Клинико биохимические параллели при хроническом гепатите

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Татарова, Татьяна Борисовна. Клинико-метаболические параллели обмена липидов при хроническом вирусном гепатите В у детей : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Ставропол. гос. мед. акад..- Ставрополь, 1995.- 17 с.: ил. РГБ ОД, 9 95-4/62-7

Введение к работе

Актуальность проблемы. Важнейшей проблемой гепатологии в педиатрии на современном этапе является изучение процессов формирования хронических воспалительных заболеваний печени в детском возрасте. Отмечается значительное возрастание числа случаев хроничесхого гепатита В и, особенно прогностически неблагоприятного, хронического гепатита смешанной этиологии ( В и дельта), характеризующегося тяжестью и многосистемностыо поражения детского организма, прогридиентностыо течения вплоть до развития цирроза печени и даже первичной гепатоцеллю-лярной карциномы, и имеющих большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидизации детей [ Студеникин М.Я., Чистова Л.В.. 1980. Гользанд И.В.. Нлагословенский Г. С., 1976. 1982: Каганов Б.С., 1991; Малаховский Ю.Е., 1981; Нисевич Н.И.. Учайкин В.Ф., 1982; Черед-ничеснко Т.В., Учайкин В.Ф. и др., 1983].

Удельный вес хронических гепатитов, этиологически связанных с вирусным гепатитом В, составляет 50-80Х [ Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н.. 1984; Чередниченко Т.В.. Учайкин В.Ф. и др., 1983]. Продолжительная HBs -антигенемия у больных острой формой гепатита В признана предвестником хронизации процесса. Вместе с тем, доказана возможность преимущественного развития хронического гепатита при безжелтушном и субклиническом вариантах заболевания.! Малаховский Ю.Е., 1981; Орехов К.В..1994; Осна Э.М., Заика Г.Е., Лобовская Р.Н. и др.. 1982 ]. Удельный вес безжелтушных вариантов среди всех детей младшего возраста, заболевших острым гепатитом В, достигает 90%. [Малаховский Ю.Е., 1981; Орехов К.В.,1994].

Печень является центральным органом в метаболизме липидов.Все биохимические реакции происходят главным образом в печеночных 'клетках. [Никитин Ю. п: с соавт., 1985]. Являясь жизненно важным компонентом в организме человека липиды выполняют пластические функции, являются структурными компонентами мембран, служат формой, в которой депонируются запасы метаболического топлива и формой, в которой транспортируется это топливо, выполняют защитную роль. [Ленинджер А., 1985].

Этапы изменения липидного обмена отражают и в определенной степени структурно и генетически определяют фазное течение инфекционного процесса и играют важную роль в эволюции болезни печени.[Алимова Е.К.. Аствацатурьян А.Г. с соавт.. 1975; Mondelli М., Eddleston A. L.. 1984].

В последнее время заметно увеличился интерес к изучению обмена липидов при заболевании печени. Благодаря появлению новых методов исс-. ледования липидов достаточно хорошо изучены липиды при остром вирусном гепатите. В то же время большая часть немногочисленных данных о характере нарушений обмена липидов при хронических гепатитах у взрослых противоречива [Лабановская Ж.Л., 1982, 1983; Лебедькова С.Е., Белова O.K., 1985; Лейтес СМ.. 1978; Дядик В.П.. 1987; Дунаевский с соавт.. 1983; Бычкова В.И. с соавт.. 1986]. Работ, посвященных обмену липидов при хроническом персистирующем и хроническом активном гепатитах у детей, а также четкую клиническую характристику и разделения как ХПГ. так и ХАГ на отдельные группы в зависимости от степени течения печеночного процесса в доступной литературе мы не встретили. Отсутствует информация о динамике показателей липидного спектра в сыворотке крови у детей с хроническим вирусным гепатитом в зависимости от стадии болезни, (рецидив, ремиссия).

Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности показателей обмена липидов в сыворотке крови при хроническом персистирующем и хроническом активном гепатитах у детей в различные периоды болезни с целью прогнозирования течения и исходов.

Цель работы: Изучение клинико-биохимических особенностей хронического вирусного гепатита В и цирроза печени у детей . изучение динамических показателей липидного спектра у детей с ХПГ, ХАГ. ХАГ-цирро-зом печени в зависимости от стадии инфекционного процесса, что даст возможность прогнозировать исход этих заболеваний.

