Коровин а а гриппозные пневмонии

Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.

— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?

— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.

Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.

Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.

Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)

Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.

— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?

— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.

— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?

— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.

В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме. Когда присоединяется альвеолярный компонент, можно выслушать хрипы. Как правило, очень часто именно компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике этих интерстициальных пневмоний. Это более достоверный метод исследования — там идут срезы легких по слоям, и все лучше видно.

Сами по себе тесты на COVID-19 порой могут быть ложно отрицательными, компьютерная томография в этом смысле более чувствительный метод диагностики.

— Что вы видите на таком снимке?

— Это двусторонние изменения по типу интерстициальных. Рентгенологи поражение интерстиция называют матовым стеклом. Инфильтративные изменения межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол создают эффект полупрозрачности — это и есть симптом матового стекла.

Преимущественно поражаются нижние доли легких, но бывает по-всякому. Мы сейчас видим, что затрагиваются и верхние доли.

Снимок используется в качестве иллюстрации. Фото: Reuters

— Может ли такая пневмония быть при температуре 37 градусов?

— Может быть, вполне небольшая температура — 37,2−37,4 градуса, необязательно это будет 38−39 градусов. У людей с ослабленным иммунитетом может быть даже низкая температура — меньше 36 градусов, и это не очень хороший признак.

— Может ли такая пневмония протекать бессимптомно: ни кашля нет, ни повышенной температуры?

— Многие пневмонии люди переносят на ногах, они не знают, что ими болели, но когда делают снимки, там видны следы перенесенного заболевания. Люди говорят, что этого не может быть, что они пневмонией не болели, но вспоминают, что у них была длительная простуда, они лечились две недели или три, потом она прошла, или что-то еще было затяжное, к врачу они не обращались, и оно само прошло. На самом деле человек мог в таком виде перенести коронавирусную инфекцию в легкой форме. А легкие и бессимптомные случаи чреваты тем, что могут заразиться другие люди, особенно это опасно для пожилых — в общей массе у них заболевание протекает тяжелее. Но в целом не все пожилые пациенты болеют тяжело вирусными пневмониями. Еще до ситуации с коронавирусом у нас была пациентка в возрасте 90 лет и очень нормально все перенесла и выздоровела.

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?

— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?

— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.

По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.

Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.

37-летний москвич Иосиф К. (имя изменено. — Прим. ред.) не знает точно, как заразился коронавирусом, хотя на всех этапах врачи подробно расспросили, с кем он контактировал в последние две недели, и связались с каждым из списка. Потом многие из этих людей говорили Иосифу, что медики действительно звонили им, обещали приехать и взять анализы.

Иосиф — бизнесмен, часто встречается с самыми разными людьми. Могло случиться так, что кто-то из партнеров в это время бессимптомно переносил болезнь. Может быть, он заразился через преподавательницу сына, недавно вернувшуюся из Италии, впрочем, у самой женщины никаких признаков инфекции и отрицательные тесты на коронавирус. А может, виной всему детский день рождения, куда они ходили всей семьей и где также были люди, отдыхавшие за границей, на горнолыжных курортах.

— В том и проблема, человек может без симптомов ходить две недели, распространять вирус, при этом сам так и не заболеет, — говорит он.

Скорая приехала через восемь минут

Первым заболел сын Иосифа, потом он сам, а уже после его госпитализации — дочь и жена. Сложнее всего болезнь перенес Иосиф. Началось все с сухого кашля и невысокой температуры — 37,2. С этими симптомами мужчина прожил два дня, пока температура не поднялась до 38,7 градусов.

— Я вызвал скорую, так как не хотел ехать в поликлинику сам и заражать людей вокруг, если это действительно коронавирус. Они приехали ко мне неохотно. После осмотра они предложили поехать в стационар. Я сказал, что сначала хотел бы сдать анализы и потом только принимать решение, действительно ли меня нужно изолировать. Поэтому вызвали уже специальную бригаду, которая взяла мазки у меня и моего сына.

