токсичности лечение (Monitoring for treatment toxicity, с. 58)
"In general, DAAs are well tolerated by persons with HCV infection, with only minor side-effects. The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the European Association for the Study of the Liver (EASL) recommend a
monitoring schedule that includes baseline, week 4 and week 12 after the end of treatment. The Guidelines Development Group proposed to simplify this schedule as the most common adverse events of DAAs are minor and include fatigue, headache, insomnia and nausea. The Guidelines Development Group proposed that the frequency of routine laboratory monitoring be limited to a baseline and end-of-treatment specimen . Additional laboratory monitoring is necessary in persons treated with ribavirin. . Finally, HIV coinfection, HBV coinfection . cirrhosis or renal impairment, potential DDIs and ill-health may also necessitate more frequent monitoring than proposed"
В целом, ППД хорошо переносятся лицами с инфекцией ВГС, возможны лишь незначительные побочные эффекты. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендуют
график мониторинга, включающий базовый уровень, после 4-й недели [терапии] и после 12-й недели после окончания. Группа разработчиков предложила упростить это расписание, т.к. наиболее распространенные побочные эффекты ППД незначительны и включают усталость, головную боль, бессонницу и тошноту. Группа разработчиков предложила, чтобы частота обычного лабораторного мониторинга ограничивалась базовым уровнем и завершением лечения. . Дополнительный лабораторный мониторинг необходим лицам, получающим лечение рибавирином. . И наконец, коинфекция ВИЧ, коинфекция ВГВ, цирроз или почечная недостаточность, потенциальные взаимодействия с другими принимаемыми и плохое здоровье также могут потребовать более частого мониторинга, чем предлагается.
Перелечивание после неудачи на ППД-терапии (Retreatment of persons with failure of DAA therapy, с. 62)
"With DAAs, SVR rates generally exceed 90% across all HCV genotypes. Even if all of the 71 million persons with HCV infection were to gain access to DAA therapy, an estimated 2–5 million of them would not be expected to achieve SVR, and would need effective retreatment. Persons who do not achieve SVR after DAA treatment have limited options for retreatment. An appropriate, highly effective initial treatment regimen helps avoiding the dilemma of limited retreatment options. Examination of adherence and potential DDIs may guide decisions when persons fail DAA therapy. Currently, there is one pangenotypic regimen approved for the retreatment of persons who have been previously treated with any combination of DAAs. This is the FDC of sofosbuvir, velpatasvir and the protease inhibitor voxilaprevir In two clinical trials of sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, more than 300 persons, 46% with cirrhosis, were treated for 12 weeks. The triple DAA regimen was highly effective for persons who did not reach an SVR with DAA-containing regimens. SVR rates ranged from 93% to 99%, with the lowest rate in persons with genotype 3 infection and cirrhosis. Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir cannot be used in persons with Child–Pugh Class B or C cirrhosis or renal failure. The combination of glecaprevir/pibrentasvir has been approved for retreatment in patients who have failed sofosbuvir-containing regimens and those who have failed treatment with either a protease inhibitor or an NS5A inhibitor (but not both). In the absence of these regimens, expert consultation suggests that extending the initial DAA therapy to 16 or 24 weeks, while at the same time reinforcing adherence, may be an alternative option for retreatment."
С ППД показатели УВО обычно превышают 90% по всем генотипам HCV. Даже если бы все 71 миллион человек с инфекцией ВГС получили доступ к ППД терапии, по оценкам, 2-5 миллионов из них не могли бы ожидать получения УВО, и потребуется эффективное повторное лечение. Лица, не достигшие УВО после ППД терапии имеют ограниченные возможности для повторного лечения. Соответствующий высокоэффективный первоначальный режим лечения помогает избежать дилеммы ограниченности опций повторного лечения. Изучение приверженности лечению и потенциальных межлекарственных взаимодействий может определять выбор решения в случае неудачи ППД терапии. В настоящее время существует один пангенотипный режим, одобренный для повторного лечения лиц, которые ранее лечились любой комбинацией ППД. Это комбинированный препарат софосбувира, велпатасвира и ингибитора протеазы воксилапревира. В двух клинических испытаниях софосбувира, велпатасвира и воксилапревира более 300 человек, из них 46% с циррозом, лечились в течение 12 недель. Тройной ППД был очень эффективен для лиц, которые не достигли УВО с ППД-содержащими схемами лечения. Показатели УВО [после перелечивания] варьировались от 93% до 99%, причем самый низкий показатель - у лиц с инфекцией генотипа 3 и циррозом. Схема софосбувир/велпатасвир/воксилапревир не может быть использована для лиц с циррозом печени классов B и C по Чайлд-Пью или почечной недостаточностью. Сочетание глекапревир/пибрентасвир было одобрено для повторного лечения пациентов, у которых были неудачные схемы, содержащие софосбувир, и тех, кто неудачно лечился либо ингибитором протеазы, либо ингибитором NS5A (но не тем и другим). В случае недоступности этих схем эксперты предполагают, что продленная до 16 или 24 недель исходная ППД-терапия, усиливающая приверженность, может быть альтернативным вариантом для повторного лечения.