Задачи исследования:

Уточнить клинико-биохимические особенности ХПТ,.ХАГ и ХАГ-цир-роза.

Изучить состояние липидного спектра по отдельным фракциям липидов сыворотки крови у детей с хроническими вирусными гепатитами в различные периоды заболевания.

Сопоставить динамическую характеристику липидных показателей сыворотки крови при ХПТ, ХАГ. ХАГ-циррозе у детей.

Изучить прогностические возможности липидных показателей сыворотки крови при хронических вирусных гепатитах у детей.

- 7 -5. На основании полученных данных разработать критерии исхода и проноза хронических вирусных гепатитов у детей.

Научная новизна. Впервые проведено динамическое изучение изменений липидов, спектра эфиров холестерина и фракций фосфолипидов в сыворотке крови у детей с хроническим вирусным гепатитом В.

Выявлена динамическая характеристика изменений липидного обмена при ХПГ, ХАГ, ХАГ-циррозе у детей и установлена прямая зависимость выраженности и длительности изменений липидных фракций сыворотки крови от клинико-биохимических проявлений в различные периоды заболевания.

Практическая ценность. Проведеная работа дает комплексную характеристику липидного обмена у детей с хроническим вирусным гепатитом, что позволяет использовать показатели липидов в качестве объективных критериев при оценке течения и прогноза при ХПГ, ХАГ, ХАГ-циррозе.

Полученные нами данные в результате исследования могут быть использованы на практических занятиях со студентами на кафедре детских инфекционных болезней.

Практические рекомендации, вытекающие из результатов наших исследований, используются во втором детском отделении клинической инфекционной больницы г.Ставрополя.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано пять научных статей, отражающих основное её содержание.

Основные положения диссертации доложены на:

научно-практической конференции, посвященной 70-летию санэпи-демслужбы "Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья" в г.Ставрополе, 1992г.;

итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольского медицинского института.. Ставрополь, 1993. 1994г.г.:

совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, детских болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии, май 1995г..

Работа получила положительную оценку и рекомендована к публичной защите.

- 8 -Основные положения, выносимые на защиту:

Клинико-биохимические особенности хронического вирусного гепатита В у детей.

Особенности обмена отдельных липидных фракций в зависимости от периода и формы хронического вирусного гепатита В.

Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения и выводов. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Ткет её иллюстрирован 26 таблицами, 20 рисунками. 3 выписками из историй болезни детей с ХПГ, ХАГ и ХАГ-циррозом печени. Список литературы включает 200 источников отечественной и 76 зарубежной литературы.

Хронический гепатит является серьезным прогрессирующим заболеванием, которое длится годами, часто приводит детей к инвалидности и нередко сохраняет значительный показатель летальности.

Большое значение в выборе правильной тактики лечения хронического гепатита имеет определение формы заболевания и степени его активности. Целью работы явилось выявление зависимости клинических проявлений хронического гепатита, показателей функционального состояния печени, результатов морфологического исследования как от формы заболевания, так и от степени активности патологического процесса.

Под наблюдением находилось 190 детей, больных хроническим гепатитом. Диагноз устанавливался на основании клинических данных (детальное изучение анамнеза, ведущих клинических синдромов), результатов лабораторных исследований, а также прижизненного морфологического исследования ткани печени.

Для характеристики функционального состояния печени, выявления степени активности патологического процесса в сыворотке крови определяли содержание билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, активность трансамнназ (АЛАТ, AC AT), сулемовую пробу. Определяли протромбиновый показатель, протромбин, проак-целерин, проконвертин + фактор X.

B результате проведенных исследований по клинико-морфологическим признакам у наблюдаемых больных были выделены 2 группы: I группа - персистирующий (инфильтративный) гепатит (ХПГ) - 130 больных, II группа - агрессивный (деструктивный) - ХАГ - 60 больных.
В наших наблюдениях у больных ХПГ отмечалась разная степень активности патологического процесса. Из 130 больных выделялись 24 ребенка, которые не предъявляли жалоб и не имели никаких клинических проявлений заболевания, кроме умеренного (2-4 см) увеличения размеров печени. По результатам проведенных биохимических исследований нарушения функций печени у указанных больных не отмечалось (см. таблицу). Диагноз ставился только на основании анамнеза (острый вирусный гепатит), увеличения размеров печени, результатов гепатобиопсии. В пунктате печени выявлялся ХГ, который характеризовался умеренной или небольшой инфильтрацией портальных полей. Клеточные элементы инфильтрата располагались чаще в виде очагов, не распространявшихся на все портальное поле. Некоторые портальные поля вообще были свободны от инфильтратов. Преобладали гистиоцитарные и лимфоидные элементы; в небольшом количестве отмечались плазматические клетки и сегментоядерные лейкоциты. Определялись незначительные дистрофические изменения гепатоцитов.

Указанные больные составили труппу Н (неактивный вариант ХПГ) по рекомендации 10. Е. Малаховского.

Оставшиеся 106 больных составили группу А (активный вариант ХПГ).

Из клинических проявлений при данном варианте ХПГ у наблюдаемых детей отмечались жалобы астеновегетативного (42) и диспепсического (58) характера, определялось снижение массы тела (46), бледность (49), иногда субиктеричность кожных покровов, видимых слизистых, склер (12), увеличение размеров печени (106), селезенки (12), изредка - проявления геморрагического синдрома (23). Омечалось умеренно выраженное нарушение показателей функций печени: умеренное снижение содержания альбуминов, повышение гамма-глобулинов, билирубина - за счет несвязанной фракции, незначительное повышение активности трансаминаз, нарушения показателей коагулограммы. Указанные изменения свидетельствовали об умеренном нарушении функций гепатоцитов, отсутствии их деструкции. Характер морфологических изменений подтверждал наличие персистирующего гепатита, активного варианта: расширение и фиброзйрование портальных полей, наличие портальных, иногда внутридольковых инфильтратов, состоящих из крупноклеточных мононуклеаров (лимфоциты, плазмоциты, фибробласты). Отмечалась диффузная или очаговая активация купферовских клеток. Клеточные границы между гепатоцитами не везде были отчетливыми. Однако структура и границы печеночных долек были сохранены. Определялись дистрофические изменения гепатоцитов.

У больных ХАГ (60 детей) клинически и лабораторно выявлялись явные признаки хронического гепатита. В клинических проявлениях преобладали резко выраженные симптомы интоксикации (адинамия, слабость, недомогание, головная боль - 40 больных), диспепсические явления (53), снижение массы тела (51), значительное увеличение размеров печени (3 - 8 см), селезенки (3-7 см) - у всех больных, проявление гиповитаминоза (14), стойкий субфебрилитет (49), периодически желтуха (38), выраженный геморрагический синдром (27). Отмечались резко нарушенные показатели функций печени: снижение содержания альбуминов, изменение показателей сулемовой пробы, билирубина с превалированием связанной фракции, активности ферментов. Значительно были изменены показатели коагулограммы. С клинико-биохимическими показателями коррелировали результаты морфологических исследований: расширение и фиброз портальных полей, коллагенизация внутридольковой стромы, портальная, перипортальная и внутридольковая круглоклеточная инфильтрация, нарушающая целостность пограничной пластинки и проникающей в печеночную дольку. Определялись значительные дистрофические изменения в паренхиме. Иногда отмечалась начинающаяся перестройка дольковой архитектоники печени при отсутствии узлов-регенератов.

Таким образом, клинические проявления хронического гепатита у наблюдаемых больных зависели от формы и степени активности патологического процесса, что проявлялось в изменении как показателей функций печени, так и результатов морфологического исследования биоптатов печеночной ткани. Указанные изменения имели прямую корреляционную зависимость.

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Содержание

Биохимические показатели при вирусном гепатите А…………………………8

Введение

Гепатит А – одно из самых распространенных на Земле заболеваний человека. Оно встречается повсеместно. В мире ежегодно регистрируется около 1-4 млн случаев ВГА. В развивающихся государствах Африки Юго-Восточной Азии и Латинской Америки заболеваемость составляет 500-1000 на 100000 населения, а в высоко развитых странах восточной Европы, США – менее 10. В России частота встречаемости ВГА составляет 3000 человек на 100000 населения.[2]

Актуальность темы: за последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру во многом из-за несоблюдения правил гигиены и отсутствия должной информации о путях распространения вируса, методах защиты и лечения.

В данной работе была поставлена цель: выявить зависимость биохимических показателей при вирусном гепатите А.

Основныезадачи исследования:

· Проанализировать истории болезней с ВГА

· Составить таблицу биохимических показателей

· Провести анализ и выявить корреляцию БП

· Ознакомиться с литературой по ВГА

Гепатит А

Гепатит А – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом.

Инфекция, обусловленная вирусом гепатита А, может развиться у любого человека. Возможны эпидемические вспышки заболевания.[9]

Вирус гепатита А имеет кислотоустойчивую оболочку. Это помогает вирусам, попавшим с загрязненными продуктами и водой, пройти кислый защитный барьер желудка.[4]

Вирус гепатита А устойчив в водной среде, поэтому эпидемии гепатита A часто имеют водный путь передачи.[4]

Вирус гепатита А отличается высокой иммуногенностью, после перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.[4]

Этиология

Возбудитель гепатита A - РНК-содержащий вирус, диаметром 28 нм, устойчивый во внешней среде при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких месяцев, при положительной температуре близкой к нулю - несколько лет. Вирус погибает в кипящей воде в течение 5 минут, чувствителен к формалину и ультрафиолету, стандартным дезинфекционным средствам (хлорамин в концентрации 1 г на литр убивает вирус в течение 15 минут при комнатной температуре).[9]

Эпидемиология

Гепатит A - болезнь грязных рук. Источником возбудителя является больной субклинической или манифестной формой заболевания. Вирус выделяется с фекалиями больного в течение 2-3 недель, начиная с инкубационного периода, и сохраняется в первые дни желтухи. Особое эпидемиологическое значение имеют больные с бесжелтушными, стертыми формами гепатита A, число которых во много раз превышает число "желтушных больных".[7]

Клиническая картина

Гепатит А бывает двух форм: субклинической (большинство случаев) и манифестной - стертой, безжелтушной и желтушной; по тяжести - легкой, средней, тяжелой; по течению - острой и затяжной.

При манифестных формах заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный (период разгара), реконвалесценции.[6]

Инкубационный период, как правило, составляет 3-4 недели. После чего следует преджелтушный период длительностью 5-7 дней, характеризующийся разнообразными клиническими проявлениями. Существует несколько вариантов его течения: гриппоподобный (лихорадочный, наиболее часто встречающийся), диспептический, астеновегетативный и смешанный.[6]

Гепатит А начинается остро - температура тела повышается до 38-39°C и держится в течение 1-3 дней. У больных наблюдается головные боли, общая слабость, разбитость, могут быть умеренно выражены признаки воспаления верхних дыхательных путей, отсутствие аппетита, дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастрии.[2]

Через 2-4 дня у больного меняется цвет мочи, которая становится темно-коричневой, кал приобретает цвет белой глины, может быть неоформленным. При осмотре больного выявляют увеличенную, болезненную при пальпации, печень. Уже в этот период может быть увеличена селезенка.[6]

После этого наступает период разгара, который длится в среднем 2-3 недели. Наиболее полно картина заболевания представлена во время болезни средней тяжести с желтухой, которую сопровождает заметное улучшение самочувствия больных - у них нормализуется температура тела, уменьшается или исчезает головная боль. Но, при этом сохраняются слабость, астения, диспептические симптомы, тяжесть и распирание в области эпигастрия и правом подреберье. Желтуха протекает в три фазы: нарастания, максимального развития, угасания. Как правило, интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни.[3]

При обследовании больных наблюдается брадикардия, артериальная гипертензия, приглушенные сердечные тона, язык обложен белым или желтоватым налетом, печень увеличена, болезненна.

Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни, после чего наступает период реконвалесценции, продолжительность которого составляет от 1 до 12 месяцев - у больного восстанавливается аппетит, угасают астеновегетативные симптомы, нормализуются размеры печени и функциональные тесты.