Через три дня Иосифу позвонили из Роспотребнадзора, сказали, что у него положительный результат. О сыне информации не было.

— Я морально начал готовиться к тому, что меня положат в стационар. Думаю, ну, часа через два, может быть, приедут. Приехали через 8 минут. Это было весьма впечатляющее зрелище: четыре человека в костюмах космонавтов являются к тебе домой, полтора часа заполняют документы и решают, куда тебя везти, — вспоминает Иосиф.

Его положили в стационар. В тот день больными коронавирусом заполнили целый этаж госпиталя. Позже мужчина спрашивал у врачей, есть ли среди пациентов тяжелые. По их словам, была одна палата с четырьмя пожилыми женщинами и там — один случай средней тяжести, во всех остальных палатах — молодые люди, которых так же лечили от пневмонии.

В палате с Иосифом лежали еще три человека, один из них совсем не имел признаков коронавируса или любого другого респираторного заболевания. Иосиф рассказывает:

За два дня до госпитализации Иосиф делал рентген легких — они были чистые. В больнице легкие проверили снова, сделали КТ, и оказалось, что за это время успела развиться двусторонняя пневмония. Кроме этого, долго держалась температура, кашель, ломило суставы, но в целом, говорит Иосиф, болезнь протекала комфортно, как ОРВИ.

Каждый день в палату приходили три группы медработников: в первой — лечащий врач, во второй — терапевт, в третьей — пульмонолог. Лечили двумя видами антибиотиков — в уколах и капельницах, регулярно делали КТ, сам он принимал препараты, которыми обычно лечат ОРВИ.

Выписали Иосифа 12 дней спустя, когда ушли все симптомы. При этом он до сих пор не знает окончательный результат анализов на Covid-19.

Впереди — 14 дней в самоизоляции

Иосиф связывался с больницей, но не получил ответа — те три анализа положительные или отрицательные.

— Уже дома, после того как я выписался, у меня взяли два анализа. Результаты я также узнать не могу: по телефону не сообщают, потому что это информация защищенная, а приехать я не могу, потому что под постановлением, — отмечает он.

По наблюдениям Иосифа, ситуация с анализами сейчас вообще запутанная. В его семье положительные и отрицательные тесты появлялись рандомно.

— Сначала положительные у меня, а у сына нет, но это практически невероятно: люди сидят в изоляции, один болен, другой — здоров. Потом, когда я уже выписался, вдруг возник положительный результат у жены. Но у нее выраженной симптоматики, как у меня, не было. Приехали медики, взяли повторный анализ, сказали, что приедут через три дня, и не приехали. Потом сказали, приедут через 10 дней — тоже не приехали, — говорит Иосиф.

Сейчас мужчина живет отдельно от семьи. По правилам, выписавшись из больницы, он должен 14 дней провести в самоизоляции и не выходить на улицу, даже чтобы выбросить мусор или купить продуктов. При необходимости нужно обращаться к волонтерам или заказывать доставку.

— Я не считаю происходящее катастрофой, даже статистически это не так. Я серьезно, но спокойно, с холодной головой относился и отношусь к коронавирусу. Но также я понимаю, как важна сознательность граждан, вопрос самоизоляции и правильные действия государства. И важно внимательно относиться к своему состоянию. Коронавирусная пневмония развивается быстро и неожиданно. Человек это начнет чувствовать, когда у него уже будет среднетяжелое состояние, а если пропустить еще день-два, потому что неохота в больницу ехать, есть риск госпитализироваться в тяжелом состоянии и сразу попасть на ИВЛ, — заключает он.

Грипп часто приводит к осложнениям со стороны респираторного аппарата, к которым относятся: острый ларинготрахеобронхит, бронхиолит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, обострение хронического бронхита и бронхиальной астмы. Пневмония является одним

Influenza often leads to complications in the respiratory system, which include: acute laryngotracheobronchitis, bronchiolitis, pneumonia, lung abscess, pleural empyema, exacerbation of chronic bronchitis and bronchial asthma. Pneumonia is one of the most serious complications. A significant proportion of fatal pneumonia may not be associated with concomitant bacterial infection, but directly with the invasion and replication of the virus in the lungs.