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.
Введение.
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.
Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).
- отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
- или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.
Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.
Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.
Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.
Методология.
Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).
Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.
| Качество доказательств. | Заметки | Градация |
|---|---|---|
| Высокий уровень доказательности | Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства. | A |
| Средний уровень доказательности | Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку | B |
| Низкий уровень доказательности | Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований. | C |
| Уровень рекомендаций | Заметки | Градация |
| Сильная | Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения. | 1 |
| Слабая | Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности. | 2 |
Диагностика острого и хронического гепатита С.
Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).
Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.
Цель лечения вирусного гепатита С
Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.
Контрольный показатель эффективности лечения
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.
Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.
У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.
Обследование перед началом терапии.
Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.
Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:
эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
фибромакс и фибротест (по показателям крови)
Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.
Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).
Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.
Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.
Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.
Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.
Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.
Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.
Показания к лечению: кого следует лечить?
Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.
Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.
Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.
Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.
К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.
Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).
Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.
Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.
Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.
Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.
Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.
Симепревир
Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.
Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.
Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).
Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.
Варианты лечения различных групп пациентов.
Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.
Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.
Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.
Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.
Контроль лечения.
В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).
Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.
РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.
Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.
Контроль безопасности лечения.
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.
Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.
Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.
Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).
Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.
При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.
Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.
Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.
Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.
В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.
В лечении хронического гепатита С инфекционисты всего мира руководствуются рекомендациями 3 организаций: EASL (Европейская ассоциация по изучению печени), AASLD (Американская ассоциация по исследованию болезней печени) и ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Последняя разрабатывает свои руководства, опираясь на мнения и европейских и американских экспертов.
За последние месяцы никаких новых рекомендаций по лечению гепатита С ни одна из этих организаций не выпускала. Поэтому пока актуальными в 2020 году остаются схемы терапии, принятые ранее — в 2017 и 2016 годах.
Рекомендации к лечению гепатита С от AASLD
Последнее обновление — сентябрь 2017 г.
Ключевые моменты:
- В схемы лечения гепатита С включены недавно утвержденные FDA комбинации глецапревир/пибрентасвир и софосбувир/велпатасвир/воксилапревир.
- Даны рекомендации по ведению пациентов после трансплантации печени, лечению беременных и детей с хроническим гепатитом С.
- Отдельно представлены рекомендации по лечению пациентов, которые ранее потерпели неудачу в терапии не только пегинтерфероном-альфа и рибавирином, но и комбинациями, включающими препараты прямого действия (DAA).
Рекомендации AASLD по лечению пациентов с хроническим гепатитом C, без цирроза
или с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), не получавших терапии ранее
| Генотип гепатита | Наличие цирроза | Элбасвир / гразопревир | Глецапревир / пибрентасвир | Ледипасвир / софофбувир | Софосбувир / велпатасвир | Паритапревир / ритонавир / омбитасвир | Симепревир и софосбувир | Даклатасвир и софосбувир | Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир |
| 1a | Без цирроза | 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру | 8 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель с дасабувиром и рибавирином | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — |
| и 16 недель с рибавирином, если выявлены | |||||||||
| С циррозом | 12 недель без рибавирина, если не выявлены мутации лекарственной устойчивости к элбасвиру | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | — | — | — | |
| и 16 недель с рибавирином, если выявлены | |||||||||
| 1b | Без цирроза | 12 недель без рибавирина | 8 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина или 8 недель без рибавирина для белых пациентов без ВИЧ при ВН 800 тыс. ME/мл** | 12 недель без рибавирина | — | |||
| Да | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 1b | Нет | 8-12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 8-12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | |
| Да | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | |||||||
| 2 | И леченые, и нелеченые | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — | |
| 3 | Нет | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — | |
| Да | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 4 | Нет | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | |
| Да | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина |
Рекомендации EASL по лечению моноинфекции ВГС или коинфекции ВИЧ/ВГС у пациентов с
компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая ранее не получавших терапию и пациентов,
потерпевших неудачу при терапии пегинтерфероном-альфа и рибавирином
| Генотип гепатита C | Опыт лечения пегинтерфероном и рибавирином | Софосбувир / ледипасвир | Софосбувир / велпатасвир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир | Гразопревир / элбасвир | Софосбувир и даклатасвир | Софосбувир и симепревир |
| 1a | Нет | 8-12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл** | 12 недель без рибавирина | — |
| Да | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином* или 24 недели без рибавирина | ||||||
| 1b | И леченые, и нелеченые | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — |
| 2 | И леченые, и нелеченые | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 12 недель без рибавирина | — |
| 3 | Нет | — | 12 недель без рибавирина | — | — | — | 24 недели с рибавирином | — |
| Да | 12 недель с рибавирином**** или 24 недели без рибавирина | |||||||
| 4 | Нет | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | — | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина | 12 недель без рибавирина |
| Да | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель без рибавирина при BH≤800 тыс. ME/мл или 16 недель с рибавирином при BH>800 тыс. ME/мл | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина | 12 недель с рибавирином или 24 недели без рибавирина |
Рекомендации лечения гепатита С от ВОЗ
Последнее обновление — апрель 2016 г.