Безжелтушные стертые формы гепатита А протекают легко, малосимптомно. В редких случаях развивается затяжная форма болезни продолжительностью в несколько месяцев, которая заканчивается выздоровлением.[6]

Прогноз при гепатите А, как правило, благоприятный (летальность составляет не более 0,04%) - примерно 90% больных полностью выздоравливают. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного синдрома. Гепатит А может привести к манифестации синдрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина.[6]

Диагностика

Наиболее постоянным лабораторным показателем для гепатита А является повышение активности АЛТ более чем в 10 раз по сравнению с нормой, которое выявляется уже в преджелтушный период и сохраняется в период разгара болезни. Нормализуется показатель после угасания клинических проявлений заболевания и служит критерием выздоровления. Ранним показателем нарушения пигментного обмена служит обнаружение уробилиногена и желчных пигментов в моче. При желтушной форме болезни наблюдается увеличение содержания билирубина в крови.[4]

Дифференциальная диагностика. Гепатит А следует дифференцировать в преджелтушный период от гриппа, ОРВИ, малярии; в период разгара болезни - от лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза, желтой лихорадки.[4]

Ющук Н.Д., Е.А. Климова и И.В. Маев в статье вирусные гепатиты отмечают, что при ВГА характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы, который может остаться измененным длительное время и в период реконвалесценции. [1]

Биохимические показатели при вирусном гепатите А

Биохимический анализ крови при гепатите включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для достоверной оценки течения гепатита необходимы многократные повторные их определения.[11]

К основным биохимическим анализам крови при вирусных гепатитах относятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови. Аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови. При повреждении печени, в частности, в результате вирусного воздействия, печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют специальные диагностические методы, в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения аминотрансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.[11]

Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму.[10]В.В.Василенко в своей статье

Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждении печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени.[11]

Практическая часть

Материалы и методы.

При анализе историй болезней мы наблюдали повышение вышеперечисленных биохимических показаталей. Повышение уровня аминотрансфераз объясняется тем, что при вирусном гепатите А гепатоциты печени разрушаются и ферменты попадают в кровь, что и подтверждается при биохимическом анализе. F.de Ritis, G.Giusti, F.Piccinino, L.Cacciatore

Повышение уровня щелочной фосфатазы связано с задержкой оттока желчи из печени, т.к. повреждены гепатоциты.

Глюкоза в печени откладывается в виде гликогена, при разрушении же клеток печени глюкоза не откладывается, следовательно, уровень глюкозы понижается.

Результаты исследования.

При исследовании биохимических показателей были обнаружены повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ и других показателей, о чем уже говорилось выше.

В норме АЛТ у новорожденных детей составляет 13-45 ЕД/л, при гепатите А это показатель повысился на 490%.

Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.

1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет

2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)

3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)

4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ

7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.

б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.

в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени

1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

2) по клинико-морфологической форме:

а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку

б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.

Клиническая картина ХГ:

а) персистирующий ХГ:

- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

- незначительная иктеричность склер, желтуха

- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)

- тяжесть или тупая боль в правом подреберье

- в БАК показатели функции печени не изменены

б) активный ХГ:

- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)

- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)

- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера

- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)

- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды

- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)

- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия

- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

- в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба

1. УЗИ печени: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа

2. Сцинциграфия с 99 Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени

3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем

4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита); 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину; 3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность); 4) установить выраженность фиброза (стадию заболевания); 5) оценить эффективность лечения.

5. Лабораторная диагностика – выделяют ряд синдромов:

а) цитолитический синдром – повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа, ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов)

б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)

в) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая основа - выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени)

г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)

6. При вирусной этиологии – серологическая диагностика маркеров вирусной инфекции:

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК

1. При высокой степени активности ХГ – постельный режим, в остальных случаях – щадящий с ограничением физической активности; санация хронических очагов инфекции; стол № 5 (ограничение животных жиров, солей, жидкости)

2. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, альфа-интерферон (при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю 4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед 6-12 мес, при ВГD – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки с постепенным снижением до поддерживающей 10-15 мг/сутки после достижения эффекта на 6 мес и >; затем препарат постепенно отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель), при недостаточной эффективности ГКС и развитии побочных эффектов – цитостатики (азатиоприн 50-100 мг/сут)

4. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины ундевит, декамевит, дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

5. Иммуномодулирующая терапия - для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов: левамизол(декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до года

6. Дезинтоксикационная терапия: 200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9% физ. р-ра в/в

Диспансеризация: при хроническом активном гепатите: каждые 2-3 месяца осмотр больного с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин), при хроническом персистирующем гепатите: обследование не реже 2 раз в год; при лечении поддерживающими дозами иммунодепрессантов – ежемесячный осмотр, общие клинические и биохимические исследования крови.