Внебольничные пневмонии — это одни из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодная заболеваемость внебольничными пневмониями в мире составляет 10–12 человек на 1000 населения [3]. В России общее число больных пневмонией ежегодно превышает 1,5 млн, что составляет от 315,1 до 389,2 человек на 100 000 населения. Летальность от внебольничных пневмоний в РФ составляет от 1% до 30% [4].

Группами риска при внебольничных пневмониях являются дети младше 5 лет и взрослые старше 65 лет. Летальность от внебольничных пневмоний в группе старше 65 лет достигает 46% и обусловлена наличием у них сопутствующей патологии: хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы [5].

Наиболее частым возбудителем внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae, второй по частоте встречаемости — Staphylococcus aureus [6].

Развитие внутрибольничных пневмоний происходит в результате реализации нескольких патогенетических механизмов, важнейшими из которых являются: нарушения сложной многоступенчатой системы защиты органов дыхания от проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких; механизмы развития локального воспаления легочной ткани; формирование системных проявлений заболевания; формирование осложнений [7].

В каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения пневмонии определяются свойствами возбудителя и состоянием различных систем макроорганизма, участвующих в воспалении.

Выделяют четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза), непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени, медиастенит) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки [7].

Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа А(H1N1)pdm09, который способен вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности. При гриппе пневмонии развиваются в результате угнетения вирусами адгезивной способности эпителия трахеи и бронхов. Кроме этого, развитие пневмонии происходит в результате нарушения дренажной функции бронхов, скопления жидкости в интерстициальной ткани и в просвете альвеол, нарушения микроциркуляции и повышения давления в малом круге крово­обращения [8].

На основании известных данных, развитие тяжелого течения пневмонии связано с наличием признаков синдрома системного воспалительного ответа, который состоит из следующих феноменов: первичная и вторичная системная альтерация; системная воспалительная реакция; дистресс-реакция нейроэндокринной системы; органная дисфункция, включая признаки аутогенной интоксикации; состояние буферных систем антивоспалительной резистентности и функциональных резервов органных систем [9].

Реализация этих феноменов и их соотношение зависят от исходного состояния организма, сопутствующих средовых и генетических факторов риска развития системного воспаления, также как и от эффективности проводимой интенсивной терапии при его развитии [10].

Механизм повреждения легких на фоне синдрома системной воспалительной реакции обусловлен гетерогенными нарушениями перфузии и альвеолярной вентиляции, которые обусловлены лейкосеквестрацией в малом круге кровообращения, облитерацией и вазоконстрикцией легочных сосудов, коллабированием альвеол, отеком и воспалением легочной ткани [11]. Данные патологические изменения приводят к повышению объема внесосудистой воды легких, возникновению некардиогенного отека, легочной гипертензии, снижению податливости легочной ткани и прогрессирующей гипоксемии вследствие нарастающего внутрилегочного шунта. Легочная гипертензия, в свою очередь, еще более повышает фильтрационное давление, увеличивает нагрузку на правый желудочек и усиливает отек легких. В целом данные изменения описываются как вирусная пневмония [12].

При гриппе А(H1N1)pdm09 происходит повреждение эндотелия, как первичное, в результате непосредственной инвазии вируса в клетки, так и вторичное, связанное с активацией провоспалительных цитокинов. Обладая высокой эпителио- и эндотелиотропностью, вирус гриппа поражает как эпителий дыхательных путей, так и эндотелий альвеолокапиллярной мембраны, что приводит к повышению проницаемости легочных капилляров. Приток нейтрофилов индуцирует гибель клеток эндотелия альвеолокапиллярной мембраны (снижается их концентрация в системном кровотоке), и развивается наиболее тяжелое осложнение гриппа А(H1N1)pdm09, приводящее к летальному исходу — острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) [14].

Повреждение нижних дыхательных путей при гриппе А(H1N1)pdm09 происходит в результате того, что легкие содержат в себе наибольшее, по сравнению с другими органами, количество эндотелиальных клеток. Повреждение эндотелиоцитов приводит к их набуханию и десквамации. Проведенные морфологические исследования подтверждают наличие большого количества слущенного эндотелия в просвете микрососудов у умерших больных с гриппом А(H1N1)pdm09, что приводит к стазу, сладж-феномену, способствует развитию ДВСК-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), тромбозов. На основании недавно опубликованных данных, повреждение выстилки сосудов и эпителия дыхательных путей также происходит в результате вирус-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома, возникающего по причине септицемии вследствие присоединения вторичной бактериальной инфекции [15].

Регенерация и восстановление поврежденной паренхимы легких может занимать недели и иногда месяцы. На поздних стадиях вирусной пневмонии наблюдается организация экссудата и реэпителизация альвеол с гиперплазией альвеолоцитов второго типа, а также интерстициальная инфильтрация мононуклеарными лейкоцитами. В отдаленный период выявляется вариабельная по интенсивности интерстициальная мононуклеарная инфильтрация, фиброз альвеолярных перегородок, увеличенное количество альвеолярных макрофагов [16].

В ряде случаев регенерация эпителия дыхательных путей происходит с его метаплазией в многослойный, что приводит к нарушению дренажной функции бронхов и способствует развитию хронических пневмоний смешанной этиологии [17].

В период пандемии гриппа А(H1N1)pdm09 высокий риск развития внебольничной пневмонии возникает у следующих групп пациентов [18]:

1) беременные женщины, преимущественно в третьем триместре беременности;
2) пациенты с хроническими заболеваниями легких: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма;
3) пациенты с метаболическим синдромом: ожирение, сахарный диабет.

Отличительной особенностью гриппа А(H1N1)pdm09 от сезонного гриппа является высокая контагиозность, а также повышенная частота развития осложненных форм, среди которых преобладают внебольничная пневмония и острая дыхательная недостаточность [18].

Основными причинами развития острой дыхательной недостаточности при внебольничной пневмонии на фоне гриппа А(Н1N1)pdm09 являются: обострение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, вирусный пневмонит, прогрессирование имеющейся ранее сердечной недостаточности [18].

По данным А. Г. Чучалина, именно вирусные пневмониты приводят к быстро прогрессирующей гипоксемии. В отличие от пневмонии, при пневмоните поражаются только стенки альвеол и не возникает воспалительный экссудат в их просвете. Наиболее тяжелые пневмониты характеризуются прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью с выраженной гипоксемией, что требует немедленного перевода больных (в течение 1–3 часов с момента их госпитализации) на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [18].

Внебольничная пневмония при гриппе составляет до 65% всех осложнений.

При гриппе внебольничная пневмония бывает:

В периферической крови регистрируется выраженный лейкоцитоз до 20 × 10 9 /л за счет повышения содержания зрелых нейтрофилов и палочкоядерных форм. При микроскопическом исследовании мокроты выявляются мононуклеары. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

• Вторичная (вирусно-бактериальная) пневмония. При вирусно-бактериальной пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. При данном типе пневмонии отмечаются признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное дис­пноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальной консолидации, вовлекающей в процесс долю или несколько долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющиеся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков консолидации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации. Число лейкоцитов периферической крови может колебаться от 1 до 30 × 10 9 /л. При нормальном или повышенном числе лейкоцитов преобладают зрелые и молодые формы полинуклеаров, в то время как лейкопения обычно сопровождается гранулоцитопенией. Цитологический состав мокроты представлен в подавляющем большинстве случаев полинуклеарными лейкоцитами, даже у больных с резко выраженной лейкопенией периферической крови, кроме того, мокрота содержит большое количество бактерий, преимущественно Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Тяжелое течение характеризуется проявлениями коагулопатии, острой дыхательной недостаточностью, развитием ОРДС, требующего ИВЛ.

• Третичная (пневмония 14-го дня болезни — бактериальная) является наиболее частым осложнением гриппа вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфноядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз бактериальной внебольничной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера и симптомы пневмонии присоединяются к симптомам гриппа. Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, часто с классическими признаками консолидации, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Окраска мокроты по Граму позволяет выявить большое количество смешанной бактериальной (грамотрицательная и грамположительная) микрофлоры и полиморфноядерных лейкоцитов. У больных со вторичной бактериальной пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Вирусно-бактериальные пневмонии при гриппе характеризуются развитием тяжелых осложнений: деструкция легочной ткани; развитие плеврита; эмпиема плевры; развитие ОРДС, входящего в синдром множественных острых дисфункций, что приводит к летальному исходу [18, 19].

В основе ОРДС лежит воспалительный процесс. В воспалительном ответе участвуют гуморальные и клеточные элементы.

Морфологические стадии ОРДС: ранняя экссудативная стадия (1–5 суток); фибропролиферативная стадия (6–10 суток); фибротическая стадия, формируется после 10 суток развития ОРДС.

По данным Российского респираторного общества критериями тяжести внебольничной пневмонии являются: ЧДД > 30 в минуту; САД 125 в минуту; температура тела 40,0 °C; билатеральное или многодолевое поражение легких; наличие полости или полостей распада легочной ткани; нарушение сознания; сепсис или полиорганная недостаточность; лейкопения ( 9 /л); гемоглобин менее 90 г/л; гематокрит менее 30% [19].

Летальный исход у больных с тяжелым течением гриппа A(H1N1)pdm09, осложненного внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией, наступает в результате острой дыхательной недостаточности, которая вызвана двусторонней пневмонией и ОРДС вирусно-бактериальной этиологии.

Наиболее частые осложнения, которые приводят к летальному исходу, — ОРДС, инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность (в 100% случаев), отек головного мозга (в 77,8%).

К обязательным исследованиям при внебольничной пневмонии на фоне гриппа относятся: рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях; пульсоксиметрия, при Sр(a)O₂ 9 /л, но ≥ 4 × 10 9 /л; положительная рентгенологическая динамика; нормализация показателей мочевины и креатинина.

6. Дежурный врач/врач-терапевт районной больницы выполняет рекомендации специалистов ККБ и вносит данные в РТС.
7. Заведующий отделением плановой и экстренной консультативной медицинской помощи обрабатывает заявку, организует транспортировку пациента в ККБ/вылет в районную больницу к пациенту специалистов ККБ.
8. Прибыв в районную больницу, специалисты ККБ оказывают консультативную медицинскую помощь. Если нет необходимости в транспортировке, специалисты ККБ выдают рекомендации по дальнейшей тактике лечения пациента дежурному врачу/врачу-терапевту районной больницы.
9. При необходимости транспортировки пациента в ККБ специалисты районной больницы подготавливают пациента к транспортировке. Далее пациент транспортируется в приемное отделение ККБ.

Новым в достижении технического результата является то, что специалисты первого уровня могут непрерывно и объективно отслеживать состояние пациентов в критических состояниях и оказывать высококвалифицированную консультативную помощь с целью своевременного выделения больных, нуждающихся в интенсивной терапии, назначения наиболее оптимальной лечебной тактики (вид и объем антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии) и оценки прогноза.

Новым в достижении технического результата является то, что специалисты первого уровня могут непрерывно (круглосуточно, по требованию специалистов разных профилей всех лечебно-профилактических учреждений Красноярского края) объективно отслеживать состояние пациентов в критических состояниях и оказывать высококвалифицированную консультативную помощь с целью своевременного выделения больных, нуждающихся в интенсивной терапии, назначения наиболее оптимальной лечебной тактики (вид и объем антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии) и оценки прогноза. Предложенный способ мониторинга тяжелых пневмоний с помощью РТС на территории Красноярского края ведет к снижению затрат на лечение за счет более рационального расходования лекарственных препаратов.

Литература

И. В. Сергеева* , 1 , кандидат медицинских наук
И. В. Демко*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Е. Корчагин**

* ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск
** КГБУЗ ККБ, Красноярск