Ключевые моменты:
- Для лечения гепатита С вместо схем с пегилированным интерфероном и рибавирином рекомендуется использовать схемы с препаратами прямого действия. Однако пациентам с 3 генотипом гепатита с циррозом печени в качестве альтернативного варианта лечения по-прежнему рекомендована схема на основе интерферона (комбинация софосбувир/пегинтерферон-альфа/рибавирин).
- Схемы с использованием боцепревира и телапревира больше не рекомендуются.
Пациенты без цирроза печени
| Дакалатасвир / софосбувир | Ледипасвир / софосбувир | Софосбувир / Рибавирин | |
| Генотип 1 | 12 недель | 12 недель* | — |
| Генотип 2 | — | — | 12 недель |
| Генотип 3 | 12 недель | — | 24 недели |
| Генотип 4 | 12 недель | 12 недель | — |
| Генотип 5 | — | 12 недель | — |
| Генотип 6 | — | 12 недель | — |
Пациенты с циррозом печени
| Дакалатасвир / софосбувир | Дакалатасвир / софосбувир / рибавирин | Ледипасвир / софосбувир | Ледипасвир / софосбувир / рибавирин | Софосбувир / рибавирин | |
| Генотип 1 | 12 недель* | — | 12 недель** | — | — |
| Генотип 2 | — | 12 недель | — | — | — |
| Генотип 3 | — | — | — | — | — |
| Генотип 4 | 12 недель | — | — | 12 недель | — |
| Генотип 5 | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 6 | — | — | — | — | 12 недель |
Продолжительность лечения адаптирована из руководств 2015 г. Американской ассоциации по исследованию болезней печени (AASLD) и Европейской ассоциации по исследованию печени (EASL).
Пациенты без цирроза печени
| Симепревир / софосбувир | Дакалатасвир / софосбувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин | Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин | |
| Генотип 1 | 24 недели | 12 недель | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 2 | — | — | — | — | 16 недель |
| Генотип 3 | — | 24 недели | — | — | — |
| Генотип 4 | 24 недели | 12 недель | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 5 | — | — | 24 недели | 12 недель** | — |
| Генотип 6 | — | — | 24 недели | 12 недель** | — |
Пациенты с циррозом печени
| Данная схема терапии может быть назначена пациентам с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени. | Данные схемы терапии могут быть назначены только пациентам с компенсированным циррозом печени, так как у пациентов с декомпенсированным циррозом печени они могут вызвать почечную недостаточность или смерть. Таким образом эти схемы следует использовать только при наличии специализированной медицинской помощи, а также при возможности достоверной оценки степени цирроза печени (компенсированный или декомпенсированный). | |||||
| Дакалатасвир / софосбувир | Симепревир / софосбувир | Симепревир / софосбувир / рибавирин | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / дасабувир | Омбитасвир / паритапревир / ритонавир / рибавирин | Софосбувир / пегилированный интерферон / рибавирин | |
| Генотип 1 | — | 24 недели* | 12 недель* | 24 недели** | — | — |
| Генотип 2 | 12 недель | — | — | — | — | — |
| Генотип 3 | — | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 4 | — | 24 недели | 12 недель* | — | 24 недели | — |
| Генотип 5 | — | — | — | — | — | 12 недель |
| Генотип 6 | — | — | — | — | — | 12 недель |
Продолжительность лечения адаптирована из руководств AASLD и EASL от 2015 г.
Читайте также:
